© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin
Anaesthesist 2014 · 63:971–982 DOI 10.1007/s00101-014-2356-1 Online publiziert: 29. November 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
Redaktion
H. Forst · Augsburg T. Fuchs-Buder · Nancy A. Heller · Dresden M. Weigand · Heidelberg
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springermedizin.de/ eAkademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. – e.CME: kostenfreie Teilnahme im Rahmen des jeweiligen Zeitschriftenabonnements – e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.Med-Abonnements
CME Zertifizierte Fortbildung A. Schellhaaß · E. Popp Sektion Notfallmedizin, Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Heidelberg
Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CMEPunkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig.
Hinweis für Leser aus Österreich und der Schweiz Gemäß dem Diplom-FortbildungsProgramm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die in der e.Akademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt. Der Anaesthesist ist zudem durch die Schweizerische Gesellschaft für Anaesthesiologie und Reanimation mit 1 Credit pro Modul anerkannt.
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Luftrettung Aktueller Stellenwert und praktische Aspekte Zusammenfassung
Die Bundesrepublik Deutschland verfügt über ein flächendeckendes und leistungsfähiges Netz aus Luftrettungssystemen für die Durchführung von Primär- und Sekundäreinsätzen. Durch die demografische Entwicklung und den Strukturwandel im Gesundheitswesen verändert sich das Einsatz- und Aufgabenspektrum der Luftrettung mit stetig steigenden Einsatzzahlen. Ein sinnvoller Einsatz der Luftrettung kann zur Verkürzung der Gesamtversorgungszeit als prozessrelevantes Zeitintervall zwischen Notrufeingang und Patientenübergabe in der Zielklinik und zur zeitnahen Zuweisung in ein zur definitiven Versorgung geeignetes Zielkrankenhaus beitragen, sodass letztendlich die kausale Therapie schneller beginnen kann. Hiervon profitieren insbesondere schwer verletzte und kritisch kranke Patienten. Aufgrund der komplexen Herausforderungen im Luftrettungsdienst müssen im Vergleich zum bodengebundenen Rettungsdienst deutlich höhere Anforderungen an die Qualifikation der medizinischen Besatzung gestellt werden.
Schlüsselwörter
Notfallmedizin · Rettungsdienst · Patiententransport · Polytrauma · Deutschland
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Lernziele Nach der Lektüre dieses Beitrags … F haben Sie einen Überblick zum aktuellen notfallmedizinischen Stellenwert der Luftrettung gewonnen. F wissen Sie, welche Patienten vom Einsatz eines Luftrettungsmittels profitieren. F wissen Sie, was bei der Zusammenarbeit mit Luftrettungsmitteln beachtet werden sollte. F kennen Sie die Besonderheiten beim luftgestützten Transport von Notfallpatienten.
Einführung Zirka 80% der Notärzte im deut schen Luftrettungsdienst sind Anäs thesisten
Die moderne Luftrettung verbindet Notfallmedizin und Luftfahrt zu einer komplexen interprofessionellen Herausforderung [1]. Zirka 80% der Notärzte im deutschen Luftrettungsdienst sind Anästhesisten [2]. Aber auch nicht in der Luftrettung tätige Anästhesisten arbeiten regelmäßig als Notarzt, im Schockraum oder auf der Intensivstation mit Luftrettungsmitteln und dem entsprechenden Personal eng zusammen. Dieser Beitrag gibt einen aktuellen, praxisrelevanten Überblick über die Luftrettung in Deutschland und möchte so zur Verbesserung der Zusammenarbeit beitragen.
Historie und aktuelle Entwicklungen „Christoph 1“ wurde 1970 in Mün chen als erster RTH in Deutschland in Dienst gestellt
Heute leisten die ca. 80 verfügbaren RTH und ITH ungefähr 100.000 Ein sätze/Jahr
Im Jahr 1970 wurde der Rettungshubschrauber (RTH) „Christoph 1“ in München als erster RTH in Deutschland in Dienst gestellt [3]. Die ursprüngliche Intention war die Verbesserung der Traumaversorgung [4]. In den Folgejahren etablierte sich die Luftrettung, und RTH wurden vermehrt auch zu nichttraumatologischen Einsätzen disponiert. Es kam zu einem raschen Ausbau des Luftrettungssystems, der ab 1990 auch das Gebiet der Deutschen Demokratischen Republik (DDR) umfasste. Ergänzend wurden ab 1991 spezielle Intensivtransporthubschrauber (ITH) in Dienst gestellt [4]. Mittlerweile verfügt Deutschland über ein sowohl flächendeckendes als auch leistungsfähiges Luftrettungsnetz aus ca. 80 RTH und ITH (. Abb. 1), die aktuell ungefähr 100.000 Einsätze/Jahr leisten [5, 6]. Der Großteil der Luftrettungsmittel wird heute durch die ADAC Luftrettung, die DRF Luftrettung und das Bundesministerium des Innern betrieben (. Tab. 1). Anfangs kam der Luftrettung lediglich die Aufgabe zu, den bodengebundenen Rettungsdienst zu unterstützen bzw. zu ergänzen [4]. In den letzten Jahren hat sich das Einsatz- und Aufgabenspektrum jedoch deutlich gewandelt, sodass z. B. in ländlichen Bereichen mit geringer Dichte an einsatzbereiten Notarztstandorten die Luftrettung teilweise als Ersatz der Bodenrettung fungiert [3, 5, 7]. Die zunehmende Urbanisierung und der demografische Wandel werden diese Entwicklungen weiterverstärken [8]. Aktuell wird daher im Rahmen eines vom BMBF geförderten Forschungsprojekts („Projekt
Air rescue. Current significance and practical issues Abstract
Germany has a nationwide and powerful helicopter emergency medical services system (HEMS), which executes primary rescue missions and interhospital transfer of intensive care patients. In recent years the range of HEMS missions has become modified due to demographic changes and structural changes in the healthcare system. Furthermore, the number of HEMS missions is steadily increasing. If reasonably used air rescue contributes to desired reductions in overall preclinical time. Moreover, it facilitates prompt transport of patients to a hospital suitable for definitive medical care and treatment can be initiated earlier which is a particular advantage for severely injured and critically ill patients. Because of complex challenges during air rescue missions the qualifications of the HEMS personnel have to be considerably higher in comparison with ground based emergency medical services.
