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Antibiothérapie des infections ORL sévères du nourrisson et de l’enfant : propositions thérapeutiques du Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP) de la Société française de pédiatrie Antibiotherapy of severe ENT infections in children: propositions of the French Group of Pediatric Infectious Diseases (PID) of the French Society of Pediatrics E. Grimprel1,2,*, V. Hentgen1,4, M. Lorrot1,5, H. Haas1,8, R. Cohen1,9,10 1Groupe
de pathologie infectieuse pédiatrique de la Société française de pédiatrie de pédiatrie générale, hôpital Armand-Trousseau, 26 avenue du Docteur-ArnoldNetter, 75571 Paris Cedex 12, France 3Université Pierre-et-Marie-Curie Paris 6, 4 place Jussieu, 75005 Paris, France 4Service de pédiatrie, hôpital Mignot, centre hospitalier de Versailles, 177 rue de Versailles, 78150 le Chesnay, France 5Service de pédiatrie générale, hôpital Robert-Debré, 48 boulevard Sérurier, 75019 Paris, France 6Inserm, CIE 5, Centre d’investigation clinique épidémiologie clinique, Essais cliniques, hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France 7Université Paris-Diderot, Sorbonne Paris Cité, 5 rue Thomas-Mann, 75013 Paris, France 8Service d’urgences pédiatriques – Infectiologie, hôpitaux pédiatriques, CHU Lenval, 57 avenue de la Californie, 06200 Nice, France 9Service de néonatalogie, hôpital intercommunal de Créteil, 40 avenue de Verdun, 94010 Créteil Cedex, France 10Association clinique et thérapeutique infantile du Val-de-Marne (ACTIV), 27 rue Inkermann, 94100 Saint-Maur-des-Faussés, France 2Service
Résumé Le Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP) de la Société française de pédiatrie a souhaité émettre des propositions thérapeutiques encadrant l’antibiothérapie des infections ORL sévères du nourrisson et de l’enfant (mastoïdites aiguës, sinusites sévères, abcès peripharyngés). Elles prennent en compte pour chaque situation clinique les études publiées et les recommandations existantes, les espèces bactériennes les plus fréquemment rencontrées, leur sensibilité habituelle aux antibiotiques, les propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques (PK-PD) prédictives d’efficacité des antibiotiques. Elles ont pour objectif de contribuer au bon usage des antibiotiques, en limitant au maximum celui de molécules à large spectre, en particulier les céphalosporines et les pénèmes, afin de réduire *Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (E. Grimprel).
e14 © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2013;20: e14-S19
Summary The French Group of Pediatric Infectious Diseases (PID) of the French Society of Pediatrics found necessary to issue in 2011 therapeutic proposals concerning antibiotic treatment in severe ENT infections in children (acute mastoiditis, severe sinusitis, peripharyngeal abscess). They took into account, for each clinical situation, published studies and existing guidelines, the most frequently encountered bacterial species, their usual sensitivity to antibiotics, their pharmacokinetic and pharmacodynamic (PK-PD) characteristics. These propositions aim to ensure the proper use of antibiotics and to limit the development of bacterial resistance to antibiotics by minimizing the use of broadspectrum molecules, especially cephalosporins and penems. These infections are often multi microbial and respond to aerobic flora similar to that found in non severe community acquired
Antibiothérapie des infections ORL
le développement des résistances bactériennes aux antibiotiques. Ces infections sont souvent pluri-microbiennes et associent une flore aérobie. Cette dernière est identique à celle retrouvée dans les infections ORL communautaires et des parties molles (Streptococcus pyogenes ou streptocoque du groupe A [SGA], Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus et Haemophilus influenzae) et est associée, dans certaines situations, à une flore anaérobie. Dans la majorité des situations, l’amoxicilline à forte dose +/- associée à l’acide clavulanique offrent le meilleur profil PK/PD et permettent d’éviter l’usage des céphalosporines injectables de 3e génération. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
ENT infections and soft tissue infections (Streptococcus pyogenes or group A Streptococcus (GAS), Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus and Haemophilus influenzae). Anaerobic flora may be associated and implicated in some situations. In most cases, high-dosage of amoxicillin +/- clavulanic acid offers the best PK/PD profile and allows to avoid the overuse of injectable third-generation cephalosporins. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
portent sur de petites séries souvent rétrospectives et sans groupe contrôle. De ce fait, il n’y a pas actuellement en France de consen-
Cet article résume les propositions thérapeutiques d’antibiothéra-
sus, ni de recommandation officielle disponible venant de la plu-
pie des infections ORL sévères du nourrisson et de l’enfant du GPIP :
part des sociétés savantes, mise à part celle de la Société française
mastoïdites aiguës, sinusites aiguës sévères (incluant ethmoïdites
d’ORL et de chirurgie de la face et du cou de 2008 sur la prise en
et abcès périorbitaires), adénites cervicales et abcès rétro- et para-
charge des complications locorégionales des pharyngites [1].
