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L’Encéphale (2014) xxx, xxx—xxx

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CAS CLINIQUE

Priapisme sous antipsychotiques et défis de prise en charge : à propos d’un cas Antipsychotic-induced priapism and management challenges: A case report J. Doufik a, Y. Otheman b,∗, L. Khalili a, J. Ghanmi c, A. Ouanass a a

Hôpital psychiatrique universitaire Ar-Razi, centre hospitalier Ibn Sina, Rabat-Salé, Maroc Service de psychiatrie, hôpital militaire d’instruction Mohammed-V, Rabat, Maroc c Service d’urologie B, centre hospitalier Ibn Sina, Rabat-Salé, Maroc b

Rec ¸u le 7 octobre 2013 ; accepté le 27 novembre 2013

MOTS CLÉS Priapisme ; Antipsychotiques ; Alpha1adrénergique ; Halopéridol ; Olanzapine ; Amisulpride



Résumé Introduction. — Le priapisme est une urgence urologique caractérisée par la survenue d’une érection prolongée, parfois douloureuse, survenant sans stimulation sexuelle. Environ la moitié des priapismes médicamenteux concerneraient les antipsychotiques (AP). Le blocage des récepteurs alpha1-adrénergiques des corps caverneux pour lesquels la majorité des AP ont une affinité, reste le mécanisme le plus évoqué pour expliquer cet incident rare mais potentiellement grave. Cas clinique. — Nous présentons le cas d’un patient schizophrène sans antécédents urologiques, hospitalisé pour la prise en charge d’un épisode psychotique, qui a développé un priapisme sous halopéridol puis sous olanzapine, avant d’être stabilisé sous amisulpride. La persistance du priapisme et le refus des soins urologiques ont été à l’origine de complications avec une fibrose de la verge et perte partielle de la fonction érectile. Conclusions. — Cette situation pose plusieurs défis à l’équipe soignante. Le patient doit être informé de cette complication éventuelle, notamment en cas de présence d’antécédents similaires qui doivent être minutieusement recherchés. Le choix se portera vers des molécules ayant peu ou pas de propriétés alpha1-bloquante. © L’Encéphale, Paris, 2014.

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Y. Otheman).

http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.11.004 0013-7006/© L’Encéphale, Paris, 2014.

Pour citer cet article : Doufik J, et al. Priapisme sous antipsychotiques et défis de prise en charge : à propos d’un cas. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.11.004

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J. Doufik et al.

KEYWORDS Priapism; Antipsychotics; Alpha1-adrenergic; Haloperidol; Olanzapine; Amisulpride

Summary Introduction. — Priapism is a persistent, and often painful, penile erection, lasting more than 3 hours, not usually associated with sexual stimuli. It is a urological emergency that can cause serious complications. Drugs are responsible of the onset of 25 to 40% of cases of priapism. Several classes of medication are involved: antidepressants, antihypertensives, anticoagulants, alpha-blockers and some psychoactive substances (alcohol, cocaine, cannabis. . .). However, about 50% of drug related priapism is due to antipsychotics (AP). Clinicians should be aware of this rare side effect because of the severity of its complications and the difficulty of its management, especially in non-stabilized psychotic patients. Case report. — We report a case of a 22-year-old male Moroccan patient, diagnosed with schizophrenia, who had been admitted for the first time to a psychiatric hospital for management of a psychotic episode. First, he received 15 mg per day of haloperidol, and seven days later he developed priapism. The patient was immediately referred for urological care. Aspiration and irrigation of the corpora cavernosa was proposed, but could not be performed because of patient refusal, and the erection resolved spontaneously after 10 hours. Haloperidol was stopped, and four days later the patient was switched to 10 mg per day of olanzapine. After 10 days of treatment, he developed a second episode of priapism, and olanzapine was also stopped. A cavernosal aspiration-irrigation was performed in emergency; which resulted in the partial detumescence of the penis. Two days later, and despite therapeutic abstention, the patient presented another episode of priapism. The indication of a revascularization of the corpora cavernosa was proposed, but again the patient refused the surgery. Finally, the patient was administered 400 mg/day of amisulpride, with a favorable outcome. Priapism disappeared after a month with the installation of fibrosis and partial loss of erectile function. Discussion. — The precise mechanisms of the role of AP in the occurrence of priapism are not all known and a multifactor etiology seems the most likely. Neuromuscular hypothesis is the most mentioned, involving the blocking action of alpha1-adrenergic receptors of the corpora cavernosa for which most of AP have an affinity. The occurrence of priapism in a psychotic patient, especially during periods of decompensation, raises a number of challenges for the medical staff. First, the non-recognition by the patient of this side effect, and its potentially severe consequences. Second, the absence of link between dose and duration of AP treatment on one side, and the onset of priapism on the other, which makes it hard to predict. The third challenge is the choice and initiation of another AP. The literature reveals many cases of priapism in both conventional and atypical AP, the presence of a predisposition to this type of incident has been reported. However, few authors have focused on alternatives to provide for these patients. Amisulpride is currently the only molecule that does not have alpha-adrenergic affinity and is therefore preferred in these cases. Conclusion. — Priapism is a rare but serious adverse event of AP medication. Informing patient about the risk of priapism would help to report it early and prevent erectile dysfunction. Switching to another AP with less alpha1-blocking properties is generally recommended. © L’Encéphale, Paris, 2014.

