G Model
MEDCLI-3122; No. of Pages 5 Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
Amiloidosis secundaria a espondiloartritis: a propo´sito de 15 casos Samantha Rodrı´guez-Muguruza a,*, Melania Martı´nez-Morillo a, Susana Holgado a, Xavier Saenz-Sarda b, Lourdes Mateo a, Xavier Tena a y Alejandro Olive´ a a b
Servicio de Reumatologı´a, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a Servicio de Anatomı´a Patolo´gica, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 8 de abril de 2014 Aceptado el 19 de junio de 2014 On-line el xxx
Fundamento y objetivo: La amiloidosis secundaria (AA) es una complicacio´n de enfermedades inflamatorias cro´nicas tales como las enfermedades reuma´ticas. El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia de amiloidosis AA en una serie retrospectiva de pacientes con espondiloartritis. Pacientes y me´todo: Estudio retrospectivo entre 1984-2013. Se revisaron las historias clı´nicas de los pacientes con diagno´stico de espondiloartritis y amiloidosis AA. Resultados: Se identificaron 1.125 pacientes con espondiloartritis. Quince (1,3%) presentaban amiloidosis AA: 14 (93,3%) fueron sintoma´ticos, en la mayorı´a de ellos se presento´ como sı´ndrome nefro´tico. Cinco (33,3%) estaban diagnosticados de espondilitis anquilosante (EA), 5 (33,3%) de espondiloartritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (EII), 4 (26,7%) de artritis psoria´sica y uno (6,7%) de artritis reactiva. La media de edad de evolucio´n desde el diagno´stico de espondiloartritis hasta el diagno´stico de amiloidosis ˜os. La mortalidad al an ˜o y a los 5 an ˜os fue del 30 y 50%, respectivamente. AA fue de 23,9 an Conclusiones: En este estudio retrospectivo de pacientes con espondiloartritis, la prevalencia de amiloidosis AA sintoma´tica fue del 1,24%. La mayorı´a fueron varones con una EA o espondiloartritis asociada a EII de larga evolucio´n. El motivo ma´s frecuente de sospecha del desarrollo de amiloidosis AA fue el sı´ndrome nefro´tico. ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. ß 2014 Elsevier Espan
Palabras clave: Amiloidosis secundaria Espondiloartritis Insuficiencia renal
Amyloidosis complicating spondyloarthropathies: Analysis of 15 cases A B S T R A C T
Keywords: Secondary amyloidosis Spondyloarthropathy Renal failure
Background and objective: Secondary amyloidosis (AA) is a rare complication of rheumatic diseases. Objective: The aim of this study was to determine the frequency of symptomatic amyloidosis AA in patients with spondyloarthropathy. Patients and method: Retrospective study (1984-2013). We reviewed the medical records of patients with spondyloarthropathy who had a histological diagnosis of amyloidosis AA (15 patients). Results: We identified 1.125 patients with spondyloarthropathies. Fifteen (1.3%) patients with amyloidosis AA were recruited. It was suspected in 14 patients (93.3%) because of nephrotic syndrome in most of them: 14 were symptomatic (93.3%): 5 (33.3%) ankylosing spondylitis (AS), 5 (33.3%) spondylitis associated with inflammatory bowel diseases (IBD), 4 (26.7%) psoriatic arthritis, and one (6.7%) reactive arthritis. The mean disease duration was 23.9 years. Mortality after one and 5 years of follow-up was 30 and 50% respectively. Conclusions: The frequency of clinical amyloidosis AA in our patients was 1.3%. There was a marked male predominance, with AS or IBD. Clinical amyloidosis was diagnosed at a relatively late stage in spondyloarthropathy. ß 2014 Elsevier Espan˜a, S.L.U. All rights reserved.
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (S. Rodrı´guez-Muguruza). http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.06.019 ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2014 Elsevier Espan
Co´mo citar este artı´culo: Rodrı´guez-Muguruza S, et al. Amiloidosis secundaria a espondiloartritis: a propo´sito de 15 casos. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.06.019
22/M
40/M
29/F
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30M
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Artritis
Artritis
Artritis
Artritis
Espondilitis
Espondilitis
Espondilitis
Espondilitis
psoria´sica
psoria´sica
psoria´sica
psoria´sica
anquilosante
anquilosante
anquilosante
anquilosante
44/M
41/M
37/F
Espondilitis
Espondiloartropatı´a
Espondiloartropatı´a
Espondiloartropatı´a
anquilosante
relacionada
relacionada
relacionada
Espondiloartropatı´a
Espondiloartropatı´a
Artritis
relacionada
relacionada
con EII
con EII
con EII
con EII
con EII
reactiva
inicio de ˜ os)/ EA (an sexo Diagno´stico
Afectacio´n
Sı´
No
No
No
Sı´
Sı´
Sı´
Sı´
Sı´
Sı´
Sı´
No
Sı´
Sı´
No
Poliarticular
Oligoarticular
Poliarticular
Sı´
No
Poliarticular
Poliarticular
Poliarticular
Poliarticular
No
Poliarticular
Poliarticular
Poliarticular
No
Poliarticular
HLA-B27
Positivo
ND
Positivo
Negativo
ND
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
ND
Tratamiento
Infliximab/
No
Infliximab/AA
No
No
No
Infliximab/AA
No
No
Infliximab/AA
No
No
Infliximab/AA
No
No
49
28
4
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37
6
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35
13
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60
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76
50
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125
23
ND
ND
50
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50
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ND
87
3,8
80
1,68
ND
ND
17,5
3,8
6
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14
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40
34,9
ND
Vesı´cula biliar
Vejiga
Rin˜o´n
Grasa
Recto
Recto
Recto
Recto
Grasa
Rin˜o´n
Recto
Recto
Rin˜o´n
Grasa
Grasa
subcuta´nea
subcuta´nea
Proteinuria
Proteinuria
axial perife´rica
anti-TNF/
artritis
indicacio´n Tiempo enfermedad ˜ os) (an Edad al diagno´stico de amiloide ˜ os) (an VSG al diagno´stico (mm) PCR al diagno´stico (mg/dl) Localizacio´n
subcuta´nea
biopsia Indicacio´n de
Colecistectomı´a
Hematuria
la biopsia
subcuta´nea
Sı´ndrome
Sı´ndrome
Insuficiencia
nefro´tico
nefro´tico
renal aguda
Diarreas
Insuficiencia
Proteinuria
renal cro´nica
Insuficiencia
Insuficiencia
Sı´ndrome
Insuficiencia
Sı´ndrome
renal aguda
renal aguda
nefro´tico
renal
nefro´tico
cro´nica Dia´lisis
Sı´
Sı´
No
No
No
Sı´
No
No
No
Sı´
No
Sı´
No
No
Sı´
Fallecimiento/
Sı´/sepsis
Sı´/sepsis
No
No
Sı´/sepsis
Sı´/sepsis
No
Sı´/IRC
Sı´/IRC
No
Sı´/sepsis
Sı´/sepsis
No
Sı´/sepsis
Sı´/sepsis
Creatinina al
1
1,2
1,1
0,9
3
ND
2,2
ND
2,5
3,2
1,8
2,3
1,7
1,8
ND
diagno´stico ´ ltima U
5
1,9
1
1
3,3
1,8
1,8
3
4
6
2,1
ND
1,2
4,6
ND
motivo
creatinina
EA: espondiloartropatı´a; F: femenino; HLA-B27: antı´geno de histocompatibilidad B27 positivo; IRA: insuficiencia renal aguda; IRC: insuficiencia renal cro´nica; M: masculino; ND: no disponible; PCR: proteı´na C reactiva; TNF: tumor necrosis factor («factor de necrosis tumoral»); VSG: velocidad de sedimentacio´n globular.