pharyngés. Ces propositions n’ont pas pour objet de préciser le rôle et la place de l’imagerie et de la chirurgie au cours de ces infections,
3.2. Définition des germes cibles
la prise en charge des complications locorégionales des pharyngites ayant fait l’objet en 2008 d’un texte de recommandations de la
La connaissance des espèces bactériennes impliquées dans ces
Société française d’ORL et de chirurgie de la face et du cou [1]. Ainsi,
infections repose sur quelques études qui montrent que ces
l’antibiothérapie n’est envisagée ici que dans le cadre d’un traite-
infections sont souvent pluri-microbiennes et associent des flores
ment médical curatif ou d’appoint à un geste chirurgical éventuel.
aérobie et anaérobie [6]. La flore aérobie est identique à celle retrouvée dans les infec-
2. Méthodologie
tions ORL communautaires et des parties molles : Streptococcus pyogenes ou streptocoque du groupe A, Streptococcus pneu-
Ces propositions ont pris en compte, pour chaque situation
moniae, Staphylococcus aureus et Haemophilus influenzae. Les
clinique, les études publiées et les recommandations exis-
entérobactéries et Pseudomonas aeruginosa sont très rarement
tantes [2-4], la gravité de la pathologie, les espèces bactériennes
impliqués. La flore anaérobie est d’origine buccale et contient
les plus fréquemment rencontrées, les spectres de sensibilité
principalement 4 agents infectieux que sont les Fusobacterium,
habituelle des germes considérés, les propriétés pharmacociné-
Prevotella, Porphyromonas et Peptostreptococcus. Cette flore ana-
tiques et pharmacodynamiques (paramètres PK/PD) prédictifs
érobie est plus fréquente lorsque l’infection a une origine den-
d’efficacité des antibiotiques.
taire, lorsqu’elle évolue sur un mode chronique ou lorsqu’elle est
Elles ont pour objectif de contribuer au bon usage des antibiotiques,
associée à des complications de type abcès et thrombose (c’est
en limitant au maximum l’utilisation de molécules à large spectre,
particulièrement le cas pour Bacteroïdes fragilis et Fusobacterium
en particulier les céphalosporines et les pénèmes, sélectionnant
necrophorum) [6].
les entérobactéries productrices de β-lactamase à spectre étendu
Compte tenu du caractère pluri-microbien de ces infections, la
(BLSE) ou de carbapénémase afin de limiter le développement des
première étape consiste à définir la ou les bactéries aérobies et
résistances bactériennes aux antibiotiques [5].
anaérobies cibles et leurs profils habituels de résistance (en particulier la production d’une β-lactamase). Une cible microbiologique
3. Difficultés rencontrées
élargie aux bactéries dites « secondaires » ne sera prise en compte
3.1. Absence d’études cliniques prospectives randomisées
(cellulites cervicales extensives et profondes) ou d’évolution défavo-
que dans les situations considérées comme très sévères d’emblée rable sous traitement. Dans ces dernières situations, heureusement
La rareté de ces pathologies et leur gravité potentielle rendent
exceptionnelles, le choix de l’antibiothérapie devra alors au mieux
difficile l’évaluation des différents schémas thérapeutiques dans
être guidé à partir d’un prélèvement avec détermination des CMI
ces situations cliniques. Les études retrouvées dans la littérature
des différents germes identifiés. e15
E. Grimprel
3.3. Paramètres PK/PD des antibiotiques efficaces sur les germes cibles
Archives de Pédiatrie 2013;20: e14-S19
quasi-totalité des germes aérobies ainsi que sur de nombreuses souches anaérobies, en particulier celles qui produisent une β-lactamase (Bacteroïdes et Fusobacterium).
Les paramètres PK/PD prédictifs d’une efficacité des antibiotiques
• La clindamycine est la molécule qui a probablement le plus large
sont des paramètres sériques qui n’ont été validés que pour
spectre vis-à-vis des germes anaérobies, elle a également une bonne
certaines pathologies comme les septicémies, les pneumonies,
activité contre les cocci à Gram positif, mais il existe des résistances
les pyélonéphrites aiguës et les otites [7-9]. Les germes habituels
relativement fréquentes avec Bacteroïdes, Staphylococcus aureus (10-
responsables d’infections ORL sévères en pédiatrie sont ceux
20 %), plus rare avec les streptocoques (3 %).
retrouvés dans la flore naso- et oropharyngée. Pour les germes
• Les carbapénèmes ont une excellente activité sur les anaérobies en
aérobies, les molécules régulièrement actives sont connues et
général, en particulier sur Bacteroïdes. Elles sont cependant à réserver
leurs profils pharmacocinétiques et pharmacodynamiques ont été
aux infections sévères à bactéries aérobies multi-résistantes comme
largement décrits et ont guidé les recommandations du GPIP et de
les entérobactéries productrices de β-lactamases à spectre étendu
la SPILF en 2011 [10-12]. Toutefois, les C2G, C3G orales ne doivent
(BLSE) et le pyocyanique, et toujours au regard d’un antibiogramme.
pas être des solutions alternatives pour ces infections sévères, ni
• Le linézolide est une molécule active sur Fusobacterium, Prevotella,
pour le pneumocoque intermédiaire, ni pour les staphylocoques, du
Porphyromonas et Peptostreptococcus. L’expérience clinique de cet
fait de concentrations sériques très basses et qui ne peuvent pas
antibiotique est cependant limitée dans ce contexte clinique et il n’a
être augmentées, leur pharmacocinétique n’étant pas linéaire. Par
pas d’AMM chez l’enfant.
ailleurs, le spectre de sensibilité de certains antibiotiques comme la
• Le chloramphénicol est très actif sur les anaérobies et a une bonne
pristinamycine pourrait paraître adapté au profil de ces infections
pénétration dans le système nerveux central, mais il est peu utilisé
ORL graves. Cette molécule ne doit cependant pas être prescrite car
compte tenu de son profil de toxicité.
son profil PK/PD sur les données disponibles est médiocre et des
– D’autres molécules sont moins actives sur les anaérobies :
échecs cliniques ont été rapportés.