Introduction Le priapisme désigne un état d’érection prolongé, dépassant 3 heures, parfois douloureux, survenant en dehors de toute stimulation sexuelle. Il s’agit d’une urgence urologique pouvant être à l’origine de séquelles sévères, dont la plus fréquente reste la dysfonction érectile par fibrose des corps caverneux [1]. Les médicaments sont incriminés dans la survenue d’environ 25 à 40 % de cas de priapisme [2]. Plusieurs classes de médicaments sont concernés : les antidépresseurs, les antihypertenseurs, les anticoagulants, les alpha-bloquants et certaines substances psycho-actives (alcool, cocaïne, cannabis. . .) [3]. Cependant, environ la moitié des priapismes médicamenteux concerneraient les antipsychotiques [4]. Malgré le fait qu’il s’agit d’un effet secondaire rare de

ces substances, sa gravité et sa difficulté de prise en charge doivent attirer l’attention des cliniciens. Nous présentons ici le cas d’un patient qui a développé un priapisme sous halopéridol puis sous olanzapine, en mettant l’accent sur la difficulté de prise en charge, amplifiée par la symptomatologie psychotique et sur les alternatives proposées pour remédier à cette situation.

Vignette clinique Il s’agit d’un patient marocain âgé de 22 ans, qui présente depuis 2 ans, une schizophrénie de type désorganisé, diagnostiquée selon les critères du DSM-IV-TR [5]. Il a été admis à l’hôpital psychiatrique pour la prise en charge d’un tableau fait d’une excitation psychomotrice, une désorganisation

Pour citer cet article : Doufik J, et al. Priapisme sous antipsychotiques et défis de prise en charge : à propos d’un cas. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.11.004

