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Antibioprophylaxie peropératoire pour la chirurgie viscérale et urologique en pédiatrie Disponible en ligne sur
Antibiotic prophylaxis in visceral and urologic pædiatric surgery
www.sciencedirect.com
H. Haas1,2,*, G. Schneider3, F. Moulin1,4 1Groupe
de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP) de la Société française de pédiatrie pédiatriques-infectiologie, hôpitaux pédiatriques CHU Lenval, 57 avenue de la Californie, 06200 Nice, France 3Service d’anesthésie pédiatrique, hôpitaux pédiatriques CHU Lenval, 57 avenue de la Californie, 06200 Nice, France 4Service de réanimation et de surveillance continue polyvalente, hôpital Necker-Enfants malades, 149 rue de Sèvres, 75015 Paris, France 2Urgences
Résumé Les infections du site opératoire (ISO) sont une cause importante de mortalité et de morbidité postopératoire de même qu’elles engendrent un surcoût financier. Parmi les mesures de prévention, l’antibioprophylaxie diminue significativement ce risque. Des recommandations récentes ont été publiées chez l’adulte. Bien que les données pédiatriques soient rares, ces recommandations peuvent être majoritairement extrapolées à l’enfant à l’exception de la période néonatale. Pour les interventions justifiant d’une antibioprophylaxie, la molécule de choix est une céphalosporine de première génération non utilisée en curatif comme la céfazoline avec un ajustement de posologie. Une injection peropératoire est généralement suffisante et ne doit pas dépasser 24 heures sauf situation exceptionnelle. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Surgical site infections are the leading cause of perioperative morbidity and mortality as well as increased costs following surgery. Among preventive measures, antibiotic prophylaxis significantly decreases this risk. Adult guidelines have recently been published. Specific pædiatric data are scarce, but adult recommendations can be used by extrapolation except for the neonates. For procedures that may warrant antimicrobial prophylaxis, agents of choice are first-generation cephalosporins who are not currently used in curative treatment, like cefazolin, with an appropriate dosing. A single perioperative dose of antibiotics is often sufficient. Continuation for more than 24 hours is rarely advised. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
du potentiel d’oxydoréduction, etc.) qui facilite leur prolifération, et « l’agression » chirurgicale induit elle-même des anomalies des
Quels que soient la technique chirurgicale utilisée et les moyens mis
défenses immunitaires.
en œuvre (flux laminaire, etc.), on retrouve des bactéries pathogènes
L’ISO est une cause importante de morbidité et mortalité pério-
dans plus de 90 % des plaies opératoires lors de la fermeture [1].
pératoire [2]. Plusieurs moyens sont connus pour diminuer le
Les bactéries sont peu nombreuses, mais elles trouvent dans la plaie
risque d’infection : augmentation de la FiO2 peropératoire [3-5],
opératoire un milieu favorable (hématome, ischémie, modification
lutte contre l’hypothermie en peropératoire [6,7], mais l’antibioprophylaxie (ABPC) peropératoire représente, après les techniques
*Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (H. Haas).
d’asepsie, le moyen le plus efficace dans la lutte contre l’infection du site opératoire [2]. S67
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2013;20: S67-S73
H. Haas et al.
2. Contexte
Archives de Pédiatrie 2013;20: S67-S73
peu d’études publiées chez l’enfant (essentiellement en chirurgie cardiaque), il apparaît acceptable de considérer que les posologies
L’objectif de l’ABPC est de s’opposer à la prolifération bactérienne
recommandées chez l’adulte dans le cadre d’une prophylaxie sont
au niveau des tissus afin de diminuer le risque d’infection du
probablement suffisantes chez l’enfant, rapportées à son poids. Les
site d’intervention en maintenant des concentrations tissulaires
enfants pesant plus de 40 kg doivent recevoir des doses basées sur
d’antibiotiques (AB) efficaces tout en évitant le plus possible
le poids en ne dépassant pas des doses supérieures à la dose adulte
des effets secondaires des AB, l’émergence de résistances micro-
recommandée [8-11].
biennes, une surinfection par des germes résistants (Clostridium
En 2010, la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR)
difficile), et un coût financier injustifié pour la collectivité. La litté-
s’est positionnée en publiant des nouvelles recommandations
rature médicale documente le bénéfice de l’ABPC, celle-ci diminue
de l’ABPC chez l’adulte. L’Académie américaine de pédiatrie (AAP)
à environ 50 % le risque d’infection du site opératoire [1]. La cible
propose des posologies adaptées à l’enfant [11]. Plus récemment,
bactérienne dépend du type de chirurgie, de la flore endogène du
l’American Society of Health System Pharmacists (ASHP) en associa-
patient et de l’écologie de l’unité d’hospitalisation. Les malades
tion avec l’Infectious Diseases Society of America (IDSA), la Surgical
présentant un risque infectieux particulier (immunodéprimés,
Infection Society (SIS) et la Society for Healthcare Epidemiology of
diabétiques non équilibrés, etc.) ne justifient pas de modifier
America (SHEA) ont établi des guidelines pratiques [13].