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Afectacio´n
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Edad de
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Co´mo citar este artı´culo: Rodrı´guez-Muguruza S, et al. Amiloidosis secundaria a espondiloartritis: a propo´sito de 15 casos. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.06.019
Tabla 1 Caracterı´sticas clı´nicas y analı´ticas de 15 pacientes con espondiloartropatı´a y amiloidosis secundaria
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Introduccio´n La amiloidosis es una enfermedad que se caracteriza por el depo´sito extracelular de un conjunto de proteı´nas fibrilares que presentan una caracterı´stica comu´n: asumir una estructura laminar en disposicio´n ß plegada. Existen 2 tipos, la amiloidosis primaria, constituida principalmente por fragmentos de cadenas ligeras de inmunoglobulinas, y la amiloidosis secundaria (AA), constituida por fibrillas de proteı´na A1. La amiloidosis AA es una complicacio´n de las enfermedades inflamatorias cro´nicas cuyo diagno´stico puede realizarse en la fase subclı´nica (de manera incidental como hallazgo anatomopatolo´gico), o en la fase sintoma´tica, en la que sus manifestaciones varı´an segu´n el o´rgano afectado. Se estima que un 13% de los pacientes con artritis reumatoide desarrollan esta complicacio´n a lo largo de su evolucio´n de manera sintoma´tica2, y hasta un 29% de forma subclı´nica3. La prevalencia en las espondiloartritis es menor y, por ende, menos descrita; en la espondilitis anquilosante (EA) se estima un 1,14 y un 7%5 en su forma sintoma´tica y asintoma´tica, respectivamente. Ante la ausencia de estudios comparativos entre la incidencia de amiloidosis AA en las diferentes espondiloartritis, y dado que se dispone de un sistema de codificacio´n diagno´stica desde hace ˜ os, se propuso describir las caracterı´sticas clı´nicas, analı´ticas 29 an y el tratamiento recibido en una serie de 15 pacientes con espondiloartritis y amiloidosis AA diagnosticados en un centro universitario de referencia. Pacientes y me´todo Se revisaron retrospectivamente (1984-2013) las bases de datos del Servicio de Reumatologı´a (CIPPER) y del Servicio de Anatomı´a Patolo´gica del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, que cuenta con una poblacio´n de referencia de 850.000 habitantes. En este perı´odo se identificaron 1.125 pacientes con espondiloartritis, todos ellos diagnosticados segu´n los criterios vigentes. No se consideraron dentro de la poblacio´n a estudio los pacientes atendidos en hospitales comarcales de nuestra a´rea de referencia dotados de servicio de Reumatologı´a. El diagno´stico de amiloidosis AA se realizo´ mediante la visualizacio´n de depo´sitos de amiloide bajo luz polarizada, caracterizados por su color verde manzana con la tincio´n de Rojo de Congo; ası´ mismo se realizo´ inmunoquı´mica para confirmar el subtipo. Se revisaron, de manera retrospectiva, las historias clı´nicas fı´sicas y electro´nicas de todos estos pacientes. Se recogieron las siguientes variables: datos epidemiolo´gicos, manifestaciones clı´nicas, tratamiento recibido, pruebas de laboratorio tales como hemograma, velocidad de sedimentacio´n globular (VSG), proteı´na C reactiva (PCR) (mediante nefelometrı´a) y creatinina, lugar de la biopsia diagno´stica, tratamiento y evolucio´n. Se excluyeron los pacientes con otras entidades que podrı´an estar asociadas a amiloidosis AA, como las infecciones cro´nicas o las neoplasias, en el momento del diagno´stico y durante la evolucio´n. Resultados En este perı´odo se visitaron en el Servicio de Reumatologı´a 1.125 pacientes con espondiloartritis: artritis psoria´sica 509 (45%), EA 263 (23%), espondiloartritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (EII) 128 (11,3%), espondiloartritis indiferenciada 190 (16,8%) y artritis reactiva 35 (3%). De ellos, el 41% eran mujeres y el 59% varones. Quince pacientes (1,3%) desarrollaron una amiloidosis AA: 11 varones (73,3%) y 4 mujeres (26,7%). La espondiloartritis que presentaban era: 5 EA
3
(33,3%), 5 espondiloartritis asociada a EII (33,3%), 4 artritis psoria´sica (26,7%) y una artritis reactiva (6,7%). Las caracterı´sticas clı´nicas y analı´ticas de los pacientes se resumen en las tablas 1 y 2. ˜ os 1985 y El diagno´stico de amiloidosis AA se realizo´ entre los an 1989 en 3 pacientes, entre 1990 y 1999 en 8, de 2000 a 2010 en 3, y ˜ o 2010. en un paciente, posteriormente al an La media de edad en el momento del diagno´stico de espondi˜ os (extremos 22-59), y la de la amiloidosis loartritis fue de 35,13 an ˜os (extremos 33-76). La media de edad de evolucio´n de AA de 57,7 an ˜ os la enfermedad hasta el diagno´stico de amiloidosis fue de 23,9 an (extremos 4-49). Diez de los pacientes (66,7%) presentaban afectacio´n axial, y 12 (80%), perife´rica. De los 12 pacientes de los que se disponı´a de estudio gene´tico, 6 (50%) presentaban el antı´geno de histocompatibilidad B27 positivo (HLA-B27). Los signos que hicieron sospechar de la presencia de amiloidosis AA en los 14 pacientes sintoma´ticos (93,3%) fueron: sı´ndrome nefro´tico en 4 (28,6%), insuficiencia renal aguda en 3 (21,4%), proteinuria de rango no nefro´tico en 3 (21,4%), insuficiencia renal cro´nica en 2 (14,3%), diarreas en uno (7,1%) y hematuria en otro (7,1%). En un paciente asintoma´tico el diagno´stico se realizo´ de manera incidental al analizar la vesı´cula biliar tras una colecistectomı´a realizada por litiasis vesicular; dicho paciente presento´ ˜ os despue´s del diagno´stico casual. sı´ntomas 1,5 an La localizacio´n de la biopsia diagno´stica de amiloidosis AA fue: 6 en mucosa rectal (40%), 4 en grasa subcuta´nea (26,7%), 3 renal (20%), una en la vejiga (6,7%) y otra en la vesı´cula biliar (6,7%). Tres biopsias de grasa subcuta´nea mostraron un resultado falso negativo. El diagno´stico se confirmo´ mediante biopsia renal (2 pacientes) y rectal (un paciente). Los valores medios de VSG y PCR previos al diagno´stico de amiloidosis fueron de 65,4 mm primera hora y 25,22 mg/l, respectivamente. Los valores de creatinina se´rica tuvieron un rango de entre 0,8 y 3,2 mg/dl en el momento del diagno´stico de la amiloidosis AA, y la u´ltima determinacio´n tuvo variaciones entre 1 y 4 mg/dl, sin contemplar a los pacientes que requirieron de dia´lisis. Diez pacientes (66,7%) recibieron clorambucilo y/o colchicina como tratamiento para la amiloidosis AA, con mala evolucio´n posterior. Nueve fallecieron, 2 por insuficiencia renal cro´nica y 7 por fallo multiorga´nico secundario a sepsis. Cinco pacientes (33,3%) recibieron tratamiento con antitumoral necrosis factor (TNF, «factor de necrosis tumoral») a; en todos ellos se utilizo´ infliximab. La indicacio´n fue la amiloidosis AA en 4 casos.
