Article
Antibiothérapie des infections ORL sévères du nourrisson et de l’enfant : mastoïdites aiguës Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Antibiotherapy of severe ENT infections in children: acute mastoïditis V. Hentgen1,2,*, M. Lorrot,1,3, H. Haas1,6, R. Cohen1,7,8, E. Grimprel1,9,10 1Groupe
de pathologie infectieuse pédiatrique de la Société française de pédiatrie de pédiatrie, hôpital Mignot, centre hospitalier de Versailles, 177 rue de Versailles, 78150 le Chesnay, France 3Service de pédiatrie générale, hôpital Robert-Debré, 48 boulevard Sérurier, 75019 Paris, France 4Inserm, CIE 5, Centre d’investigation clinique épidémiologie clinique, Essais cliniques, hôpital Robert-Debré 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France 5Université Paris-Diderot, Sorbonne Paris Cité, 5 rue Thomas-Mann, 75013 Paris, France 6Service d’urgences pédiatriques – infectiologie, hôpitaux pédiatriques, CHU Lenval, 57 avenue de la Californie, 06200 Nice, France 7Service de néonatalogie, hôpital intercommunal de Créteil, 40 avenue de Verdun, 94010 Créteil Cedex, France 8Association clinique et thérapeutique infantile du Val-de-Marne (ACTIV), 27 rue Inkermann, 94100 Saint-Maur-des-Faussés, France 9Service de pédiatrie générale, hôpital Armand-Trousseau, 26 avenue du Docteur-ArnoldNetter, 75571 Paris Cedex 12, France 10Université Pierre-et-Marie-Curie Paris 6, 4 place Jussieu, 75005 Paris, France 2Service
Résumé
Summary
La mastoïdite aiguë est une complication classique mais rare de l’otite moyenne aiguë purulente. La prise en charge d’une mastoïdite est médicale avec une antibiothérapie initiale intraveineuse et éventuellement chirurgicale pour les formes compliquées. L’adéquation de l’antibiothérapie probabiliste initiale avec les germes potentiellement impliqués est essentielle pour éviter les complications potentiellement graves. Cette revue de la littérature a comme but de fournir les arguments qui soutiennent les propositions thérapeutiques du Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique concernant l’antibiothérapie de première intention des mastoïdites de l’enfant. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
In children, acute mastoiditis is a classic but rare complication of otitis media. Primary treatment of mastoiditis is mainly medical with intravenous antibiotics. Surgical procedures may be necessary for complicated forms of the disease. Though, the adequacy of the initial empiric antibiotic therapy with the susceptibility of the suspected bacteria germs is essential to avoid potentially serious complications. We perform a review of the literature to provide supportive arguments for the therapeutic approach of acute mastoiditis in children worked out by the French Group for Pædiatric Infectious Diseases. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
*Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (V. Hentgen).
e10 © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2013;20: e10-S13
Antibiothérapie des infections ORL sévères du nourrisson et de l’enfant : mastoïdites aiguës
1. Introduction
place une surveillance de l’incidence des mastoïdites au décours de la mise en place de nouvelles recommandations de traitement des
La mastoïdite aiguë est une complication classique mais rare de l’otite
otites chez l’enfant (traitement non systématique des otites chez
moyenne aiguë purulente (OMAP). Cependant, dans près de la moitié
l’enfant de plus de 2 ans), on n’a pas observé d’augmentation de
des cas, les mastoïdites sont inaugurales, diagnostiquées d’emblée
l’incidence globale des mastoïdites malgré une diminution nette de
sans être précédées de signes ou symptômes évocateurs d’OMAP. Les
la consommation d’antibiotiques dans la population générale [14].