l’ABPC. Les infections chez ces patients sont le plus souvent dues aux « bactéries cibles » habituelles. Les dérogations aux protocoles habituels doivent rester exceptionnelles. Elles sont
3. Règles générales
discutables en cas d’une colonisation par une flore bactérienne nosocomiale (entérobactéries multirésistantes ou Staphylococcus
Pour être efficace, tout en respectant ses effets néfastes, l’adminis-
aureus méthicilline-résistant) qu’on retrouve chez les sujets
tration de l’ABPC doit obéir aux règles suivantes [1,2] :
venant d’une unité de réanimation, de centres de long séjour ou
• l’ABPC doit comporter une molécule incluant dans son spectre
de rééducation, ou en cas d’une réintervention précoce. Pour tous
les cibles bactériennes reconnues comme les plus fréquemment en
ces patients, un dépistage du portage de ces bactéries « à pro-
cause ;
blème » peut être préconisé [1]. Les recommandations peuvent
• il n’est pas nécessaire de prendre en compte l’ensemble des bactéries
ne pas être appropriées dans certaines situations cliniques très
éventuellement rencontrées, mais de cibler les plus pathogènes afin
particulières et, dans ces cas, les décisions de les suivre ou non
d’utiliser des molécules à spectre d’activité le plus étroit, ayant une
doivent être basées sur le jugement du clinicien en fonction des
autorisation de mise sur le marché dans cette indication, et d’envisager
conditions du patient et des ressources disponibles.
une alternative en cas d’allergie ;
Afin de pouvoir appliquer correctement une ABPC en chirurgie, il
• il vaut mieux éviter d’utiliser un AB susceptible d’être utilisé en
convient d’en comprendre d’abord les principes généraux [2]. Les
curatif (par exemple l’association amoxicilline-acide clavulanique, ou
recommandations et études à ce sujet ont été menées majoritai-
la ceftriaxone) ;
rement chez des adultes. Ainsi, les particularités anatomiques et
• les AB servent principalement à diminuer l’inoculum bactérien
physiologiques de l’enfant ne sont pas prises en considération.
de telle sorte que les micro-organismes restants puissent être éli-
Ceci pose des problèmes surtout chez les nouveau-nés dont la
minés par les mécanismes de défense naturelle du patient ; le rôle
flore bactérienne physiologique et la performance du système
des mécanismes de défense propres du patient est au moins aussi
immunitaire diffèrent de ceux des enfants plus âgés. Chez ces der-
important que celui des antibiotiques ;
niers, la pathogenèse des infections postopératoires est considérée
• l’administration doit précéder le début de l’intervention d’environ
comme similaire à celle de l’adulte. Les données de paramètres
30 à 60 minutes afin d’obtenir une bonne diffusion tissulaire au site
pharmacocinétiques et pharmacodynamiques (PK/PD) des anti-
opératoire au moment de l’incision (en pratique, la séquence d’in-
biotiques recommandés chez l’adulte ne sont pas extrapolables
jection des produits d’induction doit être séparée de 5 à 10 minutes
telles quelles chez l’enfant. Même si les principes de l’ABPC restent
de celle de l’ABPC afin de faire la part de ce qui revient à chacune en
identiques, une réflexion doit être menée pour chaque molécule
cas de réaction allergique) ; l’administration d’une ABPC est moins
en prenant en compte les paramètres PK/PD chez l’enfant quand
efficace une fois l’incision effectuée et probablement sans intérêt
ils sont connus. Cependant, il faut considérer que lorsque ces don-
après fermeture de la plaie opératoire ;
nées de PK/PD existent, les posologies sont souvent préconisées
• la dose initiale est le double de la dose thérapeutique usuelle ;
pour des situations de traitement curatif et non de prophylaxie,
• chez l’obèse (indice de masse corporelle > 35 kg/m2), même en
avec des nécessités de concentration d’antibiotiques au site de
dehors de la chirurgie bariatrique, en raison des modifications
l’infection probablement supérieures. De ce fait, en raison du
pharmacocinétiques qui dépendent de la lipophilie de la drogue,
S68
Antibioprophylaxie peropératoire pour la chirurgie viscérale et urologique en pédiatrie
la dose de β-lactamines est encore doublée (dose habituelle de la prophylaxie × 2) (Tableaux I et II). • la durée de la prescription doit être la plus courte possible ; l’injection d’une dose unique est recommandée et la prescription au-delà de 48 heures est non conseillée (la présence d’un drainage du foyer
