Tierexperimentelle Untersuchungen über den Einfluß der Flußrestriktion auf die Thrombogenität des PalmazStentes mittels lll~ndium-markierterThrombozyten Von G. ~ ö l d ~ eG.' .M. ~ichber".V. Sicg:gersie~ier'.0. Garcia" r ~ r z c J. l C. ~ a l r t ~ u r '

'

Kadiologisclit! Univcisititsklinik, Ahtc:iliiiig l7iintgrndiagnos~ik.tler Alb~rt.-l.iid~~~igs-Uiiivrrsi1u( 1;rcibui.g (Äi-ztlichrr I)irekior: IJrol: Di-. W. Weiiz). Kadiologisc~licrKlinik. Radiodiagriostik. I:riivcirsiliil Ilcidclhcig (Äiztlichcr I)irekti)i-: Prof. I)i. G . W. Kaull'. mann) lind Se(:Lii~iiAngiogiaphy and Special Proc.rdurc~s.( [ T I ISC. San Anlonio. ' l ' e ~ n slJSA . (Cliiiiiiiiaii: S. R . I-lciitri.. kl. I).)

'

Zusammenfassiing Ziel dieser Arbeit ist es, die Bedeiitiing einer 75%igen Fliißrestriktion auf die Thrombogenität und Kinetik der Thrombozytenaggregation der ballonexpandierbaren Cefaßei-idoprothese vom Palmaz-Typ zii untersuchen. Bei 24 Hunden wird je ein Stent in die Arteria femoralis implantiert. Bei 12 Tieren wird eine 75%ige Flußrestriktion im Stent durch Anlage einer mehr als 95%igen Stenose distal des Stents erzeugt. Zum INachweis der Thrombogenität des Stents werden I I 'In-markierte Tliroinbozyten verwendet. Die Ergebnisse zeigen, daß bei gutem Ausflußtrakt keine Stentokklusion erfolgt. Unter schlechten Flußbedingiingen ist das 'l'hromboserisiko deutlich größer. In 4 von 6 Fällen kommt es zum vollständigen Verschluß des Gefäßes. Heparin verhindert die Stentokklusion auch bei 75%iger Flußrestriktion. Das bedeutet auch bei schlcchten Flußbedingungen unter adäquater Antikoagulationstherapie eine risikoarme Stentimplantation.

Einleitung

-

Beim Implantieren nietallischer GefaL)cndoprothesen, wie sic von mehreren Autoren verwendet werden (2.8,16,19,24,27-29,331, ist das Hauptrisiko die 'i'hrombogenität der verwendeten Materialien. Palmaz und Mitarb. konnten in ausführlichen tierexperimentellen Untersuc:hungen nachweisen, daß die Implantation einer CetBl3endoprothese vom Palrriaz-Typ in ein Gcfäßgebiet rriit gutem Ausfliißtrakt uiid hieraus resultiercnderi hohen Flußgeschwindigkeiten im Stent ohne Risiko der Thrombosierung des Stents möglich ist (1. 3, 23). Wenig oder gar Fortsclir. Röntgsnstr. 152.3 ( I 990)264--270 0 Gcorg'l'hierrie Verlag Stuttgart . New York

Anima1 experimental studies on the influence of flow restriction on thrombogenicity o f t h e Palmaz s t e n t via - "'Indium marked thrombocytes .fhe piirpose of this experimental study in dogs is to evaluate the influence of restricted flow on the tlirombogenicity of balloo~i-expandable intravascular stents (Palmaz type). We iinplanted 24 Palmaz stents in the femoral artery of mongrel dogs. 12 dogs experienced a 75 % flow restriction by means of an artificial stenosis distal to tl'ie Start in thc outflow tract. We used '"In labelled thrombocytes as a marker for thrombus detection within thc stent. The results presented demonstrate that there is no considerable risk of thrombus formatioii if the stent is implanted into vessels with good outflow tracts arid tlierefore high blood flow velocities within the stent. Under conditions of highly impaired flow, a 68% rate of stent occlusion occur if no anticoagulation therapy is performed. After i.v. administration of 100 IU/kg body weight of heparin the occlusion rade drops to zero. It cari be concluded that even urider low-flow conditions a s a result of a restricted outflow tract situation tlie Yalmaz stent can be irriplanted without any risk of stent occliision as long a s a sufficient anticoagulation protocol is maintained.

