U
Urologia 2014 ; 81 (4): 218-221 DOI: 10.5301/uro.5000100
ISSN 0391-5603
FOCUS ON
Antibioticoprofilassi e biopsia prostatica Riccardo Bartoletti1, Tommaso Cai2 1 2
Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, Università di Firenze, Firenze - Italy Divisione di Urologia, Ospedale S. Chiara, Trento, Trento - Italy
Antibiotic prophylaxis and prostate biopsy Objectives: Perioperative antibiotic prophylaxis is considered a safe and valid option from the urologist to prevent infective complications after prostate biopsy procedure. The transrectal approach is the most experienced by European urologists and the prevalence of infective complications from this procedure is increasing. Aim of this mini-review article is to improve the urologist knowledge on the prevention of infective complications after prostate transrectal biopsy. Methods: Recent publications from Medline and Cochrane Library have been collected. Data from the abstracts presented at the EAU and AUA Congresses during the last 5 years have also been analysed. Results: Fluorquinolone and other antibiotics-resistant bacteria prevalence is normally very high. Other strategies of infective complication prevention such as the use of rectal swab microbiological analysis and relative antibiotics/sensitivity test or the rectal enema with antiseptic solutions or the combined use of different antibiotics are thus justified. The number of biopsy cores reduction and the perineal approach still remain valid alternative indirect options. Conclusions: Different innovative prevention strategies can be easily used in daily clinical practice to reduce the risk of infectious complications after transrectal prostate biopsy, although a specific policy should be adequately introduced to obtain optimal effects from the current use of antibiotic prophylaxis strategies, thus reducing the risk of developing life-threatening situations for the patient and antibiotic resistance phenomena. Keywords: Prostate cancer, Prostate biopsy, Antibiotic prophylaxis
Introduzione La biopsia prostatica rappresenta oggi una delle procedure maggiormente impiegate nell’attività clinica quotidiana dell’urologo. Essa rimane infatti l’unico strumento in grado di accertare la natura delle lesioni prostatiche individuate clinicamente dunque indispensabile per poter orientare l’eventuale approfondimento diagnostico di malattia e la cura più adeguata. Gli strumenti utili all’impiego della biopsia sono facilmente reperibili e la metodica di utilizzo relativamente semplice. La “via” transrettale risulta la più praticata in assoluto (97% dei casi) in virtù della maggior confidenza dell’urologo con questa metodica e della sua facilità di esecuzione. Le complicazioni più frequenti a seguito di biopsia prostatica sono costituite dal rischio di sanguinamento acuto o tardivo (soprattutto nei pazienti in trattamento con anticoagulanti orali) e dall’infezione (spesso sistemica con quadri clinici significativi di S.I.R.S. − sindrome da risposta infiammatoria sistemica − Sepsi). Accepted: October 30, 2014 Published online: December 5, 2014 Corresponding author: Riccardo Bartoletti Via Gora e Barbatole 321/1 51100 Pistoia, Italy [email protected]
Scopo di questa mini-review è di aggiornare l’urologo sul rischio sempre maggiore di complicanze settiche conseguenti alla pratica della biopsia prostatica, in relazione sia al crescente numero di biopsie che viene praticato quotidianamente sia per il consistente incremento di resistenze antibiotiche legate all’uso improprio di queste sostanze in generale e dei fluorochinoloni in particolare. È stata effettuata una revisione sistematica utilizzando Medline, la Libreria Cochrane e una lista di pubblicazioni scientifiche concernente gli studi osservazionali e clinici comparativi più rilevanti della letteratura fino ad oggi. Sono stati analizzati inoltre i risultati descritti negli Abstracts presentati nel corso degli ultimi 5 anni ai Congressi urologici EAU e AUA ma non ancora pubblicati.