Tabla 2 Algoritmo de seleccio´n de casos
1125 pacientes con espondiloartritis
509 artritis psoriásica (45%)
263 EA (23%)
128 espondiloartritis asociada a EII (11,5%)
3 amiloidosis AA sintomática (0,6%)
5 amiloidosis AA sintomática (1,9%)
5 amiloidosis AA sintomática (3,9%)
190 espondiloartritis indiferenciada (16,8%)
35 artritis reactiva (3%)
1 amiloidosis AA sintomática (2,8%)
+ 1 amiloidosis AA subclínica (0,2%)
AA: secundaria; EA: espondilitis anquilosante; EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
Co´mo citar este artı´culo: Rodrı´guez-Muguruza S, et al. Amiloidosis secundaria a espondiloartritis: a propo´sito de 15 casos. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.06.019
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A pesar del tratamiento con anti-TNF-a, 2 pacientes precisaron de hemodia´lisis, ambos ancianos en el momento del diagno´stico de amiloidosis AA. El resto (60%) tuvo una mejorı´a en las cifras de proteinuria y creatinina con respecto a las del momento del diagno´stico. Un paciente (20%) fallecio´ por fallo multiorga´nico secundario a sepsis de origen pulmonar. Durante la evolucio´n, 6 pacientes (40%) presentaron insuficiencia renal terminal con necesidad de hemodia´lisis. Diez pacientes (66,7%) fallecieron: 2 por causas secundarias a la insuficiencia renal y 8 por fallo multiorga´nico secundario a sepsis. ˜ o y a los 5 an ˜ os, La mortalidad fue del 30 y 50% al an respectivamente, del diagno´stico de la amiloidosis AA. Discusio´n La amiloidosis AA es una entidad infrecuente en las espondiloartritis. Su baja incidencia explica el limitado nu´mero de pacientes obtenidos en un solo centro hospitalario en un perı´odo ˜ os. de 29 an Se ha comunicado una incidencia de amiloidosis AA sintoma´tica del 1,1% en pacientes con EA3, que se correlaciona con lo hallado en la presente serie (1,9%). Gratacos et al. describen que la forma subclı´nica esta´ presente en un 7% de los pacientes5,6. En esta serie, no se dispone de estos datos, dado que la pra´ctica clı´nica habitual no incluye la realizacio´n de biopsias de grasa abdominal en pacientes asintoma´ticos. Ninguno de nuestros casos de amiloidosis AA asociado a EA fue diagnosticado de manera incidental. En 1998 Kagan et al. comunicaron 39 casos amiloidosis AA sintoma´tica en pacientes con psoriasis, el 85% de ellos con artropatı´a asociada5. Su incidencia actual no esta´ bien documentada, u´nicamente se dispone de casos aislados6–12. No existen publicaciones previas de amiloidosis AA subclı´nica en pacientes con artritis psoria´sica; en el presente estudio, se encuentra un paciente en dicha fase de la enfermedad que presenta sı´ntomas ˜ os de seguimiento. despue´s de 1,5 an No existen comunicaciones previas en la literatura me´dica de artritis reactiva y amiloidosis AA. En la tabla 3 se recogen los casos ma´s relevantes descritos en la literatura especializada4,13–16. En esta serie de casos se evidencio´ una marcada predominancia de varones (73,3%), que se atribuye a la mayor frecuencia de espondiloartritis y a su mayor agresividad en este sexo. La amiloidosis AA sintoma´tica en la EA se presenta generalmente en pacientes con una enfermedad de larga evolucio´n, con afectacio´n axial importante y compromiso perife´rico, ası´ como VSG y Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index mayores al inicio de la enfermedad, y valores ma´s bajos de hemoglobina6,17. En general, nuestros pacientes tuvieron un tiempo de evolucio´n de
˜ os, similar al encontrado en series enfermedad mayor de 10 an previas4,6,7. Sin embargo, uno de nuestros pacientes con artritis ˜ os de psoria´sica presento´ una amiloidosis AA sintoma´tica a los 4 an evolucio´n, posiblemente debido a la agresividad de la enfermedad, su cara´cter mutilante y la carencia de seguimiento terape´utico adecuado, en el contexto de una sociopatı´a concomitante. Existe una clara asociacio´n con el antı´geno HLA-B27 y las espondiloartritis. Sin embargo, su frecuencia es distinta en cada una de ellas; en nuestros casos u´nicamente el 50% eran positivos. Como ponen de manifiesto numerosos estudios, la amiloidosis AA sintoma´tica ocurre en mayor proporcio´n en pacientes con compromiso articular perife´rico5,6,17; en nuestra serie de casos, el 80% presentaban dicha afectacio´n. Como es bien sabido, las formas de espondiloartritis con afectacio´n perife´rica tienen una menor asociacio´n con el HLA-B27, por lo que se podrı´a explicar la menor incidencia de este marcador gene´tico en nuestros pacientes. El diagno´stico de amiloidosis AA se puede realizar mediante una biopsia de cualquier o´rgano; por lo general se prefieren aquellos en los que exista sospecha de infiltracio´n amiloidea. En nuestra serie de casos, el 40% de los pacientes fueron diagnosticados mediante la realizacio´n de biopsia rectal. A pesar de que la biopsia de grasa subcuta´nea es de mayor accesibilidad y menor agresividad, en nuestro hospital, anteriormente y por protocolo se realizaba una biopsia rectal en caso de sospecha de amiloidosis. En 3 casos la biopsia de grasa abdominal dio un falso negativo. Aunque en la mayorı´a de las guı´as de pra´ctica clı´nica se recomienda la biopsia de grasa abdominal como primera prueba diagno´stica para el cribado de amiloidosis, su sensibilidad varı´a mucho en funcio´n de la te´cnica de extraccio´n de la grasa y el procesado de la muestra. En el presente trabajo, 2 de los 3 falsos positivos se debieron a que la muestra era insuficiente. Cabe resaltar que, en la presente serie, la media de edad en el ˜ os, momento del diagno´stico de la amiloidosis AA fue de 57,7 an mayor a la encontrada en series previas4,13–16. En el presente trabajo se observa una tendencia a la disminucio´n de la incidencia de amiloidosis AA sintoma´tica con ˜ os, posiblemente debido al mejor control de la el paso de los an enfermedad de base con el uso del tratamiento anti-TNF-a. El abordaje de la amiloidosis AA en las artropatı´as inflamatorias se basa en el tratamiento de la enfermedad de base. En las ˜ as que espondiloartritis se describen casos y series pequen demuestran que los antagonistas del TNF-a mejoran la clı´nica y previenen el deterioro de la funcio´n renal4,6–13,16,18,19. En la presente serie, 5 pacientes necesitaron del uso de anti-TNF-a y la indicacio´n en 4 de ellos fue la amiloidosis. La evolucio´n fue favorable en el 60% de ellos, con descenso o cifras similares de creatinina en el momento del diagno´stico. Los otros 2 pacientes necesitaron de hemodia´lisis posiblemente debido a la larga
Tabla 3 Casos ma´s relevantes de espondiloartritis y amiloidosis secundaria descritos en la literatura me´dica Espondiloartritis, n