Keywords
Emergency medicine · Emergency medical services · Transportation of patients · Multiple trauma · Germany
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Abb. 1 8 Stützpunkte der Luftrettung in Deutschland. (Mit freundlicher Genehmigung der ADAC Luftrettung gGmbH)
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CME Tab. 1 Weiterführende Links Betreiber von Luftrettungsmitteln – ADAC Luftrettung gGmbH – DRF Stiftung Luftrettung gemeinnützige AG – Zivilschutzhubschrauber des Bundesministerium des Innern Projekt PrimAIR Empfehlungen der DIVI zum Transport von Intensivpatienten und der Qualifikation des eingesetzten Personals Zentrale Koordinierungsstelle Baden-Württemberg für Intensivtransporte
http://www.adac.de/infotestrat/adac-im- einsatz/luftrettung/ http://www.drf-luftrettung.de http://www.bbk.bund.de http://www.projekt-primair.de http://www.divi.de/empfehlungen/intensivtransport.html http://www.zksbw.de
PrimAIR“) untersucht, inwieweit strukturschwache Gebiete zukünftig primär durch die Luftrettung versorgt werden könnten (. Tab. 1). Zusätzlich kommt es durch den Strukturwandel im Gesundheitswesen zu einem wachsenden Bedarf an Verlegungstransporten [4, 9, 10, 11]. Aktuelle Diskussio nen über eine weitere Ausweitung der Vorhaltezeiten (z. B. Ausbau von einem ITH-Standort in Baden-Württemberg zu einem 24-h-Standort) sind insbesondere wegen der unklaren Rahmenbedingungen noch nicht abgeschlossen (z. B. Finanzierung; [5, 7]).
Einsatzarten Die Einsatzarten der Luftrettung lassen sich in Primärrettung und Sekundärtransport untergliedern.
Primäreinsatz Unter einem Primäreinsatz wird das dringliche Zubringen von Notarzt und Rettungsassistent an die Ein satzstelle verstanden
Die Hauptaufgabe von RTH ist die Durchführung von Primäreinsätzen. Hierunter wird das dringliche Zubringen von Notarzt und Rettungsassistent an die Einsatzstelle verstanden. Nach Erstversorgung und Herstellung der Transportfähigkeit wird der Patient in ein zur Notfallversorgung geeignetes Zielkrankenhaus verbracht. Dies kann grundsätzlich luftgestützt mithilfe des RTH oder bodengebunden mit dem RTH-Notarzt an Bord eines Rettungswagens (RTW) erfolgen. Der typische Aktionsradius eines RTH beträgt ungefähr 60 km um den Stationierungsort, da diese Notfallorte in maximal 15 min erreicht werden können. Je nach Strukturierung des Umlands kann eine primäre Alarmierung aber auch bei weiteren Strecken sinnvoll sein. Das in Deutschland am häufigsten anzutreffende RTH-Hubschraubermuster ist die von Airbus Helicopters produzierte EC 135 [5].
Sekundärtransport Die DIN 13050 definiert Sekundärtransporte als „Einsatz zur Beförderung von Patienten von einer Gesundheitseinrichtung bzw. einem Krankenhaus unter sachgerechter Betreuung, auch unter der Erhaltung und Überwachung der lebenswichtigen Körperfunktionen zu weiterführenden medizinischen Versorgungseinrichtungen oder zurück …“ [12].