nichts ist bis heute über das Risiko der Stentokkliision untcr schlechten physikalischen Bedingungen, wie langsame Flußgeschwindigkeiten durch cinen schlechten Ausflußtrakt. stenoseindiiziertc Turbulenzen usw.. bekannt. Erfahrungen aus dcr rekoristruktiven Geraßchirurgie zeigen. daß geradr? die physikalischen Grundbedingungen fijr Kurz- und 1,angzeitergebnisse eines Eingriffs entscheidend verantwortlich sind (4-6. 20. 22, 25, 31). Zur Erweiterung der Indikation der Stentimplantation und zur Abschätzung der hiermit verbundenen Risiken erscheint es uns von größter Wichtigkeit, das biologische Verhalten der Stents unter extremen physikalischen Bedingungen zii untcrsuchen. Da die Flußgeschwindigkeit im Stent als ciner der wichtigsten physikalischen Parameter anzusehen ist, konzerilriert sich die hier vorliegende Arbeit vor allem darauf. das 'I'hromboserisiko, die Tlirornbo~yteiikinetik sowie

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

''

' I ~ ~ I O I Z P

-

-

Fortsclzr Rontgenstr 152,3 265

- - --

Rchorrsclibarkeil d e s 'l'hi-oniboserisikos d u r c h n t i k o a g u Iantieri u n t e r 75%,igcr Fltißrcstriktion im S t c n t zii u n t c r s ~ i clien.

Material und Melhodc 24 Schäfcrmischlingshundc bcidcrlci (;Cschlec,lit.s iriii eiiirin Gcwiclit voii 23 bis 34 kg. Dii: l'iorc: wrii.di?ii i i i 4 Gruppen a 6 Hundr eingeteilt. 75"X Fliißrestriktion 75"/,t:lußrestriktiuri krinc 1:lußrcstriktion keine Fliißrestriktion

keine Anlikoagi~lntion iiiit Aiitikoagiilatioii kcinc Antikoagulation mit Aiitiknngiilation

Abb. 1a

Schematische DarstellungdesVersuchsaufbaus

Es wiirde der Koronartyp cinnr ballonnxpandierbaren, intraluminalen Gefäßendoprothese nach Palmtrz venveridct (,lohnson and .Johnson. lntcrvcntional Systems. Warrcn. N.Y. USA). Diese besteht aiis Iiochpoliertem 31 her Stahl, ist 1 5 mm lang. besitzt eine Wandstärke von 0.076 mm und einer1 maximalen Durchmrsscr von 6 m m . L)ic Metalloberfläche beträgt 25mni2 (31 ?L der Gesairitoberfläclie) bei nicht expandiertem Stent und vcrringrrt sich auf 1 2 "/o bei maximaler Expansion.

Alle Eingriffe werden unter aseptischen Bedingungen durchgeführt. Die Tiere werden mit 30 mg/kg KG Pentobarbital (Nembutal@,)narkotisiert und assistiert beatmet. Chiriirgische Präparation der A. femoralis sinistra. Plazieren einer dem GeFißquerschnitt angepaßten Flußmeßsonde (2,5-3,s mm) (Abb. 1 a u. b). Anschlingen der Arterie. Anbringen einer Ligatur (Mersilene 3.0) distal der Meßsonde. Unter kontinuierlicher Messung des Flusses im Stent mittels eines elektromagnetischen Flul3meters (Fa. Hellige, Freiburg) wird der Grad der Stenose so gewählt. dal$ eine 75%ige Flußrestriktion erzielt wird. Dies entspricht einer sogenannten kritischen Stenose nach Allyn und Mitarb. (I) von 9 5 % . Bei den Gruppen 3 und 4 wird nur die chiriirgische Präparation durchgeführt. jedoch keine Stenose erzeugt. Anschließend Freilegen der A. caro1.i~sinistra. Punktion mit einem 16/G Abbocath. Vorführen eines 0.9 mm J-Drahtes (Fa. Angiomed. Karlsruhe, BRD) in die Aorta abdominalis. Einlegen d e r 7-F10cm-Schleuse (Fa. Cook, CSA). t~bersichtsangiographie mit 15 ml Omnipaque9 über einen 5-F-65 cm-Pigtail-Katheter (Angiomed. Karlsruhe. BRD). Definition des lmplantationsortes anhand der Obersichtsangiographie. Selektive Sondierung der A. Iemoralis superficialis links mit 5-F-125 cm-Vertebralis-Katheter (Fa. Mallinckroth, BRD), Vorführen eines 0.0020-inch(0.046mm)Golddrahtes (Schneider-Medintag, Ziirich. Schweiz). Montieren des Stents auf einen 5-F-0.5 m d 4 0 mm PTA-Katheter (SchneiderMedintag, Zürich. Schweiz). Hunde der (;nippe 2 und 4 erhielten zu diesem Zeitpunkt lOOI.U./kg KG Heparin i.v. Einbringen des Stents über eine Einführungshilfe. um die Dislokation des Stents bei der Passage des Schleusenschlosses zu verhindern. Unter Durchleuchtungskontrolle Plazieren des Stents 3-5 cm proximal der artefiziellen Stenose und manometergesteuerte Expansion (Entlaltungsdruck: 4atü) des Ballonkatheters mit dem Stcnt. Anschließend Kontrollangiographie. 5 Minuten vor Stentimplantation i.v. Injektion von 1 4 . 7 5 ~10" homologen "'lndium-markierteii Thrombo7,yteii nncli der Technik von Sostnzurz (25) und Thakur (32). Positionierung der Versuchstiere unter der Gammakamera (Fa. Picker. USA). Es werden 10 Messungen von je 10 Minuten Dauer in1 Abstand von 10Minuten über der mit dem Stent versorgten Gefäßstrombahn des Beines durchgeiiihrt. Es werden 3 Hegioiis of interest (ROI) berücksichtigt (Abb. 2 a u. b). ROI 1 über deiii Stent. HO1 2 direkt proximal des Stents über dem Gefäß, ROI 3

