G Model
NEPHRO-754; No. of Pages 7 Ne´phrologie & The´rapeutique xxx (2014) xxx–xxx
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Article original
Anticorps antiphospholipides et he´modialyse : une association fre´quente corre´le´e a` la thrombose de l’abord vasculaire Antiphospholipids antibodies and hemodialysis: A frequent association linked to arteriovenous fistula thrombosis Stanislas Bataille a,*,b, Ste´phane Burtey a,c, Alexandre Decourt a, Corinne Fre`re d, Agathe Henneuse d, Marie-Franc¸oise Aillaud d, Pierre Morange d, Nathalie Bardin c,e, Ariane Duval a, Marion Salle´e a, Noe´mie Jourde-Chiche a, Bertrand Gondouin a, Laurent Samson a, Julien Cohen f, Yvon Berland a, Philippe Brunet a a
Centre de ne´phrologie et transplantation re´nale, hoˆpital de la Conception, universite´ Aix-Marseille, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 05, France Institut Phoce´en de ne´phrologie, clinique Bouchard, 13006 Marseille, France UMRS_1076, VRCM, faculte´ de pharmacie, Aix-Marseille universite´, 13385 Marseille cedex 05, France d Laboratoire d’he´matologie, hoˆpital de la Timone, universite´ Aix-Marseille, 13385 Marseille cedex 05, France e Medistats, 10, rue de la Conception, 13004 Marseille, France f Biostatistiques, institut Phoce´en de ne´phrologie, clinique Bouchard, Marseille, France b c
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 17 juin 2014 ˆ t 2014 Accepte´ le 23 aou Disponible sur Internet le xxx
Les anticorps antiphospholipides (APL) sont une famille he´te´roge`ne d’auto-anticorps plasmatiques qui reconnaissent des e´pitopes antige´niques porte´s par des phospholipoprote´ines. La pre´valence des APL chez les insuffisants re´naux chroniques est de 11 a` 37 % selon les e´tudes. Certains auteurs ont de´crit une association entre la pre´sence d’un APL et la thrombose de l’abord vasculaire de dialyse (AV) mais ces e´tudes anciennes sont de faible effectif. Dans cette e´tude monocentrique re´trospective, nous avons de´termine´ la pre´valence des APL chez 192 patients en he´modialyse, analyse´ les facteurs de risque d’avoir un APL et recherche´ si la pre´sence d’un APL e´tait associe´e aux ante´ce´dents de thrombose de l’AV. Au moins un APL a e´te´ retrouve´ chez 38 patients (19,8 %). Parmi eux, 74 % (n = 28) avaient un anticoagulant circulant lupique (ACC) isole´. L’aˆge me´dian des patients ayant un APL e´tait de 68,1 ans et celui des patients qui n’en avaient pas e´tait de 71,3 ans (p = 0,02). Un ante´ce´dent de tabagisme e´tait associe´ a` la pre´sence d’APL : 35,5 % des patients avec un APL avaient un ante´ce´dent de tabagisme et 18,3 % des patients sans APL (p = 0,04). En analyse multivarie´e, les 2 facteurs inde´pendamment associe´s a` un ante´ce´dent de thrombose de l’AV e´taient l’aˆge (HR [IC 95 %] = 1,04 [1,02–1,06] ; p = 0,001) et la pre´sence d’un APL (HR [IC 95 %] = 3,03 [1,69–4,42] ; p < 10–3). En conclusion, la pre´valence des APL chez les patients dialyse´s reste e´leve´e malgre´ l’ame´lioration des techniques de dialyse : de´mocratisation de l’he´modiafiltration, ame´lioration de la biocompatibilite´, eau ultra-pure. Les facteurs associe´s a` la pre´sence d’un APL sont un aˆge jeune et un ante´ce´dent de tabagisme. La pre´sence d’un APL, en particulier de type ACC, est associe´e de fac¸on inde´pendante a` la survenue d’une thrombose de l’AV. ß 2014 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Anticoagulant circulant Anticorps antiphospholipide Fistule arte´rio-veineuse He´modialyse Thrombose
A B S T R A C T
Keywords: Antiphospholipid antibody Arteriovenous fistula Hemodialysis Lupus anticoagulant Thrombosis
Antiphospholipid antibodies (APL) are a heterogeneous family of auto-antibodies that recognize phospholipoproteins bound antigenic epitopes. APL prevalence in patients on chronic hemodialysis ranges from 11 to 37% in the literature. The association of APL with hemodialysis vascular access (VA) thrombosis has already been reported in small studies. In this single center and retrospective study, we defined the APL prevalence and APL risk factors in a large cohort of 192 hemodialysis patients. The
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Bataille). http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.005 1769-7255/ß 2014 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Pour citer cet article : Bataille S, et al. Anticorps antiphospholipides et he´modialyse : une association fre´quente corre´le´e a` la thrombose de l’abord vasculaire. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.005
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association between history of VA thrombosis and APL presence was also analyzed. At least one type of APL was found in 38 patients (19.8%) of which 74% (n = 28) had only lupus anticoagulant. Median age of APL positive patients was 68.1 years vs 71.3 years in APL negative patients (P = 0.02). Smoking history was associated with APL presence: 35.5% of APL positive patients had a smoking history vs only 18.3% of APL negative patients (P = 0.04). The multivariate analysis showed an association between the history of VA thrombosis and patient age (HR [IC 95%] = 1.04 [1.02–1.06]; P = 0.001) or APL presence (HR [IC 95%] = 3.03 [1.69–4.42]; P < 10–3). In conclusion, the prevalence of APL in hemodialysis patients remains high despite hemodialysis techniques improvement: hemodiafiltration, biocompatibility improvements, ultrapure dialysis water. We report that a younger age and past history of smoking are associated with an increased risk of APL presence. The presence of APL, especially lupus anticoagulant, is associated to VA thrombosis in hemodialysis patients. ß 2014 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Abre´viation
PTT-LA TCA pre´sentant une faible concentration en phospholipides et une silice comme activateur
Dans cette e´tude monocentrique re´trospective, nous avons de´termine´ la pre´valence des APL chez 192 patients en he´modialyse, analyse´ les facteurs de risque d’avoir un APL et recherche´ si la pre´sence d’un APL e´tait associe´e aux ante´ce´dents de thrombose arte´rielle, de thrombose veineuse, ou de thrombose de l’AV.
2. Introduction
3. Patients et me´thode
Les anticorps antiphospholipides (APL) sont une famille he´te´roge`ne d’auto-anticorps plasmatiques qui reconnaissent des e´pitopes antige´niques porte´s par des phospholipoprote´ines. Parmi les APL, les anticorps anticardiolipine (aCL), les anticorps anti-b2glycoprote´ine 1 (ab2GP1) et les anticoagulants circulants de type lupique (ACC) repre´sentent les marqueurs de de´finition ou conventionnels du syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL). Ce syndrome est une entite´ clinico-biologique de´finie par la pre´sence persistante d’au moins un type d’APL associe´e a` des e´ve´nements cliniques tels que des thromboses vasculaires ou des pertes fœtales pre´coces [1,2]. Les APL sont parfois retrouve´s de fac¸on non spe´cifique chez des sujets sains, par exemple a` l’occasion d’un bilan de coagulation pre´ope´ratoire [3]. Leur pre´valence dans la population ge´ne´rale est estime´e entre 1 et 5 % et augmente avec l’aˆge [4–6]. Au cours de l’insuffisance re´nale chronique, les e´ve´nements thrombotiques, aussi bien arte´riels que veineux, sont plus fre´quents que dans la population ge´ne´rale [7–9]. Les patients en he´modialyse ont une fre´quence e´leve´e de thromboses de l’abord vasculaire de dialyse (AV), en particulier chez les patients diabe´tiques qui peuvent avoir des de´bits sanguins arte´riels plus faibles. Cette complication repre´sente environ 20 % des motifs d’hospitalisations des patients he´modialyse´s [10]. La survenue d’e´ve´nements thrombo-emboliques chez les patients insuffisants re´naux est favorise´e par les facteurs de risque traditionnels qui sont plus fre´quents que dans la population ge´ne´rale. Cependant, ces facteurs ne suffisent pas a` eux seuls a` expliquer le sur-risque thrombotique dans cette population. D’autres facteurs de risque ont e´te´ implique´s, notamment l’accumulation des toxines ure´miques qui augmentent le potentiel pro-coagulant du facteur tissulaire in vitro et in vivo [11], ou la pre´sence d’APL. En effet, plusieurs e´quipes ont retrouve´ une augmentation de la pre´valence des APL chez les insuffisants re´naux chroniques allant de 11 a` 37 % [12–15]. Certains auteurs ont de´crit une association entre la pre´sence d’un APL et la thrombose de l’AV [12,13,15]. Toutefois, ces e´tudes anciennes sont pour la plupart de faible effectif (Tableau 1). Les techniques de de´pistage des APL – en particulier les crite`res diagnostiques des ACC –, le profil des patients dialyse´s et les modalite´s d’he´modialyse ont e´volue´. Serrano et al. ont publie´ re´cemment une e´tude portant sur 124 patients he´modialyse´s de´montrant que la pre´sence d’IgA anticardiolipine e´tait pre´dictive de la mortalite´ [14], mais la pre´sence d’ACC n’e´tait pas recherche´e chez leurs patients.