Intensivtransport
Für den luftgestützten Intensiv transport stehen speziell ausgestat tete ITH zur Verfügung
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Beim Intensivtransport handelt es sich um einen Sekundäreinsatz zum Transport eines intensiv überwachungs- und behandlungspflichtigen Patienten, bei dem Notarzt und Rettungsassistent mit besonderer intensivmedizinischer Qualifikation und intensivmedizinischer Ausstattung erforderlich sind (. Tab. 1; [11]). Für den luftgestützten Intensivtransport stehen speziell ausgestattete ITH zur Verfügung. Häufig kommen hierfür Hubschraubermuster mit größerer Kabine zum Einsatz (z. B. BK 117, EC 145 oder zukünftig EC 145 T2; [4]). Mit diesen können auch Inkubatortransporte sowie Verlegungen von Intensivpatienten mit extrakorporalen Organersatzsystemen (z. B. extrakorporale Membranoxygenierung, ECMO) oder intraaortaler Ballonpumpe (IABP) durchgeführt werden. In vielen Bundesländern werden Intensivtransporte durch zentrale Koordinierungsstellen disponiert (. Tab. 1; [10]). Dringende (nichtdisponible) Sekundärtransporte werden allerdings häufig auch an RTH disponiert [4].
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Postprimäreinsatz Zeitkritische luftgestützte Verlegungen von Patienten mit notfallmedizinisch relevanter Diagnose [z. B. Polytrauma, Schädel-Hirn-Trauma (SHT), Apoplex, intrazerebraler Blutung (ICB), Myokardinfarkt], die initial bodengebunden in ein zur definitiven Versorgung ungeeignetes Krankenhaus transportiert wurden, werden als Postprimäreinsätze klassifiziert [7].
Tertiäreinsätze Seltenere Einsatzarten, die auch als Tertiäreinsätze bezeichnet werden, sind F Transport von Organen, Blut oder Material und F Suchflüge.
„Dual-use“-Konzept Die anfänglich strikte Trennung zwischen Primär- und Sekundärluftrettungsstandorten wird heute zunehmend verlassen [4]. Einige Stationen werden bereits im Dual-use-Konzept betrieben. Diese Hubschrauber verfügen über eine Ausstattung für den Intensivtransport und entsprechend qualifiziertes Personal, sodass sie im Sinne einer Doppelfunktion RTH/ITH regulär sowohl für Primär- als auch für Sekundäreinsätze zur Verfügung stehen [11, 7]. Insbesondere aus einsatztaktischen, aber auch aus Kostengründen erscheint dieses Konzept hochattraktiv [3, 4].
Faktor Zeit Neben dem klassischen Konzept der Hilfsfrist zur Verkürzung des therapiefreien Intervalls gerät zunehmend die Gesamtversorgungszeit bzw. Gesamteinsatzdauer in den Blickpunkt der notfallmedizinischen Überlegungen [5, 13, 14, 15]. Dieser Parameter beschreibt das prozessrelevante Zeitintervall zwischen Notrufeingang und Patientenübergabe in der Zielklinik [7, 16]. Bereits 2007 wurde interdisziplinär ein vielbeachtetes Eckpunktepapier zur notfallmedizinischen Versorgung in Deutschland formuliert [17]. Die Autoren fordern für die wichtigen notfallmedizinischen „Tracer“-Diagnosen ST-Hebungsinfarkt, Schlaganfall, SHT und Polytrauma, dass die definitive klinische Therapie nach höchstens 90 min beginnen soll. Hierzu sollten die stationäre Diagnostik und Therapie spätestens 60 min nach Notrufeingang starten [17]. Diese Zeitvorgaben stellen eine besondere Herausforderung an alle Glieder der Rettungskette dar. Sie werden allerdings in der Realität flächendeckend nicht eingehalten. Das Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (TraumaRegister DGU®) berichtet beispielweise gleichbleibend über das letzte Jahrzehnt von einem Prähospitalintervall bei Schwerverletzten von 69±28 min [18, 19].