• Les céphalosporines sont moins actives que les pénicillines sur les
En ce qui concerne la flore anaérobie, aucun paramètre PK/PD n’est
germes anaérobies qui peuvent dans certaines occasions posséder
actuellement disponible et il faudra donc se contenter du spectre
une céphalosporinase. Parmi les céphalosporines, la plus efficace est
de sensibilité des différents germes aux antibiotiques et, le cas
la céfoxitine (en particulier sur Bacteroïdes fragilis).
échéant, de leurs CMI.
• Les fluoroquinolones (comme la ciprofloxacine, l’ofloxacine et la lévofloxacine) sont inactives sur les germes anaérobies. La moxifloxacine est active sur de nombreuses espèces anaérobies mais du
4. Localisation profonde des foyers infectieux
fait de son profil de toxicité, et parce qu’elle ne bénéficie d’aucune expérience en pédiatrie (sauf pour les tuberculoses multi-résistantes), elle ne peut pas être utilisée.
De façon générale, la profondeur des tissus infectés et la difficulté
• La vancomycine est active sur les germes anaérobies à Gram
d’accès des antibiotiques dans ces différentes localisations justifient
positif mais pas sur les bactéries à Gram négatif (BGN).
des posologies et des rythmes d’administration adaptés. En particu-
• Les macrolides ont une activité modérée sur les anaérobies. En
lier, les doses unitaires devront être élevées. D’où l’intérêt d’obtenir,
particulier, la clarithromycine est active sur les Gram positifs anaéro-
en particulier dans les situations les plus sévères, un isolement et
bies de la flore buccale et l’azithromycine a une certaine activité sur
des déterminations de CMI.
les Gram négatifs anaérobies (Fusobacterium, Bacteroïdes), y compris les germes résistant à l’érythromycine. • Les anaérobies ont une résistance naturelle pour les aminoglycosides.
5. Molécules ayant un spectre actif sur les anaérobies
• Le cotrimoxazole et les pénicillines M (oxacilline et cloxacilline) ont une activité modeste contre les anaérobies.
– De nombreuses molécules antibiotiques ont une activité sur la flore anaérobie [13] :
6. Germes « pivot » de la flore aérobie
• Le métronidazole a un très large spectre et couvre la majorité des bactéries anaérobies mais il est inactif sur la flore aérobie (pneumo-
• Le pneumocoque est fréquemment associé à une sensibilité
coques, streptocoques et staphylocoques).
diminuée aux pénicillines ou aux céphalosporines en France. Si les
• L’association amoxicilline-acide clavulanique est très active
souches « résistantes » ont largement diminué depuis ces dix der-
sur les cocci à Gram positif anaérobies. Elle est ainsi active sur la
nières années en termes de fréquence dans notre pays, les souches de
e16
Antibiothérapie des infections ORL
sensibilité « intermédiaire » restent fréquemment rencontrées. Pour ces dernières, les molécules les plus efficaces restent l’amoxicilline,
8. Attitude raisonnée en cas de suspicion d’allergie aux antibiotiques
certaines céphalosporines parentérales à forte dose (céfotaxime, ceftriaxone) et les pénèmes [10].
Ces situations sont fréquentes en pédiatrie, mais sont rarement
• S. aureus est sensible à la méticilline (> 90 %) en milieu com-
documentées et reposent essentiellement sur une vague notion de
munautaire. Ce profil témoigne de sa sensibilité aux pénicillines M
rash sous traitement. La prise en compte abusive d’une allergie pose
(cloxacilline et oxacilline), à l’association amoxicilline-acide clavu-
de réels problèmes thérapeutiques et aboutit à des choix sub-opti-
lanique et aux céphalosporines. Pour le traitement des infections
maux, voire des impasses, en particulier pour les abcès péripharyn-
sévères à S. aureus, il est nécessaire de tenir compte d’une résistance
gés pour lesquels la cible microbiologique est la plus large. L’allergie
possible aux macrolides et à la clindamycine [11,12].