5. Propositions d’antibioprophylaxie en chirurgie viscérale et urologique (tableaux I et II) 5.1. Chirurgie propre (classe 1 d’Altemeier)
opératoire n’est pas un argument pour transgresser ces recommandations et il n’y a pas de raison de prescrire des réinjections lors de
Le bénéfice d’une ABPC n’est pas clairement démontré en raison
l’ablation de drains, de sondes ou de cathéters) ;
du faible risque d’ISO. C’est pourquoi une ABPC ne peut pas actuel-
• des réinjections sont pratiquées pendant la période opératoire,
lement être préconisée chez des patients pour une cure de hernie
toutes les 2 demi-vies de l’antibiotique, à une dose soit similaire, soit
inguinale à faible risque d’ISO, mais elle est d’un probable bénéfice
de moitié de la dose initiale ;
si le patient est à haut risque (diabétique, immunodéprimé, enfant
• les patients présentant un risque particulier ou un risque infec-
provenant d’une institution avec risque d’ISO de base élevé). Dans
tieux élevé peuvent bénéficier d’une ABPC personnalisée qui doit
ces cas, la décision d’administrer une ABPC est individuelle en fonc-
éviter autant que faire se peut les molécules à très large spectre
tion des facteurs de risque du patient et du taux d’infection dans
antibactérien.
l’institution [2]. Les bactéries cibles rencontrées appartiennent à la flore cutanée : les cocci à Gram positif, essentiellement les Staphylococcus aureus
4. Classification d’Altemeier
et les staphylocoques coagulases-négatives. Les céphalosporines de 1re génération et en particulier la céfazo-
L’efficacité de l’ABPC est d’autant plus élevée que le risque d’infec-
line sont les molécules de premier choix dans cette indication. La
tion est augmenté [14].
vancomycine ou la clindamycine, avec ou sans aminoglycoside,
L’American College of Surgeons a défini 4 catégories de risque de
sont des solutions alternatives appropriées en cas d’allergie
contamination et d’infection postopératoire pour l’appréciation de
aux β-lactamines [2]. Ces 4 molécules proposées ont l’AMM en
ces risques : la classification d’Altemeier.
pédiatrie. L’administration de la vancomycine devrait débuter
La chirurgie élective du tube digestif et/ou de ses annexes corres-
dans les 120 minutes avant l’incision chirurgicale parce que des
pond soit à une chirurgie propre (classe 1 d’Altemeier) en l’absence
temps de perfusion prolongés sont nécessaires du fait de la
d’ouverture du tube digestif, soit le plus souvent à une chirurgie
mauvaise tolérance des injections rapides (Red man syndrome).
propre-contaminée (classe 2 d’Altemeier) lorsque le tube digestif est ouvert. Lors de la chirurgie contaminée et sale (classes 3 et 4 d’Altemeier), il y a déjà une infection in situ, qui relève donc d’une
5.2. Chirurgie viscérale propre-contaminée (classe 2 d’Altemeier)
AB curative (et non d’une ABPC) dont la première dose est injectée en période préopératoire mais dont les particularités ne sont pas
Les interventions chirurgicales propres-contaminées sont celles qui
abordées ici.
ne comportent pas de plaie traumatique au cours desquelles les
Les interventions urologiques qui ne nécessitent pas une ouverture
voies gastro-intestinales ou urogénitales vont être ouvertes sans
intestinale et qui sont effectuées chez des patients avec des urines
écoulement important. Sont comprises dans cette catégorie les inci-
stériles sont à considérer comme des interventions propres. En cas
sions du tube digestif (appendicectomie, résection colique, etc.) ou
de nécessité d’intervention sur des urines infectées, cela justifie
des voies biliaires sans inflammation aiguë et l’ouverture des voies
une AB curative. Les bactéries cibles sont : E. coli (80 %), Proteus sp.,
urinaires non infectées. La fréquence d’infection de ces interventions
Klebsiella sp., Staphylococcus epidermidis et Pseudomonas. Un
peut atteindre 10 % sans prophylaxie. Le bénéfice d’une ABPC a été
facteur de complication est la mise en place d’une sonde vésicale à
clairement démontré [14,15]. L’estomac et le duodénum contiennent
demeure qui comporte en moyenne par jour jusqu’à 5 % de risque
typiquement un faible nombre de bactéries ( 4 h
