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Antibiothérapie des infections ORL sévères du nourrisson et de l’enfant : sinusites aiguës compliquées Disponible en ligne sur

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Antibiotherapy of severe ENT infections in children: complicated sinusitis H. Haas1,2,*, M. Lorrot1,3,4,5, V. Hentgen1,6, R. Cohen1,7,8, E. Grimprel1,9,10 1Groupe

de pathologie infectieuse pédiatrique de la Société française de pédiatrie d’urgences pédiatriques – Infectiologie, hôpitaux pédiatriques CHU Lenval, 57 avenue de la Californie, 06200 Nice, France 3Service de pédiatrie générale, hôpital Robert-Debré, 48 boulevard Sérurier, 75019 Paris, France 4Inserm, CIE 5, Centre d’investigation clinique épidémiologie clinique, Essais cliniques, hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Serurier, 75019 Paris, France 5Université Paris-Diderot, Sorbonne Paris Cité, 5 rue Thomas-Mann, 75013 Paris, France 6Service de pédiatrie, hôpital Mignot, centre hospitalier de Versailles, 177 rue de Versailles, 78150 le Chesnay, France 7Service de néonatalogie, hôpital intercommunal de Créteil, 40 avenue de Verdun, 94010 Créteil Cedex, France 8Association clinique et thérapeutique infantile du Val-de-Marne (ACTIV), 27 rue Inkermann, 94100 Saint-Maur-des-Faussés, France 9Service de pédiatrie générale, hôpital Armand-Trousseau, 26 avenue du Docteur-ArnoldNetter, 75571 Paris Cedex 12, France 10Université Pierre-et-Marie-Curie Paris 6, 4 place Jussieu, 75005 Paris, France 2Service

Résumé Les cellulites ou abcès intra- ou extra-orbitaires d’origine bactérienne sont les complications les plus fréquentes des sinusites aiguës. Les bactéries responsables sont Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (SA) et les bactéries anaérobies, et beaucoup plus rarement Haemophilus influenzae (surtout depuis la vaccination contre le type b). Compte tenu de la sensibilité de ces bactéries et des paramètres PK/PD des antibiotiques, et en fonction de la classification de Chandler, plusieurs schémas thérapeutiques probabilistes sont proposés : dans la classe 1 (cellulite préorbitaire), amoxicilline-acide clavulanique per os (80 mg/kg/24 h d’amoxicilline en 2 doses) ou ceftriaxone en IM  ; et dans les classes 2 à 5, amoxicilline-acide clavulanique à fortes doses en intraveineux (jusqu’à 150 mg/kg/j d’amoxicilline), ou l’association intraveineuse de céfotaxime (200  mg/kg/j) ou ceftriaxone (100  mg/kg/j) à un anti-anaérobie type métronidazole (30 mg/kg/j) ou clindamycine (40 mg/kg/j). © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary Intra or extra orbital cellulitis or abscesses are the most frequent bacterial complications of acute sinusitis. Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (SA), and anaerobic bacteria are predominant, and more rarely Haemophilus influenzae (especially since vaccination against type b). Because of bacterial sensitivity, PK/PD parameters of antibiotics, and depending on the classification of Chandler, different probabilistic regimens may be proposed: In class 1 by Chandler (preseptal cellulitis), amoxicillinclavulinate (80  mg/kg/d) in 2 oral doses, and ceftriaxone in intramuscular injection; in cases of class 2 to 5 by Chandler, high doses of intravenous amoxicillin-clavulinate (until 150 mg/kg/d of amoxicillin), or intravenous association of ceftriaxone (100 mg/kg/d) or cefotaxim (200 mg/kg/d), with anti-anaerobic like metronidazole (30 mg/kg/d) or clindamycine (40 mg/kg/d). © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

*Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (H. Haas).

e5 © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2013;20: e5-S9

H. Haas et al.

Archives de Pédiatrie 2013;20: e5-S9

1. Introduction

3.1.1. Extension à l’orbite

Les sinusites sont définies anatomiquement par l’existence d’une

• Le stade fluxionnaire  : C’est une inflammation aiguë du tissu

inflammation de la muqueuse d’un ou plusieurs sinus de la face.

