Annales de dermatologie et de vénéréologie (2013) 140, 821—826

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FICHE THÉMATIQUE/ANTICORPS

Anticorps antinucléaires : ce que le dermatologue doit savoir Antinuclear antibodies: What dermatologists need to know C. Guillaud a, S. Hüe b, S. Ingen-Housz-Oro c,∗ a

Service de médecine interne, hôpital Henri-Mondor, AP—HP, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000 Créteil, France b Service d’immunologie biologique, équipe 16, U955, IMRB, hôpital Henri-Mondor, AP—HP, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000 Créteil, France c Service de dermatologie, hôpital Henri-Mondor, AP—HP, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000 Créteil, France ut 2013 Rec ¸u le 27 juin 2013 ; accepté le 12 aoˆ Disponible sur Internet le 2 octobre 2013

Introduction, physiopathologie Les anticorps antinucléaires (ANA) constituent un groupe hétérogène d’anticorps non spécifiques d’organe, dirigés contre les constituants du noyau des cellules : ADN, ARN, protéines, respectivement constituants de la membrane nucléaire, du nucléole, du nucléoplasme, de la chromatine et de la matrice protéique. Ainsi ils recouvrent : • les anticorps anti-ADN natif, spécifiques des acides nucléiques ; • les anticorps anti-antigènes nucléaires solubles (anti-ENA, anciennement anti-ECT) qui sont dirigés contre certaines ribonucléoprotéines (anti-Sm, anti-RNP) ; • les anticorps dirigés contre les composants du nucléole ; • les anticorps anti-centromères. Certaines structures cytoplasmiques issues du noyau sont également rattachées aux ANA comme les ARNt synthétases ou des ribonucléoprotéines cytoplasmiques. Le rôle des ANA dans la physiopathologie des maladies auto-immunes n’est pas totalement compris. Dans le lupus, ∗

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Ingen-Housz-Oro).

on sait que leur présence précède de plusieurs années l’apparition de la maladie, et que l’augmentation de leur taux est corrélée à la survenue de la maladie [1], ce qui est un argument indirect pour leur rôle pathogène. Les ANA, en dehors des anti-SSA qui ciblent spécifiquement le myocarde et peuvent être responsables de bloc auriculoventriculaire chez les fœtus des mères porteuses de ces anticorps, n’ont pas d’action directe contre les tissus. Dans le lupus par exemple, ce sont les complexes immuns qui sont responsables de lésions tissulaires par activation de la réaction inflammatoire (voie classique du complément et recrutement de cellules inflammatoires). Une accumulation anormale ou une diminution de clairance des corps apoptotiques induisent une accumulation des auto-antigènes du lupus (ADN natif, nucléosomes, protéines RNP, SSA, SSB et phospholipides) dont la présentation excessive aux lymphocytes par les cellules dendritiques serait responsable de l’activation pathologique des lymphocytes T et B autoréactifs à l’origine des auto-anticorps [2,3]. L’intérêt des ANA tient à la valeur diagnostique de certains d’entre eux pour le diagnostic des connectivites [4] et de maladies auto-immunes spécifiques d’organes. En dehors des anti-ADN natifs dans le lupus, ils n’ont pas de valeur pronostique. Mais leur présence ne signe pas un diagnostic de manière isolée, elle doit être interprétée en fonction du

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822 contexte clinique, de la technique de détection et de leur taux.

Quand demander une recherche d’anticorps antinucléaires ? Toute manifestation clinique ou biologique évocatrice de maladie systémique doit conduire à une recherche d’ANA, avant une recherche de spécificité de ces anticorps qui tiendra compte à la fois de la clinique et de leur aspect en immunofluorescence. Les principales situations non dermatologiques au cours desquelles on doit rechercher des ANA sont les manifestations systémiques inexpliquées persistantes (fièvre, syndrome inflammatoire), des polyarthralgies inflammatoires ou une polyarthrite, un syndrome sec, des thromboses inexpliquées, une pathologie rénale, pulmonaire, musculaire, hépatique, neurologique, hématologique inexpliquée, une sérite ou polysérite inexpliquée. En dermatologie, les manifestations pouvant conduire à une recherche d’ANA sont multiples, mais la demande doit toujours être motivée par les données d’un interrogatoire et d’un examen clinique complet : phénomène de Raynaud voire acrosyndrome atypique, ulcérations cutanées d’allure microvasculaire ou nécrose cutanée, ulcérations muqueuses, pseudo-pelade, photosensibilité, urticaire fixe, livedo, nodules cutanés ou sous-cutanés, éruption du visage ou du corps évocatrice de lupus, dermatomyosite ou autre connectivite, purpura vasculaire, sclérose cutanée. . .