signes cliniques qui doivent faire évoquer cette complication sont, au cours d’une OMAP, perforée ou non, traitée ou non, la persistance de la fièvre, de la douleur, d’un écoulement abondant et/ou l’apparition
3. Principes de prise en charge
d’une altération de l’état général. Il faut dans ce cas rechercher des signes en faveur d’une mastoïdite aiguë extériorisée : rougeur rétro-
Les principes généraux de prise en charge sont aujourd’hui bien
auriculaire, décollement du pavillon auriculaire, comblement du sillon
définis : en première intention, il s’agit d’une prise en charge médi-
rétro-auriculaire et chute de la paroi postérieure du tympan [1,2]. Le
cale avec antibiothérapie intraveineuse avec réévaluation clinique à
diagnostic est confirmé par une tomodensitométrie centrée sur les
48 heures pour décider si le traitement médical peut être poursuivi
cellules mastoïdiennes à la recherche d’opacités de ces cellules et de
seul, ou si le patient nécessite en plus une intervention chirurgicale.
la cavité tympanique, d’un éventuel effacement des travées osseuses
Seuls les cas sévères ou compliqués d’emblée nécessitent une prise
intercellulaires qui définit la mastoïdite extériorisée et, dans les
en charge chirurgicale initiale [3,13,15-18].
formes les plus graves, d’un abcès sous-périosté. La mastoïdite est une infection ORL grave dans le sens où de potentielles complications locorégionales ou générales peuvent s’y associer, telles qu’un
4. Bactériologie
empyème méningé, une méningite, une thrombophlébite cérébrale, voire un sepsis. La prise en charge d’une mastoïdite est médicale
La prise en charge des mastoïdites repose essentiellement sur
avec une antibiothérapie initiale intraveineuse et éventuellement
l’antibiothérapie et l’adéquation de celle-ci avec les germes potentiel-
chirurgicale pour les formes compliquées [3,4]. La connaissance de
lement impliqués qu’il faut connaître. Or, les études bactériologiques
l’épidémiologie bactérienne et les principes de base du raisonnement
concernant les mastoïdites sont rares et souvent anciennes, et ne
infectieux sont ici de première importance, car une prise en charge
prennent pas forcément en compte l’évolution microbiologique,
médicale précoce et adaptée permet dans la majorité des cas d’éviter
notamment induite pas les évolutions du calendrier vaccinal. Enfin,
la chirurgie ORL.
les bactéries responsables des mastoïdites peuvent être plurielles et
Cette revue de la littérature a comme but de fournir les arguments
mixtes, associant à la fois une flore aérobie stricte et aérobie facul-
qui soutiennent les propositions thérapeutiques du Groupe de
tative à une flore de type anaérobie. Or, les méthodes de cultures
pathologie infectieuse pédiatrique concernant l’antibiothérapie
utilisées dans les études publiées sont rarement adaptées à la mise
de première intention des mastoïdites de l’enfant. Nous avons
en évidence de bactéries anaérobies. Malgré cet écueil, les études
volontairement exclu les mastoïdites chroniques qui concernent
récentes concordent pour identifier le pneumocoque comme premier
beaucoup plus rarement l’enfant et nécessitent en premier lieu un
germe responsable de mastoïdite aiguë chez l’enfant [15,18]. Viennent
traitement chirurgical.
ensuite les streptocoques de groupe A, les bactéries anaérobies et, de manière marginale, Staphylococcus aureus et les bacilles à Gram négatif (BGN).
2. Épidémiologie 4.1. Pneumocoque L’incidence globale des mastoïdites aiguës dans les pays développés est estimée à 1,2 à 4,2/100 000/an. Cette incidence semble