3.1. Patients Tous les patients en he´modialyse chronique du centre d’he´modialyse de l’hoˆpital de la Conception de Marseille pre´sents au 1er octobre 2012 ont e´te´ inclus. 3.2. Donne´es cliniques et biologiques Les donne´es cliniques et biologiques ont e´te´ recueillies au moment de la recherche des APL 1 mois. Les ante´ce´dents de thrombose arte´rielle, veineuse ou de l’AV, ainsi que les parame`tres de dialyse ont e´te´ recherche´s dans les dossiers me´dicaux informatise´s de dialyse. Les bilans biologiques ont e´te´ pre´leve´s avant la se´ance du milieu de la semaine (mercredi ou jeudi). 3.3. Dosage des APL Une recherche des APL conventionnels a e´te´ re´alise´e chez tous les patients a` l’occasion du bilan hebdomadaire, avant la se´ance du milieu de semaine. Les aCL (IgG et/ou IgM) ont e´te´ recherche´s par une technique mise au point et valide´e au laboratoire [16]. Les ab2GP1 (IgG et/ou IgM) ont e´te´ dose´s a` l’aide d’un test Elisa (antibeta-2-glycoprotein 1 Elisa, ORGENTEC SAS, Trappes, France). Chaque e´chantillon a e´te´ teste´ dans trois puits : deux en pre´sence de l’antige`ne, et un sans antige`ne, cette dernie`re condition permettant d’e´liminer une fixation non spe´cifique de l’anticorps. Les valeurs seuils ont e´te´ de´termine´es en calculant le 99e percentile d’une population de 100 donneurs de sang sains. La recherche d’ACC a e´te´ re´alise´e selon les recommandations de l’ISTH 2008 et du GEHT 2009 [17,18]. Deux tests chronome´triques base´s sur deux principes diffe´rents ont e´te´ utilise´s : le temps de venin de vipe`re Russell dilue´, ou dRVVT (STA Staclot1 dRVV Screen et Confirm, Diagnostica Stago, France) et un TCA pre´sentant une faible concentration en phospholipides et une silice comme activateur (PTT-LA, Diagnostica Stago, France). La pertinence diagnostique de ces 2 tests n’e´tant pas encore clairement de´finie (la positivite´ du PTT-LA isole´e n’est parfois pas conside´re´e comme suffisante pour poser le diagnostic de pre´sence d’ACC), les analyses statistiques ont e´te´ d’abord re´alise´es en conside´rant un ACC comme pre´sent si l’un des 2 tests diagnostiques e´tait positif. Une deuxie`me analyse a e´te´ re´alise´e en ne prenant en compte que les re´sultats du dRVVT, re´pute´ plus spe´cifique.
Pour citer cet article : Bataille S, et al. Anticorps antiphospholipides et he´modialyse : une association fre´quente corre´le´e a` la thrombose de l’abord vasculaire. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.005
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NEPHRO-754; No. of Pages 7
GronhagenRiska et al.
[31] 1990 Re´trospectif
112 34
– – – 23 – – –
GarciaMartin et al.
[21] 1991 Re´trospectif
51 0
37 22 – 31 – – – Oui
HD : he´modialyse ; ACC : anticoagulant circulant ; DP : dialyse pe´ritone´ale ; IgM ACL : IgM anticardiolipine ; IgG ACL : IgG anticardiolipine ; b2gp1 : b2 glycoprote´ine1.
– – 4 14 – – – 15 7 – 10 – – Non – – – 19 – – Oui – 13 – – – – – 19,8 16,7 1 0,5 2
11 – – – – – Oui
– – 2 10 2 12 –
31 16 – 15 – – Oui
– 33 – 31 – – –
– 0 17 5 – – –
45 20 56 4 91 0 32 0 192 0
Re´fe´rence Anne´e de publication Type n HD DP Fre´quence (%) APL ACC IgM ACL IgG ACL IgM anti-b2gp1 IgG anti-b2gp1 Associe´ a` la thrombose de FAV
Re´trospectif
219 0
124 0
97 0
39 0
42 0
[30] 1992 Re´trospectif [29] 1992 Prospectif [28] 1993 Re´trospectif [13] 1995 Re´trospectif [26] 2007 Re´trospectif [15] 2013 Re´trospectif
[14] 2012 Prospectif
[12] 1995 Re´trospectif
[27] 1993 Re´trospectif
Sitter et al. Chew et al. Philips et al. Prakash et al. FernandezAbreu et al.
Cet article
Afin de de´terminer les facteurs de risque d’avoir un APL, nous avons effectue´ des tests de Mann-Whitney pour les variables quantitatives et des tests du Chi2 ou de Fisher pour les variables qualitatives. Un mode`le de Cox a e´te´ utilise´ pour explorer le lien entre pre´sence d’un APL et ante´ce´dents de thrombose arte´rielle, veineuse, ou de l’AV afin de prendre en compte la dure´e de dialyse. L’analyse des donne´es a e´te´ re´alise´e avec le logiciel SPSS1 V15.0. 4. Re´sultats
Brunet et al.
Matsuda et al.
3
3.4. Analyses statistiques
Serrano et al. Salmela et al. Bataille et al. Article
Tableau 1 Pre´valence des anticorps antiphospholipides (APL) chez les patients dialyse´s et lien avec la thrombose de l’abord vasculaire de dialyse (AV) : donne´es de la litte´rature.
S. Bataille et al. / Ne´phrologie & The´rapeutique xxx (2014) xxx–xxx
Cent quatre-vingt-douze patients ont e´te´ inclus dans l’e´tude. La cohorte e´tait compose´e de 55,7 % d’hommes, d’un aˆge me´dian de 70,7 ans, avec un indice de masse corporelle (IMC) me´dian de 24,3 kg/ m2. La dure´e me´diane en he´modialyse chronique e´tait de 4 ans (Tableau 2). Les facteurs de risque cardiovasculaire associe´s e´taient : un diabe`te chez 38,5 % des patients ; un tabagisme (sevre´ ou non) chez 22,1 % ; une hypertension arte´rielle chez 87 %. Les maladies re´nales e´taient dans 23,4 % des cas une ne´phropathie diabe´tique et dans 20,3 % des cas une ne´phropathie vasculaire. Par ailleurs, 13 % des patients de la cohorte avaient un ante´ce´dent de transplantation re´nale. Un ante´ce´dent de coronaropathie e´tait retrouve´ chez 41,7 % des patients (stent, pontage aorto-coronarien, syndrome coronarien aigu ou coronaropathie non revascularisable a` la coronarographie) et 31,8 % avaient un ante´ce´dent d’arte´rite des membres infe´rieurs (stade III ou IV clinique, dilatation angioplastie ou pontage). Un ante´ce´dent d’insuffisance cardiaque avec FEVG < 50 % e´tait retrouve´ chez 28,1 % des patients. Seuls 37,5 % des patients n’avaient aucun ante´ce´dent cardiovasculaire. Un ante´ce´dent de cancer non cutane´ e´tait retrouve´ chez 20,8 % des patients inclus, un ante´ce´dent de maladie dysimmunitaire chez 17,7 % (n = 34) :
cryoglobuline´mie (n = 9) ; thyroı¨dite (n = 5) ; diabe`te de type 1 (n = 3) ; vascularite associe´e aux ANCA (n = 3) ; psoriasis (n = 4) ; pemphigus (n = 2) ; lupus (n = 1) ; autres (n = 7).
La technique d’he´modialyse e´tait l’he´modiafiltration (HDF) pour 41,1 % des patients et l’he´modialyse conventionnelle (HD) pour 58,9 %. Le nombre me´dian de se´ances de dialyse e´tait de 3 par semaine, cela correspondait a` un temps me´dian de 13,5 heures de traitement par semaine. Les AV e´taient : une fistule arte´rio-veineuse native pour 68,2 % des patients ; une fistule prothe´tique en polyte´trafluoroe´thyle`ne (PTFE) pour 12,0 % ; un cathe´ter pour 19,8 %. Tous les patients be´ne´ficiaient de membranes de haute perme´abilite´. La dose de dialyse me´diane e´value´e par le Kt/V (spectrome´trie d’absorption UV) e´tait de 1,5 par se´ance. Ainsi, 81,2 % des patients e´taient traite´s par e´rythropoı¨e´tine et 58,1 % par fer intraveineux. La pre´sence d’au moins un APL a e´te´ retrouve´e chez 38 patients (19,8 %). Parmi ces 38 patients, 74 % (n = 28) avaient un ACC isole´ (Fig. 1). Les autres avaient :
Pour citer cet article : Bataille S, et al. Anticorps antiphospholipides et he´modialyse : une association fre´quente corre´le´e a` la thrombose de l’abord vasculaire. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.005
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Tableau 2 Facteurs associe´s a` la pre´sence d’un anticorps antiphospholipide (APL) chez les patients en he´modialyse. Les re´sultats sont exprime´s en nombre (%) ou me´diane (25–75 percentiles).