ElektromagnetischeFlußmeRsonde in situ. Anschlingendes Gefaßes zur Erzeugung der artefiziellen Stenose.

Abb. 1b

lateral des Geftißes zur Erfassung der Hintergrundaktivität. ROI 1 wird a m Ende der Messungen durch Abdecken mit einer Bleikappe positiv als Stent identifiziert. Die Auswertung erfolgt anhand d e r v o n Pulrnuz (1 5) beschriebenen Metliode (15). Das Meßfeld wird auf die lrnplantationsstelle zentriert. Aus den Meßwerten wird der Aktivitätsquotient ROI 1 zu R01 2 errechnet. .Jeder Meßwert wurde gegen die Hintergrundsaktivitst sowie die Anzahl der ,.Pixelu in der jeweiligen ROI korrigiert. Die Ergebnisse werden als Funktion der Zeit in ein Koordinatensystem eingetragen. Nach Abschluß der Messungen (1 8 0 min nach Stentiinplaiitation) Diirchführung einer Kontrollübersichtsangiographie. danach Gabe einer letalen Dosis Pentobarbital und Explantation des Stents zur inakroskopischen Inspektion.

Ergebnisse Gruppe 1: 75 % FluJrestriktion ohne Antikongulationsthernpie -

P

Nuklearmedizinische Ergebnisse: M a n e r k e n n t e i n e Z u n a h m e d e s Aktivitätsquotienten ROI l/RO1 2 b i s 90 M i n u l e n n a c h Beginn der Messuiigen. D e r geniittelte M a x i m a l w e r t liegt bei 1.75. N a c h 180 M i n u t e n zeigt s i c h i m m e r n o c h e i n deutlich i i b e r 1 l i e g e n d e r Aktivitätsquoticnt. E s d e u t e t s i c h g e g e n E n d e d e r M e s s u n g e n die Ausbild u n g cinc:s G l e i c h g c w i c h t s z u s t a n d e s a n (Abb. 3 a).

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

(;rlippe 1 . (;ruppe 2: Criippe3: Gruppe 4:

C Noldge iiud M ~ l u r b . Jo

0 2.0 2.5

+

$

p

1.0

05

-

O

.

O

,

$

$ $

15-

.

l

.

l

m

o

.

,

W

.

,

.

~al

ZEIT imin)

$

r

.

1 9

IBO

Abb. 3 a Messung nach Gabevon "llnrnarkiertenThrombozyten (75 % Flußreduktion ohne AntikoaguIation).Aktivitatsquotient ROI I/ R012 von 1entspricht der Aktivitat im zentral zirkulierenden Blut. Deutlicher Aktivilatsanstiegaufgrundder Thrornbozytenaggregation im Stent: Gefaßverschluß.

Abb. 3 b Kontrollangiograrnm nach Abschluß der Messungen. Verschlußdes Sterits sowie des distalen Gefäßabschnittes 180inin nach Versuchsbeginn.

Abb.2 a 10 Messungenuber 180min. Die letzte Messungüber ROI 1 beweist. daß es sich um eine Aktivitatsanreicherung irn Stent handelt.

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

Abb.2 b Regions of interest (ROI). 1: direkt über dernstent, 2: direkt proximal des Stents i m Gefäß, 3: lateral der A. fernoralis zur Erinittlungder Hintergrundaktivität.

Abb.2 Szintigraphische Messungder Thrombo. genität des Stents mittels "ln-markierter Throm-

'

Angiographischer Befund: Die Libersichtsangiographie zeigt in kcirism Fall direkt nach der Implantation der GeFaßendoprolhese thrornbotischcs Matcrial auf der Innenobcrlläche des Stents. Die am Endti des Versuches jeweils nach 180 rnin diirchgefuhrte Abschlußangiographie zeigt thrombotischc Auflagerurigen bei 2 Tieren. In 4 der 6 Fälle ist es zur Stcntokklusion gekommen (Ahb. 3 h). Die filiforme Stenose zur Erzielung der 75%igen FlullroStriktion des AusHußtraktes zeigt sich in allen Fällen, in denen der Stent riichl okkludiert war, durchgängig. Makroskopie: Die rnakroskopische Inspeklion der Stentinnenfläche Iäßt eine dünne homogene rotc Schicht aus thrombotischem Material erkennen, wodurch das Stentlumen geririggradig eingeengt ist. In 4 von 6 Fällen findet sich ein kompletter Verschlull des Palrnaz-Stents durch ~lirombotischesMaterial.