Le pneumocoque pourrait être responsable de 65 % des mastoïdites
dépendre directement des habitudes de prescription d’antibiothé-
observées, l’incidence de ces dernières augmentant avec le pourcen-
rapie dans les épisodes d’OMAP [5-8]. Effectivement, l’incidence est
tage des pneumocoques de sensibilité diminuée ou résistants à la
plus élevée aux Pays-Bas et au Danemark (pays peu prescripteurs
pénicilline dans la population générale [9,18]. Depuis l’introduction
d’antibiotiques) par rapport aux États-Unis où tous les épisodes
du vaccin pneumococcique conjugué heptavalent aux États-Unis,
d’OMAP sont traités [9,10]. Par ailleurs, le risque d’observer une
l’incidence globale des mastoïdites est restée stable, alors qu’on
mastoïdite est légèrement plus élevé lorsque l’OMAP n’a pas été
a observé un taux croissant de pneumocoques de sensibilité dimi-
traitée au préalable, variant de 1 vs 1,7/100 000 à 1,8 vs 3,8/100 000
nuée à la pénicilline [19,20]. Une étude française a retrouvé 50 % de
selon les études [11-13]. En revanche, en Suède, pays ayant mis en
pneumocoques résistants ou de sensibilité diminuée à la pénicilline e11
V. Hentgen et al.
Archives de Pédiatrie 2013;20: e10-S13
dans les mastoïdites aiguës de l’enfant [18,21], ce qui fait que la
de l’antibiothérapie à ces germes malgré leur présence en culture
prescription de première intention doit prendre en compte cette
sur le prélèvement de paracentèse [22]. Par ailleurs, les prélève-
donnée épidémiologique. Néanmoins, l’introduction généralisée
ments effectués au cours de mastoïdectomies ne retrouvent jamais
du vaccin pneumococcique conjugué 13-valent pourrait changer la
P. aeruginosa, et seulement de manière marginale S. aureus. Or, en
donne car les sérotypes 19 A et 3 jouaient un rôle important dans
France, ce dernier reste sensible à la méticilline dans la majorité des
les mastoïdites.
cas lors des infections communautaires [23] et ne nécessite donc pas d’adaptation de l’antibiothérapie de première intention dans les
4.2. Streptocoque A
mastoïdites aiguës.
Streptococcus pyogenes ou streptocoque de groupe A (SGA) est la
4.5. Bactéries anaérobies
deuxième bactérie retrouvée [10-12,17,18,21,22]. Au cours du temps, le profil de sensibilité du SGA aux antibiotiques est resté stable et
Elles ne sont que rarement isolées et qu’exceptionnellement seules
ce germe ne pose donc guère de problèmes de sensibilité aux anti-
responsables de l’infection ; elles interviennent plutôt en cas d’in-
biotiques à ce jour. Il est parfaitement couvert par tous les régimes
fection polymicrobienne en association avec des germes classiques.
d’antibiothérapie de première intention actuellement recommandés
Pour toutes ces raisons il est difficile d’évaluer leur rôle réel dans les
par les différentes sociétés savantes (voir infra).
mastoïdites aiguës, mais la fréquence est probablement faible, aux alentours de 5 à 10 % [12,21,24,25]. Malgré cette faible fréquence,
4.3. Haemophilus influenzae et les autres bacilles à Gram négatif
la présence de germes anaérobies dans la mastoïdite est certainement un facteur de mauvais pronostic et d’échec thérapeutique. Si, potentiellement, tous les germes anaérobies de la flore oropharyn-
Les études récentes ne retrouvent que très rarement des bacilles à
gée pourraient être impliqués dans ces co-infections, c’est en réalité
Gram négatif comme responsables de mastoïdite aiguë. H. influen-
essentiellement Fusobacterium necrophorum qui est à craindre [26].
zae b a disparu de la microbiologie des mastoïdites aiguës au moment
Les mastoïdites se compliquant d’une thrombose veineuse intracrâ-
de la généralisation de la vaccination HIb. Les autres bacilles à Gram
nienne ou d’un syndrome de Lemierre sont habituellement liées
négatif, dont les Haemophilus non typables, n’ont pas de rôle dans
à F. necrophorum. De la même manière, les échecs thérapeutiques
les mastoïdites aiguës. En revanche, ils apparaissent dans la flore
médicaux doivent faire rechercher une co-infection avec ce germe.
polymicrobienne observée au cours des mastoïdites chroniques.
Autant la clinique de ces infections mixtes peut être dramatique, autant F. necrophorum reste sensible aux antibiotiques : les rares
4.4. Cas particulier de Staphyloccus aureus et du pyocyanique
résistances aux pénicillines sont contrées par l’adjonction d’un inhibiteur des β-lactamases et la majorité des céphalosporines ainsi que la clindamycine restent efficaces [27].