Si allergie : Clindamycine + Gentamicine
10 mg/kg préop (max 600 mg) 5 mg/kg en 60 min
10 mg/kg si > 4 h (max 600 mg) Dose unique
– Invagination intestinale – Cure de la hernie et de l’éventration avec ou sans plaque prothétique – Sténose du pylore – Cholécystectomie/cœlioscopie (sauf facteurs de risque*) – Endoscopie des voies biliaires (sauf sténose biliaire ou pseudokyste du pancréas)
Pas d’ABP
– Appendicite aiguë (stade 1) – Chirurgie colorectale avec ou sans préparation mécanique (y compris coloplastie) – Chirurgie de l’intestin grêle (y compris anastomose biliodigestive) – Plaies de l’abdomen – Ouverture accidentelle du tube digestif – Œsophago-coloplastie
Céfazoline + Métronidazole
Splénectomie**
30 à 50 mg/kg préop (max 2 g)
Si allergie : Métronidazole + Gentamicine
15 mg/kg
Réinj 25 mg/kg si > 4 h Dose unique
15 mg/kg
Dose unique
5 mg/kg en 60 min
Dose unique
15 mg/kg en préop (max 1 g)
Dose unique
Si programmée : pas d’ABP Si urgences : se rapporter à l’ABPC des autres organes touchés éventuellement
Proctologie
Métronidazole
*Facteurs de risque : cholécystite récente, conversion en laparotomie, grossesse, immunodépression, exploration des voies biliaires en peropératoire. **Splénectomie réglée : vérifier que la vaccination antipneumococcique, méningococcique et Haemophilus influenza b a été faite au moins 14 jours en préopératoire. Splénectomie en urgence : assurer/déléguer la vaccination antipneumococcique (< 5 ans : PREVENAR®, > 5 ans : PNEUMO23®), méningococcique et Haemophilus influenza b en postopératoire (entre 2 et 6 semaines après l’opération).
sp., Klebsiella sp.), les cocci à Gram positif (Staphylocoques, strepto-
L’ouverture peropératoire du tube digestif élargit le spectre cible
coques, entérocoques) et occasionnellement le Bacteroides sp. ne
vers les bactéries à Gram négatif et les bactéries anaérobies. La
seront pris en compte que dans les situations à haut risque. Les
cœliochirurgie obéit aux mêmes principes que la chirurgie tradi-
traitements antiacides, en augmentant le pH gastrique, provoquent
tionnelle car pour une même intervention, seule la voie d’abord est
des changements dans la flore bactérienne gastrique et duodénale
différente. Une conversion en laparotomie est toujours possible et
et peuvent augmenter le taux d’infection postopératoire [14].
les complications infectieuses sont alors identiques [1].
S70
Antibioprophylaxie peropératoire pour la chirurgie viscérale et urologique en pédiatrie
Tableau II Antibioprophylaxie en chirurgie urologique infantile. Acte chirurgical
Produit
Posologie
Durée
– Jonction pyélo-urétérale ou vésico-urétérale – Néphrectomie partielle – Urétérectomie
Céfazoline
30 à 50 mg/kg préop (max 2 g)
Réinjection 25 mg/kg si > 4 h max 24 h
Si allergie : Gentamicine
5 mg/kg/j en 60 min préopératoire
Dose unique
– Lithiase urinaire (+/- voie endoscopique) Urétéro-cystographie rétrograde – Valves urétrales (> 1 mois) – Injection antireflux
Céfazoline
30 à 50 mg/kg préop (max 2 g)
Dose unique
5 mg/kg/j en 60 min préopératoire
Dose unique
– Urétroplasties (durée ≥ 1 h) – Prothèse testiculaire – Néphrostomie
Céfazoline
30 à 50 mg/kg préop (max 2 g)
Dose unique
Si allergie : Vancomycine
15 mg/kg préop en 60 min
Dose unique
30 à 50 mg/kg/j préop (max 2 g)
Ré-injection 25 mg/kg si > 4 h
– Entérocystoplastie – Génitoplastie – Appendico-vésicostomie
Si allergie : Gentamicine
Céfazoline
+ Métronidazole Si allergie : Gentamicine + Métronidazole – Circoncision – Ectopies testiculaires – Néphrectomie totale (hors contexte infectieux) – Lithotripsie extracorporelle – Chirurgie scrotale – Urétroplastie simple (durée 48 heures en cas de traumatisme abdominal pénétrant n’est
[6]
pas recommandée. • Les patients en état de choc (hémorragique) nécessitent des doses
[7]
d’ABPC 2 à 3 fois plus élevées en raison de leur perfusion tissulaire inadéquate.
[8]
• Une couverture antifongique est conseillée seulement pour des patients immunodéprimés, des patients avec des infections intraabdominales récurrentes ou des patients à risque élevé.
[9]
• En cas de splénectomie : soit celle-ci est réalisée en urgence et l’ABPC rejoint celle des autres organes éventuellement touchés (ex : polytraumatisé), soit elle est programmée et il n’y a pas lieu dans ce cas d’ABPC.