Homme (%) Aˆge (ans) Dure´e de dialyse (ans) Ne´phropathie (%) Diabe`te Vasculaire Glome´rulaire NTIC Polykystose auto-dom Inde´termine´ Autre Ante´ce´dents (%) Diabe`te Tabac Hypertension Coronaropathie Arte´rite des membres infe´rieurs Insuffisance cardiaque (FEVG < 50 %) Cancer (sauf cancers cutane´s) Auto-immun Donne´es cliniques IMC (kg/m2) TAs (mmHg) TAd (mmHg) HD (vs HDF) Kt/V Donne´es biologiques Albumine´mie (g/L) Cre´atinine´mie (mmol/L) hsCRP (mg/L) He´moglobine (g/dL)
Total (n = 192)
APL (n = 38)
Pas d’APL (n = 154)
p-valeur
55,7 70,7 (56,2–78,7) 4,0 (1,6–8,3)
52,6 68,1 (49,6–72,5) 2,7 (1,0–7,0)
56,5 71,3 (58,4–80,0) 4,1 (1,7–8,7)
0,67 0,02 0,16 0,93
23,4 20,3 17,7 13,5 5,2 16,1 3,6
28,9 21,1 18,2 15,8 2,6 13,2 2,6
22,1 20,1 15,8 13,0 5,8 16,9 3,9
38,5 22,1 87,0 41,7 31,8 28,1 20,8 17,7
39,5 35,5 89,5 39,5 34,2 31,6 15,8 15,8
38,3 18,3 86,4 42,2 31,2 27,3 22,1 18,2
0,90 0,04 0,79 0,75 0,72 0,60 0,39 0,73
24,3 (21,1–27,7) 140 (125–155) 72 (61–81) 58,9 % 1,50 (1,30–1,75)
25,0 (20,3–29,0) 140 (127–157) 73 (62–87) 71,4 % 1,50 (1,31–1,72)
24,1 (21,3–27,5) 140 (125–155) 71 (61–81) 56,0 % 1,51 (1,28–1,76)
0,72 0,99 0,54 0,10 0,82
37 (35–39) 691 (572–843) 5,3 (1,9–13,3) 11,3 (10,5–12,0)
37 (31–39) 716 (498–942) 6,0 (1,9–15,0) 11,6 (10,3–12,3)
37 (35–39) 690 (583–829) 5,1 (1,8–13,2) 11,3 (10,5–11,9)
0,46 0,97 0,38 0,40
NTIC : ne´phropathie tubulo-interstitielle chronique ; IMC : indice de masse corporelle ; TAs : tension arte´rielle systolique ; TAd : tension arte´rielle diastolique ; HD : he´modialyse ; HDF : he´modiafiltration ; hsCRP : prote´ine C re´active ultrasensible.
un ACC + une IgM aCL + une IgM ab2GP1 (n = 2) ; un ACC + une IgG ab2GP1 (n = 1) ; un ACC + une IgM aCL (n = 1) ; une IgM ab2GP1 isole´e (n = 2) ; une IgG ab2GP1 isole´e (n = 2) ; une IgM et une IgG ab2GP1 (n = 1) ; une IgG aCL et une IgG ab2GP1 (n = 1).
Ainsi, seuls 6 patients (3 %) avaient un APL sans ACC. La me´diane d’aˆge des patients avec un APL e´tait de 68,1 ans contre 71,3 ans chez les patients sans APL (p = 0,02). Le tabagisme
IgG anti-β2gp1 + IgG anti-cardiolipine (n=1) IgM et IgG anti-β2gp1 (n=1)
e´tait e´galement associe´ a` la pre´sence d’APL : 35,5 % des patients avec un APL avaient un ante´ce´dent de tabagisme contre 18,3 % des patients sans APL (p = 0,04). Le sexe, la ne´phropathie initiale, la dure´e de dialyse, l’IMC, la pression arte´rielle, l’albumine´mie, la cre´atinine´mie avant dialyse, la prote´ine C re´active (CRP) ou le taux d’he´moglobine n’e´taient pas associe´s a` la pre´sence d’un APL. En analyse univarie´e, la pre´sence d’un APL n’e´tait pas plus fre´quente chez les patients aux ante´ce´dents de thrombose arte´rielle (25,9 % contre 17,2 % en l’absence d’ante´ce´dent de thrombose arte´rielle ; p = 0,17) ou veineuse (14,3 % contre 20,5 % en l’absence d’ante´ce´dent de thrombose veineuse ; p = 0,77). En revanche, on retrouvait plus souvent un APL chez les patients avec un ante´ce´dent de thrombose de l’AV (27,7 % contre 15,7 % ; p = 0,01) (Tableau 3). Les autres facteurs associe´s aux ante´ce´dents de thrombose de l’AV en analyse univarie´e e´taient (Tableau 3) :
IgG anti-β2gp1 isolée (n=2)
IgM anti-β2gp1 isolée (n=2) ACC + IgM anti-Cardiolipine (n=1) ACC + IgG anti-β2gp1 (n=1)
un aˆge e´leve´ ; la ne´phropathie initiale ; les ante´ce´dents de diabe`te ; le type de voie d’abord au moment du recueil de donne´es ; le traitement par antivitamine K (AVK).
ACC + IgM anti-cardiolipine + IgM anti- β2gp1(n=2) ACC isolé (n=28)
Fig. 1. Types d’anticorps antiphospholipides (APL) retrouve´s chez 38 patients he´modialyse´s chroniques sur 192.
Le lien statistique avec le traitement par AVK est dans le sens de la mise sous AVK des patients qui ont pre´sente´ des thromboses de leur AV a` re´pe´tition, et non l’inverse. En analyse multivarie´e, les deux seuls facteurs inde´pendamment associe´s aux ante´ce´dents de thrombose de l’AV e´taient l’aˆge (HR [IC 95 %] = 1,04 [1,02–1,06] ; p = 0,001) et la pre´sence d’un APL (HR [IC 95 %] = 3,03 [1,69–4,42] ; p < 10–3).
Pour citer cet article : Bataille S, et al. Anticorps antiphospholipides et he´modialyse : une association fre´quente corre´le´e a` la thrombose de l’abord vasculaire. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.005
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5
Tableau 3 Facteurs associe´s aux ante´ce´dents de thrombose de FAV, analyse monovarie´e. Les re´sultats sont exprime´s en nombre (%) ou me´dianes (25–75 percentiles). Total (n = 192)
Ante´ce´dents de thrombose de l’abord vasculaire (n = 65)
Pas d’ante´ce´dent de thrombose de l’abord vasculaire (n = 127)
p-valeur
0,14 0,01 0,03
Homme (%) Aˆge (ans) Ne´phropathie (%) Diabe`te Vasculaire Glome´rulaire NTIC Polykystose Inde´termine´ Autre
55,7 70,7 (56,2–78,7)
53,8 71,3 (59,3–78,8)
56,7 70,0 (52,9–78,5)
23,4 20,3 17,7 13,5 5,2 16,1 3,6
24,6 20,0 15,4 16,9 3,1 18,5 1,5
22,8 20,5 18,9 11,8 6,3 15,0 4,7
Ante´ce´dents (%) Diabe`te Tabac Hypertension Coronaropathie Arte´rite des membres infe´rieurs Insuffisance cardiaque (FEVG < 50 %) Cancer (sauf cancers cutane´s) Auto-immun
38,5 22,1 87,0 41,7 31,8 28,1 20,8 17,7
36,9 22,0 86,2 36,9 29,2 30,8 20,0 15,4
39,4 22,2 87,4 44,1 33,1 26,8 21,3 18,9
0,01 0,18 0,62 0,13 0,33 0,13 0,65 0,94
Donne´es cliniques IMC (kg/m2) TAs (mmHg) TAd (mmHg) Kt/V
24,3 (21,1–27,7) 140 (125–155) 72 (61–81) 1,50 (1,30–1,75)
24,3 (20,8–27,9) 140 (126–157) 70 (61–80) 1,57 (1,40–1,76)
24,4 (21,2–27,7) 141 (124–155) 73 (61–82) 1,44 (1,25–1,73)
0,62 0,81 0,97 0,93
Donne´es biologiques Albumine´mie (g/L) Cre´atinine´mie (mmol/L) hsCRP (mg/L) He´moglobine (g/dL) LDL-choleste´rol (mmol/L) APL (ACC, ab2gp1 ou aCL) (%)
37 (35–39) 691 (572–843) 5,3 (1,9–13,3) 11,3 (10,5–12,0) 0,78 (0,61–1,02) 19,8
37 (34–39) 683 (572–826) 5,0 (1,9–13,3) 11,3 (10,8–12,0) 0,81 (0,56–1,12) 27,7
37 (35–39) 692 (572–859) 5,5 (1,8–13,3) 11,3 (10,3–12,0) 0,78 (0,63–0,97) 15,7
0,97 0,24 0,52 0,45 0,29 0,01
ACC PTT-LA ou dRVVT dRVVT seul
16,7 14,1
21,5 21,5
14,2 10,2
0,03 0,02
Voie d’aborda (%) Fistule native Fistule prothe´tique (PTFE) Cathe´ter
68,2 12,0 19,8
52,3 18,5 29,2
76,4 8,7 15,0
Traitement (%) E´rythropoı¨e´tine Fer intraveineux Statine Antivitamine K
81,2 58,1 33,9 32,8
79,4 52,4 36,5 42,9
82,1 61,0 32,5 27,6
0,02
0,92 0,92 0,64 0,04
NTIC : ne´phropathie tubulo-interstitielle chronique ; IMC : indice de masse corporelle ; Tas : tension arte´rielle systolique ; TAd : tension arte´rielle diastolique ; hsCRP : prote´ine C re´active ultrasensible. a Il s’agit du type de voie d’abord au moment de l’inclusion.
En comparant la fre´quence des ante´ce´dents de thrombose de l’AV chez les patients porteurs d’un ACC de´tecte´ par PTT-LA ou par dRVVT, nous avons mis en e´vidence que 52 % des patients ayant un dRVVT positif avaient un ante´ce´dent de thrombose de l’AV quel que soit le re´sultat du PTT-LA. Aucun des patients avec un PTT-LA positif mais un dRVVT ne´gatif n’avait d’ante´ce´dent de thrombose de l’AV. De plus, dans notre cohorte, 25 patients (13 %) n’ont pas pu be´ne´ficier de la re´alisation du PTT-LA en raison de la pre´sence d’he´parine dans le pre´le`vement. En analyse multivarie´e, la pre´sence d’un APL de´fini par la seule positivite´ du dRVVT (quel que soit le PTT-LA) e´tait fortement associe´e aux ante´ce´dents de thrombose de l’abord vasculaire (HR [IC 95 %] = 3,27 [1,73–6,19] ; p < 10–3).