Plusieurs études anciennes incriminent la participation du S. aureus et du pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa). Néanmoins, la fréquence de ces deux germes diminue avec le temps [19] et ils sont plus fréquemment retrouvés auprès d’enfants préalablement traités
5. Analyse critique des recommandations existantes
par antibiotiques [22]. Cette observation fait poser la question de la valeur des prélèvements bactériologiques effectués au cours des
Les recommandations de sociétés savantes concernant la prise
études sur les mastoïdites. Habituellement, la bactériologie est
en charge médicale des mastoïdites sont rares. L’Académie nord-
effectuée soit sur des prélèvements de paracentèse, soit sur des
américaine d’ORL (American Academy of Otolaryngology), en pré-
écoulements auriculaires spontanés après perforation tympanique,
conisant la prescription de première intention de vancomycine et
soit de manière exceptionnelle en peropératoire au cours d’une
d’une céphalosporine de 3e génération plus ou moins associée à de
mastoïdectomie. Or, seul ce dernier prélèvement est un prélève-
la rifampicine [28], se préoccupe ainsi essentiellement d’une infec-
ment bactériologique indiscutable, les deux autres pouvant être
tion potentielle à S. aureus résistant à la méticilline – éventualité
contaminés par les germes naturellement présents dans le conduit
fréquente aux États-Unis mais rare chez l’enfant en France en cas
auditif externe, et il se trouve que S. aureus ainsi que P. aeruginosa
de mastoïdite aiguë, comme nous venons de le voir ci-dessus. Cette
sont des germes commensaux du conduit auditif externe. Leur
recommandation n’est donc pas applicable aux enfants français.
présence dans un prélèvement bactériologique n’implique pas leur
D’autres recommandations émanant d’organismes moins officiels
imputabilité. Cette notion est renforcée par le fait que certaines
(tels que Medscape) ont longtemps préconisé l’association d’une
études ont montré que les mastoïdites guérissent sans adaptation
céphalosporine de 3e génération (ou d’une pénicilline avec inhi-
e12
Antibiothérapie des infections ORL sévères du nourrisson et de l’enfant : mastoïdites aiguës
biteur de β-lactamase) avec un aminoside [29], témoignant ainsi de leur préoccupation d’une éventuelle infection à BGN. Même si cette combinaison va être efficace sur la majorité des mastoïdites aiguës de l’enfant, il reste à se demander si une antibiothérapie aussi large est réellement nécessaire, et surtout si elle est raisonnable dans le contexte actuel des résistances. Néanmoins,
[5] [6] [7] [8]
aux États-Unis, toutes ces recommandations se sont récemment alignées sur celles de l’American Academy of Otolaryngology.
[9]
Les seules recommandations européennes émanent du Royal College of Pediatrics and Child Health au Royaume-Uni via le Blue
[10]
Book : l’association préconisée d’une céphalosporine de 3e génération et du métronidazole [30] a pour but de traiter d’emblée les infections polymicrobiennes avec présence d’un germe anaérobie. Le désavantage d’une telle recommandation est de ne pas diffé-
[11] [12]
rencier les mastoïdites aiguës simples des mastoïdites sévères et compliquées d’emblée.