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Priapisme sous antipsychotiques et défis de prise en charge : à propos d’un cas du discours et de la pensée, une hétéro-agressivité et une insomnie, entrant dans le cadre d’une décompensation de sa pathologie psychotique. Le patient est marié, sans enfant, il n’a pas d’antécédent de maladie physique, ni d’antécédent de priapisme ou de traumatisme pénien, génital ou pelvien, ni de prise médicamenteuse, il est tabagique et consommateur occasionnel d’alcool, avec une notion d’abus de cannabis. À son admission, le patient a été mis sous halopéridol 15 mg/jour et diazépam 30 mg/jour ; il a présenté à j7 de son hospitalisation, au cours de son sommeil, une érection douloureuse et persistante qui l’a réveillée. Des examens complémentaires, incluant une formule sanguine, un bilan d’hémostase et un bilan métabolique, ont été effectués en urgence, sans trouver d’anomalie. Le diagnostic de priapisme induit par l’halopéridol a été posé et le patient a été adressé aux urgences urologiques pour prise en charge. La ponction-lavage des corps caverneux a été proposée mais n’a pu être faite en raison du refus du patient, et l’érection s’est résolue spontanément après 10 heures. L’halopéridol a été arrêté et remplacé 4 jours après, par l’olanzapine à la posologie de 10 mg/jour. Après 10 jours de traitement, le patient a présenté un deuxième épisode de priapisme, et l’olanzapine a été aussitôt arrêtée, en gardant un traitement anxiolytique (diazépam 30 mg/jour), une ponction-lavage des corps caverneux a été effectuée cette fois après de multiples négociations avec le patient, elle a permis d’obtenir une détumescence partielle de la verge. Deux jours plus tard, et en l’absence de tout traitement antipsychotique, le paient fut adressé de nouveau au service d’urologie pour un autre épisode de priapisme, une deuxième ponction-lavage des corps caverneux a été effectuée, mais sans résultat. L’indication d’une anastomose caverno-spongieuse chirurgicale a été posée, mais le patient a refusé une nouvelle fois le geste chirurgical. Le choix s’est porté finalement sur la mise sous amisulpride 400 mg/jour et l’évolution a été favorable sur le plan psychiatrique. Le patient a pu ainsi sortir de l’hôpital avec une détumescence partielle de la verge. Le priapisme a disparu au bout d’un mois, avec l’installation d’une fibrose et la perte partielle de la fonction érectile, améliorée par la prescription du sildénafil. Après deux mois de sa sortie de l’hôpital, le patient reste toujours stabilisé sur le plan psychiatrique et il n’a plus fait d’épisode de priapisme sous amisulpride.

Discussion Les mécanismes précis du rôle joué par les AP dans la survenue du priapisme ne sont pas tous élucidés, et l’origine multifactorielle semble la plus probable [6]. Mais l’hypothèse neuromusculaire est la plus évoquée, faisant intervenir l’action de blocage des récepteurs alpha1-adrénergiques des corps caverneux pour lesquels la majorité des AP ont une affinité connue [7]. Cet antagonisme provoque une dilatation artériolaire responsable d’une élévation de la pression intra-caverneuse, qui bloque le drainage veineux et provoque le priapisme [4]. L’évolution d’un priapisme non pris en charge à temps peut être grave : hypoxie, acidose, ischémie tissulaire, nécrose, puis fibrose irréversible des corps caverneux [2].

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Tableau 1 Degré d’affinité relative de certains antipsychotiques pour les récepteurs ␣-1 adrénergiques [15]. Antipsychotique

Affinité

Amisulpride Olanzapine Clozapine Halopéridol Quétiapine Rispéridone Chlorpromazine

— ++ +++ +++ +++ ++++ ++++

L’aripiprazole aurait une affinité intermédiaire [12].