S72
[10]
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S73
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H. Haas1,2,*, G. Schneider3, F. Moulin1,4 1Groupe
de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP) de la Société française de pédiatrie pédiatriques-infectiologie, hôpitaux pédiatriques CHU Lenval, 57 avenue de la Californie, 06200 Nice, France 3Service d’anesthésie pédiatrique, hôpitaux pédiatriques CHU Lenval, 57 avenue de la Californie, 06200 Nice, France 4Service de réanimation et de surveillance continue polyvalente, hôpital Necker-Enfants malades, 149 rue de Sèvres, 75015 Paris, France 2Urgences
Résumé Les infections du site opératoire (ISO) sont une cause importante de mortalité et de morbidité postopératoire de même qu’elles engendrent un surcoût financier. Parmi les mesures de prévention, l’antibioprophylaxie diminue significativement ce risque. Des recommandations récentes ont été publiées chez l’adulte. Bien que les données pédiatriques soient rares, ces recommandations peuvent être majoritairement extrapolées à l’enfant à l’exception de la période néonatale. Pour les interventions justifiant d’une antibioprophylaxie, la molécule de choix est une céphalosporine de première génération non utilisée en curatif comme la céfazoline avec un ajustement de posologie. Une injection peropératoire est généralement suffisante et ne doit pas dépasser 24 heures sauf situation exceptionnelle. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Surgical site infections are the leading cause of perioperative morbidity and mortality as well as increased costs following surgery. Among preventive measures, antibiotic prophylaxis significantly decreases this risk. Adult guidelines have recently been published. Specific pædiatric data are scarce, but adult recommendations can be used by extrapolation except for the neonates. For procedures that may warrant antimicrobial prophylaxis, agents of choice are first-generation cephalosporins who are not currently used in curative treatment, like cefazolin, with an appropriate dosing. A single perioperative dose of antibiotics is often sufficient. Continuation for more than 24 hours is rarely advised. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
du potentiel d’oxydoréduction, etc.) qui facilite leur prolifération, et « l’agression » chirurgicale induit elle-même des anomalies des
Quels que soient la technique chirurgicale utilisée et les moyens mis
défenses immunitaires.
en œuvre (flux laminaire, etc.), on retrouve des bactéries pathogènes
L’ISO est une cause importante de morbidité et mortalité pério-
dans plus de 90 % des plaies opératoires lors de la fermeture [1].
pératoire [2]. Plusieurs moyens sont connus pour diminuer le
Les bactéries sont peu nombreuses, mais elles trouvent dans la plaie
risque d’infection : augmentation de la FiO2 peropératoire [3-5],
opératoire un milieu favorable (hématome, ischémie, modification
lutte contre l’hypothermie en peropératoire [6,7], mais l’antibioprophylaxie (ABPC) peropératoire représente, après les techniques
*Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (H. Haas).
d’asepsie, le moyen le plus efficace dans la lutte contre l’infection du site opératoire [2]. S67
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2013;20: S67-S73
H. Haas et al.
2. Contexte
Archives de Pédiatrie 2013;20: S67-S73
peu d’études publiées chez l’enfant (essentiellement en chirurgie cardiaque), il apparaît acceptable de considérer que les posologies
L’objectif de l’ABPC est de s’opposer à la prolifération bactérienne
recommandées chez l’adulte dans le cadre d’une prophylaxie sont
au niveau des tissus afin de diminuer le risque d’infection du
probablement suffisantes chez l’enfant, rapportées à son poids. Les
site d’intervention en maintenant des concentrations tissulaires
enfants pesant plus de 40 kg doivent recevoir des doses basées sur
d’antibiotiques (AB) efficaces tout en évitant le plus possible
le poids en ne dépassant pas des doses supérieures à la dose adulte
des effets secondaires des AB, l’émergence de résistances micro-
recommandée [8-11].
biennes, une surinfection par des germes résistants (Clostridium
En 2010, la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR)
difficile), et un coût financier injustifié pour la collectivité. La litté-
s’est positionnée en publiant des nouvelles recommandations
rature médicale documente le bénéfice de l’ABPC, celle-ci diminue
de l’ABPC chez l’adulte. L’Académie américaine de pédiatrie (AAP)
à environ 50 % le risque d’infection du site opératoire [1]. La cible
propose des posologies adaptées à l’enfant [11]. Plus récemment,
bactérienne dépend du type de chirurgie, de la flore endogène du
l’American Society of Health System Pharmacists (ASHP) en associa-
patient et de l’écologie de l’unité d’hospitalisation. Les malades
tion avec l’Infectious Diseases Society of America (IDSA), la Surgical
présentant un risque infectieux particulier (immunodéprimés,
Infection Society (SIS) et la Society for Healthcare Epidemiology of
diabétiques non équilibrés, etc.) ne justifient pas de modifier
America (SHEA) ont établi des guidelines pratiques [13].