[13] [14]
6. Conclusion [15]
Au vu de cette revue de la littérature, le GPIP recommande une prescription d’antibiotiques modulée. Ainsi, l’antibiothérapie initiale
[16]
doit être efficace sur le pneumocoque (y compris de sensibilité diminuée à la pénicilline) et le SGA. F. necrophorum doit être couvert en cas de mastoïdite d’emblée sévère, d’aggravation rapide malgré une antibiothérapie adaptée et/ou de mastoïdite aiguë survenant pen-
[17] [18]
dant un traitement correctement suivi pour une OMA. Les autres germes tels que S. aureus ou les BGN ne jouant qu’un rôle marginal, ils ne doivent pas être pris en compte dans le choix antibiotique
[19] [20]
initial, mais uniquement en cas de culture positive d’une ponction mastoïdienne ou d’une mastoïdectomie. [21]
Liens d’intérêts Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts relatif à cet
[22] [23]
article. [24]
Références [1]
[2]
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e13
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Antibiotherapy of severe ENT infections in children: acute mastoïditis V. Hentgen1,2,*, M. Lorrot,1,3, H. Haas1,6, R. Cohen1,7,8, E. Grimprel1,9,10 1Groupe
de pathologie infectieuse pédiatrique de la Société française de pédiatrie de pédiatrie, hôpital Mignot, centre hospitalier de Versailles, 177 rue de Versailles, 78150 le Chesnay, France 3Service de pédiatrie générale, hôpital Robert-Debré, 48 boulevard Sérurier, 75019 Paris, France 4Inserm, CIE 5, Centre d’investigation clinique épidémiologie clinique, Essais cliniques, hôpital Robert-Debré 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France 5Université Paris-Diderot, Sorbonne Paris Cité, 5 rue Thomas-Mann, 75013 Paris, France 6Service d’urgences pédiatriques – infectiologie, hôpitaux pédiatriques, CHU Lenval, 57 avenue de la Californie, 06200 Nice, France 7Service de néonatalogie, hôpital intercommunal de Créteil, 40 avenue de Verdun, 94010 Créteil Cedex, France 8Association clinique et thérapeutique infantile du Val-de-Marne (ACTIV), 27 rue Inkermann, 94100 Saint-Maur-des-Faussés, France 9Service de pédiatrie générale, hôpital Armand-Trousseau, 26 avenue du Docteur-ArnoldNetter, 75571 Paris Cedex 12, France 10Université Pierre-et-Marie-Curie Paris 6, 4 place Jussieu, 75005 Paris, France 2Service
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La mastoïdite aiguë est une complication classique mais rare de l’otite moyenne aiguë purulente. La prise en charge d’une mastoïdite est médicale avec une antibiothérapie initiale intraveineuse et éventuellement chirurgicale pour les formes compliquées. L’adéquation de l’antibiothérapie probabiliste initiale avec les germes potentiellement impliqués est essentielle pour éviter les complications potentiellement graves. Cette revue de la littérature a comme but de fournir les arguments qui soutiennent les propositions thérapeutiques du Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique concernant l’antibiothérapie de première intention des mastoïdites de l’enfant. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
In children, acute mastoiditis is a classic but rare complication of otitis media. Primary treatment of mastoiditis is mainly medical with intravenous antibiotics. Surgical procedures may be necessary for complicated forms of the disease. Though, the adequacy of the initial empiric antibiotic therapy with the susceptibility of the suspected bacteria germs is essential to avoid potentially serious complications. We perform a review of the literature to provide supportive arguments for the therapeutic approach of acute mastoiditis in children worked out by the French Group for Pædiatric Infectious Diseases. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
*Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (V. Hentgen).
e10 © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2013;20: e10-S13
Antibiothérapie des infections ORL sévères du nourrisson et de l’enfant : mastoïdites aiguës
1. Introduction
place une surveillance de l’incidence des mastoïdites au décours de la mise en place de nouvelles recommandations de traitement des
La mastoïdite aiguë est une complication classique mais rare de l’otite
otites chez l’enfant (traitement non systématique des otites chez
moyenne aiguë purulente (OMAP). Cependant, dans près de la moitié
l’enfant de plus de 2 ans), on n’a pas observé d’augmentation de
des cas, les mastoïdites sont inaugurales, diagnostiquées d’emblée
l’incidence globale des mastoïdites malgré une diminution nette de
sans être précédées de signes ou symptômes évocateurs d’OMAP. Les
la consommation d’antibiotiques dans la population générale [14].
signes cliniques qui doivent faire évoquer cette complication sont, au cours d’une OMAP, perforée ou non, traitée ou non, la persistance de la fièvre, de la douleur, d’un écoulement abondant et/ou l’apparition
3. Principes de prise en charge
d’une altération de l’état général. Il faut dans ce cas rechercher des signes en faveur d’une mastoïdite aiguë extériorisée : rougeur rétro-
Les principes généraux de prise en charge sont aujourd’hui bien
auriculaire, décollement du pavillon auriculaire, comblement du sillon
définis : en première intention, il s’agit d’une prise en charge médi-
rétro-auriculaire et chute de la paroi postérieure du tympan [1,2]. Le
cale avec antibiothérapie intraveineuse avec réévaluation clinique à
diagnostic est confirmé par une tomodensitométrie centrée sur les
48 heures pour décider si le traitement médical peut être poursuivi
cellules mastoïdiennes à la recherche d’opacités de ces cellules et de
seul, ou si le patient nécessite en plus une intervention chirurgicale.