La littérature relève plusieurs cas de priapismes chez des patients traités par des AP. Les deux classes d’AP, classiques et atypiques, ont été mises en cause de fac ¸on égale [8]. Ainsi, plusieurs auteurs ont rapporté des cas de priapisme sous chlorpromazine, halopéridol, chlorprothixène, perphènazine, levomépromazine, ziprazidone, clozapine, quétiapine, olanzapine, rispéridone et aripiprazole [9—14]. La sévérité de ces incidents est très variable et certains cas ont nécessité le recours à une intervention chirurgicale [14]. Le cas de notre patient est représentatif de la majorité des cas rapportés dans la littérature. Le constat de survenue répétée de priapisme sous différents AP pourrait indiquer une prédisposition à cet effet indésirable [15,16]. L’un des facteurs de prédisposition les plus cités serait l’élévation des taux sériques des AP secondaire à une baisse du taux du cytochrome P450 [16,17]. La consommation de drogues augmenterait aussi le risque de survenue de priapisme [3], ce qui est le cas chez notre patient qui est un consommateur de cannabis. Par ailleurs, la survenue de priapisme chez un patient psychotique, surtout en période de décompensation, comme dans le cas rapporté ici, pose aussi plusieurs défis à l’équipe soignante : d’abord la non-reconnaissance par le patient de ce trouble et de ses conséquences potentiellement graves, qui peut être à l’origine d’un retard de prise en charge. Puis, le manque de coopération du patient avec l’équipe d’urologie dans la mise en place des mesures thérapeutiques proposées. D’autre part, l’absence d’association entre la dose et la durée du traitement antipsychotique, d’une part, et le début du priapisme de l’autre, rend ce dernier difficile à prévoir [2]. Il est donc important d’être conscient de ce risque et d’aborder la question avec les patients de fac ¸on ouverte. Un autre défi qui se pose aux cliniciens confrontés à cette situation est celui du choix d’un autre AP. Peu d’auteurs ont mis l’accent sur les alternatives à proposer pour ces patients. Une étude américaine portant sur 144 cas de priapisme induits par les AP a indiqué la présence d’une relation entre le degré d’affinité pour les récepteurs alpha adrénergiques des AP et la survenue de priapisme [7]. L’amisulpride est actuellement la seule molécule, commercialisée au Maroc et dans plusieurs pays, qui n’a pas d’affinité alpha adrénergique, alors que celle de la chlorpromazine et la rispéridone demeure la plus élevée (Tableau 1). Si le recours à l’amisulpride a permis de stabiliser notre patient sur le plan psychiatrique tout en évitant la survenue de nouveaux épisodes de priapisme, la problématique

Pour citer cet article : Doufik J, et al. Priapisme sous antipsychotiques et défis de prise en charge : à propos d’un cas. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.11.004

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J. Doufik et al.

aurait été plus difficile à résoudre en cas de non-réponse au traitement. Dans une étude de cas similaire au notre, il a été nécessaire de combiner des doses modérées de clozapine et d’amisulpride pour obtenir à la fois une efficacité antipsychotique et une innocuité quant au priapisme [15]. Néanmoins, ce procédé d’association de deux AP reste généralement déconseillé car pouvant potentialiser les effets indésirables des deux molécules. Par ailleurs, la réticence des patients quant à la prise d’AP sera amplifiée par la survenue de priapisme, et rendra plus difficile l’observance médicamenteuse, qui est souvent compromise après la survenue d’effets secondaires sexuels [18]. Une autre option serait le recours à l’électro-convulsivothérapie (ECT) qui pourrait être une alternative intéressante si les symptômes psychotiques sont graves ou invalidants, mais à ce jour aucune mention n’en a été faite dans la littérature. Ce cas soulève donc plusieurs points essentiels : d’abord la nécessité de rechercher des antécédents de priapisme avant de mettre en place un traitement AP, car la plupart des cas mentionnés dans la littérature font état de priapisme à répétition chez ces patients. Puis l’intérêt de surveiller activement la survenue de cet effet indésirable, notamment chez les patients non encore stabilisés sur le plan psychiatrique et qui peuvent ne pas le rapporter spontanément. D’autre part, le recours à un deuxième AP doit être bien réfléchi, le choix doit d’emblée se porter sur une molécule n’ayant pas ou peu d’effet adrénergique ; le recours à l’ECT reste une alternative à discuter. Enfin, s’il est évident que la prévention demeure le meilleur traitement du priapisme, la mise en place d’un traitement préventif chez un patient ayant présenté un épisode de priapisme induit par les AP reste encore un sujet à débattre [1].

Conclusion Le priapisme est une urgence urologique nécessitant un traitement rapide afin d’éviter les séquelles érectiles. Il s’agit aussi d’un effet indésirable des AP pouvant être à l’origine d’un écart thérapeutique préjudiciable au patient psychotique. Tout patient sous AP, doit être informé de cet incident éventuel et de la nécessité de consulter en urgence en cas d’érection prolongée. La substitution d’une molécule par une autre aux propriétés alpha1-bloquantes moins marquées est conseillée. La place du traitement préventif chez des patients ayant des antécédents de priapisme reste à préciser et des études plus larges sont nécessaires.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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Pour citer cet article : Doufik J, et al. Priapisme sous antipsychotiques et défis de prise en charge : à propos d’un cas. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.11.004

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