Amiloidosis AA, n
Edad de diagno´stico de amiloidosis ˜ os AA, media en an
Tiempo de evolucio´n ˜ os en an
Lugar de biopsia
Sı´ntomas
Tratamiento
Sı´ndrome nefro´tico y proteinuria no nefro´tica Subclı´nico Proteinuria nefro´tica y no nefro´tica, IRA
ND
Ben Taarit et al.13 (2005)
EA/210
6
36,8
ND
Renal (5), labial (1)
Singh et al.14 (2007) Do¨nmez et al.4 (2013)
EA/72 EA/730
5 8
39,2 48
15,2 18,6
Grasa subcuta´nea Rectal (3), renal (1)
Immonen et al.15 (2008)
Artritis psoria´sica/70 Artritis psoria´sica/ND EA/137
3
36
41,857
Subclı´nico
4
52
16
Colon (1), intestino (1), ND (10) Renal
10
57
24,1
Grasa subcuta´nea
Subclı´nico
Ferna´ndez-Nebro et al.16 (2010) Gratacos et al.6 (1997)
IRA, proteinuria
ND Infliximab, etanercept, adalimumab Tocilizumab Infliximab, etanercept ND
AA: secundaria; EA: espondilitis anquilosante; IRA: insuficiencia renal aguda; ND: no determinado.
Co´mo citar este artı´culo: Rodrı´guez-Muguruza S, et al. Amiloidosis secundaria a espondiloartritis: a propo´sito de 15 casos. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.06.019
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evolucio´n de la enfermedad y a la edad avanzada en el momento del diagno´stico. En el otro paciente, la falta de mejorı´a a pesar del tratamiento con anti-TNF-a se podrı´a deber a que el inicio de la amiloidosis AA estuvo en el contexto de una insuficiencia renal aguda. En los otros 10 pacientes no se pudo plantear el uso de fa´rmacos biolo´gicos, dado que se trataba de los casos ma´s antiguos, previos a la disponibilidad de dichos medicamentos. Cabe destacar que se han publicado casos de mejorı´a con colchicina y clorambucilo6,19. La amiloidosis AA tiene una elevada mortalidad debido a la enfermedad renal terminal, a procesos infecciosos y a la perforacio´n o hemorragia intestinal. En estudios previos a la disponibilidad de fa´rmacos biolo´gicos se describe que era causa directa de muerte en un 13% de pacientes con EA, y que ˜ os, con una supervivencia de un reducı´a la media de vida en 2,37 an ˜ os20,21. 30% a los 5 an En la presente serie la amiloidosis AA fue causa directa de muerte u´nicamente en 2 pacientes; la mayorı´a (8 casos) fallecio´ por infecciones secundarias. Pese a ser un estudio que recoge un considerable nu´mero de pacientes con espondiloartritis y durante un largo perı´odo de tiempo, este esta´ limitado por su cara´cter retrospectivo y el relativo escaso nu´mero de pacientes debido a la baja incidencia de esta enfermedad. En conclusio´n, se debe sospechar amiloidosis AA en aquellos pacientes con espondiloartritis de larga evolucio´n con persistente elevacio´n de reactantes de fase aguda, proteinuria o fracaso renal. El tratamiento es controvertido y se basa en comunicaciones de casos y en la experiencia clı´nica; sin embargo, el papel de los antiTNF-a resulta prometedor. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Maduell F, Calco C, Herna´ndez-Jara J, Garcı´a Pe´rez H, Torregosa E, Rius A. Secondary amyloidosis (AA) and renal disease. Nefrologia. 2003;23:321–6. 2. Mueller OS. Amyloidosis. Current rheumatology, diagnosis & treatment. 2nd ed, USA: McGraw Hill; 2007.
5
3. Wiland P, Wojtala R, Gooacre J, Szechinski J. The prevalence of subclinical amyloidosis in Polish patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2004;23:193–8. ¨ N, Pamuk GE, Aydog˘du E, Inman R. Secondary amyloidosis 4. Do¨nmez S, Pamuk O in ankylosing spondylitis. Rheumatol Int. 2013;33:1725–9. 5. Kagan A, Husza’r M, Frumkin A, Rapoport J. Reversal of nephrotic syndrome due to AA amyloidosis in psoriatic patients on long-term colchicine treatment. Case report and review of the literature. Nephron. 1999;82:348–53. 6. Gratacos J, Orellana C, Sanmarti R, Sole M, Collado A, Gomez-Casanovas E, et al. Secondary amyloidosis in ankylosing spondylitis. A systematic survey of 137 patients using abdominal fat aspiration. J Rheumatol. 1997;24:912–5. 7. Bergis M, Dega H, Planquois V, Benichou O, Dubertret L. Amyloidosis complicating psoriatic arthritis. Ann Dermatol Venereol. 2003;130:1039–42 (French). 8. Qureshi MS, Sandle GI, Kelly JK, Fox H. Amyloidosis complicating psoriatic arthritis. Br Med J. 1977;2:302. 9. Lambert JR, Wright V. Eye inflammation in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 1976;35:354–6. 10. Pe´rez Silvestre J, Campos Ferna´ndez C, Baixauli Rubio A, Calvo Catala´ J, Gonza´lez-Cruz MI, Herrera Ballester A. Psoriatic arthritis complicated with secondary amyloidosis. An Med Interna. 2008;25:247–9. Spanish. 11. Ryan JG, Dorman AM, O’Connell PG. AA amyloidosis in psoriatic arthritis. Ir J Med Sci. 2006;175:81–2. 12. Klu¨nemann H, Schneider J, Linke RP, Stey C, Schro¨der S. Fatal generalized AA amyloidosis in mutilating psoriatic arthropathy. Pathologe. 1994;15:366–71 (German). 13. Ben Taarit C, Ajlani H, Ben Moussa F, Ben Abdallah T, Ben Maı¨z H, Khedher A. Renal involvement in ankylosing spondylitis: Concerning 210 cases. Rev Med Interne. 2005;26:966–9 (French). 14. Singh G, Kumari N, Aggarwal A. Prevalence of subclinical amyloidosis in ankylosing spondylitis. J Rheumatol. 2007;34:371–3. 15. Immonen K, Finne P, Hakala M, Kautiainen H, Pettersson T, Gro¨nhagen-Riska C. No improvement in survival of patients with amyloidosis associated with inflammatory rheumatic diseases–Data from the Finnish national registry for kidney diseases. J Rheumatol. 2008;35:1334–8. 16. Ferna´ndez-Nebro A, Olive´ A, Castro MC, Varela AH, Riera E, Irigoyen MV, et al. Long-term TNF-alpha blockade in patients with amyloid A amyloidosis complicating rheumatic diseases. Am J Med. 2010;123:454–61. 17. Senel S, Kisacik B, Ugan Y, Kasifoglu T, Tunc E, Cobankara V. The efficacy and safety of etanercept in patients with rheumatoid arthritis and spondyloarthropathy on hemodialysis. Clin Rheumatol. 2011;30:1369–72. 18. Fiehn C, Andrassy K. Case number 29: Hitting three with one strike: Rapid improvement of psoriatic arthritis, psoriatic erythroderma, and secondary renal amyloidosis by treatment with infliximab (Remicade). Ann Rheum Dis. 2004;63:232. 19. Kobak S, Oksel F, Kabasakal Y, Doganavsargil E. Ankylosing spondylitis-related secondary amyloidosis responded well to etanercept: A report of three patients. Clin Rheumatol. 2007;26:2191–4. 20. Mpofu S, Teh LS, Smith PJ, Moots RJ, Hawkins PN. Cytostatic therapy for AA amyloidosis complicating psoriatic spondyloarthropathy. Rheumatology (Oxford). 2003;42:362–6. 21. Lehtinen K. Mortality and causes of death in 398 patients admitted to hospital with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 1993;52:174–6.