5. Discussion La pre´sence d’APL chez certains patients he´modialyse´s est connue depuis les anne´es 1990, avec une pre´valence qui varie entre 11 et 37 % selon les e´tudes. Dans ce travail monocentrique
re´trospectif, nous retrouvons une pre´valence de 19,8 %, soit nettement supe´rieure a` celle de la population ge´ne´rale. Nous mettons en e´vidence dans notre e´tude un lien statistique fort et inde´pendant entre la pre´sence d’un APL (ACC, aCL et/ou ab2GP1) et les ante´ce´dents de thrombose de l’AV. Nous retrouvons apre`s 20 ans les meˆmes re´sultats que ceux de´ja` de´crits dans la litte´rature et ce, malgre´ les ame´liorations technologiques dans le de´pistage des APL et la modification de la population [12]. Nos re´sultats sugge`rent que lors de thromboses ite´ratives de la voie d’abord, un ACC doit eˆtre recherche´ par le dRVVT. Si un ACC est pre´sent, une anticoagulation peut eˆtre discute´e pour pre´server la perme´abilite´ de l’AV. La recherche d’autres APL en cas de thrombose de l’AV ne nous semble pas e´conomiquement efficiente en raison de la faible pre´valence des APL sans ACC. Nous ne retrouvons pas dans notre cohorte de lien entre la thrombose de l’AV et le taux de LDLcholeste´rol ou le traitement par statine, conforme´ment aux donne´es d’analyse post-hoc des e´tudes SHARP et AURORA [10]. Les me´canismes physiopathologiques conduisant a` l’augmentation de la pre´valence des APL chez les patients dialyse´s par
Pour citer cet article : Bataille S, et al. Anticorps antiphospholipides et he´modialyse : une association fre´quente corre´le´e a` la thrombose de l’abord vasculaire. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.005
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rapport a` la population ge´ne´rale ne sont pas connus. Notre analyse ne retrouve aucune association entre la pre´sence d’APL et la ne´phropathie initiale ou un ante´ce´dent de maladie auto-immune (Tableau 2), ce qui sugge`re l’absence de lien entre la pre´sence des APL et la maladie re´nale sous-jacente. Afin d’expliquer cette pre´valence e´leve´e des APL en dialyse, certains auteurs ont e´voque´ l’exposition possible a` des antige`nes bacte´riens ou fungiques qui seraient auto-immunoge`nes du fait d’un mime´tisme mole´culaire avec les antige`nes du soi [19]. Chez les patients dialyse´s, l’exposition a` des antige`nes exoge`nes pre´sents dans l’eau de dialyse est possible. Ne´anmoins, la double osmose inverse qui est maintenant recommande´e et qui permet la production d’une eau ultra-pure rend peu probable cette voie d’exposition [20]. Une autre possibilite´ est l’exposition a` des antige`nes infectieux du microbiote, en particulier intestinal, dont la composition est alte´re´e chez les patients insuffisants re´naux chroniques. En effet, l’augmentation de la perme´abilite´ du tube digestif au cours de l’insuffisance re´nale chronique entraıˆne un passage de toxines bacte´riennes par translocation digestive et participe probablement au syndrome inflammatoire chronique de ces patients [21]. L’exposition a` des facteurs antige´niques non infectieux a e´galement e´te´ e´voque´e, les patients insuffisants re´naux chroniques e´tant expose´s a` chaque se´ance a` la membrane de dialyse ainsi qu’aux tubulures. Dans une cohorte de 51 patients he´modialyse´s, Garcı´a-Martı´n et al. ont retrouve´ une pre´valence plus e´leve´e d’APL chez les patients dialyse´s avec du cuprophane, membrane peu biocompatible, que chez les patients dialyse´s avec une autre membrane plus biocompatible [22]. Ne´anmoins, alors que l’utilisation de membranes synthe´tiques biocompatibles s’est universalise´e, la pre´valence des APL chez les dialyse´s ne semble pas avoir diminue´ dans les e´tudes les plus re´centes (Tableau 1). Une autre hypothe`se pouvant expliquer l’augmentation de la pre´valence des APL chez les patients dialyse´s est l’exposition accrue aux antige`nes des phospholipides associe´s aux prote´ines. En effet, l’exposition chronique des cellules endothe´liales et circulantes aux toxines ure´miques conduit a` une augmentation de la production de microparticules dans la circulation ge´ne´rale [23,24]. Les antige`nes associe´s aux phospholipides dans les microparticules pourraient eˆtre immunoge`nes ou jouer le roˆle d’hapte`ne en se liant aux antige`nes de la membrane de dialyse et favoriser la synthe`se des APL [14]. Dans notre e´tude, les deux facteurs associe´s a` la pre´sence d’APL sont d’une part, un aˆge jeune et, d’autre part, un ante´ce´dent de tabagisme. Le tabac est un puissant inducteur de production de microparticules circulantes et pourrait accroıˆtre l’exposition aux phospholipides par le meˆme me´canisme que celui de´crit ci-dessus [25]. La pre´valence des ACC varie dans la litte´rature. Les techniques de diagnostic ont change´ au cours du temps : les 2 tests actuellement recommande´s sont le PTT-LA et le dRVVT. Le PTT-LA n’est pas re´alisable en pre´sence d’he´parine, ce qui est souvent le cas chez les patients dialyse´s (pre´sence d’he´parine dans le pre´le`vement de 25 patients sur 192, soit 13 % dans notre cohorte). De plus, l’augmentation fre´quente de la concentration en facteur VIII fre´quemment constate´e chez les patients insuffisants re´naux peut faussement corriger le PTT-LA. Le test du dRVVT est plus spe´cifique que le PTT-LA et n’est pas influence´ par la pre´sence d’he´parine dans le pre´le`vement. Certains auteurs affirment que le PTT-LA doit rester un examen de de´pistage, mais qu’il n’est pas suffisant pour affirmer la pre´sence d’un ACC. Tous ces e´le´ments participent a` la pre´valence variable des ACC rapporte´e entre les diffe´rentes e´tudes. Dans notre analyse, le dRVVT est associe´ de fac¸on tre`s forte aux ante´ce´dents de thrombose de l’AV alors qu’aucun patient avec un PTT-LA positif et un dRVVT ne´gatif n’avait d’ante´ce´dent de thrombose de l’AV. Dans la population des
patients he´modialyse´s, le PTT-LA est un examen peu discriminant et ne devrait pas eˆtre utilise´. En revanche, nous n’expliquons pas la faible pre´valence d’IgG anticardiolipine dans notre cohorte : la technique de dosage n’a pas e´volue´. Les parame`tres de dialyse, la population e´tudie´e et les donne´es biologiques de notre population ne sont pas diffe´rents de ceux rapporte´s dans d’autres centres de dialyse en France. De plus, il s’agit du meˆme centre de dialyse et du meˆme laboratoire que dans l’article de Brunet et al. [12]. Dans notre e´tude, nous ne retrouvons pas de lien entre la pre´sence d’un APL et les ante´ce´dents de thrombose arte´rielle ou veineuse (hors thrombose de l’AV). Aucune donne´e de la litte´rature a` notre connaissance ne fait le lien entre pre´sence d’un APL et thrombose arte´rielle ou veineuse chez les patients he´modialyse´s. De plus, les e´pisodes de thrombose arte´rielle ou veineuse recueillis dans les ante´ce´dents sont parfois survenus avant l’apparition des APL, ce qui repre´sente un biais de confusion. Notre e´tude confirme le lien pre´ce´demment de´crit entre la pre´sence d’un APL et la thrombose de l’abord vasculaire dans une cohorte re´cente et de grande taille. Cette e´tude souffre de certaines limites : recueil re´trospectif des donne´es ; caracte`re monocentrique ; effectif limite´.
Ne´anmoins, nos re´sultats sont tout a` fait concordants avec la litte´rature, tant sur la fre´quence des APL que sur le lien entre APL et thrombose de l’AV. Le seul e´le´ment qui ne´cessite d’eˆtre controˆle´ est la faible proportion de patients avec des anticorps anticardiolipine. Afin de confirmer ces re´sultats, la cohorte de patients est actuellement suivie de fac¸on prospective et nous projetons d’analyser le taux de thrombose de l’AV dans les 2 ans suivant l’inclusion. 6. Conclusion La pre´valence des APL chez les patients dialyse´s reste e´leve´e malgre´ l’ame´lioration des techniques de dialyse : de´mocratisation de l’HDF, ame´lioration de la biocompatibilite´, eau ultra-pure. Nous retrouvons 2 facteurs associe´s a` la pre´sence d’un APL : un aˆge jeune et un ante´ce´dent de tabagisme. Seul le dRVVT est inte´ressant pour la recherche des ACC dans la population des he´modialyse´s. La pre´sence d’un APL, en particulier de type ACC, est associe´e de fac¸on inde´pendante a` la survenue d’une thrombose de l’AV en dialyse. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, Lockshin MD, Branch DW, Piette JC, et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum 1999;42:1309–11. [2] Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006;4: 295–306. [3] Piette JC. Diagnostic and classification criteria for the antiphospholipid/cofactors syndrome: a ‘‘mission impossible’’? Lupus 1996;5:354. [4] Cesbron JY. Anticardiolipin antibodies and physical disability in the elderly. Ann Intern Med 1997;126:1003. [5] Petri M. Epidemiology of the antiphospholipid autoantibody syndrome. J Autoimmun 2000;15:145–51. [6] Furman´czyk-Zawiska A, Ba˛czkowska T, Sadowska A, Szmidt J, Chmura A, Durlik M. Antiphospholipid antibodies in renal allograft recipients. Transplant Proc 2013;45:1655–60.