l’ABPC. Les infections chez ces patients sont le plus souvent dues aux « bactéries cibles » habituelles. Les dérogations aux protocoles habituels doivent rester exceptionnelles. Elles sont
3. Règles générales
discutables en cas d’une colonisation par une flore bactérienne nosocomiale (entérobactéries multirésistantes ou Staphylococcus
Pour être efficace, tout en respectant ses effets néfastes, l’adminis-
aureus méthicilline-résistant) qu’on retrouve chez les sujets
tration de l’ABPC doit obéir aux règles suivantes [1,2] :
venant d’une unité de réanimation, de centres de long séjour ou
• l’ABPC doit comporter une molécule incluant dans son spectre
de rééducation, ou en cas d’une réintervention précoce. Pour tous
les cibles bactériennes reconnues comme les plus fréquemment en
ces patients, un dépistage du portage de ces bactéries « à pro-
cause ;
blème » peut être préconisé [1]. Les recommandations peuvent
• il n’est pas nécessaire de prendre en compte l’ensemble des bactéries
ne pas être appropriées dans certaines situations cliniques très
éventuellement rencontrées, mais de cibler les plus pathogènes afin
particulières et, dans ces cas, les décisions de les suivre ou non
d’utiliser des molécules à spectre d’activité le plus étroit, ayant une
doivent être basées sur le jugement du clinicien en fonction des
autorisation de mise sur le marché dans cette indication, et d’envisager
conditions du patient et des ressources disponibles.
une alternative en cas d’allergie ;
Afin de pouvoir appliquer correctement une ABPC en chirurgie, il
• il vaut mieux éviter d’utiliser un AB susceptible d’être utilisé en
convient d’en comprendre d’abord les principes généraux [2]. Les
curatif (par exemple l’association amoxicilline-acide clavulanique, ou
recommandations et études à ce sujet ont été menées majoritai-
la ceftriaxone) ;
rement chez des adultes. Ainsi, les particularités anatomiques et
• les AB servent principalement à diminuer l’inoculum bactérien
physiologiques de l’enfant ne sont pas prises en considération.
de telle sorte que les micro-organismes restants puissent être éli-
Ceci pose des problèmes surtout chez les nouveau-nés dont la
minés par les mécanismes de défense naturelle du patient ; le rôle
flore bactérienne physiologique et la performance du système
des mécanismes de défense propres du patient est au moins aussi
immunitaire diffèrent de ceux des enfants plus âgés. Chez ces der-
important que celui des antibiotiques ;
niers, la pathogenèse des infections postopératoires est considérée
• l’administration doit précéder le début de l’intervention d’environ
comme similaire à celle de l’adulte. Les données de paramètres
30 à 60 minutes afin d’obtenir une bonne diffusion tissulaire au site
pharmacocinétiques et pharmacodynamiques (PK/PD) des anti-
opératoire au moment de l’incision (en pratique, la séquence d’in-
biotiques recommandés chez l’adulte ne sont pas extrapolables
jection des produits d’induction doit être séparée de 5 à 10 minutes
telles quelles chez l’enfant. Même si les principes de l’ABPC restent
de celle de l’ABPC afin de faire la part de ce qui revient à chacune en
identiques, une réflexion doit être menée pour chaque molécule
cas de réaction allergique) ; l’administration d’une ABPC est moins
en prenant en compte les paramètres PK/PD chez l’enfant quand
efficace une fois l’incision effectuée et probablement sans intérêt
ils sont connus. Cependant, il faut considérer que lorsque ces don-
après fermeture de la plaie opératoire ;
nées de PK/PD existent, les posologies sont souvent préconisées
• la dose initiale est le double de la dose thérapeutique usuelle ;
pour des situations de traitement curatif et non de prophylaxie,
• chez l’obèse (indice de masse corporelle > 35 kg/m2), même en
avec des nécessités de concentration d’antibiotiques au site de
dehors de la chirurgie bariatrique, en raison des modifications
l’infection probablement supérieures. De ce fait, en raison du
pharmacocinétiques qui dépendent de la lipophilie de la drogue,
S68
Antibioprophylaxie peropératoire pour la chirurgie viscérale et urologique en pédiatrie
la dose de β-lactamines est encore doublée (dose habituelle de la prophylaxie × 2) (Tableaux I et II). • la durée de la prescription doit être la plus courte possible ; l’injection d’une dose unique est recommandée et la prescription au-delà de 48 heures est non conseillée (la présence d’un drainage du foyer
5. Propositions d’antibioprophylaxie en chirurgie viscérale et urologique (tableaux I et II) 5.1. Chirurgie propre (classe 1 d’Altemeier)
opératoire n’est pas un argument pour transgresser ces recommandations et il n’y a pas de raison de prescrire des réinjections lors de
Le bénéfice d’une ABPC n’est pas clairement démontré en raison
l’ablation de drains, de sondes ou de cathéters) ;
du faible risque d’ISO. C’est pourquoi une ABPC ne peut pas actuel-
• des réinjections sont pratiquées pendant la période opératoire,
lement être préconisée chez des patients pour une cure de hernie
toutes les 2 demi-vies de l’antibiotique, à une dose soit similaire, soit
inguinale à faible risque d’ISO, mais elle est d’un probable bénéfice
de moitié de la dose initiale ;
si le patient est à haut risque (diabétique, immunodéprimé, enfant
• les patients présentant un risque particulier ou un risque infec-
provenant d’une institution avec risque d’ISO de base élevé). Dans
tieux élevé peuvent bénéficier d’une ABPC personnalisée qui doit
ces cas, la décision d’administrer une ABPC est individuelle en fonc-
éviter autant que faire se peut les molécules à très large spectre
tion des facteurs de risque du patient et du taux d’infection dans
antibactérien.