cellulo-graisseux périorbitaire et, selon la localisation, délimitée par

Une infection virale des voies aériennes supérieures est le facteur

le septum orbitaire (lame fibreuse mince qui lie le rebord orbitaire

déclenchant de la sinusite aiguë, plus correctement appelée

au bord périphérique des tarses, elle sépare la paupière de la loge

«  rhinosinusite  ». Cependant, environ 6 à 13  % des épisodes de

orbitaire) :

rhinosinusite peuvent se compliquer de sinusites bactériennes

- en avant de ce septum (en dehors de l’orbite osseuse), cette

aiguës dont certaines sont remarquables par leur gravité et leurs

cellulite s’extériorise en donnant une voussure molle blanchâtre

complications [1].

du canthus interne avec parfois une discrète hyperhémie ; c’est le stade 1 de Chandler ou cellulite préseptale ou cellulite périorbitaire  [3], se traduisant par un œdème palpébral isolé, pouvant

2. Rappels anatomiques

évoluer, en l’absence de traitement, vers l’abcès palpébral avant de fistuliser à la peau ;

La symptomatologie est dépendante de l’âge, du fait du développe-

- en arrière de ce septum, la cellulite entraîne un chémosis avec

ment progressif et décalé dans le temps pendant la petite enfance

une exophtalmie réductible ; c’est le stade 2 de Chandler ou

des différentes cavités sinusiennes au sein du massif facial :

cellulite postérieure ou rétroseptale ou orbitaire [3].

• les cellules ethmoïdales sont les premières à apparaître dès les

• Le stade suppuré  : À ce degré, les signes généraux sont à leur

premiers mois après la naissance ;

paroxysme. On distinguera 3 formes locales, selon le lieu de collec-

• les sinus maxillaires apparaissent à partir de l’âge de 1 à 3 ans ;

tion du pus :

• les sinus frontaux vers 5-10 ans ;

- Stade 3 de Chandler : abcès sous-périosté : le tableau est celui

• le sinus sphénoïdal vers 10-15 ans.

d’une fluxion simple mais on notera une baisse de mobilité du globe oculaire. Peut apparaître un syndrome de l’apex orbitaire

Ainsi, les sinusites sont :

avec ophtalmoplégie, mydriase aréactive, parfois cécité, par

• ethmoïdales, surtout entre 6 mois et 5 ans ;

extension à la fente sphénoïdale et au canal orbitaire [3].

• maxillaires à partir de l’âge de 3 ans ;

- Stade 4 de Chandler : abcès intra-orbitaire ou phlegmon orbitaire :

• frontales, surtout à partir de 10 ans.

cette complication heureusement rare est redoutable. Clinique-

Les sinusites sphénoïdales sont exceptionnelles chez l’enfant.

ment, on retrouve une exophtalmie irréductible. Il faut toujours

Les sinus sont des composants majeurs de la paroi de l’orbite, et la

rechercher 3 signes de gravité dont la présence d’un seul suffit à

lame papyracée fournit seulement une fine barrière osseuse entre

poser l’indication de drainage chirurgical d’urgence : immobilité du

les sinus (en particulier le sinus ethmoïdal) et l’espace orbital. Les

globe (III, IV, VI), mydriase (II), anesthésie cornéenne (V1).

veines ophtalmiques supérieure et inférieure, dépourvues de sys-

- Stade 5  : thrombose du sinus caverneux  : elle se manifeste

tème de valves, ne limitent pas l’extension de l’infection entre les

par une exophtalmie bilatérale avec anesthésie cornéenne,

sinus, l’orbite, la face, et le cerveau. La très grande majorité (> 98 %)

syndrome méningé, mydriase, dilatation veineuse de la région

des complications orbitaires des sinusites est liée à une ethmoïdite

orbitaire.

extériorisée [2].

3.1.2. Extension extra-orbitaire

3. Diagnostic positif des sinusites aiguës compliquées de l’enfant

Méningite, méningo-encéphalite, abcès sous-dural, voire même abcès cérébral, en particulier lors des sinusites sphénoïdales [4]. Ces complications font l’objet d’une prise en charge multidisciplinaire

3.1. Clinique

spécifique. Elles ne seront pas discutées ici.

La sinusite survient dans un contexte de rhinopharyngite purulente.