Co´mo citar este artı´culo: Rodrı´guez-Muguruza S, et al. Amiloidosis secundaria a espondiloartritis: a propo´sito de 15 casos. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.06.019
MEDCLI-3122; No. of Pages 5 Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
Amiloidosis secundaria a espondiloartritis: a propo´sito de 15 casos Samantha Rodrı´guez-Muguruza a,*, Melania Martı´nez-Morillo a, Susana Holgado a, Xavier Saenz-Sarda b, Lourdes Mateo a, Xavier Tena a y Alejandro Olive´ a a b
Servicio de Reumatologı´a, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a Servicio de Anatomı´a Patolo´gica, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 8 de abril de 2014 Aceptado el 19 de junio de 2014 On-line el xxx
Fundamento y objetivo: La amiloidosis secundaria (AA) es una complicacio´n de enfermedades inflamatorias cro´nicas tales como las enfermedades reuma´ticas. El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia de amiloidosis AA en una serie retrospectiva de pacientes con espondiloartritis. Pacientes y me´todo: Estudio retrospectivo entre 1984-2013. Se revisaron las historias clı´nicas de los pacientes con diagno´stico de espondiloartritis y amiloidosis AA. Resultados: Se identificaron 1.125 pacientes con espondiloartritis. Quince (1,3%) presentaban amiloidosis AA: 14 (93,3%) fueron sintoma´ticos, en la mayorı´a de ellos se presento´ como sı´ndrome nefro´tico. Cinco (33,3%) estaban diagnosticados de espondilitis anquilosante (EA), 5 (33,3%) de espondiloartritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (EII), 4 (26,7%) de artritis psoria´sica y uno (6,7%) de artritis reactiva. La media de edad de evolucio´n desde el diagno´stico de espondiloartritis hasta el diagno´stico de amiloidosis ˜os. La mortalidad al an ˜o y a los 5 an ˜os fue del 30 y 50%, respectivamente. AA fue de 23,9 an Conclusiones: En este estudio retrospectivo de pacientes con espondiloartritis, la prevalencia de amiloidosis AA sintoma´tica fue del 1,24%. La mayorı´a fueron varones con una EA o espondiloartritis asociada a EII de larga evolucio´n. El motivo ma´s frecuente de sospecha del desarrollo de amiloidosis AA fue el sı´ndrome nefro´tico. ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. ß 2014 Elsevier Espan
Palabras clave: Amiloidosis secundaria Espondiloartritis Insuficiencia renal
Amyloidosis complicating spondyloarthropathies: Analysis of 15 cases A B S T R A C T
Keywords: Secondary amyloidosis Spondyloarthropathy Renal failure
Background and objective: Secondary amyloidosis (AA) is a rare complication of rheumatic diseases. Objective: The aim of this study was to determine the frequency of symptomatic amyloidosis AA in patients with spondyloarthropathy. Patients and method: Retrospective study (1984-2013). We reviewed the medical records of patients with spondyloarthropathy who had a histological diagnosis of amyloidosis AA (15 patients). Results: We identified 1.125 patients with spondyloarthropathies. Fifteen (1.3%) patients with amyloidosis AA were recruited. It was suspected in 14 patients (93.3%) because of nephrotic syndrome in most of them: 14 were symptomatic (93.3%): 5 (33.3%) ankylosing spondylitis (AS), 5 (33.3%) spondylitis associated with inflammatory bowel diseases (IBD), 4 (26.7%) psoriatic arthritis, and one (6.7%) reactive arthritis. The mean disease duration was 23.9 years. Mortality after one and 5 years of follow-up was 30 and 50% respectively. Conclusions: The frequency of clinical amyloidosis AA in our patients was 1.3%. There was a marked male predominance, with AS or IBD. Clinical amyloidosis was diagnosed at a relatively late stage in spondyloarthropathy. ß 2014 Elsevier Espan˜a, S.L.U. All rights reserved.