la cavité tympanique, d’un éventuel effacement des travées osseuses
Seuls les cas sévères ou compliqués d’emblée nécessitent une prise
intercellulaires qui définit la mastoïdite extériorisée et, dans les
en charge chirurgicale initiale [3,13,15-18].
formes les plus graves, d’un abcès sous-périosté. La mastoïdite est une infection ORL grave dans le sens où de potentielles complications locorégionales ou générales peuvent s’y associer, telles qu’un
4. Bactériologie
empyème méningé, une méningite, une thrombophlébite cérébrale, voire un sepsis. La prise en charge d’une mastoïdite est médicale
La prise en charge des mastoïdites repose essentiellement sur
avec une antibiothérapie initiale intraveineuse et éventuellement
l’antibiothérapie et l’adéquation de celle-ci avec les germes potentiel-
chirurgicale pour les formes compliquées [3,4]. La connaissance de
lement impliqués qu’il faut connaître. Or, les études bactériologiques
l’épidémiologie bactérienne et les principes de base du raisonnement
concernant les mastoïdites sont rares et souvent anciennes, et ne
infectieux sont ici de première importance, car une prise en charge
prennent pas forcément en compte l’évolution microbiologique,
médicale précoce et adaptée permet dans la majorité des cas d’éviter
notamment induite pas les évolutions du calendrier vaccinal. Enfin,
la chirurgie ORL.
les bactéries responsables des mastoïdites peuvent être plurielles et
Cette revue de la littérature a comme but de fournir les arguments
mixtes, associant à la fois une flore aérobie stricte et aérobie facul-
qui soutiennent les propositions thérapeutiques du Groupe de
tative à une flore de type anaérobie. Or, les méthodes de cultures
pathologie infectieuse pédiatrique concernant l’antibiothérapie
utilisées dans les études publiées sont rarement adaptées à la mise
de première intention des mastoïdites de l’enfant. Nous avons
en évidence de bactéries anaérobies. Malgré cet écueil, les études
volontairement exclu les mastoïdites chroniques qui concernent
récentes concordent pour identifier le pneumocoque comme premier
beaucoup plus rarement l’enfant et nécessitent en premier lieu un
germe responsable de mastoïdite aiguë chez l’enfant [15,18]. Viennent
traitement chirurgical.
ensuite les streptocoques de groupe A, les bactéries anaérobies et, de manière marginale, Staphylococcus aureus et les bacilles à Gram négatif (BGN).
2. Épidémiologie 4.1. Pneumocoque L’incidence globale des mastoïdites aiguës dans les pays développés est estimée à 1,2 à 4,2/100 000/an. Cette incidence semble