Complicanze infettive della biopsia prostatica La biopsia prostatica viene classificata dalle linee guida EAU come una procedura “contaminata” e, in caso di concomitante presenza di un catetere vescicale, procedura “sporca”, con conseguente necessità di adeguata antibioticoprofilassi (1). Nonostante ciò le complicanze infettive della biopsia prostatica sono assolutamente imprevedibili e la loro prevalenza in sensibile aumento. Sono comunemente riportati rischi di infezione urinaria sintomatica in circa il 5% e di sepsi nell’1% dei casi, indipendenti dall’uso (tipo e dosi) di antibiotici utilizzati in profilassi (2). A questo si aggiunge la possibilità di ampliare le strategie © 2014 Wichtig Publishing
Bartoletti and Cai
di prevenzione dell’infezione quali lo stick urinario o l’urinocoltura pre-biopsia, onde rilevare la presenza rispettivamente di leucocituria o batteriuria, ed il clistere di preparazione alla biopsia effettuato con acqua, camomilla, soluzioni pronte o soluzioni antisettiche (1). Ciò si rende necessario anche alla luce del fatto che l’attinenza alle linee guida europee, nella normale pratica clinica, non è ottimale. La prescrizione della urinocoltura prima della biopsia dovrebbe essere attuata su tutti i pazienti (1). Lo studio sulla Global Prevalence of Infections in Urology (GPIU) di EAU, relativo agli anni 2010 e 2011, ha raccolto e documentato dati significativi su una coorte di 702 pazienti sottoposti a biopsia prostatica, nei quali erano state attuate le pratiche di profilassi sia igienica che antibiotica, così come sopra descritte. Circa il 60% dei pazienti aveva effettuato esami preliminari delle urine e il 42% una preparazione intestinale, mentre la profilassi antibiotica era stata effettuata dal 98,2% dei pazienti trattati. Il risultato conferma il rischio di sviluppo di complicazioni settiche in circa il 5% dei casi con sintomi significativi ma evidenza di urinocoltura positiva solo nel 40% di essi. Il rischio di sviluppo di complicanze infettive sembra essere inoltre direttamente proporzionale al numero di prelievi effettuato, cioè più alto è il numero di prelievi, maggiore è la possibilità di andare incontro all’episodio settico (2). Fra le specie batteriche più frequentemente riscontrate, si annoverano E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Stafilococco epidermidis, Enterococco spp. La maggior parte degli episodi infettivi seguenti la biopsia prostatica, determinano la comparsa di febbre oltre che di altri sintomi quali dolore perineale/prostatico, disuria, pollachiuria, urgenza minzionale. Nella pressoché totalità di questi casi è necessario il ricovero ospedaliero per il controllo costante dei parametri vitali, la pratica di una terapia antibiotica ad ampio spettro adeguata e la prevenzione dello shock settico, fino alla scomparsa/risoluzione dei sintomi (1).
Antibioticoprofilassi nella biopsia prostatica La profilassi antibiotica è una metodica raccomandata con elevato livello di evidenza nel contesto delle linee guida EAU (1). La scelta del tipo di antibiotico e del regime terapeutico rimangono elementi ampiamente dibattuti, nonostante sia dimostrato, nella maggior parte degli studi clinici, che dosi singole ad adeguato timing di somministrazione sono sufficienti nel trattamento di pazienti considerati a “basso rischio” per l’assenza di fattori rilevanti quali la presenza di batteriuria, cateteri a permanenza, o storia pregressa di infezioni urogenitali. Una revisione sistematica degli studi randomizzati e controllati sulla profilassi antibiotica in previsione di una biopsia prostatica transrettale, ha evidenziato una significativa riduzione del rischio di batteriuria se comparata a placebo (3). Analogamente sono state descritte una riduzione sia delle infezioni urinarie sintomatiche che degli eventi di batteriemia, nonostante tali parametri non abbiano raggiunto differenze statisticamente significative rispetto a placebo. Nei casi dove si sia verificato poi un evento febbrile a seguito di profilassi, questo rimane un parametro immodificabile dalla prosecuzione della terapia antibiotica (3). La maggior parte delle linee guida cliniche raccomanda© 2014 Wichtig Publishing
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no pertanto una antibioticoprofilassi pre-biopsia da effettuare mediante somministrazione orale di fluorchinoloni. Nonostante ciò, studi recenti effettuati sia negli Stati Uniti che in Europa, hanno sottolineato il rischio crescente di infezione in questi pazienti, senza riuscire a caratterizzarne in modo chiaro le ragioni o le cause determinanti (4-7). Esiste una probabilità fondata che l’ampolla rettale possa contenere batteri con spiccate caratteristiche di resistenza o comunque specie non sensibili ai comuni trattamenti di antibioticoprofilassi utilizzati, ed ai fluorchinoloni in particolare. L’impatto dei coli uropatogeni (UPEC) nello sviluppo di infezioni del tratto urogenitale difficilmente controllabili è ormai ampiamente riconosciuto, così come la modulazione di espressione fenotipica batterica e le diverse caratteristiche genetiche di coli nella risposta alle singole sostanze ad azione antibiotica (8).