C. Guillaud et al. traduit souvent une pathologie inflammatoire voire autoimmune. Lorsque le titre est élevé, le résultat est souvent rendu supérieur à une dilution limite (généralement au 1/1280). Les titres élevés sont souvent observés dans les maladies auto-immunes. Certains adultes apparemment sains développent des ANA à titre élevé avec un aspect de fluorescence particulier appelé dense fine speckled (Ac anti-DFS70), l’antigène cible étant un coactivateur de transcription. La signification des Ac anti-DFS70 reste à préciser [7]. L’IFI détecte à de rares exceptions près (certains anticorps comme anti-Ro/SSA et anti-JO1) la quasi-totalité des ANA ayant un intérêt en pathologie humaine. La nature et la localisation de la fluorescence définissent l’aspect de fluorescence (Fig. 1, Tableau 1). La présence d’un anticorps anti-ENA sans ANA détectable en IFI doit donc être interprétée avec beaucoup de précautions.

Techniques d’identification des ANA Si la recherche systématique d’anticorps anti-ADN natif en cas de fluorescence de type homogène fait l’unanimité, la stratégie de recherche des anticorps anti-ENA n’est pas univoque. Les pratiques sont multiples et dépendent non seulement du titre des ANA, de l’aspect et la localisation de la fluorescence du noyau, mais aussi des renseignements cliniques initiaux. Le laboratoire doit toujours préciser la technique utilisée et la norme des résultats avec cette technique.

Anticorps anti-ADN natif

Techniques de recherche des anticorps antinucléaires La recherche des ANA repose sur une stratégie en 2 étapes. La première consiste à dépister leur présence par immunofluorescence indirecte (IFI) sur cellules HEp-2. Lorsque le résultat du dépistage est positif, les ANA sont titrés, identifiés et les résultats obtenus interprétés en fonction du contexte clinique ayant motivé leur recherche [5].

Dépistage des ANA La technique de référence pour détecter des ANA est l’IFI sur cellules HEp-2 qui appartiennent à une lignée dérivée d’un carcinome laryngé humain. Le sérum est testé à différentes dilutions poursuivies jusqu’à l’extinction de la fluorescence. L’inverse de la dernière dilution positive correspond au titre des anticorps. Il n’y a cependant pas de consensus concernant les facteurs pouvant influencer les résultats de l’IFI (conditions de culture et fixation des cellules HEp-2, dilution de dépistage, spécificité du conjugué. . .), ce qui constitue un véritable handicap aux tentatives de standardisation de la méthode. En pratique, la plupart des laboratoires effectuent le dépistage des ANA à une dilution du sérum au 1/80 ou au 1/160. Toutes techniques confondues, 10 à 15 % des sujets adultes apparemment sains ont des ANA à la dilution au 1/80 et 5 % au 1/160, et cette fréquence augmente avec l’âge [6]. Chez l’enfant, une faible positivité des ANA

Les anticorps anti-ADN natif constituent le plus souvent un mélange d’anticorps de faible et forte affinité. Les anticorps de faible affinité reconnaissent aussi l’ADN dénaturé monocaténaire, mais ils ne sont pas caractéristiques du lupus. Les seuls anticorps anti-ADN natif vraiment caractéristiques du lupus ont une forte affinité pour l’antigène et appartiennent généralement à l’isotype IgG. Trois techniques sont le plus souvent utilisées pour détecter les anticorps anti-ADN natif : • L’IFI sur Crithidia luciliae utilise comme substrat antigénique l’ADN natif stocké dans le kinétoplaste de ce trypanosome non pathogène pour l’homme. C’est une technique très spécifique et sensible permettant de doser semi-quantitativement les anticorps et d’en définir l’isotype ; • le test de Farr repose sur la détection de complexes antigènes-anticorps formés avec de l’ADN natif marqué par un radio-isotope ajouté au sérum. Cette méthode ne détectant que les anticorps de forte affinité est souvent considérée comme la plus spécifique de la maladie lupique ; • le test Elisa est une méthode plus sensible que les précédentes. Ce test manque de spécificité car détecte également les anticorps anti-ADN natif de faible affinité non caractéristique du lupus. Il est donc essentiel que la technique utilisée pour rechercher les anticorps anti-ADN natif soit précisée par le laboratoire. Seuls des résultats effectués par le même laboratoire avec la même technique sont comparables. Il est

Anticorps antinucléaires : ce que le dermatologue doit savoir

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Figure 1. Différents aspects d’immunofluorescence indirecte sur cellules HEp-2. 1. Aspect homogène. 2. Aspect moucheté. 3. Aspect nucléolaire. 4. Aspect centromérique.

donc important que les patients avec des anticorps anti-ADN natif soient suivis par le même laboratoire.