I

-

.,.

,

: . ' . F

I

. - . .. .,,.'., - .: .. , 1

:'

.. '5 .. .-. .' . . . ,,.. , ,. ,, ., . . ,. . . . -.' ,, * . , . .... ..> .... .. ,,

;., I

.*Sr.

- :.-.,.".,,*, .-...V

:

,

'

.

,

.

.'

'

Abb. 3 C Makroskopisches Korrelat zum angiographischen Befund: vollstandiger Verschluß desstents durch einenThrombus. Thrombus aus dem Stent herausgelöst. Abb.3

Ergebnissenachstentimplantation bei 7 5 %Flußrestriktion.

7'ierezperinzrn~ellelJ~~(o.such~cr~gen iiber d e ~rOirrJ211Jt t der F l ~ ~ ~ r e s l r i k t i o ~ i

.-

-. ..

3.0 2.5 -

0

2.0 1

I

t-

,"

1.5-

5 4

:P

$

1.00.5 0.0

.

r

.

1~

Z E l T (mini

180

Abb.4a Szintigraphische Messung nach Gabe von I 'liimarkierten Thrombozyten (keine FlußredukI o n - keine Antikoagulation). Ratio = Aktivitätsquotient ROI 1IROI 2. Deutlicher Abfall der Aktivität nach 60 min als Hinweisauf diesensibilität derThronibozyienadhäsion.

-

For~scl~r. Röntge~istr.152.3 267

. .. . .

3o

0

+

C'

2.5

-

2.0

-

U

1.5 -

nmpnn T

'

0.5 O

. O l . 0 30

,

r

.

60

,

.

,

.

90

a a , . In)

N . 150

n

( 180

Abb.5 a Szintigraphische Messung nach Gabe der iriarkiertenThrombozyten. Ratio = Aktivitatsquotient ROI 1/R012. kein Aktivitatsanstieg nach Stentimplanlation. kein Hinweisauf Thrombozytenaggre gation. deullicher Effekt der Anlikoagulation,

ZElT Imin)

Abb.4 b ElektronenmikroskopischeAufnahme: protektiver Proleinfilm auf den Streben desstents.

Abb.4 Ergebnisse nach Stentimplantation: keine Flußrestriktion, keine Antikoagulation.

Abb. 5 Ergebnisse nach Stentimplantation: 75 % Flußrestriktion mit Antikoagulation.

Der Vergleich der nuklcarmedizinisclie~~. Makroskopie: Makroskopisch crkcnnt man angiographischeri und makrockopischcn Bellinde zeigt in eine dünne Thrombozytenauflagen~ngauf' der rnetallidieser Gruppe eine sehr gute Korrolatiori der Befunde. schen Stentobcrflächc. Cruppc .?: keine FluJrestriktion bei fehlender Anlikougulationstherapie Nukleannedizinische Befunde: Wie auch bei Gruppe 1, findet sich in diesem Kollektiv eine deiitlichc Zunahme des Aktivitätsquotienten mit einem etwas früheren Maximum 60 Minuten nach Beginn der Messungen. Im Gegensatz zur Gruppe 1 jedoch erfolgt nach Uberschreit,eri des Maximalwertes ein deutlicher Abfall des Aktivitätsquolienten mit Annäherung an den Aiisgangswert (Abb. 4 a). Angiographische BeJuußde: In nur einem von 6 Fällen Iäßt sich eine geringe Lumeneinengung des durchströmten Stents angiographisch nachweisen, wolchc aufthrombotischem Material beruhte, alle Stcnts sind offeri trotz fehlender Antikoagulationstherapic.

(;ruppen 2 und 4: Antikoagulationsbehandlurlg mit und ohne Flußrestriktion des Ausflußtraktes Nuklearrnedizinische Befunde: Alle Aktivitätsquotienleri liegen um 1, das heißt, im Stent findet sich keine Thrombozytenaggregation (Abb. 5 a LI.b). Die Mellwerte unter 1 sind als durch den Stent bcdinbrtc Metallartefakte zu interpretieren. Angiogruphische Befunde: Die clbersichtsangiographie nach Abschluß der nuklearmedizinischen Messungen zeigt in den Gruppen 2 und 4 frei durchgängige Palmaz-Stents in den Aa. femorales. Es lassen sich keine thrombotischen, das Gefaßlumcn einerigende Auflagerungen nachwc:isen. '

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

Abb. 5 b Kontrollangiogramrn nach 180rnin. Kein Hinweis auf Thrombenbildung, guter Flußdurch die Stenose.