Resistenza batterica: trattamento mirato o ex juvantibus? Un recente studio canadese condotto retrospettivamente su 75.000 uomini sottoposti a biopsia prostatica fra il 1996 e il 2005, ha determinato un incremento significativo delle complicanze batteriche fino a quattro volte maggiore durante il periodo di studio (p
Urologia 2014 ; 81 (4): 218-221 DOI: 10.5301/uro.5000100
ISSN 0391-5603
FOCUS ON
Antibioticoprofilassi e biopsia prostatica Riccardo Bartoletti1, Tommaso Cai2 1 2
Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, Università di Firenze, Firenze - Italy Divisione di Urologia, Ospedale S. Chiara, Trento, Trento - Italy
Antibiotic prophylaxis and prostate biopsy Objectives: Perioperative antibiotic prophylaxis is considered a safe and valid option from the urologist to prevent infective complications after prostate biopsy procedure. The transrectal approach is the most experienced by European urologists and the prevalence of infective complications from this procedure is increasing. Aim of this mini-review article is to improve the urologist knowledge on the prevention of infective complications after prostate transrectal biopsy. Methods: Recent publications from Medline and Cochrane Library have been collected. Data from the abstracts presented at the EAU and AUA Congresses during the last 5 years have also been analysed. Results: Fluorquinolone and other antibiotics-resistant bacteria prevalence is normally very high. Other strategies of infective complication prevention such as the use of rectal swab microbiological analysis and relative antibiotics/sensitivity test or the rectal enema with antiseptic solutions or the combined use of different antibiotics are thus justified. The number of biopsy cores reduction and the perineal approach still remain valid alternative indirect options. Conclusions: Different innovative prevention strategies can be easily used in daily clinical practice to reduce the risk of infectious complications after transrectal prostate biopsy, although a specific policy should be adequately introduced to obtain optimal effects from the current use of antibiotic prophylaxis strategies, thus reducing the risk of developing life-threatening situations for the patient and antibiotic resistance phenomena. Keywords: Prostate cancer, Prostate biopsy, Antibiotic prophylaxis
Introduzione La biopsia prostatica rappresenta oggi una delle procedure maggiormente impiegate nell’attività clinica quotidiana dell’urologo. Essa rimane infatti l’unico strumento in grado di accertare la natura delle lesioni prostatiche individuate clinicamente dunque indispensabile per poter orientare l’eventuale approfondimento diagnostico di malattia e la cura più adeguata. Gli strumenti utili all’impiego della biopsia sono facilmente reperibili e la metodica di utilizzo relativamente semplice. La “via” transrettale risulta la più praticata in assoluto (97% dei casi) in virtù della maggior confidenza dell’urologo con questa metodica e della sua facilità di esecuzione. Le complicazioni più frequenti a seguito di biopsia prostatica sono costituite dal rischio di sanguinamento acuto o tardivo (soprattutto nei pazienti in trattamento con anticoagulanti orali) e dall’infezione (spesso sistemica con quadri clinici significativi di S.I.R.S. − sindrome da risposta infiammatoria sistemica − Sepsi). Accepted: October 30, 2014 Published online: December 5, 2014 Corresponding author: Riccardo Bartoletti Via Gora e Barbatole 321/1 51100 Pistoia, Italy [email protected]
Scopo di questa mini-review è di aggiornare l’urologo sul rischio sempre maggiore di complicanze settiche conseguenti alla pratica della biopsia prostatica, in relazione sia al crescente numero di biopsie che viene praticato quotidianamente sia per il consistente incremento di resistenze antibiotiche legate all’uso improprio di queste sostanze in generale e dei fluorochinoloni in particolare. È stata effettuata una revisione sistematica utilizzando Medline, la Libreria Cochrane e una lista di pubblicazioni scientifiche concernente gli studi osservazionali e clinici comparativi più rilevanti della letteratura fino ad oggi. Sono stati analizzati inoltre i risultati descritti negli Abstracts presentati nel corso degli ultimi 5 anni ai Congressi urologici EAU e AUA ma non ancora pubblicati.