Die definitive klinische Therapie soll nach höchstens 90 min beginnen
Welche Patienten profitieren vom Einsatz der Luftrettung? In der Literatur finden sich mehrere Arbeiten, die einen Überlebensvorteil zeigen, wenn Patienten mit mittlerer und hoher Verletzungsschwere primär in ein Level-1-Traumazentrum eingeliefert werden [14, 15, 20, 21]. Nach der deutschen S3-Leitlinie Polytrauma-/Schwerverletztenbehandlung lässt die Analyse der aktuellen Datenlage zumindest einen Trend zur Senkung der Letalität um 8–52% durch den Einsatz der Luftrettung erkennen [22]. Eine aktuelle Analyse aus dem TraumaRegister DGU® zeigte trotz größerer Verletzungsschwere ebenfalls einen Überlebensvorteil, wenn Traumapatienten luftgestützt transportiert wurden [23]. Die S3-Leitlinie Polytrauma-/Schwerverletztenbehandlung fordert folglich, dass schwer verletzte Patienten primär in ein Traumazentrum eingeliefert werden sollten [22]. Auch hier kann die Luftrettung durch einen größeren Radius in der Einsatzbereitschaft deutliche Vorteile aufweisen. Das jedoch häufig anzutreffende Konzept, einen Schwerverletzten bodengebunden in das nächstgelegene Krankenhaus (der Basisversorgung) zu transportieren, um ihn von dort nach erfolgter Stabilisierung in ein Traumazentrum zu verlegen, sollte daher bei bestehender Luftrettungsmöglichkeit dringend verlassen werden. Darüber hinaus kann auch bei anderen zeitkritischen notfallmedizinischen Krankheitsbildern (SHT, ICB, Schlaganfall, Myokardinfarkt) der Einsatz der Luftrettung zu einer Verkürzung der Prähospitalphase und der zeitnahen Zuweisung in ein zur definitiven Versorgung geeignetes Zielkran-
Der Trend zur Senkung der Letali tät um 8–52% durch den Einsatz der Luftrettung ist zu erkennen
Luftrettung kann zur zeitnahen Zu weisung in ein zur definitiven Ver sorgung geeignetes Zielkranken haus beitragen
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CME Tab. 2 Vorteile und Limitationen beim Einsatz von Luftrettungsmitteln Vorteile Höhere Geschwindigkeit Einsatzstelle kann auf dem kürzesten Weg (Luftlinie) erreicht werden Abgelegene und somit bodengebunden schwer zugängliche Einsatzstellen sind oft gut erreichbar [5] Fehlende Beeinträchtigung durch Verkehrsstaus, infrastrukturelle Besonderheiten (Straßenführung) oder widrige Straßenbedingungen (z. B. Glatteis) Schonender Transport, da im Flug nur wenige Vibrationen auftreten Höhere Qualifikation des medizinischen Personals und größere Routine im Management komplexer und anspruchsvoller Notfallsituationen [24] Limitationen Die meisten Luftrettungsmittel fliegen nach Sichtflugregeln („visual flight rules“, VFR), daraus ergeben sich Einschränkungen des Flugbetriebs durch Wetter und Tageszeit [4] Reguläre Einsatzbereitschaft von meist 07.00 Uhr bzw. Sonnenaufgang bis 30 min nach Sonnenuntergang (Beginn der sog. fliegerischen Nacht) Die zeitliche Verfügbarkeit beschränkt sich auf die Tagstunden und schwankt durch die unterschiedlichen Tageslängen im Verlauf der Jahreszeiten sehr stark [7, 14] In einigen Bundesländern stehen ausgewählte Luftrettungsmittel auch rund um die Uhr zur Verfügung, sofern gewisse Anforderungen an das Wetter (Mindestsichtweiten) und den Landeplatz erfüllt sind Maximal mögliches Patientengewicht 120–180 kg (je nach Hubschraubermuster und eingesetzter Patiententrage) Keine Transporte wacher Patienten mit Flug- oder Platzangst oder aerogen übertragbaren Infektionen (z. B. offene Tuberkulose) Räumlich beengte Verhältnisse in der Kabine mit eingeschränkten Interventionsmöglichkeiten Sofern das Zielkrankenhaus über keinen Landeplatz mit Direktanbindung an die Notaufnahme bzw. den Schockraum verfügt, sind unerwünschte Zeitverzögerungen durch einen bodengebundenen Zwischentransport nach Landung auf dem Klinikgelände möglich Tab. 3 Physische Belastungen für die Besatzung von Luftrettungsmitteln – Lärmbelastung in der Kabine sowie Helm- und Gurtpflicht – Sowohl warme als auch kalte Außentemperaturen haben großen Einfluss auf die Innentemperatur der Kabine, da Luftrettungsmittel aus Gewichtsgründen über keine Klimaanlage verfügen und tagsüber praktisch nie überdacht abgestellt werden können – Während des Flugs muss die medizinische Besatzung den Patienten, den Überwachungsmonitor und ggf. das Beatmungsgerät im Blick haben. Weiterhin sollte das Einsatzprotokoll während des Flugs angefertigt werden. Die hierfür erforderlichen Blickrichtungen entsprechen jedoch nicht der Flugrichtung. Empfindliche Personen können daher von Übelkeit betroffen sein – Die Landung erfolgt häufig vom Einsatzort entfernt und ggf. auf umzäunten Freigeländen; daher ist gute körperliche Fitness erforderlich