.- -

Makroskopic: Dici Innc:noborllächo des Palmaz-Stents stellt sich glatt und ohrie Lhroinbotisclie Auflagerungen dar. Die IJrilersuchungen mit 5Oiacher lichtinikroskopisctier Vergrößerung zeigen lediglich geringgradige Fibrinauflagerungen auf der Stcntinncnobcrflächo. Diskussion Das Ausniaß des 'l'liroiiiboserisikos bei der Irnplaritatioii von ballonespandierbaren intraluminnlcn (;el7ißendoprothesen (Palmaz-Stent) und andorcn mc?tallischen tiefaßendoprothcscn (z. B. Mt:dirivent. GiariturcoStent) ergibt sich aus der Sumrrie rrielirerer sich gegenseitig beeinflussender Fakloreri. Auf der eineii Seite sind es die materialabhängige Thrombogenität des Stents sowie die Iriduktion von Gerinnungsvorgängen als Folge der Endotheldenudation während der Implantation der Gefäßendoprothese sowie andcrerseits die von Material und Technik ziinächst unabhängigen physikalischen Parameter, wie FluUgeschwindigkeil. Scherkräfte. Strömung. Form und Perrusionsdruck in] Stent. Dic Versiichsergebnisse der Gruppe 3 repräsentieren die Thronibogenität des Stents unter nahezu optimalen physikalischen Bedingungen. das heißt bei hohern Fluß und laminarer Strömung im Stent. Man findet, wie zuvor beschrieben. niir in einem Fall eine angiographische Lumeneinengung durch Thrombozyteriaggregatiori nach 180 Minuten. Alle Stents sind jedoch durchgängig. Die init,iale Thronibozylenaggregatioil ist offensichtlich bei dieser sehr kurzen Untersuchungsdauer bereits reversibel (s. Abb. 4). Dieses Ergebnis Iäßt sich durch die von Dc Palma (9)sowie von Bnier (2) und Snruyer (2.1) publizierteri Ergebnisso begrürideri. Nach De Palma ist die l'hrombogenität von prostlietischen Materialien durch 3 Faktoren bestimmt: 1.die Oberflächenbeschaffenheit, 2. die Oherflächenladung und 3 . die sogenannte "critical surlace tension": Zur Errnitt.lung der kritisclieri Oberflächeiispannung cinas Materials wird zunächst der Kontaktwinkel genau definierter Testflüssigkeiten mit dem interessierenden Material gemessen, danach der Kosinus zii diesem Winkel errechnet lind ziir Oberflächcnspannung der Flüssigkeit an ihrer Phascngrenze Dampr/Flüssigkeil in Beziehurig gcsctzt. Der Schnittpunkt der optimalen Geraden durch die Datenpurikte riiit dem für COS = 1 wurde als kritische Oberflächenspannung definiert. Jede Flüssigkeit mit einer geringeren Oberflächenspannung als die für dicscs Matcrial ermittelte wird das Testmaterial honiogeri benetzen. Der zur Stcntproduktiori verweridete 31 6er nicht-rostende Stahl ist in vilro unter Berücksichtigung der oben geiiannleri Faktoren hochgradig thrombogen. Vor allem seine starke elektropositive 1,adung (+ 490 rnV) gegcniiber den negativ geladenen Blutbestandtcilcn Iäßt eine hohe Thromhoserate nach Stcntimplantiition erwarten (23). Das genaue Gegenteil ist der Fall: Durch die starke elektropositive Ladung des Stents wird dieser nach Implantation innerhalb weniger Minuten von cincm Proteinfilm überzogen (,,passivat,ingU).Dicsor besteht nach Bnier und ßutton (2) sowie nach eleklrorienrnikroskopischen Untersuchungen durch Palmaz und Mitarb. (15) überwiegeiid aus negativ geladenen, hochenergetischen Gruppen, wobei Fibrinogene den höchsten Anteil ausmachen. l lierdurch kommt es zum I.adiingsausglcich zwi-

