3

Direction régionale du service médical Midi-Pyrénées (CNAMTS), 31000 Toulouse, France 4 CRCV Bois-Gibert, 37510 Ballan Miré, France

Correspondance : Alicia Molinier, Faculté de médecine, laboratoire de pharmacologie médicale et clinique, équipe de pharmaco-épidémiologie de l’Inserm U1027, 37, allée Jules-Guesde, 31000 Toulouse, France. [email protected] Reçu le 23 septembre 2013 Accepté le 18 novembre 2013 Disponible sur internet le 15 février 2014

Lettres à la rédaction

de 70 ans avec une médiane égale à 71 ans (quartiles, 62–79). Le sex-ratio de la population était de 1 (4843 hommes et 4879 de femmes), 58 % (n = 5661) étaient des utilisateurs de dabigatran. Le croisement avec les données PMSI a permis d’estimer en Midi-Pyrénées, un taux de prescription du dabigatran hors AMM chez les patients porteurs de valve à 0,52 % (n = 51) [IC95 % 0,38–0,67 %]. En conclusion, cet exemple illustre la difficulté d’extrapoler l’indication d’un médicament à partir des données physiopathologiques. L’utilisation hors AMM de médicaments même « prometteurs » devrait être évitée jusqu’à leur validation par les études de bonne qualité, évaluant les médicaments non sur des supputations mécanistiques mais sur des données cliniquement pertinentes.

ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.11.009

Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

[1]

Eriksson BI, Dahl OE, RosencheR N, Kurth AA, Van Dijk CN, Frostick SP et al. Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total hip replacement: a randomised, doubleblind, non-inferiority trial. Lancet 2007;370:949-56. [2] Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Mismetti P, Schellong S, Eriksson H et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009;361:2342-52. [3] Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51. [4] Communiqué de presse. L’étude RE-ALIGN va analyser le bénéfice de Pradaxa chez les porteurs de valve. Consensus Cardio 2011;71:59 [http://www.consensus-online.fr/IMG/pdf/pradaxa-2.pdf]. [5] Price J, Hynes M, Labinaz M, Ruel M, Boodhwani M. Mechanical valve thrombosis with dabigatran. J Am Coll Cardiol 2012;60:1710-1. [6] Stewart RAH, Astell H, Young L, White HD. Thrombosis on a mechanical aortic valve whilst anti-coagulated with dabigatran. Heart Lung Circ 2012;21:53-5. [7] Coulter S, Campos K. Thrombosis on a mechanical mitral valve anticoagulated with dabigatran. J Thromb Thrombolysis 2013. http:// dx.doi.org/10.1007/s11239-013-0935-7 [Epub ahead of print]. [8] Eikelboom W, Connolly J, Brueckmann M, Granger C, Kappetein A, Mack M et al. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 2013;369:1206-14. [9] ANSM. PRADAXA : contre-indication chez les patients porteurs de prothèses valvulaires cardiaques nécessitant un traitement anticoagulant – Point d’information;[Accès au site le 14 janvier 2014]http:// ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/ PRADAXA-contre-indication-chez-les-patients-porteurs-de-prothesesvalvulaires-cardiaques-necessitant-un-traitement-anticoagulant-Pointd-information. [10] Vidal. Classification ATC. Issy-les-Moulineaux: Vidal; 2013 , http:// www.vidal.fr/classifications/atc/. Alicia Molinier1, Blandine Acket2, Robert Bourrel3, Orso Lavezzi4, Jean-Louis Montastruc1, Haleh Bagheri1 1

Faculté de médecine, laboratoire de pharmacologie médicale et clinique, équipe de pharmaco-épidémiologie de l’Inserm U1027, 31000 Toulouse, France 2 CHU de Toulouse, hôpital Purpan, service de neurologie, 31300 Toulouse, France

tome 43 > n84 > avril 2014

An explosive reaction to a spider-bite Une réaction explosive à une morsure d’araignée Spider-bites are not uncommon in the Mediterranean Region and have previously been described as triggers of severe but rare cutaneous reactions such as acute generalised exanthematous pustulosis (AGEP) that are commonly associated with medication [1]. The following case illustrates an unusual presentation associating AGEP and necrotizing vasculitis consecutive to a spider-bite. Case report A 66-year-old male Caucasian patient was admitted in May 2011 to the Department of Infectious Diseases for a febrile maculopapular, nonpruritic rash that appeared 2 days subsequent to a spider-bite on the right hand and spread to the torso and thighs. The patient suffered from general asthenia, anorexia and reported arthromyalgia. Physical examination on admission was otherwise unremarkable. There was no evidence of necrotic skin lesions typical of spider-bites. Medical, social and family history was irrelevant to the case. The patient lived in the suburbia of Nice (Southern France) and did not take any treatment. There were no indications of any underlying disease. On the ninth day, however, several pinhead-sized non-follicular pustules were noted on the forearms and later covered the rest of the body (figures 1 and 2). Fever that peaked at 39–40 degrees Celsius was badly tolerated and the patient complained of a general persistent burning sensation as well as muscular pain.