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (S. Rodrı´guez-Muguruza). http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.06.019 ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2014 Elsevier Espan
Co´mo citar este artı´culo: Rodrı´guez-Muguruza S, et al. Amiloidosis secundaria a espondiloartritis: a propo´sito de 15 casos. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.06.019
22/M
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Artritis
Artritis
Artritis
Artritis
Espondilitis
Espondilitis
Espondilitis
Espondilitis
psoria´sica
psoria´sica
psoria´sica
psoria´sica
anquilosante
anquilosante
anquilosante
anquilosante
44/M
41/M
37/F
Espondilitis
Espondiloartropatı´a
Espondiloartropatı´a
Espondiloartropatı´a
anquilosante
relacionada
relacionada
relacionada
Espondiloartropatı´a
Espondiloartropatı´a
Artritis
relacionada
relacionada
con EII
con EII
con EII
con EII
con EII
reactiva
inicio de ˜ os)/ EA (an sexo Diagno´stico
Afectacio´n
Sı´
No
No
No
Sı´
Sı´
Sı´
Sı´
Sı´
Sı´
Sı´
No
Sı´
Sı´
No
Poliarticular
Oligoarticular
Poliarticular
Sı´
No
Poliarticular
Poliarticular
Poliarticular
Poliarticular
No
Poliarticular
Poliarticular
Poliarticular
No
Poliarticular
HLA-B27
Positivo
ND
Positivo
Negativo
ND
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
ND
Tratamiento
Infliximab/
No
Infliximab/AA
No
No
No
Infliximab/AA
No
No
Infliximab/AA
No
No
Infliximab/AA
No
No
49
28
4
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37
6
36
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21
24
20
10
17
35
13
71
68
33
56
62
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45
67
60
40
61
76
50
70
27
125
23
ND
ND
50
80
50
69
82
93
20
96
ND
87
3,8
80
1,68
ND
ND
17,5
3,8
6
10,6
14
3,4
40
34,9
ND
Vesı´cula biliar
Vejiga
Rin˜o´n
Grasa
Recto
Recto
Recto
Recto
Grasa
Rin˜o´n
Recto
Recto
Rin˜o´n
Grasa
Grasa
subcuta´nea
subcuta´nea
Proteinuria
Proteinuria
axial perife´rica
anti-TNF/
artritis
indicacio´n Tiempo enfermedad ˜ os) (an Edad al diagno´stico de amiloide ˜ os) (an VSG al diagno´stico (mm) PCR al diagno´stico (mg/dl) Localizacio´n
subcuta´nea
biopsia Indicacio´n de
Colecistectomı´a
Hematuria
la biopsia
subcuta´nea
Sı´ndrome
Sı´ndrome
Insuficiencia
nefro´tico
nefro´tico
renal aguda
Diarreas
Insuficiencia
Proteinuria
renal cro´nica
Insuficiencia
Insuficiencia
Sı´ndrome
Insuficiencia
Sı´ndrome
renal aguda
renal aguda
nefro´tico
renal
nefro´tico
cro´nica Dia´lisis
Sı´
Sı´
No
No
No
Sı´
No
No
No
Sı´
No
Sı´
No
No
Sı´
Fallecimiento/
Sı´/sepsis
Sı´/sepsis
No
No
Sı´/sepsis
Sı´/sepsis
No
Sı´/IRC
Sı´/IRC
No
Sı´/sepsis
Sı´/sepsis
No
Sı´/sepsis
Sı´/sepsis
Creatinina al
1
1,2
1,1
0,9
3
ND
2,2
ND
2,5
3,2
1,8
2,3
1,7
1,8
ND
diagno´stico ´ ltima U
5
1,9
1
1
3,3
1,8
1,8
3
4
6
2,1
ND
1,2
4,6
ND
motivo
creatinina
EA: espondiloartropatı´a; F: femenino; HLA-B27: antı´geno de histocompatibilidad B27 positivo; IRA: insuficiencia renal aguda; IRC: insuficiencia renal cro´nica; M: masculino; ND: no disponible; PCR: proteı´na C reactiva; TNF: tumor necrosis factor («factor de necrosis tumoral»); VSG: velocidad de sedimentacio´n globular.
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Afectacio´n
G Model
Edad de
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Co´mo citar este artı´culo: Rodrı´guez-Muguruza S, et al. Amiloidosis secundaria a espondiloartritis: a propo´sito de 15 casos. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.06.019
Tabla 1 Caracterı´sticas clı´nicas y analı´ticas de 15 pacientes con espondiloartropatı´a y amiloidosis secundaria
G Model
MEDCLI-3122; No. of Pages 5 S. Rodrı´guez-Muguruza et al / Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
Introduccio´n La amiloidosis es una enfermedad que se caracteriza por el depo´sito extracelular de un conjunto de proteı´nas fibrilares que presentan una caracterı´stica comu´n: asumir una estructura laminar en disposicio´n ß plegada. Existen 2 tipos, la amiloidosis primaria, constituida principalmente por fragmentos de cadenas ligeras de inmunoglobulinas, y la amiloidosis secundaria (AA), constituida por fibrillas de proteı´na A1. La amiloidosis AA es una complicacio´n de las enfermedades inflamatorias cro´nicas cuyo diagno´stico puede realizarse en la fase subclı´nica (de manera incidental como hallazgo anatomopatolo´gico), o en la fase sintoma´tica, en la que sus manifestaciones varı´an segu´n el o´rgano afectado. Se estima que un 13% de los pacientes con artritis reumatoide desarrollan esta complicacio´n a lo largo de su evolucio´n de manera sintoma´tica2, y hasta un 29% de forma subclı´nica3. La prevalencia en las espondiloartritis es menor y, por ende, menos descrita; en la espondilitis anquilosante (EA) se estima un 1,14 y un 7%5 en su forma sintoma´tica y asintoma´tica, respectivamente. Ante la ausencia de estudios comparativos entre la incidencia de amiloidosis AA en las diferentes espondiloartritis, y dado que se dispone de un sistema de codificacio´n diagno´stica desde hace ˜ os, se propuso describir las caracterı´sticas clı´nicas, analı´ticas 29 an y el tratamiento recibido en una serie de 15 pacientes con espondiloartritis y amiloidosis AA diagnosticados en un centro universitario de referencia. Pacientes y me´todo Se revisaron retrospectivamente (1984-2013) las bases de datos del Servicio de Reumatologı´a (CIPPER) y del Servicio de Anatomı´a Patolo´gica del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, que cuenta con una poblacio´n de referencia de 850.000 habitantes. En este perı´odo se identificaron 1.125 pacientes con espondiloartritis, todos ellos diagnosticados segu´n los criterios vigentes. No se consideraron dentro de la poblacio´n a estudio los pacientes atendidos en hospitales comarcales de nuestra a´rea de referencia dotados de servicio de Reumatologı´a. El diagno´stico de amiloidosis AA se realizo´ mediante la visualizacio´n de depo´sitos de amiloide bajo luz polarizada, caracterizados por su color verde manzana con la tincio´n de Rojo de Congo; ası´ mismo se realizo´ inmunoquı´mica para confirmar el subtipo. Se revisaron, de manera retrospectiva, las historias clı´nicas fı´sicas y electro´nicas de todos estos pacientes. Se recogieron las siguientes variables: datos epidemiolo´gicos, manifestaciones clı´nicas, tratamiento recibido, pruebas de laboratorio tales como hemograma, velocidad de sedimentacio´n globular (VSG), proteı´na C reactiva (PCR) (mediante nefelometrı´a) y creatinina, lugar de la biopsia diagno´stica, tratamiento y evolucio´n. Se excluyeron los pacientes con otras entidades que podrı´an estar asociadas a amiloidosis AA, como las infecciones cro´nicas o las neoplasias, en el momento del diagno´stico y durante la evolucio´n. Resultados En este perı´odo se visitaron en el Servicio de Reumatologı´a 1.125 pacientes con espondiloartritis: artritis psoria´sica 509 (45%), EA 263 (23%), espondiloartritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (EII) 128 (11,3%), espondiloartritis indiferenciada 190 (16,8%) y artritis reactiva 35 (3%). De ellos, el 41% eran mujeres y el 59% varones. Quince pacientes (1,3%) desarrollaron una amiloidosis AA: 11 varones (73,3%) y 4 mujeres (26,7%). La espondiloartritis que presentaban era: 5 EA