G. Nöldge urzd ~Mitarb.

schen Stent und Umgebung. Der Stent ist dadurch deutlich weniger thrombogen geworden. Voraussetzung für den iingcstörtcn Ablaur dieser Vorgänge istjedoch eine absolut glatte Stentinnenoberllilch~:, da bcrcit,~kleinste: Ilnregolinäßigkeiteri voii rriehr als eiriern Miki-oniet~rausreic:lien, um die Ausbildung eines pro~ektivenProleinfilins so zu stören, daß jedes Material thrombogen wirkt (2.9). Ein wcitcrcis Argiimcnt zur Erklärung dcr reversiblen Tlirorribozyteriaggregatiori wird diircli die Arbeit von Baunzgärlner und Mitarb. geliefert ( 3 ) . Die Untersucher zeigen, daß die Adhäsion von 'l'lirombo~yten die Aggregation weiterer Thrombozyten in ihrer Umgebung hemmt. Dies steht in Übcrcinst,immiing mit den cigcrieri Ergebnissen, die 60 Minuten nach Implantation des Stents bereits nachweisbaren Thrornbozyteriadhäsionen sind reversibel, das heißt. es liegt eine nicht durch visköse Metamorphose der Thrombozyten stabilisierte Thrombose vor. Die Ergebnisse der Gruppe 3 werden auch durch erste eigene klinische Erfahrungen mit der Iinplantation in die arteriosklerotisch veränderte A. iliaca beim Menschen bestätigt (17-19). In Gruppe 1 wird der Sterit in ein GeYaß plaziert, dessen Ausflußtrakt eine rnehr als 95%ige Slenose aufweist, welche zu einer 75%igen Flußrestriktion im Stent führt. Es liegt also eine extrem unmnstige rheologische Situation rür die Stentimplant.at.ion vor, was in eindrücklicher Weise durch die 68%ige Okklusionsrate der Gefäßendoprothese in diesem Versuchsaufbau gezeigt wird. Die stark reduzierte Flußgeschwindigkeit im Stcnt und dic damit verbundenen niedrigen Scherkräfte führen zu einer völlig anderen gerinniingsphysiologischen Situation als unter den Bedingungen mit hoher Flußgeschwindigkeit durcli den Stent. Die Orientierung der korpuskulären Elemente im Blutstrom wird aufgehoben, es kommt zur verstärkten Translokation von Thrombozyten und Erythrozyten in Richtung Cefäßwand (3, 10, 12-1 4. 21, 30). Hierdurch kornrrit es zu eiiierri intensiveren Koritakt der Thrombozyten mit dem subendollielialeri Kollagen. Daraus resultiert eine verstärkte Aktivierung der Thrombozyten. Weiter findet sich bei langsamem ßlutiluß cino deiitlich erhijhte Konzentratiori von aktivierten Gerinnungsprotheaseii, vor allen1 der Fakloreii V, V11 und 1X. bei gleichzeitig vermindertem Stoffaustausch mit dem restlichen Stromgebiet (21). Dies ist die Erklärung fiir die st,ärkere Bedeutiing der plasmatischen Cerinnung bei der Entstehung arterieller Thromben untcr „low-flow-Bedingungen". Die in unseren Untersuchungen gefundene irreversible Thrombenbildung in Gruppe 1 findet ihre Erklärung in den Arbeiten von ßenis und Sclzultz (29). Unter dem EinflulJ niedriger Scherkrälte nimnit die absolute Thrornbusrnasse proportional der Scherkrafterniedrigurig zu. Dariiber hinaus findet sich eine qualitativ völlig andcrc Ziisamrncnsctzung des Thrombus. Der Anteil

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

268 h r t s c h r Rontgenstr 152 3

-

- -. -

-

a n Pibriii und Erythrozyten im Ttirornbus nimmt mit d e r Abnahrrie d e r Scherkräfte nahezu exponentiell zu. Hierdurch entsteht nicht d a s reversible Thrombozytenaggregat wie in Gruppe 3, sonder11 ein durch Fibrinnetze und Erythrozytenkonglornerate stabilisiertes Gerinnsel als irreversible Matrix für die Entstehung eincs lurneriverschließenden Thrombus.

-- -

" Berguer. R., R. Higgirrs. I;: Daniel, .I. Redely: lntirnal hyperplasia. An experimental study. Arch. Surg. 115 (1980) 332 -335 ' ßrowri. Ch.. R. F. Leniuth, J. L). Helluns, L. B. Leuerett, C. P.