IgE dépendante sévère (anaphylaxie) aux pénicillines est rare chez
• S. pyogenes ne pose actuellement aucun problème de résistance
l’enfant, et l’allergie aux deux classes d’antibiotiques, en l’occur-
aux β-lactamines et est constamment sensible à l’amoxicilline. Il est
rence ici l’amoxicilline et les céphalosporines de 3e génération, est
sensible aux macrolides dans plus de 90 % des cas.
rarissime sinon inexistante car ces molécules ne partagent pas de similitude sur leurs chaînes latérales [14]. L’avis d’un infectiologue est toujours nécessaire dans ces situations difficiles. Une analyse
7. Choix raisonné des molécules de première intention
rétrospective clinique bien conduite de l’épisode permet en effet dans la majorité des cas d’éliminer cette hypothèse et de revenir à un choix optimal pour le patient. Dans le doute, une épreuve de
Le choix des différentes β-lactamines doit être guidé par le temps
réintroduction de l’amoxicilline en milieu hospitalier doit pouvoir
supérieur à la CMI, paramètre PK/PD le mieux corrélé avec une
être conduite pendant la phase initiale intraveineuse qui dure
efficacité clinique in vivo.
généralement plusieurs jours.
Ainsi, pour la flore aérobie, parmi les β-lactamines, les pénicillines apparaissent comme des molécules de choix pour les infections ORL et pédiatriques et, parmi elles, l’amoxicilline et l’association amoxicilline-acide clavulanique ont les meilleurs profils de sensibi-
9. Durée du traitement antibiotique et relais oral
lité et les meilleurs paramètres PK/PD. Leur utilisation en première intention, selon les bactéries cibles, peut être recommandée dans la
Ici encore aucune donnée n’est disponible pour guider le clinicien.
plupart des infections ORL de sévérité moyenne.
Toutefois, une durée totale 10 à 15 jours, selon la gravité initiale et la
Il est par ailleurs nécessaire d’éviter autant que possible d’utiliser
rapidité de réponse thérapeutique, semble raisonnable par extrapo-
les céphalosporines qui sont très fortement inductrices de résis-
lation avec la plupart des autres situations cliniques.
tance et exposent à un risque élevé de sélection d’entérobactéries
Un relais oral pourrait être envisagé pour réduire la durée d’hospi-
productrices de BLSE dans la flore fécale. Ce n’est que dans les
talisation dès lors que certaines conditions se trouveraient réunies :
situations particulièrement sévères, comme les cellulites cervicales
amélioration clinique franche objectivée sur la fièvre, la douleur et
extensives et profondes et les échecs thérapeutiques, que l’élar-
les signes locaux et réduction marquée du syndrome inflamma-
gissement de la couverture antibiotique aux autres germes plus
toire. Ces objectifs clinico-biologiques sont généralement atteints
rares pourra justifier le recours aux molécules à plus large spectre
au bout de 2 à 5 jours de traitement initial intraveineux. Dans le
comme les céphalosporines de 3e génération, en gardant à l’esprit
cas contraire, une réévaluation médico-chirurgicale de la situation
qu’elles couvrent mal les germes anaérobies et qu’une association
doit être envisagée à la recherche d’un foyer abcédé profond qui
avec un anti-anaérobie tel que le métronidazole ou la clindamycine
nécessiterait une ponction ou un drainage et un prélèvement
s’avèrera alors nécessaire.
bactériologique.
Enfin, en cas de syndrome toxinique streptococcique et staphylo-
Le choix de la molécule de relais oral est lié à celui du traitement
coccique (éruption scarlatiniforme, choc hémodynamique), l’anti-
initial IV (Tableau II). En l’absence d’allergie documentée aux
biothérapie devra associer un inhibiteur des synthèses protéiques
β-lactamines, l’amoxicilline ± acide clavulanique oral est la meilleure
comme la clindamycine (ou en cas de résistance, la rifampicine ou
option et couvre SAMS, SP, SGA et la plupart des anaérobies. En cas
le linézolide).
d’allergie documentée aux pénicillines, le céfadroxyl oral à forte
La prise en compte de l’ensemble de ces éléments permet de
dose (150 mg/kg/j) peut permettre un relais des C3G (SAMS, SGA)
proposer des schémas thérapeutiques raisonnables dans la plupart
mais ne couvre pas les anaérobies, l’adjonction d’un anti-anaérobie
des situations où le traitement médical suffit en premier abord
comme le métronidazole ou la clindamycine est alors nécessaire.
(Tableau I).