3
(33,3%), 5 espondiloartritis asociada a EII (33,3%), 4 artritis psoria´sica (26,7%) y una artritis reactiva (6,7%). Las caracterı´sticas clı´nicas y analı´ticas de los pacientes se resumen en las tablas 1 y 2. ˜ os 1985 y El diagno´stico de amiloidosis AA se realizo´ entre los an 1989 en 3 pacientes, entre 1990 y 1999 en 8, de 2000 a 2010 en 3, y ˜ o 2010. en un paciente, posteriormente al an La media de edad en el momento del diagno´stico de espondi˜ os (extremos 22-59), y la de la amiloidosis loartritis fue de 35,13 an ˜os (extremos 33-76). La media de edad de evolucio´n de AA de 57,7 an ˜ os la enfermedad hasta el diagno´stico de amiloidosis fue de 23,9 an (extremos 4-49). Diez de los pacientes (66,7%) presentaban afectacio´n axial, y 12 (80%), perife´rica. De los 12 pacientes de los que se disponı´a de estudio gene´tico, 6 (50%) presentaban el antı´geno de histocompatibilidad B27 positivo (HLA-B27). Los signos que hicieron sospechar de la presencia de amiloidosis AA en los 14 pacientes sintoma´ticos (93,3%) fueron: sı´ndrome nefro´tico en 4 (28,6%), insuficiencia renal aguda en 3 (21,4%), proteinuria de rango no nefro´tico en 3 (21,4%), insuficiencia renal cro´nica en 2 (14,3%), diarreas en uno (7,1%) y hematuria en otro (7,1%). En un paciente asintoma´tico el diagno´stico se realizo´ de manera incidental al analizar la vesı´cula biliar tras una colecistectomı´a realizada por litiasis vesicular; dicho paciente presento´ ˜ os despue´s del diagno´stico casual. sı´ntomas 1,5 an La localizacio´n de la biopsia diagno´stica de amiloidosis AA fue: 6 en mucosa rectal (40%), 4 en grasa subcuta´nea (26,7%), 3 renal (20%), una en la vejiga (6,7%) y otra en la vesı´cula biliar (6,7%). Tres biopsias de grasa subcuta´nea mostraron un resultado falso negativo. El diagno´stico se confirmo´ mediante biopsia renal (2 pacientes) y rectal (un paciente). Los valores medios de VSG y PCR previos al diagno´stico de amiloidosis fueron de 65,4 mm primera hora y 25,22 mg/l, respectivamente. Los valores de creatinina se´rica tuvieron un rango de entre 0,8 y 3,2 mg/dl en el momento del diagno´stico de la amiloidosis AA, y la u´ltima determinacio´n tuvo variaciones entre 1 y 4 mg/dl, sin contemplar a los pacientes que requirieron de dia´lisis. Diez pacientes (66,7%) recibieron clorambucilo y/o colchicina como tratamiento para la amiloidosis AA, con mala evolucio´n posterior. Nueve fallecieron, 2 por insuficiencia renal cro´nica y 7 por fallo multiorga´nico secundario a sepsis. Cinco pacientes (33,3%) recibieron tratamiento con antitumoral necrosis factor (TNF, «factor de necrosis tumoral») a; en todos ellos se utilizo´ infliximab. La indicacio´n fue la amiloidosis AA en 4 casos.
Tabla 2 Algoritmo de seleccio´n de casos
1125 pacientes con espondiloartritis
509 artritis psoriásica (45%)
263 EA (23%)
128 espondiloartritis asociada a EII (11,5%)
3 amiloidosis AA sintomática (0,6%)
5 amiloidosis AA sintomática (1,9%)
5 amiloidosis AA sintomática (3,9%)
190 espondiloartritis indiferenciada (16,8%)
35 artritis reactiva (3%)
1 amiloidosis AA sintomática (2,8%)
+ 1 amiloidosis AA subclínica (0,2%)
AA: secundaria; EA: espondilitis anquilosante; EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
Co´mo citar este artı´culo: Rodrı´guez-Muguruza S, et al. Amiloidosis secundaria a espondiloartritis: a propo´sito de 15 casos. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.06.019
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A pesar del tratamiento con anti-TNF-a, 2 pacientes precisaron de hemodia´lisis, ambos ancianos en el momento del diagno´stico de amiloidosis AA. El resto (60%) tuvo una mejorı´a en las cifras de proteinuria y creatinina con respecto a las del momento del diagno´stico. Un paciente (20%) fallecio´ por fallo multiorga´nico secundario a sepsis de origen pulmonar. Durante la evolucio´n, 6 pacientes (40%) presentaron insuficiencia renal terminal con necesidad de hemodia´lisis. Diez pacientes (66,7%) fallecieron: 2 por causas secundarias a la insuficiencia renal y 8 por fallo multiorga´nico secundario a sepsis. ˜ o y a los 5 an ˜ os, La mortalidad fue del 30 y 50% al an respectivamente, del diagno´stico de la amiloidosis AA. Discusio´n La amiloidosis AA es una entidad infrecuente en las espondiloartritis. Su baja incidencia explica el limitado nu´mero de pacientes obtenidos en un solo centro hospitalario en un perı´odo ˜ os. de 29 an Se ha comunicado una incidencia de amiloidosis AA sintoma´tica del 1,1% en pacientes con EA3, que se correlaciona con lo hallado en la presente serie (1,9%). Gratacos et al. describen que la forma subclı´nica esta´ presente en un 7% de los pacientes5,6. En esta serie, no se dispone de estos datos, dado que la pra´ctica clı´nica habitual no incluye la realizacio´n de biopsias de grasa abdominal en pacientes asintoma´ticos. Ninguno de nuestros casos de amiloidosis AA asociado a EA fue diagnosticado de manera incidental. En 1998 Kagan et al. comunicaron 39 casos amiloidosis AA sintoma´tica en pacientes con psoriasis, el 85% de ellos con artropatı´a asociada5. Su incidencia actual no esta´ bien documentada, u´nicamente se dispone de casos aislados6–12. No existen publicaciones previas de amiloidosis AA subclı´nica en pacientes con artritis psoria´sica; en el presente estudio, se encuentra un paciente en dicha fase de la enfermedad que presenta sı´ntomas ˜ os de seguimiento. despue´s de 1,5 an No existen comunicaciones previas en la literatura me´dica de artritis reactiva y amiloidosis AA. En la tabla 3 se recogen los casos ma´s relevantes descritos en la literatura especializada4,13–16. En esta serie de casos se evidencio´ una marcada predominancia de varones (73,3%), que se atribuye a la mayor frecuencia de espondiloartritis y a su mayor agresividad en este sexo. La amiloidosis AA sintoma´tica en la EA se presenta generalmente en pacientes con una enfermedad de larga evolucio´n, con afectacio´n axial importante y compromiso perife´rico, ası´ como VSG y Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index mayores al inicio de la enfermedad, y valores ma´s bajos de hemoglobina6,17. En general, nuestros pacientes tuvieron un tiempo de evolucio´n de