A y e y : Response ofhurnan platelel to shear strcss. Trans. Arner. Soc. Artif. Int. Org. Vol. XX1 (1U75) 35-46 Y Charrrsarrgauey. Ch., .Y. Wallace, K. C. Wright. Ch. Carrcisco. C. Gianturco: Endovasciilar steilt for use in aortic disscction: An in vitro expcrimcnt. Hadiology 157 (1985) 323-324 De Palrna, V. A.. R. E. Baier, J. W. Ford, V. C. Gott, A. Furuse: Aiifgrund unserer Versuchsergebnissc! Invcstigation of three-siirface properties of scvcral rnetals and their rclation to blood cornpatibility. J. Biorried. Mater. Res. kann gezeigt werden, d a ß die Flußminderung im Stent eine Syrnposiurn 3 (1 972) 37--75 kausale Bedeutung bei d e r Entstehung von lumenverGoldsrnith, H. L.: The flow of riiodel particles and blood cells schließenden Thromben hat. Dies steht irn Widerspruch zu and its relation to thrombogenesis. Spaet. Th. (ed.). Progress in den Untersuchungsergebnissen von Buurngarlner (3. 4) hernostasis arid tlirornbosis. Grunc and Stretton N Y P. Vol. 1 lind Brown (7). L)iese Autoren zeigen eine inverse Korrela(1972) 9 7 tiori, d a s heißt. die Thrombozyteiiaggregation steigt mit l 1 Hiller. E.. I / . Ries: Hämorrhagische Diathese und Thronibose. Zunahme d e r Scherkräite. Eine mögliche Erklärung für Wissenschaftl. Verlagsgesellschaft GmbH. Stuttgart (1988) diesen Widerspruch ist. d a ß Baumgsrtner mit Scherkräf204-224 ten arbeitet, welche deutlich über den im physiologischen l 2 Jorgens~n,I,.. M. A. Packhans, H . C. Hoswell, J. F. Mustard: Deposition ofelernentsofblood on the intimaand signs of intimal Bereich vorkommenden liegen, und somit die mechanische injury in the aorta of rabbit. pig and man. Lab. Invest. 27 Destruktion der Thrombozyten im Vordergrund steht. (1972) 341-350 'Qeonard, E. t.:,E. F. Grabocuski. V. T. Turitto: The rolc of conEs stellt sich jetzt die Frage, ob und wie d a s vection and diffusion on platelet adhesion and aggregation. Anerhöhte Thromboserisiko unter schlechten physiologinals of the New York Acaderny of Sciences 201 (1972) schen Vorbedingungen beherrschbar ist. Um diese Frage 329 -334 zu beantworten, ist in d e n Gruppen 2 und 4 die Implantal 4 Mustard. J. F.: Platelet aggregation. vascular injury and athetion d e r Stents unter Gabe von 1001.E./kg KG Heparin rosclerosis. Exp. Mol. Patti. 7 (1967) 366-377 durchgeführt worden. Heparin ist anstelle d e r sonst übli' j Palnzaz. J. L:, 0.Garcia, D. 7: Kopp, R. A. Schatz. F. 0. Tio: chen Thrombozytenaggregationshernmer gewählt worBalloon expandable intraartcrial shunts: Effect of anticoagulation on thrombus forniatiori. Circ. 76 (1987) [ S U ~ ~IV] I. den, d a in d e r gesteigerten plasmatischen Gerinnung unter 45-49 schlechten Flußbedingungen eine Hauptursache für d a s IValrnaz, J. C.: Ralloon expandable intravascular stent. Arner. J . erhöhte Thrornboserisiko zu sehen ist. Die richtige Wahl Roentgenol. 150 (1988) 1263-1269 d e s Antikoagulans. nämlich Heparin, wird sowohl durch l 7 Palrnaz. J. C , G. M. Richter. G. Nöldge, G. W. KauJrnann. W. die angiographischen als auch die szintigraphischen Wenz:Die intraluniiiiale Stent-lrnplantationnach Palrnaz. HadioErgebnisse d e r Gruppen 2 und 4 bestätigt. loge 27 (1987) 560-563 lY Pulrnaz, J. C.. G. M. Richter, G. Nöldge, R. A. Schatz. P. D. RobiDaß die Thrornbozytenkirietik nicht n u r in son, G. A. Gardinerjr.,G. J. ßecker, G. K. Mdean, D. F. Dennyjr., .I. Lamrner, H . M. I'aolini, C. H. Rees. R. Aluarado, H. W. Heiss, Gruppe 2. sondern auch in Gruppe 4 keine Aktivitätswerte H. D. Rool. W. Rogers: lntraluminal stents in atherosclerotic über 1 geliefert hat. liegt darin begründet, d a ß Heparin iliac artery stenosis. Prelirninary report of a Multicenter Study. nicht n u r in die plasmatische Gerinnung über AT 111 einRadiology 168 (1988) 727-731 greift, sondern auch die l'hrornbozytenadhäsiun h e m m t I'' Palrnaz, J. C.. 0. T. Kopp, R. Hayashi, A. Schatz, G. Hunter. (12). I;. 0. 7i0, 0. Gardia. R.Aluarado. C. Rees, S. C. Thomas: Normal and stenotic renal arteries: experimental balloon expandable Danksagung intralurnirial steritiiig. Radiology 164 (1987) 705-708 Richard, H.. James Llean, S. T. Yao. E. faul. J. Stanton, J. Der Druck dcr Abbildungen 1 b urid 3 C iri Farbe Bergan: Prognostic indications in fernoropopliteal reconstrucwurde durch die Firma Etliicoii. Norderstedt, BRD. ermöglicht. tions. Arch. Surg. Vol. 110 Nov. (1975) 340-347 ? ' Sandritter, W., W. Beneke: Allgemeine Pathologie. Schattauer Verlag. Stuttgart (1984) 322-350 Literatur 22 Sauuage, L. R.: Externally siipported, noncrirnbed external velocer west-knittcd L)acron prostheses for axillofenioral. fernoroI Allyn. G.. M. D. May, L. uan de Berg, A. Jarnes, D. de Weese. C. popliteal and femorotibial bypass. Vascular grafting: Clinical Ch. liob: Critical arterial stenosis. Surgcry. Vol. 54 (1963) application and techniques Boston: In: W r i ~ h t .C. B.. R . W. 250 -258 ~ o i s o n1... F. Hiratzka. 1. B. Lynch (eds.)(1993) 168-186 Raier. R. E., H. C'. L)utten: Iriitial events in interactions of blood Sawyer, 1'. N., J. W. Pate: Rioelectric phenornena as an etiologwith a foreign surfacc. J. Biorned. Mater. Res. Vol. 3 (1969) ic factor in intravascular thrornbosis. Ani. J. Physiol. 175 (1953) I Y 1 --ZOG .' Daurngartner, H. H., Reto Muggli. T. B. Tschopp, V. 7i~ritro: 2 V103-107 i g w a r t , U., J. Puel. V. Mikrouilch. F. J f l r e , L. Kappenberger: Platelet adliesion. rclcasc and aggregatioii in flowing blood: lntravascular stents to prevent occlusion arid restenosis after Effccts of surface properties and platelet function. Thronibo. transluniinal angioplasty. New. Eng. .I. Med. Vol. 316 (1987) Haernost. (Stuttg.) 35 (1975) 124-1 37 701-706 " Baurngartner, H. R.: The rolc of blood ilow iii platelet adhesion 25 Sostrnarr. /I. D., S. S. Zoshbi, I'. Carbo, I? F. Lord: Cournadiri fibriii deposition and forrriation ol'rnural thrombi. Microvascular and ln-'I' labeled platelet uptake on experimental thrombi in Researcti 5 (1973) 167-1-79 dogs. Invest. Radiol. 22 (1987) 216-222 Benis. A. M., H. L. Nossel. L. M. Aledat, H. M. Koflshy, J. F. SteL6 Sutten, Charles S.. Oku Takahiko, Harasaki Hiroaki, H. E. uenson, E. F. Leonard: Extracorporal model for study of features Kamhic, Sagita Yoichi, E. Shiruey. Nose Yukihiko: Titanium-Nikaffccting thrombus forrnation. 'l'hromb. Haeiriosl. 34 (1975) kel intravascular endoprothesis a 2 year study in dogs. Amer. 127-1 31 .I. Rocntgenol. 151 (1988) 597-601