3.2. Imagerie

L’état général est souvent altéré. L’enfant est souvent grisâtre,

3.2.1. Scanner des sinus de la face

abattu, très souvent prostré. La fièvre est très élevée, à 39-40  °C. Les douleurs crânio-faciales sont importantes. Parfois, une réaction

C’est l’examen clé. Outre la confirmation du diagnostic, il permet

méningée est retrouvée avec discrète raideur de la nuque et vomis-

d’apprécier l’extension du processus infectieux, notamment par

sements.

rapport aux éléments de voisinage. De plus, cet examen permettra

e6

Antibiothérapie des infections ORL sévères du nourrisson et de l’enfant : sinusites aiguës compliquées

d’avoir un élément de référence pour le suivi de l’évolution. Il n’est

4.3. Profils de sensibilité aux antibiotiques

indiqué qu’en cas de suspicion de complication ou d’impossibilité totale d’examen de l’œil.

Il n’existe pas de données sur l’évolution de la résistance aux antibiotiques des bactéries impliquées dans les sinusites de l’enfant. Brook

3.2.2. Échographie orbitaire

et al. rapportent une modification de l’épidémiologie bactérienne des sinusites de l’adulte mais aussi de l’enfant depuis l’introduction

C’est un examen réalisé de plus en plus fréquemment. Il est notam-

du vaccin antipneumococcique heptavalent avec une prédominance

ment intéressant par son caractère non irradiant dans le cadre du

de HI (43 %) devant SP (35 %) [10]. Le passage au vaccin conjugué

suivi de la maladie.

13-valent devrait aussi modifier cette écologie. Par extrapolation, les taux de résistance retenus sont ceux des centres nationaux de référence et ceux retrouvés dans les otites. Les données les plus

4. Microbiologie des sinusites aiguës compliquées de l’enfant

récentes dans l’OMA montrent 3,9  % de souches résistantes à la

4.1. Prélèvement

de 17,1  % et celles résistantes aux β-lactamines par modification

pénicilline et 42,4 % de souches de sensibilité intermédiaire pour SP. Pour HI, la proportion de souches productrices de β-lactamases était des protéines de liaison à la pénicilline (BLNAR +) représentaient

La ponction du sinus avec aspiration reste le gold standard pour

7,7  %  [11,12]. Les souches de pneumocoque de sensibilité diminuée

déterminer l’étiologie bactérienne de l’infection. Cependant, sa

aux β-lactamines sont sensibles à l’amoxicilline à condition de

nature invasive fait qu’elle est rarement réalisée, en particulier

l’utiliser à une posologie appropriée (> 80-90 mg/kg/j) permettant

chez l’enfant. La ponction d’abcès sous-périosté ou orbitaire  est

d’obtenir des concentrations supérieures aux  CMI et de maintenir

possible seulement si l’abcès est volumineux.

l’activité clinique.

Les prélèvements bactériologiques du pus endonasal n’ont pas

Il n’y a pas de différence d’activité microbiologique entre l’amoxi-

d’intérêt car les fosses nasales et le cavum ne sont pas des milieux

cilline et l’association amoxicilline-acide clavulanique sur les

stériles et la corrélation à titre individuel avec les bactéries endo-

souches d’HI BLNAR. Le SGA reste parfaitement sensible à la péni-

sinusiennes est mauvaise  [5]. Quand elle est réalisable, la culture

cilline [13,14]. SA a actuellement en milieu communautaire un profil

par prélèvement endoscopique au niveau du méat moyen a montré

de sensibilité à la méticilline favorable (> 90 %) [15].

des résultats similaires à la ponction en étant moins invasive. Une méta-analyse a rapporté pour l’endoscopie versus la ponction une sensibilité de 81  %, une spécificité de 91  %, et des valeurs prédictives positive et négative de 83 et 90 % respectivement [6]. Les hémocultures sont effectuées systématiquement en cas de syndrome septicémique, en particulier aux pics thermiques.