˜ os, similar al encontrado en series enfermedad mayor de 10 an previas4,6,7. Sin embargo, uno de nuestros pacientes con artritis ˜ os de psoria´sica presento´ una amiloidosis AA sintoma´tica a los 4 an evolucio´n, posiblemente debido a la agresividad de la enfermedad, su cara´cter mutilante y la carencia de seguimiento terape´utico adecuado, en el contexto de una sociopatı´a concomitante. Existe una clara asociacio´n con el antı´geno HLA-B27 y las espondiloartritis. Sin embargo, su frecuencia es distinta en cada una de ellas; en nuestros casos u´nicamente el 50% eran positivos. Como ponen de manifiesto numerosos estudios, la amiloidosis AA sintoma´tica ocurre en mayor proporcio´n en pacientes con compromiso articular perife´rico5,6,17; en nuestra serie de casos, el 80% presentaban dicha afectacio´n. Como es bien sabido, las formas de espondiloartritis con afectacio´n perife´rica tienen una menor asociacio´n con el HLA-B27, por lo que se podrı´a explicar la menor incidencia de este marcador gene´tico en nuestros pacientes. El diagno´stico de amiloidosis AA se puede realizar mediante una biopsia de cualquier o´rgano; por lo general se prefieren aquellos en los que exista sospecha de infiltracio´n amiloidea. En nuestra serie de casos, el 40% de los pacientes fueron diagnosticados mediante la realizacio´n de biopsia rectal. A pesar de que la biopsia de grasa subcuta´nea es de mayor accesibilidad y menor agresividad, en nuestro hospital, anteriormente y por protocolo se realizaba una biopsia rectal en caso de sospecha de amiloidosis. En 3 casos la biopsia de grasa abdominal dio un falso negativo. Aunque en la mayorı´a de las guı´as de pra´ctica clı´nica se recomienda la biopsia de grasa abdominal como primera prueba diagno´stica para el cribado de amiloidosis, su sensibilidad varı´a mucho en funcio´n de la te´cnica de extraccio´n de la grasa y el procesado de la muestra. En el presente trabajo, 2 de los 3 falsos positivos se debieron a que la muestra era insuficiente. Cabe resaltar que, en la presente serie, la media de edad en el ˜ os, momento del diagno´stico de la amiloidosis AA fue de 57,7 an mayor a la encontrada en series previas4,13–16. En el presente trabajo se observa una tendencia a la disminucio´n de la incidencia de amiloidosis AA sintoma´tica con ˜ os, posiblemente debido al mejor control de la el paso de los an enfermedad de base con el uso del tratamiento anti-TNF-a. El abordaje de la amiloidosis AA en las artropatı´as inflamatorias se basa en el tratamiento de la enfermedad de base. En las ˜ as que espondiloartritis se describen casos y series pequen demuestran que los antagonistas del TNF-a mejoran la clı´nica y previenen el deterioro de la funcio´n renal4,6–13,16,18,19. En la presente serie, 5 pacientes necesitaron del uso de anti-TNF-a y la indicacio´n en 4 de ellos fue la amiloidosis. La evolucio´n fue favorable en el 60% de ellos, con descenso o cifras similares de creatinina en el momento del diagno´stico. Los otros 2 pacientes necesitaron de hemodia´lisis posiblemente debido a la larga
Tabla 3 Casos ma´s relevantes de espondiloartritis y amiloidosis secundaria descritos en la literatura me´dica Espondiloartritis, n
Amiloidosis AA, n
Edad de diagno´stico de amiloidosis ˜ os AA, media en an
Tiempo de evolucio´n ˜ os en an
Lugar de biopsia
Sı´ntomas
Tratamiento
Sı´ndrome nefro´tico y proteinuria no nefro´tica Subclı´nico Proteinuria nefro´tica y no nefro´tica, IRA
ND
Ben Taarit et al.13 (2005)
EA/210
6
36,8
ND
Renal (5), labial (1)
Singh et al.14 (2007) Do¨nmez et al.4 (2013)
EA/72 EA/730
5 8
39,2 48
15,2 18,6
Grasa subcuta´nea Rectal (3), renal (1)
Immonen et al.15 (2008)
Artritis psoria´sica/70 Artritis psoria´sica/ND EA/137
3
36
41,857
Subclı´nico
4
52
16
Colon (1), intestino (1), ND (10) Renal
10
57
24,1
Grasa subcuta´nea
Subclı´nico
Ferna´ndez-Nebro et al.16 (2010) Gratacos et al.6 (1997)
IRA, proteinuria
ND Infliximab, etanercept, adalimumab Tocilizumab Infliximab, etanercept ND
AA: secundaria; EA: espondilitis anquilosante; IRA: insuficiencia renal aguda; ND: no determinado.
Co´mo citar este artı´culo: Rodrı´guez-Muguruza S, et al. Amiloidosis secundaria a espondiloartritis: a propo´sito de 15 casos. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.06.019
G Model
MEDCLI-3122; No. of Pages 5 S. Rodrı´guez-Muguruza et al / Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
evolucio´n de la enfermedad y a la edad avanzada en el momento del diagno´stico. En el otro paciente, la falta de mejorı´a a pesar del tratamiento con anti-TNF-a se podrı´a deber a que el inicio de la amiloidosis AA estuvo en el contexto de una insuficiencia renal aguda. En los otros 10 pacientes no se pudo plantear el uso de fa´rmacos biolo´gicos, dado que se trataba de los casos ma´s antiguos, previos a la disponibilidad de dichos medicamentos. Cabe destacar que se han publicado casos de mejorı´a con colchicina y clorambucilo6,19. La amiloidosis AA tiene una elevada mortalidad debido a la enfermedad renal terminal, a procesos infecciosos y a la perforacio´n o hemorragia intestinal. En estudios previos a la disponibilidad de fa´rmacos biolo´gicos se describe que era causa directa de muerte en un 13% de pacientes con EA, y que ˜ os, con una supervivencia de un reducı´a la media de vida en 2,37 an ˜ os20,21. 30% a los 5 an En la presente serie la amiloidosis AA fue causa directa de muerte u´nicamente en 2 pacientes; la mayorı´a (8 casos) fallecio´ por infecciones secundarias. Pese a ser un estudio que recoge un considerable nu´mero de pacientes con espondiloartritis y durante un largo perı´odo de tiempo, este esta´ limitado por su cara´cter retrospectivo y el relativo escaso nu´mero de pacientes debido a la baja incidencia de esta enfermedad. En conclusio´n, se debe sospechar amiloidosis AA en aquellos pacientes con espondiloartritis de larga evolucio´n con persistente elevacio´n de reactantes de fase aguda, proteinuria o fracaso renal. El tratamiento es controvertido y se basa en comunicaciones de casos y en la experiencia clı´nica; sin embargo, el papel de los antiTNF-a resulta prometedor. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Maduell F, Calco C, Herna´ndez-Jara J, Garcı´a Pe´rez H, Torregosa E, Rius A. Secondary amyloidosis (AA) and renal disease. Nefrologia. 2003;23:321–6. 2. Mueller OS. Amyloidosis. Current rheumatology, diagnosis & treatment. 2nd ed, USA: McGraw Hill; 2007.
5
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Co´mo citar este artı´culo: Rodrı´guez-Muguruza S, et al. Amiloidosis secundaria a espondiloartritis: a propo´sito de 15 casos. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.06.019