Complicanze infettive della biopsia prostatica La biopsia prostatica viene classificata dalle linee guida EAU come una procedura “contaminata” e, in caso di concomitante presenza di un catetere vescicale, procedura “sporca”, con conseguente necessità di adeguata antibioticoprofilassi (1). Nonostante ciò le complicanze infettive della biopsia prostatica sono assolutamente imprevedibili e la loro prevalenza in sensibile aumento. Sono comunemente riportati rischi di infezione urinaria sintomatica in circa il 5% e di sepsi nell’1% dei casi, indipendenti dall’uso (tipo e dosi) di antibiotici utilizzati in profilassi (2). A questo si aggiunge la possibilità di ampliare le strategie © 2014 Wichtig Publishing
Bartoletti and Cai
di prevenzione dell’infezione quali lo stick urinario o l’urinocoltura pre-biopsia, onde rilevare la presenza rispettivamente di leucocituria o batteriuria, ed il clistere di preparazione alla biopsia effettuato con acqua, camomilla, soluzioni pronte o soluzioni antisettiche (1). Ciò si rende necessario anche alla luce del fatto che l’attinenza alle linee guida europee, nella normale pratica clinica, non è ottimale. La prescrizione della urinocoltura prima della biopsia dovrebbe essere attuata su tutti i pazienti (1). Lo studio sulla Global Prevalence of Infections in Urology (GPIU) di EAU, relativo agli anni 2010 e 2011, ha raccolto e documentato dati significativi su una coorte di 702 pazienti sottoposti a biopsia prostatica, nei quali erano state attuate le pratiche di profilassi sia igienica che antibiotica, così come sopra descritte. Circa il 60% dei pazienti aveva effettuato esami preliminari delle urine e il 42% una preparazione intestinale, mentre la profilassi antibiotica era stata effettuata dal 98,2% dei pazienti trattati. Il risultato conferma il rischio di sviluppo di complicazioni settiche in circa il 5% dei casi con sintomi significativi ma evidenza di urinocoltura positiva solo nel 40% di essi. Il rischio di sviluppo di complicanze infettive sembra essere inoltre direttamente proporzionale al numero di prelievi effettuato, cioè più alto è il numero di prelievi, maggiore è la possibilità di andare incontro all’episodio settico (2). Fra le specie batteriche più frequentemente riscontrate, si annoverano E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Stafilococco epidermidis, Enterococco spp. La maggior parte degli episodi infettivi seguenti la biopsia prostatica, determinano la comparsa di febbre oltre che di altri sintomi quali dolore perineale/prostatico, disuria, pollachiuria, urgenza minzionale. Nella pressoché totalità di questi casi è necessario il ricovero ospedaliero per il controllo costante dei parametri vitali, la pratica di una terapia antibiotica ad ampio spettro adeguata e la prevenzione dello shock settico, fino alla scomparsa/risoluzione dei sintomi (1).
Antibioticoprofilassi nella biopsia prostatica La profilassi antibiotica è una metodica raccomandata con elevato livello di evidenza nel contesto delle linee guida EAU (1). La scelta del tipo di antibiotico e del regime terapeutico rimangono elementi ampiamente dibattuti, nonostante sia dimostrato, nella maggior parte degli studi clinici, che dosi singole ad adeguato timing di somministrazione sono sufficienti nel trattamento di pazienti considerati a “basso rischio” per l’assenza di fattori rilevanti quali la presenza di batteriuria, cateteri a permanenza, o storia pregressa di infezioni urogenitali. Una revisione sistematica degli studi randomizzati e controllati sulla profilassi antibiotica in previsione di una biopsia prostatica transrettale, ha evidenziato una significativa riduzione del rischio di batteriuria se comparata a placebo (3). Analogamente sono state descritte una riduzione sia delle infezioni urinarie sintomatiche che degli eventi di batteriemia, nonostante tali parametri non abbiano raggiunto differenze statisticamente significative rispetto a placebo. Nei casi dove si sia verificato poi un evento febbrile a seguito di profilassi, questo rimane un parametro immodificabile dalla prosecuzione della terapia antibiotica (3). La maggior parte delle linee guida cliniche raccomanda© 2014 Wichtig Publishing
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no pertanto una antibioticoprofilassi pre-biopsia da effettuare mediante somministrazione orale di fluorchinoloni. Nonostante ciò, studi recenti effettuati sia negli Stati Uniti che in Europa, hanno sottolineato il rischio crescente di infezione in questi pazienti, senza riuscire a caratterizzarne in modo chiaro le ragioni o le cause determinanti (4-7). Esiste una probabilità fondata che l’ampolla rettale possa contenere batteri con spiccate caratteristiche di resistenza o comunque specie non sensibili ai comuni trattamenti di antibioticoprofilassi utilizzati, ed ai fluorchinoloni in particolare. L’impatto dei coli uropatogeni (UPEC) nello sviluppo di infezioni del tratto urogenitale difficilmente controllabili è ormai ampiamente riconosciuto, così come la modulazione di espressione fenotipica batterica e le diverse caratteristiche genetiche di coli nella risposta alle singole sostanze ad azione antibiotica (8).
Resistenza batterica: trattamento mirato o ex juvantibus? Un recente studio canadese condotto retrospettivamente su 75.000 uomini sottoposti a biopsia prostatica fra il 1996 e il 2005, ha determinato un incremento significativo delle complicanze batteriche fino a quattro volte maggiore durante il periodo di studio (p