5. Recommandations existantes concernant l’antibiothérapie des sinusites aiguës compliquées de l’enfant La rareté de ces pathologies et leur gravité potentielle ont pour

4.2. Bactéries impliquées

conséquence l’absence d’étude publiée permettant d’évaluer les différents schémas thérapeutiques dans ces situations cliniques,

Les bactéries le plus souvent en cause sont S. pneumoniae (SP),

faute d’effectif suffisant ou de méthodologie fiable. Les études

S.  pyogenes ou streptocoque du groupe A (SGA), S.  aureus (SA),

retrouvées dans la littérature portent sur de petites séries et

les bactéries anaérobies (Peptostreptococcus spp., Fusobacterium

correspondent essentiellement à des études rétrospectives locales

spp. et Propionibacterium acnes, Prevotella spp., Porphyromonas

sans groupe contrôle. Il n’y a pas de recommandations françaises.

spp.) et H. influenzae (HI) sérotype  b (avant la généralisation de

Cependant, quelques sociétés ou institutions se sont positionnées

la vaccination)  [7]. Seltz et al. ont retrouvé dans 15  % des cas

pour proposer une attitude thérapeutique.

d’une cohorte de 94  enfants la présence de streptocoques du

L’Académie nord-américaine de pédiatrie (AAP) a émis des recom-

groupe Streptococcus anginosus (dont Streptococcus constellatus et

mandations en 2001 [16]. Dans les formes préseptales, l’utilisation de

intermedius) [8]. En cas d’origine dentaire, SGA, SA, et les bactéries

l’association amoxicilline-acide clavulanique orale est recommandée

anaérobies sont les plus fréquemment retrouvées  [9]. En cas de

à la posologie de 80-90 mg/kg/24 h d’amoxicilline et 6,4 mg/kg/24 h

thrombose du sinus caverneux, sont impliquées SA (50-70 %), SGA

d’acide clavulanique répartie en 2 doses journalières. En alternative

(20 %) et les bactéries anaérobies à Gram négatif (Prevotella spp.,

sont proposés le cefdinir (molécule non disponible en France), le

Porphyromonas spp., Fusobacterium spp.) [7].

céfuroxime, ou le cefpodoxime. Une dose unique de ceftriaxone (à 50 mg/kg/j), en intraveineux ou intramusculaire, est recommandée e7

H. Haas et al.

Archives de Pédiatrie 2013;20: e5-S9

chez l’enfant qui vomit avant un relais par voie orale dès que son

sévères, sauf chez le nourrisson de moins de 1 an pour lequel un

état s’est amélioré. En cas d’allergie vraie à la pénicilline, l’alterna-

traitement intraveineux en milieu hospitalier reste universellement

tive thérapeutique par la clindamycine orale à la posologie de 30 à

recommandé.

40 mg/kg/24 h en 3 doses est proposée, en particulier s’il s’agit de SP

Pour couvrir les bactéries les plus souvent en cause en France que

résistant à la pénicilline et sensible aux macrolides. Dans les formes

sont S. pneumoniae, S.  pyogenes, S.  aureus principalement méti-S

compliquées d’emblée ou en cas d’aggravation, voire d’absence

(SAMS), et certaines bactéries anaérobies, l’association amoxicilline-

d’amélioration dans les 24 à 48 heures après le début de l’antibiothé-

acide clavulanique (80 mg/kg/24 h d’amoxicilline en 2 doses per os)

rapie orale pour les formes modérées, des injections intraveineuses

apparaît aujourd’hui comme une très bonne option.

de ceftriaxone (100 mg/kg/24 h, 2 injections le premier jour) ou de

En cas d’allergie à la pénicilline, la ceftriaxone (50 mg/kg/j en 1 injec-

l’association ampicilline-sulbactam (200 mg/kg/24 h en 4 injections)

tion par jour en IV ou IM), dont les concentrations sériques sont moins

en milieu hospitalier sont recommandées par l’AAP. La vancomycine

favorables pour le pneumocoque intermédiaire et les staphylocoques,

(60 mg/kg/24 h en 4 injections) est associée pour les enfants chez qui

apparaît cependant comme une alternative raisonnable.

la présence d’un pneumocoque hautement résistant à la pénicilline

Il n’y a pas de consensus sur la durée de l’antibiothérapie, mais 7 à

était suspectée ou confirmée [16].

10 jours semblent suffisants.