Pour citer cet article : Bataille S, et al. Anticorps antiphospholipides et he´modialyse : une association fre´quente corre´le´e a` la thrombose de l’abord vasculaire. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.005
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Anticorps antiphospholipides et he´modialyse : une association fre´quente corre´le´e a` la thrombose de l’abord vasculaire Antiphospholipids antibodies and hemodialysis: A frequent association linked to arteriovenous fistula thrombosis Stanislas Bataille a,*,b, Ste´phane Burtey a,c, Alexandre Decourt a, Corinne Fre`re d, Agathe Henneuse d, Marie-Franc¸oise Aillaud d, Pierre Morange d, Nathalie Bardin c,e, Ariane Duval a, Marion Salle´e a, Noe´mie Jourde-Chiche a, Bertrand Gondouin a, Laurent Samson a, Julien Cohen f, Yvon Berland a, Philippe Brunet a a
Centre de ne´phrologie et transplantation re´nale, hoˆpital de la Conception, universite´ Aix-Marseille, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 05, France Institut Phoce´en de ne´phrologie, clinique Bouchard, 13006 Marseille, France UMRS_1076, VRCM, faculte´ de pharmacie, Aix-Marseille universite´, 13385 Marseille cedex 05, France d Laboratoire d’he´matologie, hoˆpital de la Timone, universite´ Aix-Marseille, 13385 Marseille cedex 05, France e Medistats, 10, rue de la Conception, 13004 Marseille, France f Biostatistiques, institut Phoce´en de ne´phrologie, clinique Bouchard, Marseille, France b c
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 17 juin 2014 ˆ t 2014 Accepte´ le 23 aou Disponible sur Internet le xxx
Les anticorps antiphospholipides (APL) sont une famille he´te´roge`ne d’auto-anticorps plasmatiques qui reconnaissent des e´pitopes antige´niques porte´s par des phospholipoprote´ines. La pre´valence des APL chez les insuffisants re´naux chroniques est de 11 a` 37 % selon les e´tudes. Certains auteurs ont de´crit une association entre la pre´sence d’un APL et la thrombose de l’abord vasculaire de dialyse (AV) mais ces e´tudes anciennes sont de faible effectif. Dans cette e´tude monocentrique re´trospective, nous avons de´termine´ la pre´valence des APL chez 192 patients en he´modialyse, analyse´ les facteurs de risque d’avoir un APL et recherche´ si la pre´sence d’un APL e´tait associe´e aux ante´ce´dents de thrombose de l’AV. Au moins un APL a e´te´ retrouve´ chez 38 patients (19,8 %). Parmi eux, 74 % (n = 28) avaient un anticoagulant circulant lupique (ACC) isole´. L’aˆge me´dian des patients ayant un APL e´tait de 68,1 ans et celui des patients qui n’en avaient pas e´tait de 71,3 ans (p = 0,02). Un ante´ce´dent de tabagisme e´tait associe´ a` la pre´sence d’APL : 35,5 % des patients avec un APL avaient un ante´ce´dent de tabagisme et 18,3 % des patients sans APL (p = 0,04). En analyse multivarie´e, les 2 facteurs inde´pendamment associe´s a` un ante´ce´dent de thrombose de l’AV e´taient l’aˆge (HR [IC 95 %] = 1,04 [1,02–1,06] ; p = 0,001) et la pre´sence d’un APL (HR [IC 95 %] = 3,03 [1,69–4,42] ; p < 10–3). En conclusion, la pre´valence des APL chez les patients dialyse´s reste e´leve´e malgre´ l’ame´lioration des techniques de dialyse : de´mocratisation de l’he´modiafiltration, ame´lioration de la biocompatibilite´, eau ultra-pure. Les facteurs associe´s a` la pre´sence d’un APL sont un aˆge jeune et un ante´ce´dent de tabagisme. La pre´sence d’un APL, en particulier de type ACC, est associe´e de fac¸on inde´pendante a` la survenue d’une thrombose de l’AV. ß 2014 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Anticoagulant circulant Anticorps antiphospholipide Fistule arte´rio-veineuse He´modialyse Thrombose
A B S T R A C T
Keywords: Antiphospholipid antibody Arteriovenous fistula Hemodialysis Lupus anticoagulant Thrombosis
Antiphospholipid antibodies (APL) are a heterogeneous family of auto-antibodies that recognize phospholipoproteins bound antigenic epitopes. APL prevalence in patients on chronic hemodialysis ranges from 11 to 37% in the literature. The association of APL with hemodialysis vascular access (VA) thrombosis has already been reported in small studies. In this single center and retrospective study, we defined the APL prevalence and APL risk factors in a large cohort of 192 hemodialysis patients. The
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Bataille). http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.005 1769-7255/ß 2014 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Pour citer cet article : Bataille S, et al. Anticorps antiphospholipides et he´modialyse : une association fre´quente corre´le´e a` la thrombose de l’abord vasculaire. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.005
G Model
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association between history of VA thrombosis and APL presence was also analyzed. At least one type of APL was found in 38 patients (19.8%) of which 74% (n = 28) had only lupus anticoagulant. Median age of APL positive patients was 68.1 years vs 71.3 years in APL negative patients (P = 0.02). Smoking history was associated with APL presence: 35.5% of APL positive patients had a smoking history vs only 18.3% of APL negative patients (P = 0.04). The multivariate analysis showed an association between the history of VA thrombosis and patient age (HR [IC 95%] = 1.04 [1.02–1.06]; P = 0.001) or APL presence (HR [IC 95%] = 3.03 [1.69–4.42]; P < 10–3). In conclusion, the prevalence of APL in hemodialysis patients remains high despite hemodialysis techniques improvement: hemodiafiltration, biocompatibility improvements, ultrapure dialysis water. We report that a younger age and past history of smoking are associated with an increased risk of APL presence. The presence of APL, especially lupus anticoagulant, is associated to VA thrombosis in hemodialysis patients. ß 2014 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Abre´viation
PTT-LA TCA pre´sentant une faible concentration en phospholipides et une silice comme activateur
Dans cette e´tude monocentrique re´trospective, nous avons de´termine´ la pre´valence des APL chez 192 patients en he´modialyse, analyse´ les facteurs de risque d’avoir un APL et recherche´ si la pre´sence d’un APL e´tait associe´e aux ante´ce´dents de thrombose arte´rielle, de thrombose veineuse, ou de thrombose de l’AV.
2. Introduction
3. Patients et me´thode
Les anticorps antiphospholipides (APL) sont une famille he´te´roge`ne d’auto-anticorps plasmatiques qui reconnaissent des e´pitopes antige´niques porte´s par des phospholipoprote´ines. Parmi les APL, les anticorps anticardiolipine (aCL), les anticorps anti-b2glycoprote´ine 1 (ab2GP1) et les anticoagulants circulants de type lupique (ACC) repre´sentent les marqueurs de de´finition ou conventionnels du syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL). Ce syndrome est une entite´ clinico-biologique de´finie par la pre´sence persistante d’au moins un type d’APL associe´e a` des e´ve´nements cliniques tels que des thromboses vasculaires ou des pertes fœtales pre´coces [1,2]. Les APL sont parfois retrouve´s de fac¸on non spe´cifique chez des sujets sains, par exemple a` l’occasion d’un bilan de coagulation pre´ope´ratoire [3]. Leur pre´valence dans la population ge´ne´rale est estime´e entre 1 et 5 % et augmente avec l’aˆge [4–6]. Au cours de l’insuffisance re´nale chronique, les e´ve´nements thrombotiques, aussi bien arte´riels que veineux, sont plus fre´quents que dans la population ge´ne´rale [7–9]. Les patients en he´modialyse ont une fre´quence e´leve´e de thromboses de l’abord vasculaire de dialyse (AV), en particulier chez les patients diabe´tiques qui peuvent avoir des de´bits sanguins arte´riels plus faibles. Cette complication repre´sente environ 20 % des motifs d’hospitalisations des patients he´modialyse´s [10]. La survenue d’e´ve´nements thrombo-emboliques chez les patients insuffisants re´naux est favorise´e par les facteurs de risque traditionnels qui sont plus fre´quents que dans la population ge´ne´rale. Cependant, ces facteurs ne suffisent pas a` eux seuls a` expliquer le sur-risque thrombotique dans cette population. D’autres facteurs de risque ont e´te´ implique´s, notamment l’accumulation des toxines ure´miques qui augmentent le potentiel pro-coagulant du facteur tissulaire in vitro et in vivo [11], ou la pre´sence d’APL. En effet, plusieurs e´quipes ont retrouve´ une augmentation de la pre´valence des APL chez les insuffisants re´naux chroniques allant de 11 a` 37 % [12–15]. Certains auteurs ont de´crit une association entre la pre´sence d’un APL et la thrombose de l’AV [12,13,15]. Toutefois, ces e´tudes anciennes sont pour la plupart de faible effectif (Tableau 1). Les techniques de de´pistage des APL – en particulier les crite`res diagnostiques des ACC –, le profil des patients dialyse´s et les modalite´s d’he´modialyse ont e´volue´. Serrano et al. ont publie´ re´cemment une e´tude portant sur 124 patients he´modialyse´s de´montrant que la pre´sence d’IgA anticardiolipine e´tait pre´dictive de la mortalite´ [14], mais la pre´sence d’ACC n’e´tait pas recherche´e chez leurs patients.