Für die Auswahl des optimalen Transportmittels ist die Kenntnis der Infrastruktur unerlässlich
Erforderliche Therapiemaßnahmen müssen unbedingt vor Eintreffen des RTH eingeleitet werden
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kenhaus beitragen [5, 24]. Eine primäre RTH-Disposition parallel zum bodengebundenen Rettungsdienst durch die Rettungsleitstelle erscheint daher immer dann sinnvoll, wenn die Notrufmeldung ein zeitkritisches notfallmedizinisches Krankheitsbild vermuten lässt und die Entfernung zur geeigneten Zielklinik einen Zeitvorteil durch den luftgestützten Transport erwarten lässt [5, 13, 16, 18]. Auf die Frage, ab welcher Entfernung zur Zielklinik sich der luftgestützte Transport lohnt, kann allerdings keine allgemeingültige Antwort gegeben werden. Neben den zurückzulegenden Distanzen müssen auch lokale Gegebenheiten wie die aktuelle Verkehrslage sowie die Landemöglichkeiten an der Einsatzstelle und der Zielklinik in die Überlegungen einbezogen werden [5]. Die Kenntnis der lokalen und regionalen Infrastruktur ist daher für die Auswahl des optimalen Transportmittels unerlässlich. Aus notfallmedizinischer Sicht ist zwingend die Einrichtung von Landeplätzen mit Direktanbindung an die Notaufnahme bzw. den Schockraum an allen Akutversorgungskliniken zu fordern, um so Zeitverzögerungen durch einen bodengebundenen Zwischentransport nach Landung auf dem Klinikgelände zu vermeiden [22, 25]. Um unerwünschte und potenziell patientengefährdende Zeitverzögerungen zu minimieren, sollte bei RTH-Nachforderung durch bodengebundene Rettungskräfte diese frühestmöglich, also unmittelbar nach erster Sichtung der Lage, erfolgen [5]. Weiterhin müssen erforderliche Therapiemaßnahmen unbedingt vor Eintreffen des RTH eingeleitet werden. In prospektiven Studien betrug die
CME Tab. 4 Sicherheitsaspekte beim An- und Abflug eines Luftrettungsmittels. (Modifiziert nach [5]) – Optische Sondersignalanlagen der bodengebundenen Rettungsmittel einschalten, damit ein anfliegendes Luftrettungsmittel die exakte Einsatzstelle aus der Luft leichter findet – Die Festlegung des definitiven Landeplatzes erfolgt grundsätzlich durch den Piloten. Vorschläge zu Landemöglichkeiten können von Einsatzkräften vor Ort oder der RTH Besatzung erfolgen – Soweit möglich sollten Landeflächen von losen Gegenständen geräumt werden, damit diese nicht durch den Abwind aufgewirbelt werden. Frisch gemähte Wiesen oder Flächen mit losem Split sind daher als Landeplätze weniger geeignet – Aufgrund der Gefahren durch den Haupt- und Heckrotor dürfen sich Rettungsmittel und Personen nach der Landung niemals eigenständig an den Hubschrauber annähern (. Abb. 2) – Annäherung nur nach Freigabe durch die Besatzung und von vorn im Sichtbereich und mit Blickkontakt zum Piloten – Schräges Gelände, Bodenwellen oder Hügel können den Abstand des Hauptrotors zum Boden verringern. Diese gefährliche Situation ist besonders häufig anzutreffen, da Hubschrauber oft im Bereich einer Böschung (Autobahnen, Bahnstrecken, Waldwege) landen müssen. Eine Annäherung an den Hubschrauber darf daher nur von der Talseite aus erfolgen – Rettungsmittel müssen aus Sicherheitsgründen einen Sicherheitsabstand zum RTH einhalten RTH Rettungshubschrauber.
Nachalarmierungszeit im Median 12 min bzw. durchschnittlich 17±15 min nach Ankunft des bodengebundenen Notarztes am Notfallort und wird von den Autoren als auffallend lange und optimierungsbedürftig beschrieben [7, 13]. Eine multizentrische systemübergreifende Schnittstellenanalyse des bodengebunden und luftgestützten Notarztdienstes in Hessen (BoLuS-Studie Hessen, [26]) zeigte ebenfalls Verbesserungsbedarf bei der Zusammenarbeit zwischen Boden- und Luftrettung sowie der Disposition durch die Rettungsleitstellen.
Vorteile und Limitationen Aktuelle Hubschraubermuster verfügen über eine Reisegeschwindigkeit von ca. 240 km/h. Einer der wesentlichen Vorteile eines Luftrettungsmittels ist daher dessen Fähigkeit, auch große Wegstrecken in kurzer Zeit im Wesentlichen ohne Rücksicht auf geografische Gegebenheiten zurückzulegen. Der Zeitvorteil durch einen luftgestützten Transport ist um größer, je größer die Distanz zwischen Einsatzstelle und Zielklinik ist [7]. Eine Übersicht über Vorteile und Limitationen beim Einsatz von Luftrettungsmitteln im Vergleich zu bodengebundenen Rettungsmitteln findet sich in . Tab. 2.