Les formes orales de cotrimoxazole et de clindamycine ont un intée17
E. Grimprel
Archives de Pédiatrie 2013;20: e14-S19
Tableau I Choix préférentiel et solutions alternatives proposées par le GPIP pour le traitement antibiotique de première intention des infections ORL sévères du nourrisson et de l’enfant. Situations cliniques et Cibles bactériologiques du traitement antibiotique
Antibiotiques IV de première intention
Solutions alternatives IV de seconde intention
Situations exceptionnelles d’allergie mixte aux pénicillines et aux céphalosporines
Choix préférentiel recommandé
À réserver aux cas d’allergie documentée aux pénicillines
Avis infectiologue recommandé Prélèvement et CMI impératifs
– amoxicilline : 150-200 mg/kg/j en 3-4 IVL
– céfotaxime : 200 mg/kg/j en 3-4 IVL – ou ceftriaxone : 75 mg/kg/j en 1 IVL
– lévofloxacine IV : 5 ans : 10 mg/kg/j (1 prise) ; max
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Antibiothérapie des infections ORL sévères du nourrisson et de l’enfant : propositions thérapeutiques du Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP) de la Société française de pédiatrie Antibiotherapy of severe ENT infections in children: propositions of the French Group of Pediatric Infectious Diseases (PID) of the French Society of Pediatrics E. Grimprel1,2,*, V. Hentgen1,4, M. Lorrot1,5, H. Haas1,8, R. Cohen1,9,10 1Groupe
de pathologie infectieuse pédiatrique de la Société française de pédiatrie de pédiatrie générale, hôpital Armand-Trousseau, 26 avenue du Docteur-ArnoldNetter, 75571 Paris Cedex 12, France 3Université Pierre-et-Marie-Curie Paris 6, 4 place Jussieu, 75005 Paris, France 4Service de pédiatrie, hôpital Mignot, centre hospitalier de Versailles, 177 rue de Versailles, 78150 le Chesnay, France 5Service de pédiatrie générale, hôpital Robert-Debré, 48 boulevard Sérurier, 75019 Paris, France 6Inserm, CIE 5, Centre d’investigation clinique épidémiologie clinique, Essais cliniques, hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France 7Université Paris-Diderot, Sorbonne Paris Cité, 5 rue Thomas-Mann, 75013 Paris, France 8Service d’urgences pédiatriques – Infectiologie, hôpitaux pédiatriques, CHU Lenval, 57 avenue de la Californie, 06200 Nice, France 9Service de néonatalogie, hôpital intercommunal de Créteil, 40 avenue de Verdun, 94010 Créteil Cedex, France 10Association clinique et thérapeutique infantile du Val-de-Marne (ACTIV), 27 rue Inkermann, 94100 Saint-Maur-des-Faussés, France 2Service
Résumé Le Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP) de la Société française de pédiatrie a souhaité émettre des propositions thérapeutiques encadrant l’antibiothérapie des infections ORL sévères du nourrisson et de l’enfant (mastoïdites aiguës, sinusites sévères, abcès peripharyngés). Elles prennent en compte pour chaque situation clinique les études publiées et les recommandations existantes, les espèces bactériennes les plus fréquemment rencontrées, leur sensibilité habituelle aux antibiotiques, les propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques (PK-PD) prédictives d’efficacité des antibiotiques. Elles ont pour objectif de contribuer au bon usage des antibiotiques, en limitant au maximum celui de molécules à large spectre, en particulier les céphalosporines et les pénèmes, afin de réduire *Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (E. Grimprel).
e14 © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2013;20: e14-S19
Summary The French Group of Pediatric Infectious Diseases (PID) of the French Society of Pediatrics found necessary to issue in 2011 therapeutic proposals concerning antibiotic treatment in severe ENT infections in children (acute mastoiditis, severe sinusitis, peripharyngeal abscess). They took into account, for each clinical situation, published studies and existing guidelines, the most frequently encountered bacterial species, their usual sensitivity to antibiotics, their pharmacokinetic and pharmacodynamic (PK-PD) characteristics. These propositions aim to ensure the proper use of antibiotics and to limit the development of bacterial resistance to antibiotics by minimizing the use of broadspectrum molecules, especially cephalosporins and penems. These infections are often multi microbial and respond to aerobic flora similar to that found in non severe community acquired
Antibiothérapie des infections ORL
le développement des résistances bactériennes aux antibiotiques. Ces infections sont souvent pluri-microbiennes et associent une flore aérobie. Cette dernière est identique à celle retrouvée dans les infections ORL communautaires et des parties molles (Streptococcus pyogenes ou streptocoque du groupe A [SGA], Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus et Haemophilus influenzae) et est associée, dans certaines situations, à une flore anaérobie. Dans la majorité des situations, l’amoxicilline à forte dose +/- associée à l’acide clavulanique offrent le meilleur profil PK/PD et permettent d’éviter l’usage des céphalosporines injectables de 3e génération. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
ENT infections and soft tissue infections (Streptococcus pyogenes or group A Streptococcus (GAS), Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus and Haemophilus influenzae). Anaerobic flora may be associated and implicated in some situations. In most cases, high-dosage of amoxicillin +/- clavulanic acid offers the best PK/PD profile and allows to avoid the overuse of injectable third-generation cephalosporins. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
portent sur de petites séries souvent rétrospectives et sans groupe contrôle. De ce fait, il n’y a pas actuellement en France de consen-
Cet article résume les propositions thérapeutiques d’antibiothéra-
sus, ni de recommandation officielle disponible venant de la plu-
pie des infections ORL sévères du nourrisson et de l’enfant du GPIP :
part des sociétés savantes, mise à part celle de la Société française
mastoïdites aiguës, sinusites aiguës sévères (incluant ethmoïdites
d’ORL et de chirurgie de la face et du cou de 2008 sur la prise en
et abcès périorbitaires), adénites cervicales et abcès rétro- et para-
charge des complications locorégionales des pharyngites [1].