3.1. Patients Tous les patients en he´modialyse chronique du centre d’he´modialyse de l’hoˆpital de la Conception de Marseille pre´sents au 1er octobre 2012 ont e´te´ inclus. 3.2. Donne´es cliniques et biologiques Les donne´es cliniques et biologiques ont e´te´ recueillies au moment de la recherche des APL 1 mois. Les ante´ce´dents de thrombose arte´rielle, veineuse ou de l’AV, ainsi que les parame`tres de dialyse ont e´te´ recherche´s dans les dossiers me´dicaux informatise´s de dialyse. Les bilans biologiques ont e´te´ pre´leve´s avant la se´ance du milieu de la semaine (mercredi ou jeudi). 3.3. Dosage des APL Une recherche des APL conventionnels a e´te´ re´alise´e chez tous les patients a` l’occasion du bilan hebdomadaire, avant la se´ance du milieu de semaine. Les aCL (IgG et/ou IgM) ont e´te´ recherche´s par une technique mise au point et valide´e au laboratoire [16]. Les ab2GP1 (IgG et/ou IgM) ont e´te´ dose´s a` l’aide d’un test Elisa (antibeta-2-glycoprotein 1 Elisa, ORGENTEC SAS, Trappes, France). Chaque e´chantillon a e´te´ teste´ dans trois puits : deux en pre´sence de l’antige`ne, et un sans antige`ne, cette dernie`re condition permettant d’e´liminer une fixation non spe´cifique de l’anticorps. Les valeurs seuils ont e´te´ de´termine´es en calculant le 99e percentile d’une population de 100 donneurs de sang sains. La recherche d’ACC a e´te´ re´alise´e selon les recommandations de l’ISTH 2008 et du GEHT 2009 [17,18]. Deux tests chronome´triques base´s sur deux principes diffe´rents ont e´te´ utilise´s : le temps de venin de vipe`re Russell dilue´, ou dRVVT (STA Staclot1 dRVV Screen et Confirm, Diagnostica Stago, France) et un TCA pre´sentant une faible concentration en phospholipides et une silice comme activateur (PTT-LA, Diagnostica Stago, France). La pertinence diagnostique de ces 2 tests n’e´tant pas encore clairement de´finie (la positivite´ du PTT-LA isole´e n’est parfois pas conside´re´e comme suffisante pour poser le diagnostic de pre´sence d’ACC), les analyses statistiques ont e´te´ d’abord re´alise´es en conside´rant un ACC comme pre´sent si l’un des 2 tests diagnostiques e´tait positif. Une deuxie`me analyse a e´te´ re´alise´e en ne prenant en compte que les re´sultats du dRVVT, re´pute´ plus spe´cifique.
Pour citer cet article : Bataille S, et al. Anticorps antiphospholipides et he´modialyse : une association fre´quente corre´le´e a` la thrombose de l’abord vasculaire. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.005
G Model
NEPHRO-754; No. of Pages 7
GronhagenRiska et al.
[31] 1990 Re´trospectif
112 34
– – – 23 – – –
GarciaMartin et al.
[21] 1991 Re´trospectif
51 0
37 22 – 31 – – – Oui
HD : he´modialyse ; ACC : anticoagulant circulant ; DP : dialyse pe´ritone´ale ; IgM ACL : IgM anticardiolipine ; IgG ACL : IgG anticardiolipine ; b2gp1 : b2 glycoprote´ine1.
– – 4 14 – – – 15 7 – 10 – – Non – – – 19 – – Oui – 13 – – – – – 19,8 16,7 1 0,5 2
11 – – – – – Oui
– – 2 10 2 12 –
31 16 – 15 – – Oui
– 33 – 31 – – –
– 0 17 5 – – –
45 20 56 4 91 0 32 0 192 0
Re´fe´rence Anne´e de publication Type n HD DP Fre´quence (%) APL ACC IgM ACL IgG ACL IgM anti-b2gp1 IgG anti-b2gp1 Associe´ a` la thrombose de FAV
Re´trospectif
219 0
124 0
97 0
39 0
42 0
[30] 1992 Re´trospectif [29] 1992 Prospectif [28] 1993 Re´trospectif [13] 1995 Re´trospectif [26] 2007 Re´trospectif [15] 2013 Re´trospectif
[14] 2012 Prospectif
[12] 1995 Re´trospectif
[27] 1993 Re´trospectif
Sitter et al. Chew et al. Philips et al. Prakash et al. FernandezAbreu et al.
Cet article
Afin de de´terminer les facteurs de risque d’avoir un APL, nous avons effectue´ des tests de Mann-Whitney pour les variables quantitatives et des tests du Chi2 ou de Fisher pour les variables qualitatives. Un mode`le de Cox a e´te´ utilise´ pour explorer le lien entre pre´sence d’un APL et ante´ce´dents de thrombose arte´rielle, veineuse, ou de l’AV afin de prendre en compte la dure´e de dialyse. L’analyse des donne´es a e´te´ re´alise´e avec le logiciel SPSS1 V15.0. 4. Re´sultats
Brunet et al.
Matsuda et al.
3
3.4. Analyses statistiques
Serrano et al. Salmela et al. Bataille et al. Article
Tableau 1 Pre´valence des anticorps antiphospholipides (APL) chez les patients dialyse´s et lien avec la thrombose de l’abord vasculaire de dialyse (AV) : donne´es de la litte´rature.
S. Bataille et al. / Ne´phrologie & The´rapeutique xxx (2014) xxx–xxx
Cent quatre-vingt-douze patients ont e´te´ inclus dans l’e´tude. La cohorte e´tait compose´e de 55,7 % d’hommes, d’un aˆge me´dian de 70,7 ans, avec un indice de masse corporelle (IMC) me´dian de 24,3 kg/ m2. La dure´e me´diane en he´modialyse chronique e´tait de 4 ans (Tableau 2). Les facteurs de risque cardiovasculaire associe´s e´taient : un diabe`te chez 38,5 % des patients ; un tabagisme (sevre´ ou non) chez 22,1 % ; une hypertension arte´rielle chez 87 %. Les maladies re´nales e´taient dans 23,4 % des cas une ne´phropathie diabe´tique et dans 20,3 % des cas une ne´phropathie vasculaire. Par ailleurs, 13 % des patients de la cohorte avaient un ante´ce´dent de transplantation re´nale. Un ante´ce´dent de coronaropathie e´tait retrouve´ chez 41,7 % des patients (stent, pontage aorto-coronarien, syndrome coronarien aigu ou coronaropathie non revascularisable a` la coronarographie) et 31,8 % avaient un ante´ce´dent d’arte´rite des membres infe´rieurs (stade III ou IV clinique, dilatation angioplastie ou pontage). Un ante´ce´dent d’insuffisance cardiaque avec FEVG < 50 % e´tait retrouve´ chez 28,1 % des patients. Seuls 37,5 % des patients n’avaient aucun ante´ce´dent cardiovasculaire. Un ante´ce´dent de cancer non cutane´ e´tait retrouve´ chez 20,8 % des patients inclus, un ante´ce´dent de maladie dysimmunitaire chez 17,7 % (n = 34) :
cryoglobuline´mie (n = 9) ; thyroı¨dite (n = 5) ; diabe`te de type 1 (n = 3) ; vascularite associe´e aux ANCA (n = 3) ; psoriasis (n = 4) ; pemphigus (n = 2) ; lupus (n = 1) ; autres (n = 7).
La technique d’he´modialyse e´tait l’he´modiafiltration (HDF) pour 41,1 % des patients et l’he´modialyse conventionnelle (HD) pour 58,9 %. Le nombre me´dian de se´ances de dialyse e´tait de 3 par semaine, cela correspondait a` un temps me´dian de 13,5 heures de traitement par semaine. Les AV e´taient : une fistule arte´rio-veineuse native pour 68,2 % des patients ; une fistule prothe´tique en polyte´trafluoroe´thyle`ne (PTFE) pour 12,0 % ; un cathe´ter pour 19,8 %. Tous les patients be´ne´ficiaient de membranes de haute perme´abilite´. La dose de dialyse me´diane e´value´e par le Kt/V (spectrome´trie d’absorption UV) e´tait de 1,5 par se´ance. Ainsi, 81,2 % des patients e´taient traite´s par e´rythropoı¨e´tine et 58,1 % par fer intraveineux. La pre´sence d’au moins un APL a e´te´ retrouve´e chez 38 patients (19,8 %). Parmi ces 38 patients, 74 % (n = 28) avaient un ACC isole´ (Fig. 1). Les autres avaient :
Pour citer cet article : Bataille S, et al. Anticorps antiphospholipides et he´modialyse : une association fre´quente corre´le´e a` la thrombose de l’abord vasculaire. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.005
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Tableau 2 Facteurs associe´s a` la pre´sence d’un anticorps antiphospholipide (APL) chez les patients en he´modialyse. Les re´sultats sont exprime´s en nombre (%) ou me´diane (25–75 percentiles).