Der Zeitvorteil durch einen luftge stützten Transport steigt proportio nal zur Distanz zwischen Einsatz stelle und Zielklinik
Besatzung Nach den aktuellen gesetzlichen Regelungen besteht die fliegerische Crew eines Luftrettungsmittels aus Pilot und „helicopter emergency medical service technical crew member“ (HEMS TC). Der Notarzt hingegen wird als medizinischer Fluggast oder „medical passenger“ bezeichnet [1]. Im Luftrettungsdienst ist das medizinische und fliegerische Personal mit verschiedensten komplexen fachlichen, einsatztaktischen, organisatorischen und kommunikativen Herausforderungen konfrontiert. Vor dem Hintergrund sehr hoher psychischer und physischer Arbeitsbelastungen (. Tab. 3) sind große Aufmerksamkeit, Teamfähigkeit sowie eine schnelle Urteils- und Problemlösungskompetenz erforderlich. Die medizinische Besatzung sollte im Vergleich zum bodengebundenen Rettungsdienst deutlich höher qualifiziert sein [27]. Im Gegensatz zu den Rettungsdienstgesetzen der Bundesländer berücksichtigen die Betreiber von Luftrettungsmitteln diese Besonderheiten und fordern deshalb regelhaft den Facharztstatus mit der Zusatzweiterbildung Notfallmedizin und langjährige Berufspraxis als bodengebundener Notarzt als Mindestqualifikation für den Einsatz als Notarzt im Luftrettungsdienst [28]. Gries et al. [28] konnten zeigen, dass Notärzte in der Luftrettung im Vergleich zum bodengebundenen Rettungsdienst deutlich häufiger mit komplexen und anspruchsvollen Notfallsituationen und der Durchführung invasiver Maßnahmen konfrontiert werden. In 2 anderen Untersuchungen konnte ebenfalls deutlich gemacht werden, dass im Luftrettungsdienst im Vergleich zu bodengebundenen Notarztsystemen pädiatrische Notfalleinsätze häufiger sind, dass die Erkrankungsschwere höher ist und dass häufiger invasive Maßnahmen vorgenommen werden müssen [29, 30]. Trotzdem ist es nicht
Die medizinische Besatzung sollte im Vergleich zum bodengebunde nen Rettungsdienst deutlich höher qualifiziert sein
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Abb. 2 9 Gefahrenbereiche am Rettungshubschrauber. (Mit freundlicher Genehmigung des Medienzentrums Universitätsklinikum Heidelberg)
Volumenzunahme (%)
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5
0 0
1000
2000
3000
4000
5000
Höhe über Grund (Fuß; 1 Fuß = 0,3048 m) Regressionsgerade Lokal gewichtete Regressionsfunktion (LOWESS-Anpassung)
Eingesetztes Personal sollte regel mäßig an der innerklinischen Ver sorgung schwer erkrankter und schwer verletzter Patienten teil nehmen
Rettungsassistenten müssen eine Zusatzausbildung zum HEMS TC absolvieren
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Abb. 3 9 Experimenteller Zusammenhang zwischen Flughöhe und Volumenexpansion in einem Pneumothoraxmodell. LOWESS „locally weighted scatterplot smoothing“. (Aus [33], mit freundlicher Genehmigung von Elsevier)
möglich, eine ausreichende Routine zum Management komplexer und anspruchsvoller Notfallsituationen allein durch die Einsatztätigkeit im Luftrettungsdienst zu erwerben bzw. aufrechtzuerhalten [31]. Spezielle Ausbildungskonzepte wie beispielsweise das Seminar „Invasive Notfalltechniken“ (INTECH), Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) oder European Trauma Course (ETC) können helfen, diese Lücke zu schließen [32]. Auf Luftrettungsmitteln sollte daher nur Personal eingesetzt werden, das auch regelmäßig an der innerklinischen Versorgung schwer erkrankter und schwer verletzter Patienten teilnimmt [2, 13]. Weiterhin erscheint eine Begrenzung der Zahl der eingesetzten Notärzte zweckmäßig (z. B. maximal 15 Notärzte/Standort), um so die Teambildung zu erleichtern und eine ausreichende Einsatzerfahrung bzw. -routine zu gewährleisten [31]. Nachdem zunehmend auch RTH für zeitkritische Verlegungstransporte disponiert werden, ist es sinnvoll, intensivmedizinische Erfahrung und Routine für das medizinische Personal aller RTH vorauszusetzen und dieses ebenfalls gemäß den Empfehlungen der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e. V. (DIVI, [4]) für den Intensivtransport zu qualifizieren. Rettungsassistenten müssen für den Einsatz im Luftrettungsdienst über eine mehrjährige Berufserfahrung verfügen und eine Zusatzausbildung zum HEMS TC absolvieren. Hierbei werden neben medizinischen auch flugbetriebliche Besonderheiten im Luftrettungsdienst vermittelt, um so den Piloten unterstützen zu können [5]. Für den Einsatz auf einem ITH fordern die Betreiber häufig zusätzlich eine abgeschlossene pflegerische Ausbildung mit Fachweiterbildung in der Anästhesie bzw. Intensivpflege.