l’institution [2]. Les bactéries cibles rencontrées appartiennent à la flore cutanée : les cocci à Gram positif, essentiellement les Staphylococcus aureus
4. Classification d’Altemeier
et les staphylocoques coagulases-négatives. Les céphalosporines de 1re génération et en particulier la céfazo-
L’efficacité de l’ABPC est d’autant plus élevée que le risque d’infec-
line sont les molécules de premier choix dans cette indication. La
tion est augmenté [14].
vancomycine ou la clindamycine, avec ou sans aminoglycoside,
L’American College of Surgeons a défini 4 catégories de risque de
sont des solutions alternatives appropriées en cas d’allergie
contamination et d’infection postopératoire pour l’appréciation de
aux β-lactamines [2]. Ces 4 molécules proposées ont l’AMM en
ces risques : la classification d’Altemeier.
pédiatrie. L’administration de la vancomycine devrait débuter
La chirurgie élective du tube digestif et/ou de ses annexes corres-
dans les 120 minutes avant l’incision chirurgicale parce que des
pond soit à une chirurgie propre (classe 1 d’Altemeier) en l’absence
temps de perfusion prolongés sont nécessaires du fait de la
d’ouverture du tube digestif, soit le plus souvent à une chirurgie
mauvaise tolérance des injections rapides (Red man syndrome).
propre-contaminée (classe 2 d’Altemeier) lorsque le tube digestif est ouvert. Lors de la chirurgie contaminée et sale (classes 3 et 4 d’Altemeier), il y a déjà une infection in situ, qui relève donc d’une
5.2. Chirurgie viscérale propre-contaminée (classe 2 d’Altemeier)
AB curative (et non d’une ABPC) dont la première dose est injectée en période préopératoire mais dont les particularités ne sont pas
Les interventions chirurgicales propres-contaminées sont celles qui
abordées ici.
ne comportent pas de plaie traumatique au cours desquelles les
Les interventions urologiques qui ne nécessitent pas une ouverture
voies gastro-intestinales ou urogénitales vont être ouvertes sans
intestinale et qui sont effectuées chez des patients avec des urines
écoulement important. Sont comprises dans cette catégorie les inci-
stériles sont à considérer comme des interventions propres. En cas
sions du tube digestif (appendicectomie, résection colique, etc.) ou
de nécessité d’intervention sur des urines infectées, cela justifie
des voies biliaires sans inflammation aiguë et l’ouverture des voies
une AB curative. Les bactéries cibles sont : E. coli (80 %), Proteus sp.,
urinaires non infectées. La fréquence d’infection de ces interventions
Klebsiella sp., Staphylococcus epidermidis et Pseudomonas. Un
peut atteindre 10 % sans prophylaxie. Le bénéfice d’une ABPC a été
facteur de complication est la mise en place d’une sonde vésicale à
clairement démontré [14,15]. L’estomac et le duodénum contiennent
demeure qui comporte en moyenne par jour jusqu’à 5 % de risque
typiquement un faible nombre de bactéries ( 4 h
Si allergie : Clindamycine + Gentamicine
10 mg/kg préop (max 600 mg) 5 mg/kg en 60 min
10 mg/kg si > 4 h (max 600 mg) Dose unique
– Invagination intestinale – Cure de la hernie et de l’éventration avec ou sans plaque prothétique – Sténose du pylore – Cholécystectomie/cœlioscopie (sauf facteurs de risque*) – Endoscopie des voies biliaires (sauf sténose biliaire ou pseudokyste du pancréas)
Pas d’ABP
– Appendicite aiguë (stade 1) – Chirurgie colorectale avec ou sans préparation mécanique (y compris coloplastie) – Chirurgie de l’intestin grêle (y compris anastomose biliodigestive) – Plaies de l’abdomen – Ouverture accidentelle du tube digestif – Œsophago-coloplastie
Céfazoline + Métronidazole
Splénectomie**
30 à 50 mg/kg préop (max 2 g)
Si allergie : Métronidazole + Gentamicine