Anticorps spécifiques d’antigènes nucléaires solubles (anti-ENA) Les anti-ENA reconnaissent des antigènes nucléaires solubles présents dans l’extrait de cellules thymiques de lapin et de nature ribonucléoprotéique pour la plupart. La valeur diagnostique de ces marqueurs est définie par la sensibilité et la spécificité des tests utilisés, paramètres qui dépendent des techniques utilisées pour leur identification (immunoprécipitation, immunofluorescence, Elisa, immunodot, fluorimétrie) et de la nature des antigènes utilisés (antigènes natifs purifiés, antigènes recombinants, peptides de synthèse). Le résultat est qualitatif, indiquant l’absence ou la présence d’anticorps anti-ENA. Au contraire des anticorps anti-ADN natif, le suivi des anticorps anti-ENA a peu d’intérêt clinique.

Signification pathologique La présence d’ANA doit être interprétée en fonction de leur taux, des données cliniques, de l’âge du patient, ainsi que de la technique utilisée.

En dehors de situations cliniques particulières, il n’apparaît pas indiqué de poursuivre les investigations devant un titre d’ANA < 1/160 [6]. Néanmoins, il existe 2 exceptions pour lesquelles, si la clinique la justifie, une recherche de spécificité peut être justifiée : les anti-JO1 au cours du syndrome des antisynthétases, et les anti-SSA devant une suspicion de lupus, notamment subaigu, ou de syndrome de Sjögren. La Fig. 2 propose une conduite diagnostique devant un dépistage positif d’ANA et le Tableau 2 résume les contextes pathologiques associés aux principaux ANA. Par ailleurs, de nombreuses maladies peuvent être associées à la présence d’ANA sans maladie auto-immune (Tableau 3) [8]. La présence d’ANA chez les personnes âgées de plus de 60 ans est très fréquente [9]. Enfin, étant donné la multiplicité des situations pouvant conduire à une recherche d’ANA, il arrive que le clinicien soit face à des ANA isolés à un titre significatif. Après avoir vérifié l’absence d’argument clinique ou paraclinique pour une connectivite, il peut s’agir d’un facteur prédictif de la survenue d’une maladie auto-immune ultérieure qui doit donc conduire à une surveillance clinique prolongée des patients [1]. Les messages clés de l’article sont rappelés dans l’Annexe 1.

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C. Guillaud et al.

Tableau 1

Principaux aspects nucléaires de la fluorescence sur cellules HEp-2.

Fluorescence du noyau

Spécificité des anticorps antinucléaires

Homogène

Anti-ADN natif Anti-histones Anti-nucléosomes Autres anticorps dirigés contre un constituant de la chromatine

Moucheté

Anti-ENA Anti-Sm Anti-SSA (Sica Syndrome A) Anti-SSB (Sica Syndrome B) Anti-RNP (ribonucléoprotéine) Anti-Mi2 Anti-Ku

Moucheté finement granuleux Homogène et nucléolaire

Ac anti-Scl70

Nucléolaire

Anti-PM-Scl Anti-ARN polymérase I-II-III Anti-fibrillarine

46 points de fluorescence répartis en grains réguliers

Anti-centromères

Dots (ou grains) nucléaires multiples

Anti-Sp100 Anti-PML (promyelocytic leukemia)

Fluorescence de la membrane nucléaire

Anti-lamine Anti-gp210

Pléiomorphique

Anti-PCNA (proliferating cell nuclear antigen)

Figure 2.

Conduite à tenir en présence d’anticorps antinucléaires.

Anticorps antinucléaires : ce que le dermatologue doit savoir Tableau 2

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Principaux anticorps antinucléaires et intérêt en pratique clinique.

Principaux anticorps antinucléaires

Intérêt et situations pathologiques associés

Anti-ADN

Lupus : 60 à 80 % Dépistés par test de Farr, ils sont hautement spécifiques du lupus Leur taux est corrélé à l‘activité du lupus, et au risque d’atteinte rénale

Anti-histones

Lupus induit (90—100 %) mais non spécifique Lupus spontané : 20 à 80 %

Anti-nucléosomes

Marqueur le plus sensible de lupus : 80 à 90 % Présents au cours du lupus sans anti-ADN

Anti-Sm

Lupus systémique : 30 % Très spécifiques

Anti-SSA (Ro/SSA)

Syndrome de Sjögren primaire : 60 à 80 % Syndrome de Sjögren secondaire : 30 à 40 % Lupus systémique : 30 % Lupus cutané subaigu : 70 % Associés au risque de lupus néonatal et au risque de bloc auriculo-ventriculaire chez les fœtus de mères porteuses

Anti-SSB (La/SSB)