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Besonderheiten Wichtige Sicherheitsaspekte, die beim An- und Abflug eines Luftrettungsmittels aus beachtet werden müssen, sind in . Tab. 4 dargestellt. Erfahrungsgemäß stellen bei luftgestützten Transporten das Ein- und Ausladen des Patienten besonders kritische Phasen dar. Zur Vermeidung von Zeitverzögerungen und Patientenschädigungen sind erhöhte Aufmerksamkeit und die gute Zusammenarbeit aller Beteiligten zwingend erforderlich [5]. Medizinische Interventionen sind im Flug nur erschwert bzw. gar nicht möglich. Bei bodengebundenen Transporten ist es jederzeit möglich, die Fahrt zu unterbrechen, um auf Zustandsveränderungen des Patienten zu reagieren. Diese Option existiert in der Luftrettung nur bei zeitnah bestehender Notlandemöglichkeit und ist auch dann aufgrund der Platzverhältnisse und der meist eintretenden Zeitverzögerung hochgradig problematisch. Die Patientenversorgung und -beurteilung sollte daher unter einer antizipativen Sichtweise erfolgen, und erforderliche Therapiemaßnahmen müssen vor Transportbeginn etabliert werden [5]. Weiterhin ist besonderes Augenmerk auf die sichere Fixierung der Gefäßzugänge und des Endotrachealtubus zu legen [27]. Gleichzeitig müssen diese vom Platz des angeschnallten Notarztes direkt erreichbar sein. Falls vor Sekundärtransporten invasive Maßnahmen wie z. B. Intubation, Anlage eines zentralen Venenkatheters (ZVK) oder invasive Blutdruckmessung erforderlich sein sollten, sollten diese parallel zum Anflug des RTH/ITH etabliert werden, um so Ablaufverzögerungen zu minimieren. Hierfür ist es sinnvoll, vor dem Transport ein Arzt-Arzt-Gespräch zwischen dem Notarzt des Luftrettungsmittels und dem Arzt der abgebenden Intensivstation durchzuführen. Weiterhin sollten die zur Verlegung erforderlichen Dokumente (z. B. Arztbriefe, Befunde, Transportscheine) rechtzeitig vor dem Eintreffen des RTH/ITH bereitgestellt werden. Der Geräuschpegel in der Kabine kann phasenweise 90–100 dB(A) betragen, sodass die Patienten mithilfe eines Kapselgehörschutzes vor dem Lärm geschützt werden müssen [34, 35]. Die Verständigung zwischen den Besatzungsmitgliedern erfolgt über in den Helm integrierte Systeme. Es ist aufgrund der Lärmbelästigung nicht möglich, während des Flugs eine Auskultation vorzunehmen oder mit dem Patienten verbal zu kommunizieren. Vor dem Abflug vereinbarte Handzeichen erleichtern daher die Kommunikation mit dem Patienten. Die Wahrnehmung von akustischen Alarmen der Patientenüberwachung ist ebenfalls hochgradig eingeschränkt. Ständiger Sichtkontakt zum Patienten und zum Monitoring ist daher erforderlich (optische Alarme; [27]). Im Regelfall nehmen Luftrettungsmittel eine Flughöhe zwischen 150 und 650 m über dem Grund ein, sodass die Veränderungen des Luftdrucks in Abhängigkeit von der Flughöhe im Vergleich zu Flächenflugzeugen deutlich geringer ausfallen [34]. Luftdruckveränderungen können grundsätzlich gasgefüllte Körperhöhlen (z. B. Pneumothorax) oder Medizinprodukte (z. B. IABP, Cuff des Endotrachealtubus oder Luftkammerschienen) betreffen. Den experimentellen Zusammenhang zwischen Flughöhe und Volumenexpansion in einem Pneumothoraxmodell zeigt . Abb. 3. Das Ausmaß der Volumenexpansion ist bei den in der Primärrettung üblichen Flughöhen vernachlässigbar. Wenn ein Pneumothorax im weiteren Verlauf allerdings kardiopulmonal relevant zu werden droht oder ein Spannungspneumothorax, insbesondere unter Beatmung, antizipiert werden muss, ist eine Dekompression vor dem Flug obligat [33].
Ein- und Ausladen des Patienten stellen kritische Phasen dar
Die Patientenversorgung und -beur teilung sollte unter einer antizipati ven Sichtweise erfolgen
Patienten müssen vor dem Fluglärm geschützt werden
Luftdruckveränderungen können gasgefüllte Körperhöhlen oder Me dizinprodukte betreffen
Fazit für die Praxis F Für die Durchführung von Primär- und Sekundäreinsätzen steht in der Bundesrepublik Deutsch land ein flächendeckendes Netz aus RTH und ITH zur Verfügung. F Moderne notfallmedizinische Konzepte betrachten die Gesamtversorgungszeit als prozessrele vantes Zeitintervall zwischen Notrufeingang und Übergabe des Patienten in der Zielklinik. F Ein sinnvoller Einsatz der Luftrettung kann entscheidend zur Verkürzung der Gesamtversor gungszeit und zu somit besserem Überleben und einer Reduktion der Morbidität beitragen. Ins besondere schwer verletzte und kritisch kranke Patienten profitieren von der Luftrettung. F Bei zeitkritischen notfallmedizinischen Krankheitsbildern sollte eine primäre RTH-Disposition parallel zum bodengebundenen Rettungsdienst durch die Rettungsleitstelle erfolgen, wenn die Entfernung zur geeigneten Zielklinik einen Zeitvorteil durch den luftgestützten Transport er warten lässt. Der Anaesthesist 12 · 2014
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CME F Die Nachforderung eines RTH durch bodengebundene Rettungskräfte sollte möglichst frühzei tig, also unmittelbar nach erster Sichtung der Einsatzlage erfolgen. F Aufgrund der komplexen Herausforderungen im Luftrettungsdienst sind im Vergleich zum bo dengebundenen Rettungsdienst höhere Anforderungen an das ärztliche und nichtärztliche Per sonal zu stellen.