pharyngés. Ces propositions n’ont pas pour objet de préciser le rôle et la place de l’imagerie et de la chirurgie au cours de ces infections,
3.2. Définition des germes cibles
la prise en charge des complications locorégionales des pharyngites ayant fait l’objet en 2008 d’un texte de recommandations de la
La connaissance des espèces bactériennes impliquées dans ces
Société française d’ORL et de chirurgie de la face et du cou [1]. Ainsi,
infections repose sur quelques études qui montrent que ces
l’antibiothérapie n’est envisagée ici que dans le cadre d’un traite-
infections sont souvent pluri-microbiennes et associent des flores
ment médical curatif ou d’appoint à un geste chirurgical éventuel.
aérobie et anaérobie [6]. La flore aérobie est identique à celle retrouvée dans les infec-
2. Méthodologie
tions ORL communautaires et des parties molles : Streptococcus pyogenes ou streptocoque du groupe A, Streptococcus pneu-
Ces propositions ont pris en compte, pour chaque situation
moniae, Staphylococcus aureus et Haemophilus influenzae. Les
clinique, les études publiées et les recommandations exis-
entérobactéries et Pseudomonas aeruginosa sont très rarement
tantes [2-4], la gravité de la pathologie, les espèces bactériennes
impliqués. La flore anaérobie est d’origine buccale et contient
les plus fréquemment rencontrées, les spectres de sensibilité
principalement 4 agents infectieux que sont les Fusobacterium,
habituelle des germes considérés, les propriétés pharmacociné-
Prevotella, Porphyromonas et Peptostreptococcus. Cette flore ana-
tiques et pharmacodynamiques (paramètres PK/PD) prédictifs
érobie est plus fréquente lorsque l’infection a une origine den-
d’efficacité des antibiotiques.
taire, lorsqu’elle évolue sur un mode chronique ou lorsqu’elle est
Elles ont pour objectif de contribuer au bon usage des antibiotiques,
associée à des complications de type abcès et thrombose (c’est
en limitant au maximum l’utilisation de molécules à large spectre,
particulièrement le cas pour Bacteroïdes fragilis et Fusobacterium
en particulier les céphalosporines et les pénèmes, sélectionnant
necrophorum) [6].
les entérobactéries productrices de β-lactamase à spectre étendu
Compte tenu du caractère pluri-microbien de ces infections, la
(BLSE) ou de carbapénémase afin de limiter le développement des
première étape consiste à définir la ou les bactéries aérobies et
résistances bactériennes aux antibiotiques [5].
anaérobies cibles et leurs profils habituels de résistance (en particulier la production d’une β-lactamase). Une cible microbiologique
3. Difficultés rencontrées
élargie aux bactéries dites « secondaires » ne sera prise en compte
3.1. Absence d’études cliniques prospectives randomisées
(cellulites cervicales extensives et profondes) ou d’évolution défavo-
que dans les situations considérées comme très sévères d’emblée rable sous traitement. Dans ces dernières situations, heureusement
La rareté de ces pathologies et leur gravité potentielle rendent
exceptionnelles, le choix de l’antibiothérapie devra alors au mieux
difficile l’évaluation des différents schémas thérapeutiques dans
être guidé à partir d’un prélèvement avec détermination des CMI
ces situations cliniques. Les études retrouvées dans la littérature
des différents germes identifiés. e15
E. Grimprel
3.3. Paramètres PK/PD des antibiotiques efficaces sur les germes cibles
Archives de Pédiatrie 2013;20: e14-S19
quasi-totalité des germes aérobies ainsi que sur de nombreuses souches anaérobies, en particulier celles qui produisent une β-lactamase (Bacteroïdes et Fusobacterium).
Les paramètres PK/PD prédictifs d’une efficacité des antibiotiques
• La clindamycine est la molécule qui a probablement le plus large
sont des paramètres sériques qui n’ont été validés que pour
spectre vis-à-vis des germes anaérobies, elle a également une bonne
certaines pathologies comme les septicémies, les pneumonies,
activité contre les cocci à Gram positif, mais il existe des résistances
les pyélonéphrites aiguës et les otites [7-9]. Les germes habituels
relativement fréquentes avec Bacteroïdes, Staphylococcus aureus (10-
responsables d’infections ORL sévères en pédiatrie sont ceux
20 %), plus rare avec les streptocoques (3 %).
retrouvés dans la flore naso- et oropharyngée. Pour les germes
• Les carbapénèmes ont une excellente activité sur les anaérobies en
aérobies, les molécules régulièrement actives sont connues et
général, en particulier sur Bacteroïdes. Elles sont cependant à réserver
leurs profils pharmacocinétiques et pharmacodynamiques ont été
aux infections sévères à bactéries aérobies multi-résistantes comme
largement décrits et ont guidé les recommandations du GPIP et de
les entérobactéries productrices de β-lactamases à spectre étendu
la SPILF en 2011 [10-12]. Toutefois, les C2G, C3G orales ne doivent
(BLSE) et le pyocyanique, et toujours au regard d’un antibiogramme.
pas être des solutions alternatives pour ces infections sévères, ni
• Le linézolide est une molécule active sur Fusobacterium, Prevotella,
pour le pneumocoque intermédiaire, ni pour les staphylocoques, du
Porphyromonas et Peptostreptococcus. L’expérience clinique de cet
fait de concentrations sériques très basses et qui ne peuvent pas
antibiotique est cependant limitée dans ce contexte clinique et il n’a
être augmentées, leur pharmacocinétique n’étant pas linéaire. Par
pas d’AMM chez l’enfant.
ailleurs, le spectre de sensibilité de certains antibiotiques comme la
• Le chloramphénicol est très actif sur les anaérobies et a une bonne
pristinamycine pourrait paraître adapté au profil de ces infections
pénétration dans le système nerveux central, mais il est peu utilisé
ORL graves. Cette molécule ne doit cependant pas être prescrite car
compte tenu de son profil de toxicité.
son profil PK/PD sur les données disponibles est médiocre et des
– D’autres molécules sont moins actives sur les anaérobies :
échecs cliniques ont été rapportés.