469

Références

Lettres a` la re´daction

Cryoglobulin and perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) were absent. Antinuclear factors were negative. Extensive microbiology tests (including serology for hepatitis virus, EBV, Rickettsia, parvovirus B19 and HIV) appropriately conducted were unremarkable. Electromyography showed signs of myositis but did not document neuropathy. Discussion

Figure 1 Many sterile non-follicular pustular lesions with erythema

Widespread skin desquamation occurred 5 days later. Muscular pain was aggravated by the mobilisation of the limbs. Muscular force was evaluated at 2/5 on the MRC scale but there was no other objective neurological deficit. Initial laboratory tests showed C-reactive protein of 305 mg/L, leucocytes at 31.1 G/L with 88% neutrophils, haemoglobin at 12.2 g/dL, platelets at 229 G/L. Kidney function was impaired (creatinine concentration was 142 mmol/L, GFR of 47 mL/min) with proteinuria of 1.27 g/24 h but normal urinalysis. Creatinine phosphokinase levels were normal. C4 fraction levels of the complement were low at 0.15 g/L and TH50 at 50%.

Figure 2

470

Generalised exanthematous pustulosis

The dermatological problem was identified as acute generalised exanthematous pustulosis (AGEP) with typical histopathology that showed subcorneal pustules, spongiosis and eosinophil exocytosis. AGEP is a rapid eruption of many sterile non-follicular pustular lesions with erythema and is accompanied by fever and neutrophilia. It is usually druginduced (in 90% of cases), occurring within 10 days of intake – with antibacterials being the most frequent triggers [1]. This was not the case in our patient who received only acetaminophen and had not shown prior reaction to this medication. AGEP has been previously described after spiderbites by the Loxosceles species, endemic in the Mediterranean Region [2,3]. Overall prognosis is generally good and lesions resolve spontaneously within 4 to 10 days with desquamation [1]. The muscular signs and renal insufficiency suggested associated systemic vasculitis. Muscular biopsy identified signs of necrotising vasculitis of medium-sized arteries with intimal hyperplasia and was diagnostic of periarteritis nodosa (PAN). The patient was treated with high-dose oral corticosteroids resulting in rapid clinical improvement. Corticosteroid therapy was gradually decreased and the patient fully recovered. PAN is a necrotizing vasculitis of the medium and small muscular vessels and generally consists in multiorgan failure. Clinical manifestations according to American College of Rheumatology criteria include weight loss of more than 4 kilograms, livedo reticularis, testicular pain, myalgias, weakness, neuropathy, increased diastolic blood pressure, renal failure and abnormal arteriography or artery biopsy. Until now, known triggers of PAN were viral (with a common association with hepatitis B) or bacterial infections [4]. Large vessel vasculitis resembling PAN has been described in animal models injected with Loxosceles venom [5]. To our knowledge, this is the first description of a case associating PAN-like signs and AGEP following a spider-bite. Our patient showed signs of an intense inflammatory reaction triggered by the spider-bite (though the species was not officially identified) and outcome was favourable with corticosteroid therapy. This case illustrates the secondary nature of PAN and its possible association with AGEP. Disclosure of interest: the authors declare that they have no conflicts of interest concerning this article.

tome 43 > n84 > avril 2014

[2]

[3]

[4]

[5]

Sidoroff A, Halevy S, Bavinck JN, Vaillant L, Roujeau JC. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) – a clinical reaction pattern. J Cutan Pathol 2001;28:113-9. Ben Said Z, Saidi W, Boussofara L, Ghariani N, Belajouza C, Sriha B et al. Acute generalized exanthematous pustulosis following a spider bite: three cases from Tunisia. Ann Dermatol Venereol 2010;137:813-8. Makris M, Spanoudaki N, Giannoula F, Chliva C, Antoniadou A, Kalogeromitros D. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) triggered by a spider bite. Allergol Int 2009;58:301-3. Pagnoux C, Seror R, Henegar C, Mahr A, Cohen P, Le Guern V et al. Clinical features and outcomes in 348 patients with polyarteritis nodosa: a systematic retrospective study of patients diagnosed between 1963 and 2005 and entered into the French Vasculitis Study Group Database. Arthritis Rheum 2010;62:616-26. Elston DM, Eggers JS, Schmidt WE, Storrow AB, Doe RH, McGlasson D et al. Histological findings after brown recluse spider envenomation. Am J Dermatopathol 2000;22:242-6.