Syndrome de Sjögren : 40 % Lupus systémique : 20 % Risque de lupus néonatal

Anti-RNP

Spécifiques du syndrome de Sharp à titre élevé Lupus systémique : 30 %

Anti-Scl70

Sclérodermie systémique généralisée : 70 % Très spécifiques

Anti-centromères

Mutuellement exclusifs avec les anti-Scl70 Sclérodermie systémique limitée (CREST*) : 80 à 90 % Très spécifiques

Anti-fibrillarine, anti-ARN polymérase I-II-III

Sclérodermie systémique généralisée : respectivement 5 % et 10—20 %

Anti-PMScl

Syndrome de chevauchement polymyosite-sclérodermie

Antisynthétases (anti-JO1, anti-PL7, anti-PL12, anti-EJ)

Très spécifiques des myosites, mais peu sensibles : 30 % Syndrome des antisynthétases : myosite, atteinte interstitielle pulmonaire, polyarthrite, syndrome de Raynaud, hyperkératose fissuraire des doigts

Anti-Mi2, anti-Ku

Spécifiques (anti-Mi2) ou non (anti-Ku) des myosites et dermatomyosites

Anti-Sp100, anti-PML

Cirrhose biliaire primitive mais peu spécifique

Anti-gp210

Formes sévères de cirrhose biliaire primitive

Anti-lamine A, B et C

Hépatites auto-immunes de type 1 : 25 %

Anti-PCNA

Connectivites (lupus, syndrome de Sjögren) : 5 % Hépatites virales B, C : 10—20 %

*CREST : calcinose, syndrome de Raynaud, atteinte oesophagienne, sclérodactylie, télangiectasies.

826 Tableau 3 Principales situations associées à la présence d’ANA en dehors des maladies auto-immunes. Infections virales Virus Epstein-Barr Parvovirus B19 Hépatites A, B, C Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) Coxsackie, influenza, rougeole, varicelle Médicaments Béta-bloquants (acébutolol) Isoniazide Chlorpromazine Interféron alpha Minocycline Quinidine Anti-TNF (tumor necrosis factor) -␣ Cancers Lymphomes Leucémie lymphoïde chronique Leucémie aiguë Syndromes myéloprolifératifs Cancers solides Autres maladies Vascularites Colites inflammatoires Sarcoïdose Fibrose pulmonaire idiopathique Sujets sains Âge > 60 ans Apparentés de sujets atteints de maladies auto-immunes

Annexe 1.

MESSAGES CLÉS • La recherche d’ANA est un outil de dépistage des maladies auto-immunes. • La présence d’ANA doit être interprétée en fonction du contexte clinique, de leur taux et de la technique utilisée pour leur détection.

C. Guillaud et al. • L’immunofluorescence indirecte sur cellules HEp2 est la technique de référence pour le dépistage des ANA. • Un taux strictement supérieur à 1/80 doit être considéré comme positif. • Pour une meilleure reproductibilité et une meilleure comparaison des résultats, les dosages itératifs d’anticorps anti-ADN natifs doivent toujours être réalisés dans le même laboratoire.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références [1] Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone MV, Scofield RH, Dennis GJ, James JA, et al. Development of autoantibodies before the clinical onset of systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003;349:1526—33. [2] Means TK, Latz E, Hayashi F, Murali MR, Golenbock DT, Luster AD. Human lupus autoantibody-DNA complexes activate DCs through cooperation of CD32 and TLR9. J Clin Invest 2005;115: 407—17. [3] Tsokos GC. Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2011;365:2110—21. [4] Meyer O. Evaluating inflammatory joint disease: how and when can autoantibodies help? Joint Bone Spine 2003;70:433—47. [5] Homburger HA. Cascade testing for autoantibodies in connective tissue diseases. Mayo Clin Proc 1995;70:183—4. [6] Tan EM, Feltkamp TE, Smolen JS, Butcher B, Dawkins R, Fritzler MJ, et al. Range of antinuclear antibodies in ‘‘healthy’’ individuals. Arthritis Rheum 1997;40:1601—11. [7] Mahler M, Parker T, Peebles CL, Andrade LE, Swart A, Carbone Y, et al. Anti-DFS70/LEDGF antibodies are more prevalent in healthy individuals compared to patients with systemic autoimmune rheumatic diseases. J Rheumatol 2012;39: 2104—10. [8] Rousset H. Diagnostics difficiles en médecine interne. Paris: Maloine; 2008. [9] Hurme M, Korkki S, Lehtimäki T, Karhunen PJ, Jylhä M, Hervonen A, et al. Autoimmunity and longevity: presence of antinuclear antibodies is not associated with the rate of inflammation or mortality in nonagenarians. Mech Ageing Dev 2007;128: 407—8.

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