• Les céphalosporines sont moins actives que les pénicillines sur les
En ce qui concerne la flore anaérobie, aucun paramètre PK/PD n’est
germes anaérobies qui peuvent dans certaines occasions posséder
actuellement disponible et il faudra donc se contenter du spectre
une céphalosporinase. Parmi les céphalosporines, la plus efficace est
de sensibilité des différents germes aux antibiotiques et, le cas
la céfoxitine (en particulier sur Bacteroïdes fragilis).
échéant, de leurs CMI.
• Les fluoroquinolones (comme la ciprofloxacine, l’ofloxacine et la lévofloxacine) sont inactives sur les germes anaérobies. La moxifloxacine est active sur de nombreuses espèces anaérobies mais du
4. Localisation profonde des foyers infectieux
fait de son profil de toxicité, et parce qu’elle ne bénéficie d’aucune expérience en pédiatrie (sauf pour les tuberculoses multi-résistantes), elle ne peut pas être utilisée.
De façon générale, la profondeur des tissus infectés et la difficulté
• La vancomycine est active sur les germes anaérobies à Gram
d’accès des antibiotiques dans ces différentes localisations justifient
positif mais pas sur les bactéries à Gram négatif (BGN).
des posologies et des rythmes d’administration adaptés. En particu-
• Les macrolides ont une activité modérée sur les anaérobies. En
lier, les doses unitaires devront être élevées. D’où l’intérêt d’obtenir,
particulier, la clarithromycine est active sur les Gram positifs anaéro-
en particulier dans les situations les plus sévères, un isolement et
bies de la flore buccale et l’azithromycine a une certaine activité sur
des déterminations de CMI.
les Gram négatifs anaérobies (Fusobacterium, Bacteroïdes), y compris les germes résistant à l’érythromycine. • Les anaérobies ont une résistance naturelle pour les aminoglycosides.
5. Molécules ayant un spectre actif sur les anaérobies
• Le cotrimoxazole et les pénicillines M (oxacilline et cloxacilline) ont une activité modeste contre les anaérobies.
– De nombreuses molécules antibiotiques ont une activité sur la flore anaérobie [13] :
6. Germes « pivot » de la flore aérobie
• Le métronidazole a un très large spectre et couvre la majorité des bactéries anaérobies mais il est inactif sur la flore aérobie (pneumo-
• Le pneumocoque est fréquemment associé à une sensibilité
coques, streptocoques et staphylocoques).
diminuée aux pénicillines ou aux céphalosporines en France. Si les
• L’association amoxicilline-acide clavulanique est très active
souches « résistantes » ont largement diminué depuis ces dix der-
sur les cocci à Gram positif anaérobies. Elle est ainsi active sur la
nières années en termes de fréquence dans notre pays, les souches de
e16
Antibiothérapie des infections ORL
sensibilité « intermédiaire » restent fréquemment rencontrées. Pour ces dernières, les molécules les plus efficaces restent l’amoxicilline,
8. Attitude raisonnée en cas de suspicion d’allergie aux antibiotiques
certaines céphalosporines parentérales à forte dose (céfotaxime, ceftriaxone) et les pénèmes [10].
Ces situations sont fréquentes en pédiatrie, mais sont rarement
• S. aureus est sensible à la méticilline (> 90 %) en milieu com-
documentées et reposent essentiellement sur une vague notion de
munautaire. Ce profil témoigne de sa sensibilité aux pénicillines M
rash sous traitement. La prise en compte abusive d’une allergie pose
(cloxacilline et oxacilline), à l’association amoxicilline-acide clavu-
de réels problèmes thérapeutiques et aboutit à des choix sub-opti-
lanique et aux céphalosporines. Pour le traitement des infections
maux, voire des impasses, en particulier pour les abcès péripharyn-
sévères à S. aureus, il est nécessaire de tenir compte d’une résistance
gés pour lesquels la cible microbiologique est la plus large. L’allergie
possible aux macrolides et à la clindamycine [11,12].