Nihal Martis1, Éric Denis2, Marine Cavalie3, Viviane Queyrel1, Karine Risso2, Francine De Salvador2, Pierre-Marie Roger2 1

2

CHU de Nice, Department of Internal Medicine, 06200 Nice, France CHU de Nice, Department of Infectious Diseases, 06200 Nice, France 3 CHU de Nice, Department of Dermatology, 06200 Nice, France

Correspondence: Nihal Martis, CHU de Nice, Department of Internal Medicine, l’Archet, 151 route de Saint-Antoine-Ginestière, 06200 Nice, France. [email protected] Received 1 June 2013 Accepted 31 July 2013 Available online 11 February 2014 ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.07.028

Pemphigoïde bulleuse : profil clinique et immuno-histologique particulier chez une jeune femme Bullous pemphigoid: Particular clinical and immuno-histological profil in a young woman La pemphigoïde bulleuse touche classiquement les sujets âgés avec une moyenne d’âge de 75 à 80 ans. Seules des observations ponctuelles sont rapportées chez les patients de moins de 65 ans [1]. Des présentations cliniques atypiques et/ou sévères de cette dermatose sont de plus en plus décrites chez le sujet

tome 43 > n84 > avril 2014

Observation Une jeune fille de 23 ans, sans antécédents particuliers, consultait pour une éruption bulleuse prurigineuse évoluant depuis trois mois. L’éruption était faite de vésiculo-bulles tendues à regroupement herpétiforme reposant sur une peau saine ou inflammatoire (figure 1). Les lésions étaient localisées aux cuisses et au tronc avec une extension rapide à tout le corps, y compris le cou, la région péribuccale et le cuir chevelu. Le dosage des b-HCG était négatif. La première biopsie cutanée avait montré un décollement sous épidermique comportant des polynucléaires neutrophiles et éosinophiles avec une immunofluorescence directe (IFD) négative. Une corticothérapie à 1 mg/ kg par jour était démarrée. Un mois plus tard, sous pleine dose de corticothérapie, une régression partielle des lésions était observée mais une tuberculose pulmonaire apparaissait nécessitant le recours aux anti-bacillaires (rifampicine + isoniazide + pyrazinamide + éthambutol pendant 2 mois, suivi de 4 mois de rifampicine + isoniazide). Après un mois sous anti-bacillaires, la maladie bulleuse récidivait avec apparition de lésions polymorphes et profuses : vésiculo-bulles herpétiformes, grosses bulles tendues parfois hémorragiques, lésions urticariennes, stomatite érosive sans atteinte des autres muqueuses ni cicatrices dystrophiques. La corticothérapie était augmentée à nouveau à 1 mg/kg par jour. Un mois plus tard, devant la persistance des lésions, la disulone (100 mg/j) était introduite avec diminution de la corticothérapie permettant le contrôle de l’atteinte muqueuse seule. Par ailleurs, l’atteinte cutanée était résistante (figure 2) avec une tendance à une localisation aux extrémités. Une hyperéosinophilie sanguine à 6800 éléments/mm3 apparaissait. Une deuxième biopsie cutanée objectivait un décollement sous épidermique avec des dépôts linéaires d’IgG et de C3 au niveau de la jonction dermo-épidermique, sans dépôts d’IgA ni d’IgM. L’IFD avec clivage au NaCl montrait un dépôt mixte d’IgG et de C3 (aussi bien sur le toit que sur le plancher du décollement dermo-épidermique). L’immunofluorescence indirecte (IFI) s’est révélée négative. Cependant, l’IFI avec clivage au NaCl objectivait un dépôt d’anticorps anti-membrane basale sur le toit du clivage avec la mise en évidence d’anticorps antiAgPB180 à un taux très élevé par la technique d’Elisa, confirmant le diagnostic de pemphigoïde bulleuse. Devant la corticorésistance et l’échec de la disulone, l’azathioprine (ImurelW) était démarrée à 100 mg/j au cinquième mois du traitement anti-bacillaire avec dégression très progressive de la corticothérapie orale. La rémission était obtenue après un mois sous ImurelW coïncidant avec l’arrêt des anti-bacillaires. Le recul actuel est de 13 mois.

Lettres à la rédaction

[1]

jeune, et semblent être corrélées à un profil immunologique particulier [1,2]. Nous rapportons un cas de pemphigoïde bulleuse chez une jeune patiente, de présentation clinique polymorphe et profuse, ayant posé un problème diagnostique et thérapeutique.

471

References

An explosive reaction to a spider-bite.

An explosive reaction to a spider-bite. - PDF Download Free
496KB Sizes 0 Downloads 0 Views