Le pneumocoque pourrait être responsable de 65 % des mastoïdites
dépendre directement des habitudes de prescription d’antibiothé-
observées, l’incidence de ces dernières augmentant avec le pourcen-
rapie dans les épisodes d’OMAP [5-8]. Effectivement, l’incidence est
tage des pneumocoques de sensibilité diminuée ou résistants à la
plus élevée aux Pays-Bas et au Danemark (pays peu prescripteurs
pénicilline dans la population générale [9,18]. Depuis l’introduction
d’antibiotiques) par rapport aux États-Unis où tous les épisodes
du vaccin pneumococcique conjugué heptavalent aux États-Unis,
d’OMAP sont traités [9,10]. Par ailleurs, le risque d’observer une
l’incidence globale des mastoïdites est restée stable, alors qu’on
mastoïdite est légèrement plus élevé lorsque l’OMAP n’a pas été
a observé un taux croissant de pneumocoques de sensibilité dimi-
traitée au préalable, variant de 1 vs 1,7/100 000 à 1,8 vs 3,8/100 000
nuée à la pénicilline [19,20]. Une étude française a retrouvé 50 % de
selon les études [11-13]. En revanche, en Suède, pays ayant mis en
pneumocoques résistants ou de sensibilité diminuée à la pénicilline e11
V. Hentgen et al.
Archives de Pédiatrie 2013;20: e10-S13
dans les mastoïdites aiguës de l’enfant [18,21], ce qui fait que la
de l’antibiothérapie à ces germes malgré leur présence en culture
prescription de première intention doit prendre en compte cette
sur le prélèvement de paracentèse [22]. Par ailleurs, les prélève-
donnée épidémiologique. Néanmoins, l’introduction généralisée
ments effectués au cours de mastoïdectomies ne retrouvent jamais
du vaccin pneumococcique conjugué 13-valent pourrait changer la
P. aeruginosa, et seulement de manière marginale S. aureus. Or, en
donne car les sérotypes 19 A et 3 jouaient un rôle important dans
France, ce dernier reste sensible à la méticilline dans la majorité des
les mastoïdites.
cas lors des infections communautaires [23] et ne nécessite donc pas d’adaptation de l’antibiothérapie de première intention dans les
4.2. Streptocoque A
mastoïdites aiguës.
Streptococcus pyogenes ou streptocoque de groupe A (SGA) est la
4.5. Bactéries anaérobies
deuxième bactérie retrouvée [10-12,17,18,21,22]. Au cours du temps, le profil de sensibilité du SGA aux antibiotiques est resté stable et
Elles ne sont que rarement isolées et qu’exceptionnellement seules
ce germe ne pose donc guère de problèmes de sensibilité aux anti-
responsables de l’infection ; elles interviennent plutôt en cas d’in-
biotiques à ce jour. Il est parfaitement couvert par tous les régimes
fection polymicrobienne en association avec des germes classiques.
d’antibiothérapie de première intention actuellement recommandés
Pour toutes ces raisons il est difficile d’évaluer leur rôle réel dans les
par les différentes sociétés savantes (voir infra).
mastoïdites aiguës, mais la fréquence est probablement faible, aux alentours de 5 à 10 % [12,21,24,25]. Malgré cette faible fréquence,
4.3. Haemophilus influenzae et les autres bacilles à Gram négatif
la présence de germes anaérobies dans la mastoïdite est certainement un facteur de mauvais pronostic et d’échec thérapeutique. Si, potentiellement, tous les germes anaérobies de la flore oropharyn-
Les études récentes ne retrouvent que très rarement des bacilles à
gée pourraient être impliqués dans ces co-infections, c’est en réalité
Gram négatif comme responsables de mastoïdite aiguë. H. influen-
essentiellement Fusobacterium necrophorum qui est à craindre [26].
zae b a disparu de la microbiologie des mastoïdites aiguës au moment
Les mastoïdites se compliquant d’une thrombose veineuse intracrâ-
de la généralisation de la vaccination HIb. Les autres bacilles à Gram
nienne ou d’un syndrome de Lemierre sont habituellement liées
négatif, dont les Haemophilus non typables, n’ont pas de rôle dans
à F. necrophorum. De la même manière, les échecs thérapeutiques
les mastoïdites aiguës. En revanche, ils apparaissent dans la flore
médicaux doivent faire rechercher une co-infection avec ce germe.
polymicrobienne observée au cours des mastoïdites chroniques.
Autant la clinique de ces infections mixtes peut être dramatique, autant F. necrophorum reste sensible aux antibiotiques : les rares
4.4. Cas particulier de Staphyloccus aureus et du pyocyanique
résistances aux pénicillines sont contrées par l’adjonction d’un inhibiteur des β-lactamases et la majorité des céphalosporines ainsi que la clindamycine restent efficaces [27].