IgE dépendante sévère (anaphylaxie) aux pénicillines est rare chez
• S. pyogenes ne pose actuellement aucun problème de résistance
l’enfant, et l’allergie aux deux classes d’antibiotiques, en l’occur-
aux β-lactamines et est constamment sensible à l’amoxicilline. Il est
rence ici l’amoxicilline et les céphalosporines de 3e génération, est
sensible aux macrolides dans plus de 90 % des cas.
rarissime sinon inexistante car ces molécules ne partagent pas de similitude sur leurs chaînes latérales [14]. L’avis d’un infectiologue est toujours nécessaire dans ces situations difficiles. Une analyse
7. Choix raisonné des molécules de première intention
rétrospective clinique bien conduite de l’épisode permet en effet dans la majorité des cas d’éliminer cette hypothèse et de revenir à un choix optimal pour le patient. Dans le doute, une épreuve de
Le choix des différentes β-lactamines doit être guidé par le temps
réintroduction de l’amoxicilline en milieu hospitalier doit pouvoir
supérieur à la CMI, paramètre PK/PD le mieux corrélé avec une
être conduite pendant la phase initiale intraveineuse qui dure
efficacité clinique in vivo.
généralement plusieurs jours.
Ainsi, pour la flore aérobie, parmi les β-lactamines, les pénicillines apparaissent comme des molécules de choix pour les infections ORL et pédiatriques et, parmi elles, l’amoxicilline et l’association amoxicilline-acide clavulanique ont les meilleurs profils de sensibi-
9. Durée du traitement antibiotique et relais oral
lité et les meilleurs paramètres PK/PD. Leur utilisation en première intention, selon les bactéries cibles, peut être recommandée dans la
Ici encore aucune donnée n’est disponible pour guider le clinicien.
plupart des infections ORL de sévérité moyenne.
Toutefois, une durée totale 10 à 15 jours, selon la gravité initiale et la
Il est par ailleurs nécessaire d’éviter autant que possible d’utiliser
rapidité de réponse thérapeutique, semble raisonnable par extrapo-
les céphalosporines qui sont très fortement inductrices de résis-
lation avec la plupart des autres situations cliniques.
tance et exposent à un risque élevé de sélection d’entérobactéries
Un relais oral pourrait être envisagé pour réduire la durée d’hospi-
productrices de BLSE dans la flore fécale. Ce n’est que dans les
talisation dès lors que certaines conditions se trouveraient réunies :
situations particulièrement sévères, comme les cellulites cervicales
amélioration clinique franche objectivée sur la fièvre, la douleur et
extensives et profondes et les échecs thérapeutiques, que l’élar-
les signes locaux et réduction marquée du syndrome inflamma-
gissement de la couverture antibiotique aux autres germes plus
toire. Ces objectifs clinico-biologiques sont généralement atteints
rares pourra justifier le recours aux molécules à plus large spectre
au bout de 2 à 5 jours de traitement initial intraveineux. Dans le
comme les céphalosporines de 3e génération, en gardant à l’esprit
cas contraire, une réévaluation médico-chirurgicale de la situation
qu’elles couvrent mal les germes anaérobies et qu’une association
doit être envisagée à la recherche d’un foyer abcédé profond qui
avec un anti-anaérobie tel que le métronidazole ou la clindamycine
nécessiterait une ponction ou un drainage et un prélèvement
s’avèrera alors nécessaire.
bactériologique.
Enfin, en cas de syndrome toxinique streptococcique et staphylo-
Le choix de la molécule de relais oral est lié à celui du traitement
coccique (éruption scarlatiniforme, choc hémodynamique), l’anti-
initial IV (Tableau II). En l’absence d’allergie documentée aux
biothérapie devra associer un inhibiteur des synthèses protéiques
β-lactamines, l’amoxicilline ± acide clavulanique oral est la meilleure
comme la clindamycine (ou en cas de résistance, la rifampicine ou
option et couvre SAMS, SP, SGA et la plupart des anaérobies. En cas
le linézolide).
d’allergie documentée aux pénicillines, le céfadroxyl oral à forte
La prise en compte de l’ensemble de ces éléments permet de
dose (150 mg/kg/j) peut permettre un relais des C3G (SAMS, SGA)
proposer des schémas thérapeutiques raisonnables dans la plupart
mais ne couvre pas les anaérobies, l’adjonction d’un anti-anaérobie
des situations où le traitement médical suffit en premier abord
comme le métronidazole ou la clindamycine est alors nécessaire.
(Tableau I).
Les formes orales de cotrimoxazole et de clindamycine ont un intée17
E. Grimprel
Archives de Pédiatrie 2013;20: e14-S19
Tableau I Choix préférentiel et solutions alternatives proposées par le GPIP pour le traitement antibiotique de première intention des infections ORL sévères du nourrisson et de l’enfant. Situations cliniques et Cibles bactériologiques du traitement antibiotique
Antibiotiques IV de première intention
Solutions alternatives IV de seconde intention
Situations exceptionnelles d’allergie mixte aux pénicillines et aux céphalosporines
Choix préférentiel recommandé
À réserver aux cas d’allergie documentée aux pénicillines
Avis infectiologue recommandé Prélèvement et CMI impératifs
– amoxicilline : 150-200 mg/kg/j en 3-4 IVL
– céfotaxime : 200 mg/kg/j en 3-4 IVL – ou ceftriaxone : 75 mg/kg/j en 1 IVL
– lévofloxacine IV : 5 ans : 10 mg/kg/j (1 prise) ; max
![[Management of urinary tract infections in children. Recommendations of the Pediatric Infectious Diseases Group of the French Pediatrics Society and the French-Language Infectious Diseases Society].](/assets/img/hold.png)