Homme (%) Aˆge (ans) Dure´e de dialyse (ans) Ne´phropathie (%) Diabe`te Vasculaire Glome´rulaire NTIC Polykystose auto-dom Inde´termine´ Autre Ante´ce´dents (%) Diabe`te Tabac Hypertension Coronaropathie Arte´rite des membres infe´rieurs Insuffisance cardiaque (FEVG < 50 %) Cancer (sauf cancers cutane´s) Auto-immun Donne´es cliniques IMC (kg/m2) TAs (mmHg) TAd (mmHg) HD (vs HDF) Kt/V Donne´es biologiques Albumine´mie (g/L) Cre´atinine´mie (mmol/L) hsCRP (mg/L) He´moglobine (g/dL)
Total (n = 192)
APL (n = 38)
Pas d’APL (n = 154)
p-valeur
55,7 70,7 (56,2–78,7) 4,0 (1,6–8,3)
52,6 68,1 (49,6–72,5) 2,7 (1,0–7,0)
56,5 71,3 (58,4–80,0) 4,1 (1,7–8,7)
0,67 0,02 0,16 0,93
23,4 20,3 17,7 13,5 5,2 16,1 3,6
28,9 21,1 18,2 15,8 2,6 13,2 2,6
22,1 20,1 15,8 13,0 5,8 16,9 3,9
38,5 22,1 87,0 41,7 31,8 28,1 20,8 17,7
39,5 35,5 89,5 39,5 34,2 31,6 15,8 15,8
38,3 18,3 86,4 42,2 31,2 27,3 22,1 18,2
0,90 0,04 0,79 0,75 0,72 0,60 0,39 0,73
24,3 (21,1–27,7) 140 (125–155) 72 (61–81) 58,9 % 1,50 (1,30–1,75)
25,0 (20,3–29,0) 140 (127–157) 73 (62–87) 71,4 % 1,50 (1,31–1,72)
24,1 (21,3–27,5) 140 (125–155) 71 (61–81) 56,0 % 1,51 (1,28–1,76)
0,72 0,99 0,54 0,10 0,82
37 (35–39) 691 (572–843) 5,3 (1,9–13,3) 11,3 (10,5–12,0)
37 (31–39) 716 (498–942) 6,0 (1,9–15,0) 11,6 (10,3–12,3)
37 (35–39) 690 (583–829) 5,1 (1,8–13,2) 11,3 (10,5–11,9)
0,46 0,97 0,38 0,40
NTIC : ne´phropathie tubulo-interstitielle chronique ; IMC : indice de masse corporelle ; TAs : tension arte´rielle systolique ; TAd : tension arte´rielle diastolique ; HD : he´modialyse ; HDF : he´modiafiltration ; hsCRP : prote´ine C re´active ultrasensible.
un ACC + une IgM aCL + une IgM ab2GP1 (n = 2) ; un ACC + une IgG ab2GP1 (n = 1) ; un ACC + une IgM aCL (n = 1) ; une IgM ab2GP1 isole´e (n = 2) ; une IgG ab2GP1 isole´e (n = 2) ; une IgM et une IgG ab2GP1 (n = 1) ; une IgG aCL et une IgG ab2GP1 (n = 1).
Ainsi, seuls 6 patients (3 %) avaient un APL sans ACC. La me´diane d’aˆge des patients avec un APL e´tait de 68,1 ans contre 71,3 ans chez les patients sans APL (p = 0,02). Le tabagisme
IgG anti-β2gp1 + IgG anti-cardiolipine (n=1) IgM et IgG anti-β2gp1 (n=1)
e´tait e´galement associe´ a` la pre´sence d’APL : 35,5 % des patients avec un APL avaient un ante´ce´dent de tabagisme contre 18,3 % des patients sans APL (p = 0,04). Le sexe, la ne´phropathie initiale, la dure´e de dialyse, l’IMC, la pression arte´rielle, l’albumine´mie, la cre´atinine´mie avant dialyse, la prote´ine C re´active (CRP) ou le taux d’he´moglobine n’e´taient pas associe´s a` la pre´sence d’un APL. En analyse univarie´e, la pre´sence d’un APL n’e´tait pas plus fre´quente chez les patients aux ante´ce´dents de thrombose arte´rielle (25,9 % contre 17,2 % en l’absence d’ante´ce´dent de thrombose arte´rielle ; p = 0,17) ou veineuse (14,3 % contre 20,5 % en l’absence d’ante´ce´dent de thrombose veineuse ; p = 0,77). En revanche, on retrouvait plus souvent un APL chez les patients avec un ante´ce´dent de thrombose de l’AV (27,7 % contre 15,7 % ; p = 0,01) (Tableau 3). Les autres facteurs associe´s aux ante´ce´dents de thrombose de l’AV en analyse univarie´e e´taient (Tableau 3) :
IgG anti-β2gp1 isolée (n=2)
IgM anti-β2gp1 isolée (n=2) ACC + IgM anti-Cardiolipine (n=1) ACC + IgG anti-β2gp1 (n=1)
un aˆge e´leve´ ; la ne´phropathie initiale ; les ante´ce´dents de diabe`te ; le type de voie d’abord au moment du recueil de donne´es ; le traitement par antivitamine K (AVK).
ACC + IgM anti-cardiolipine + IgM anti- β2gp1(n=2) ACC isolé (n=28)
Fig. 1. Types d’anticorps antiphospholipides (APL) retrouve´s chez 38 patients he´modialyse´s chroniques sur 192.
Le lien statistique avec le traitement par AVK est dans le sens de la mise sous AVK des patients qui ont pre´sente´ des thromboses de leur AV a` re´pe´tition, et non l’inverse. En analyse multivarie´e, les deux seuls facteurs inde´pendamment associe´s aux ante´ce´dents de thrombose de l’AV e´taient l’aˆge (HR [IC 95 %] = 1,04 [1,02–1,06] ; p = 0,001) et la pre´sence d’un APL (HR [IC 95 %] = 3,03 [1,69–4,42] ; p < 10–3).
Pour citer cet article : Bataille S, et al. Anticorps antiphospholipides et he´modialyse : une association fre´quente corre´le´e a` la thrombose de l’abord vasculaire. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.005
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Tableau 3 Facteurs associe´s aux ante´ce´dents de thrombose de FAV, analyse monovarie´e. Les re´sultats sont exprime´s en nombre (%) ou me´dianes (25–75 percentiles). Total (n = 192)
Ante´ce´dents de thrombose de l’abord vasculaire (n = 65)
Pas d’ante´ce´dent de thrombose de l’abord vasculaire (n = 127)
p-valeur
0,14 0,01 0,03
Homme (%) Aˆge (ans) Ne´phropathie (%) Diabe`te Vasculaire Glome´rulaire NTIC Polykystose Inde´termine´ Autre
55,7 70,7 (56,2–78,7)
53,8 71,3 (59,3–78,8)
56,7 70,0 (52,9–78,5)
23,4 20,3 17,7 13,5 5,2 16,1 3,6
24,6 20,0 15,4 16,9 3,1 18,5 1,5
22,8 20,5 18,9 11,8 6,3 15,0 4,7
Ante´ce´dents (%) Diabe`te Tabac Hypertension Coronaropathie Arte´rite des membres infe´rieurs Insuffisance cardiaque (FEVG < 50 %) Cancer (sauf cancers cutane´s) Auto-immun
38,5 22,1 87,0 41,7 31,8 28,1 20,8 17,7
36,9 22,0 86,2 36,9 29,2 30,8 20,0 15,4
39,4 22,2 87,4 44,1 33,1 26,8 21,3 18,9
0,01 0,18 0,62 0,13 0,33 0,13 0,65 0,94
Donne´es cliniques IMC (kg/m2) TAs (mmHg) TAd (mmHg) Kt/V
24,3 (21,1–27,7) 140 (125–155) 72 (61–81) 1,50 (1,30–1,75)
24,3 (20,8–27,9) 140 (126–157) 70 (61–80) 1,57 (1,40–1,76)
24,4 (21,2–27,7) 141 (124–155) 73 (61–82) 1,44 (1,25–1,73)
0,62 0,81 0,97 0,93
Donne´es biologiques Albumine´mie (g/L) Cre´atinine´mie (mmol/L) hsCRP (mg/L) He´moglobine (g/dL) LDL-choleste´rol (mmol/L) APL (ACC, ab2gp1 ou aCL) (%)
37 (35–39) 691 (572–843) 5,3 (1,9–13,3) 11,3 (10,5–12,0) 0,78 (0,61–1,02) 19,8
37 (34–39) 683 (572–826) 5,0 (1,9–13,3) 11,3 (10,8–12,0) 0,81 (0,56–1,12) 27,7
37 (35–39) 692 (572–859) 5,5 (1,8–13,3) 11,3 (10,3–12,0) 0,78 (0,63–0,97) 15,7
0,97 0,24 0,52 0,45 0,29 0,01
ACC PTT-LA ou dRVVT dRVVT seul
16,7 14,1
21,5 21,5
14,2 10,2
0,03 0,02
Voie d’aborda (%) Fistule native Fistule prothe´tique (PTFE) Cathe´ter
68,2 12,0 19,8
52,3 18,5 29,2
76,4 8,7 15,0
Traitement (%) E´rythropoı¨e´tine Fer intraveineux Statine Antivitamine K
81,2 58,1 33,9 32,8
79,4 52,4 36,5 42,9
82,1 61,0 32,5 27,6
0,02
0,92 0,92 0,64 0,04
NTIC : ne´phropathie tubulo-interstitielle chronique ; IMC : indice de masse corporelle ; Tas : tension arte´rielle systolique ; TAd : tension arte´rielle diastolique ; hsCRP : prote´ine C re´active ultrasensible. a Il s’agit du type de voie d’abord au moment de l’inclusion.
En comparant la fre´quence des ante´ce´dents de thrombose de l’AV chez les patients porteurs d’un ACC de´tecte´ par PTT-LA ou par dRVVT, nous avons mis en e´vidence que 52 % des patients ayant un dRVVT positif avaient un ante´ce´dent de thrombose de l’AV quel que soit le re´sultat du PTT-LA. Aucun des patients avec un PTT-LA positif mais un dRVVT ne´gatif n’avait d’ante´ce´dent de thrombose de l’AV. De plus, dans notre cohorte, 25 patients (13 %) n’ont pas pu be´ne´ficier de la re´alisation du PTT-LA en raison de la pre´sence d’he´parine dans le pre´le`vement. En analyse multivarie´e, la pre´sence d’un APL de´fini par la seule positivite´ du dRVVT (quel que soit le PTT-LA) e´tait fortement associe´e aux ante´ce´dents de thrombose de l’abord vasculaire (HR [IC 95 %] = 3,27 [1,73–6,19] ; p < 10–3).