Plusieurs études anciennes incriminent la participation du S. aureus et du pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa). Néanmoins, la fréquence de ces deux germes diminue avec le temps [19] et ils sont plus fréquemment retrouvés auprès d’enfants préalablement traités
5. Analyse critique des recommandations existantes
par antibiotiques [22]. Cette observation fait poser la question de la valeur des prélèvements bactériologiques effectués au cours des
Les recommandations de sociétés savantes concernant la prise
études sur les mastoïdites. Habituellement, la bactériologie est
en charge médicale des mastoïdites sont rares. L’Académie nord-
effectuée soit sur des prélèvements de paracentèse, soit sur des
américaine d’ORL (American Academy of Otolaryngology), en pré-
écoulements auriculaires spontanés après perforation tympanique,
conisant la prescription de première intention de vancomycine et
soit de manière exceptionnelle en peropératoire au cours d’une
d’une céphalosporine de 3e génération plus ou moins associée à de
mastoïdectomie. Or, seul ce dernier prélèvement est un prélève-
la rifampicine [28], se préoccupe ainsi essentiellement d’une infec-
ment bactériologique indiscutable, les deux autres pouvant être
tion potentielle à S. aureus résistant à la méticilline – éventualité
contaminés par les germes naturellement présents dans le conduit
fréquente aux États-Unis mais rare chez l’enfant en France en cas
auditif externe, et il se trouve que S. aureus ainsi que P. aeruginosa
de mastoïdite aiguë, comme nous venons de le voir ci-dessus. Cette
sont des germes commensaux du conduit auditif externe. Leur
recommandation n’est donc pas applicable aux enfants français.
présence dans un prélèvement bactériologique n’implique pas leur
D’autres recommandations émanant d’organismes moins officiels
imputabilité. Cette notion est renforcée par le fait que certaines
(tels que Medscape) ont longtemps préconisé l’association d’une
études ont montré que les mastoïdites guérissent sans adaptation
céphalosporine de 3e génération (ou d’une pénicilline avec inhi-
e12
Antibiothérapie des infections ORL sévères du nourrisson et de l’enfant : mastoïdites aiguës
biteur de β-lactamase) avec un aminoside [29], témoignant ainsi de leur préoccupation d’une éventuelle infection à BGN. Même si cette combinaison va être efficace sur la majorité des mastoïdites aiguës de l’enfant, il reste à se demander si une antibiothérapie aussi large est réellement nécessaire, et surtout si elle est raisonnable dans le contexte actuel des résistances. Néanmoins,
[5] [6] [7] [8]
aux États-Unis, toutes ces recommandations se sont récemment alignées sur celles de l’American Academy of Otolaryngology.
[9]
Les seules recommandations européennes émanent du Royal College of Pediatrics and Child Health au Royaume-Uni via le Blue
[10]
Book : l’association préconisée d’une céphalosporine de 3e génération et du métronidazole [30] a pour but de traiter d’emblée les infections polymicrobiennes avec présence d’un germe anaérobie. Le désavantage d’une telle recommandation est de ne pas diffé-
[11] [12]
rencier les mastoïdites aiguës simples des mastoïdites sévères et compliquées d’emblée.
[13] [14]
6. Conclusion [15]
Au vu de cette revue de la littérature, le GPIP recommande une prescription d’antibiotiques modulée. Ainsi, l’antibiothérapie initiale
[16]
doit être efficace sur le pneumocoque (y compris de sensibilité diminuée à la pénicilline) et le SGA. F. necrophorum doit être couvert en cas de mastoïdite d’emblée sévère, d’aggravation rapide malgré une antibiothérapie adaptée et/ou de mastoïdite aiguë survenant pen-
[17] [18]
dant un traitement correctement suivi pour une OMA. Les autres germes tels que S. aureus ou les BGN ne jouant qu’un rôle marginal, ils ne doivent pas être pris en compte dans le choix antibiotique
[19] [20]
initial, mais uniquement en cas de culture positive d’une ponction mastoïdienne ou d’une mastoïdectomie. [21]
Liens d’intérêts Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts relatif à cet
[22] [23]
article. [24]
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![[Antibiotherapy of severe ENT infections in children: complicated sinusitis].](/assets/img/hold.png)