"'

"

"

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

-

-

Fortschr Rontgenstr 152.3 269

Trerexperimentelle Untersuchrrngen uher den hinJiuJl der FluJresli

-

"*

"' "' :" :"

.----- . - -

.

.

G. .Völ&c und Mitarb.: iierexperinienlelle Untersctchungen ii6er der1 b'injhiJ der 1:lciJrestriktion .

Schatz. H . A.. J . C. Pnltr~tiz.F. 0. Tio, F:. Garcia. 0. (;ardict, S. K. Heuter: Balloon expandabel intrticororiiiry s1riil.s i r i adiili dog. Circulation 76 (1987) 450- 457 Schrrridl. S. P.. 7: .I. Ilurctcr, W I'.Slinrp. (;. ~Llalinclzak:lindothelialcellseeded foiir rniiiirneler I)acrori vasciiiar grarts: Effecls of blood flow rnanipulation through thc graits. J . Vascular Surßery 1 (1484) 434-441 Schultz. J. S.. S. .V/. 1.indr~~ct.r. J. I\. Penner. S.ßareubrrg. O r tcrrninants of thrombus forrnation on surfaces. 'l'rans. Am. Sor. Artif. liitarii. Organs. Vnl. XSVI 279 (1980) 283-286 Stanley. b:. C. Rittgns. E. Ptrnnyotis. 1L Knrc~yctnnnc:os:Velocity distribution and inlirna proliferation in autologous vein graits i n dogs. Circ. Res. Vnl. 42 (1978) 792- 801 Strandness. D. E.. D. S. S~~lLnrr: Heiriodyiiniiiics for surgeoirs. Grunc and Stratton. Inc. New York. N Y 1975 Ttcnkur, M. C . M. .I. Wclcl~,.I. H. .Ioist, R. H. (,'olcn~art: 'Inlabeled platelets: Stiidiesoii preparalion arid evaluatioii ofiri vitro and in vivo functions. 'l'hromb. Res. Y (1976) 345-357 Zolliknf~r.Ch. I,., .J. I.nrqiader, W . F, Brühlnzanr~, (;. Uhlschmidt, A. H. ~Marty:Endovascular stt!iiI.iiigofvairis iiiid gralis. Prclirninary clinical cxperience. Iiadiology I67 ( 1988) 707-7'1 2

.

PD. L)r. Gerd Nölclge

~ ~ d i ~~ ~l i~~ ~, ~ i ~ ~~ i~ ~ hä ~~ ~ k l i ~ i k Abteilung Röntgendiagnostik ~l~~~~~~~~~ s ~55 ~ ~ B ~ D-7800 ~ ~ ~ i b ~ ~

~

'

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

270 I-orlschr. Höntgenslr. 152.3