5. Discussion La pre´sence d’APL chez certains patients he´modialyse´s est connue depuis les anne´es 1990, avec une pre´valence qui varie entre 11 et 37 % selon les e´tudes. Dans ce travail monocentrique
re´trospectif, nous retrouvons une pre´valence de 19,8 %, soit nettement supe´rieure a` celle de la population ge´ne´rale. Nous mettons en e´vidence dans notre e´tude un lien statistique fort et inde´pendant entre la pre´sence d’un APL (ACC, aCL et/ou ab2GP1) et les ante´ce´dents de thrombose de l’AV. Nous retrouvons apre`s 20 ans les meˆmes re´sultats que ceux de´ja` de´crits dans la litte´rature et ce, malgre´ les ame´liorations technologiques dans le de´pistage des APL et la modification de la population [12]. Nos re´sultats sugge`rent que lors de thromboses ite´ratives de la voie d’abord, un ACC doit eˆtre recherche´ par le dRVVT. Si un ACC est pre´sent, une anticoagulation peut eˆtre discute´e pour pre´server la perme´abilite´ de l’AV. La recherche d’autres APL en cas de thrombose de l’AV ne nous semble pas e´conomiquement efficiente en raison de la faible pre´valence des APL sans ACC. Nous ne retrouvons pas dans notre cohorte de lien entre la thrombose de l’AV et le taux de LDLcholeste´rol ou le traitement par statine, conforme´ment aux donne´es d’analyse post-hoc des e´tudes SHARP et AURORA [10]. Les me´canismes physiopathologiques conduisant a` l’augmentation de la pre´valence des APL chez les patients dialyse´s par
Pour citer cet article : Bataille S, et al. Anticorps antiphospholipides et he´modialyse : une association fre´quente corre´le´e a` la thrombose de l’abord vasculaire. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.005
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rapport a` la population ge´ne´rale ne sont pas connus. Notre analyse ne retrouve aucune association entre la pre´sence d’APL et la ne´phropathie initiale ou un ante´ce´dent de maladie auto-immune (Tableau 2), ce qui sugge`re l’absence de lien entre la pre´sence des APL et la maladie re´nale sous-jacente. Afin d’expliquer cette pre´valence e´leve´e des APL en dialyse, certains auteurs ont e´voque´ l’exposition possible a` des antige`nes bacte´riens ou fungiques qui seraient auto-immunoge`nes du fait d’un mime´tisme mole´culaire avec les antige`nes du soi [19]. Chez les patients dialyse´s, l’exposition a` des antige`nes exoge`nes pre´sents dans l’eau de dialyse est possible. Ne´anmoins, la double osmose inverse qui est maintenant recommande´e et qui permet la production d’une eau ultra-pure rend peu probable cette voie d’exposition [20]. Une autre possibilite´ est l’exposition a` des antige`nes infectieux du microbiote, en particulier intestinal, dont la composition est alte´re´e chez les patients insuffisants re´naux chroniques. En effet, l’augmentation de la perme´abilite´ du tube digestif au cours de l’insuffisance re´nale chronique entraıˆne un passage de toxines bacte´riennes par translocation digestive et participe probablement au syndrome inflammatoire chronique de ces patients [21]. L’exposition a` des facteurs antige´niques non infectieux a e´galement e´te´ e´voque´e, les patients insuffisants re´naux chroniques e´tant expose´s a` chaque se´ance a` la membrane de dialyse ainsi qu’aux tubulures. Dans une cohorte de 51 patients he´modialyse´s, Garcı´a-Martı´n et al. ont retrouve´ une pre´valence plus e´leve´e d’APL chez les patients dialyse´s avec du cuprophane, membrane peu biocompatible, que chez les patients dialyse´s avec une autre membrane plus biocompatible [22]. Ne´anmoins, alors que l’utilisation de membranes synthe´tiques biocompatibles s’est universalise´e, la pre´valence des APL chez les dialyse´s ne semble pas avoir diminue´ dans les e´tudes les plus re´centes (Tableau 1). Une autre hypothe`se pouvant expliquer l’augmentation de la pre´valence des APL chez les patients dialyse´s est l’exposition accrue aux antige`nes des phospholipides associe´s aux prote´ines. En effet, l’exposition chronique des cellules endothe´liales et circulantes aux toxines ure´miques conduit a` une augmentation de la production de microparticules dans la circulation ge´ne´rale [23,24]. Les antige`nes associe´s aux phospholipides dans les microparticules pourraient eˆtre immunoge`nes ou jouer le roˆle d’hapte`ne en se liant aux antige`nes de la membrane de dialyse et favoriser la synthe`se des APL [14]. Dans notre e´tude, les deux facteurs associe´s a` la pre´sence d’APL sont d’une part, un aˆge jeune et, d’autre part, un ante´ce´dent de tabagisme. Le tabac est un puissant inducteur de production de microparticules circulantes et pourrait accroıˆtre l’exposition aux phospholipides par le meˆme me´canisme que celui de´crit ci-dessus [25]. La pre´valence des ACC varie dans la litte´rature. Les techniques de diagnostic ont change´ au cours du temps : les 2 tests actuellement recommande´s sont le PTT-LA et le dRVVT. Le PTT-LA n’est pas re´alisable en pre´sence d’he´parine, ce qui est souvent le cas chez les patients dialyse´s (pre´sence d’he´parine dans le pre´le`vement de 25 patients sur 192, soit 13 % dans notre cohorte). De plus, l’augmentation fre´quente de la concentration en facteur VIII fre´quemment constate´e chez les patients insuffisants re´naux peut faussement corriger le PTT-LA. Le test du dRVVT est plus spe´cifique que le PTT-LA et n’est pas influence´ par la pre´sence d’he´parine dans le pre´le`vement. Certains auteurs affirment que le PTT-LA doit rester un examen de de´pistage, mais qu’il n’est pas suffisant pour affirmer la pre´sence d’un ACC. Tous ces e´le´ments participent a` la pre´valence variable des ACC rapporte´e entre les diffe´rentes e´tudes. Dans notre analyse, le dRVVT est associe´ de fac¸on tre`s forte aux ante´ce´dents de thrombose de l’AV alors qu’aucun patient avec un PTT-LA positif et un dRVVT ne´gatif n’avait d’ante´ce´dent de thrombose de l’AV. Dans la population des
patients he´modialyse´s, le PTT-LA est un examen peu discriminant et ne devrait pas eˆtre utilise´. En revanche, nous n’expliquons pas la faible pre´valence d’IgG anticardiolipine dans notre cohorte : la technique de dosage n’a pas e´volue´. Les parame`tres de dialyse, la population e´tudie´e et les donne´es biologiques de notre population ne sont pas diffe´rents de ceux rapporte´s dans d’autres centres de dialyse en France. De plus, il s’agit du meˆme centre de dialyse et du meˆme laboratoire que dans l’article de Brunet et al. [12]. Dans notre e´tude, nous ne retrouvons pas de lien entre la pre´sence d’un APL et les ante´ce´dents de thrombose arte´rielle ou veineuse (hors thrombose de l’AV). Aucune donne´e de la litte´rature a` notre connaissance ne fait le lien entre pre´sence d’un APL et thrombose arte´rielle ou veineuse chez les patients he´modialyse´s. De plus, les e´pisodes de thrombose arte´rielle ou veineuse recueillis dans les ante´ce´dents sont parfois survenus avant l’apparition des APL, ce qui repre´sente un biais de confusion. Notre e´tude confirme le lien pre´ce´demment de´crit entre la pre´sence d’un APL et la thrombose de l’abord vasculaire dans une cohorte re´cente et de grande taille. Cette e´tude souffre de certaines limites : recueil re´trospectif des donne´es ; caracte`re monocentrique ; effectif limite´.
Ne´anmoins, nos re´sultats sont tout a` fait concordants avec la litte´rature, tant sur la fre´quence des APL que sur le lien entre APL et thrombose de l’AV. Le seul e´le´ment qui ne´cessite d’eˆtre controˆle´ est la faible proportion de patients avec des anticorps anticardiolipine. Afin de confirmer ces re´sultats, la cohorte de patients est actuellement suivie de fac¸on prospective et nous projetons d’analyser le taux de thrombose de l’AV dans les 2 ans suivant l’inclusion. 6. Conclusion La pre´valence des APL chez les patients dialyse´s reste e´leve´e malgre´ l’ame´lioration des techniques de dialyse : de´mocratisation de l’HDF, ame´lioration de la biocompatibilite´, eau ultra-pure. Nous retrouvons 2 facteurs associe´s a` la pre´sence d’un APL : un aˆge jeune et un ante´ce´dent de tabagisme. Seul le dRVVT est inte´ressant pour la recherche des ACC dans la population des he´modialyse´s. La pre´sence d’un APL, en particulier de type ACC, est associe´e de fac¸on inde´pendante a` la survenue d’une thrombose de l’AV en dialyse. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, Lockshin MD, Branch DW, Piette JC, et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum 1999;42:1309–11. [2] Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006;4: 295–306. [3] Piette JC. Diagnostic and classification criteria for the antiphospholipid/cofactors syndrome: a ‘‘mission impossible’’? Lupus 1996;5:354. [4] Cesbron JY. Anticardiolipin antibodies and physical disability in the elderly. Ann Intern Med 1997;126:1003. [5] Petri M. Epidemiology of the antiphospholipid autoantibody syndrome. J Autoimmun 2000;15:145–51. [6] Furman´czyk-Zawiska A, Ba˛czkowska T, Sadowska A, Szmidt J, Chmura A, Durlik M. Antiphospholipid antibodies in renal allograft recipients. Transplant Proc 2013;45:1655–60.
Pour citer cet article : Bataille S, et al. Anticorps antiphospholipides et he´modialyse : une association fre´quente corre´le´e a` la thrombose de l’abord vasculaire. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.005
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Pour citer cet article : Bataille S, et al. Anticorps antiphospholipides et he´modialyse : une association fre´quente corre´le´e a` la thrombose de l’abord vasculaire. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.005