15 mg/kg
Réinj 25 mg/kg si > 4 h Dose unique
15 mg/kg
Dose unique
5 mg/kg en 60 min
Dose unique
15 mg/kg en préop (max 1 g)
Dose unique
Si programmée : pas d’ABP Si urgences : se rapporter à l’ABPC des autres organes touchés éventuellement
Proctologie
Métronidazole
*Facteurs de risque : cholécystite récente, conversion en laparotomie, grossesse, immunodépression, exploration des voies biliaires en peropératoire. **Splénectomie réglée : vérifier que la vaccination antipneumococcique, méningococcique et Haemophilus influenza b a été faite au moins 14 jours en préopératoire. Splénectomie en urgence : assurer/déléguer la vaccination antipneumococcique (< 5 ans : PREVENAR®, > 5 ans : PNEUMO23®), méningococcique et Haemophilus influenza b en postopératoire (entre 2 et 6 semaines après l’opération).
sp., Klebsiella sp.), les cocci à Gram positif (Staphylocoques, strepto-
L’ouverture peropératoire du tube digestif élargit le spectre cible
coques, entérocoques) et occasionnellement le Bacteroides sp. ne
vers les bactéries à Gram négatif et les bactéries anaérobies. La
seront pris en compte que dans les situations à haut risque. Les
cœliochirurgie obéit aux mêmes principes que la chirurgie tradi-
traitements antiacides, en augmentant le pH gastrique, provoquent
tionnelle car pour une même intervention, seule la voie d’abord est
des changements dans la flore bactérienne gastrique et duodénale
différente. Une conversion en laparotomie est toujours possible et
et peuvent augmenter le taux d’infection postopératoire [14].
les complications infectieuses sont alors identiques [1].
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Antibioprophylaxie peropératoire pour la chirurgie viscérale et urologique en pédiatrie
Tableau II Antibioprophylaxie en chirurgie urologique infantile. Acte chirurgical
Produit
Posologie
Durée
– Jonction pyélo-urétérale ou vésico-urétérale – Néphrectomie partielle – Urétérectomie
Céfazoline
30 à 50 mg/kg préop (max 2 g)
Réinjection 25 mg/kg si > 4 h max 24 h
Si allergie : Gentamicine
5 mg/kg/j en 60 min préopératoire
Dose unique
– Lithiase urinaire (+/- voie endoscopique) Urétéro-cystographie rétrograde – Valves urétrales (> 1 mois) – Injection antireflux
Céfazoline
30 à 50 mg/kg préop (max 2 g)
Dose unique
5 mg/kg/j en 60 min préopératoire
Dose unique
– Urétroplasties (durée ≥ 1 h) – Prothèse testiculaire – Néphrostomie
Céfazoline
30 à 50 mg/kg préop (max 2 g)
Dose unique
Si allergie : Vancomycine
15 mg/kg préop en 60 min
Dose unique
30 à 50 mg/kg/j préop (max 2 g)
Ré-injection 25 mg/kg si > 4 h
– Entérocystoplastie – Génitoplastie – Appendico-vésicostomie
Si allergie : Gentamicine
Céfazoline
+ Métronidazole Si allergie : Gentamicine + Métronidazole – Circoncision – Ectopies testiculaires – Néphrectomie totale (hors contexte infectieux) – Lithotripsie extracorporelle – Chirurgie scrotale – Urétroplastie simple (durée 48 heures en cas de traumatisme abdominal pénétrant n’est
[6]
pas recommandée. • Les patients en état de choc (hémorragique) nécessitent des doses
[7]
d’ABPC 2 à 3 fois plus élevées en raison de leur perfusion tissulaire inadéquate.
[8]
• Une couverture antifongique est conseillée seulement pour des patients immunodéprimés, des patients avec des infections intraabdominales récurrentes ou des patients à risque élevé.
[9]
• En cas de splénectomie : soit celle-ci est réalisée en urgence et l’ABPC rejoint celle des autres organes éventuellement touchés (ex : polytraumatisé), soit elle est programmée et il n’y a pas lieu dans ce cas d’ABPC.
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[10]
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