Ces recommandations ont été confirmées par l’Académie nordaméricaine de chirurgie ORL et cervicale en 2007, qui préconise l’utilisation de drogues actives à la fois sur les germes anaérobies

6.2. Cellulite périorbitaire compliquée ou sévère (classes 2 à 5 de Chandler)

oraux et les pneumocoques résistants à la pénicilline, et diffusant bien dans le LCR afin de prévenir les méningites : soit la ceftriaxone

Un traitement par voie intraveineuse est recommandé le plus précoce-

IV associée ou non au métronidazole, soit l’association ampicilline-

ment possible. Ici encore, c’est l’association amoxicilline-acide clavula-

sulbactam combinée ou non  à la rifampicine, soit la lévofloxacine

nique mais à forte dose et par voie intraveineuse (jusqu’à 150 mg/kg

associée ou non au métronidazole [17].

d’amoxicilline en 3 injections) qui semble la mieux adaptée aux cibles

La Société nord-américaine de maladies infectieuses (Infectious

habituelles. Chez l’enfant, les formes 500  mg-50  mg et 2 g-200  mg

Diseases Society of America) a publié en 2012 des recommandations

d’amoxicilline-acide clavulanique dont la proportion d’acide clavula-

pour le traitement des rhinosinusites aiguës bactériennes de l’enfant

nique est de 1/10 au lieu de 1/5 pour la forme 1 g/200 mg (posologie

et de l’adulte : en cas de complications suppuratives, de fièvre élevée

maximale d’acide clavulanique de 5 mg/kg/prise et 20 mg/kg/j) sont

(> 39 °C), ou signes de toxicité systémique, l’association amoxicilline-

à privilégier.

acide clavulanique par voie orale est d’emblée indiquée à la posologie

En cas d’allergie à la pénicilline, les céphalosporines ne couvrant pas

de 90 mg/kg/24 h, et ce d’autant plus que l’enfant est âgé de moins

les anaérobies, la ceftriaxone (80 à 100 mg/kg/j) ou le céfotaxime (150

de 2 ans, est immunodéprimé, a été hospitalisé récemment ou a eu

à 200  mg/kg/j) devraient être associés à un anti-anaérobie comme

un traitement antibiotique dans le dernier mois [18].

le métronidazole (20 à 30  mg/kg/24 h) ou la clindamycine (20 à

Au Royaume-Uni, des recommandations institutionnelles ont été

40  mg/kg/24  h). L’oxacilline à forte dose (200  mg/kg/24  h en 4 à

publiées par l’Acute Hospital Worcestershire National Health Service

6 injections – sans dépasser 12 g/j) possède un excellent profil vis-à-vis

Trust en 2012, dans lesquelles l’association amoxicilline-acide clavu-

des S.  aureus majoritaires en France (SAMS). La vancomycine devrait

lanique par voie orale est recommandée pour les formes modérées,

être réservée aux SARM. Sa posologie optimale est de 15 mg/kg/H6 ou

et le céfotaxime intraveineux pour les formes orbitaires ou en cas

en continu (60 mg/kg/24 h) après une dose de charge de 15 mg/kg,

d’absence d’amélioration ou d’aggravation des formes modérées, en

et en adaptant ensuite la posologie en fonction de la vancocinémie.

ajoutant le métronidazole intraveineux en cas d’absence d’améliora-

Il n’y a pas de consensus sur la durée de l’antibiothérapie et sur le

tion dans les 12 à 18 heures [19].

relais oral, mais il paraît raisonnable de poursuivre la voie parentérale jusqu’à l’amélioration clinique franche objectivée sur la fièvre, la douleur et les signes locaux, et la réduction marquée du syndrome

6. Réflexions sur l’antibiothérapie des éthmoïdites aiguës extériorisées et sinusites aiguës compliquées

inflammatoire avant de passer au relais par voie orale, et ce pour

6.1. Cellulite préseptale (classe 1 de Chandler)

Liens d’intérêts

L’analyse de la littérature indique de façon consensuelle que la

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts relatif à cet

voie orale peut souvent être envisagée dans les formes les moins

article.

e8

une durée totale de traitement de 10 à 15 jours.

Antibiothérapie des infections ORL sévères du nourrisson et de l’enfant : sinusites aiguës compliquées

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