Korrespondenzadresse Dr. A. Schellhaaß DESA Sektion Notfallmedizin, Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 110, 69120 Heidelberg [email protected] Danksagung. Die Autoren bedanken sich bei PD Dr. Michael Bernhard, Leipzig, sehr herzlich für die kritische und hilfreiche Durchsicht des Manuskripts.
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. E. Popp ist als Leitender Arzt der DRF Station Mannheim (Christoph 53) tätig. A. Schellhaaß gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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12. Normenausschuss Rettungsdienst und Krankenhaus (NARK) im Deutschen Institut für Normung (2009) DIN 13050: 2009-02 Rettungswesen – Begriffe. Deutsches Institut für Normung, Berlin 13. Gries A, Sikinger M, Hainer C et al (2008) Versorgungszeiten bei Traumapatienten im Luftrettungsdienst. An aesthesist 57:562–570 14. Schweigkofler U, Hoffmann R (2013) Präklinische Polytraumaversorgung: Worauf kommt es an? Chirurg 84:739– 744 15. Voelckel WG, Trimmel H (2008) Stellenwert der Luftrettung in der Traumaversorgung. Notfall Rettungsmed 11:240– 245 16. Diaz MA, Hendey GW, Bivins HG (2005) When is the helicopter faster? A comparison of helicopter and ground ambulance transport times. J Trauma 58:148–153 17. Arbeitsgemeinschaft Südwestdeutscher Notärzte (agswn), Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement (INM), Bundesärztekammer (BÄK) et al (2008) Eckpunktepapier zur notfallmedizinischen Versorgung der Bevölkerung in Klinik und Präklinik. Notfall Rettungsmed 11:421–422 18. Scherer G, Luiz T (2011) Eckpunktepapier zur notfallmedizinischen Versorgung der Bevölkerung in der Prä- und Hospitalphase. Anaesthesist 60:751–758 19. Wyen H, Lefering R, Maegele M et al (2013) The golden hour of shock – how time is running out: prehospital time intervals in Germany – a multivariate analysis of 15,103 patients from the TraumaRegister DGU®. Emerg Med J 30:1048–1055
20. Biewener A, Aschenbrenner U, Rammelt S et al (2004) Impact of helicopter transport and hospital level on mortality of polytrauma patients. J Trauma 56:94–98 21. Galvagno SM Jr, Haut ER, Zafar SN et al (2012) Association between helicopter vs ground emergency medical services and survival for adults with major trauma. JAMA 307:1602–1610 22. Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (2011) S3-Leitlinie Polytrauma/ Schwerverletzten-Behandlung. AWMFRegister Nr. 012/019. http://www. awmf.org 23. Andruszkow H, Lefering R, Frink M et al (2013) Survival benefit of helicopter emergency medical services compared to ground emergency medical services in traumatized patients. Crit Care 17:R124 24. Hofer G, Voelckel WG (2014) Stellenwert der Hubschrauberrettung. Med Klin Intensivmed Notfallmed 109:95– 99 25. Lerner E, Billittier A (2000) Delay in ED arrival resulting from a remote helipad at a trauma center. Air Med J 19:136– 136 26. Gries A, Lenz W, Stahl P et al (2014) Präklinische Versorgungszeiten bei Einsätzen der Luftrettung: Einfluss der Dispositionsstrategie der Rettungsleitstelle. Anaesthesist 63:555–562 27. Knacke PG, Gehring H, Saur P (2011) Anästhesie in anästhesiefeindlicher Umgebung. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 46: 172–176 28. Gries A, Zink W, Bernhard M et al (2005) Einsatzrealität im Notarztdienst. Notfall Rettungsmed 8:391–398
29. Bernhard M, Helm M, Luiz T et al (2010) Pädiatrische Notfälle in der prähospitalen Notfallmedizin. Notfall Rettungsmed 14:554–566 30. Eich C, Russo SG, Heuer JF et al (2009) Characteristics of out-of-hospital paediatric emergencies attended by ambulance- and helicopter-based emergency physicians. Resuscitation 80:888–892 31. Prause G, Wildner G, Kainz J et al (2007) Strategien zur Optimierung notärztlicher Kompetenz in der Flugrettung. Das Modell Graz. Anaesthesist 56:461– 465 32. Bernhard M, Friedmann C, Aul A et al (2010) Praxisorientiertes Ausbildungskonzept für invasive Notfalltechniken. Notfall Rettungsmed 14:475– 482 33. Knotts D, Arthur AO, Holder P et al (2013) Pneumothorax volume expansion in helicopter emergency medical services transport. Air Med J 32:138– 143 34. Braun J, Hinkelbein J, Genzwürker H (2010) Besonderheiten beim Lufttransport. In: Ellinger K, Genzwürker H, Hinkelbein J, Lessing P (Hrsg) Intensivtransport: Orientiert am Curriculum der DIVI. Deutscher Ärzte Verlag, Köln, S 101–119 35. Küpper T, Jansing P, Schöffl V et al (2013) Does modern helicopter construction reduce noise exposure in helicopter rescue operations? Ann Occup Hyg 57:34–42
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CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich.
??Welches Krankheitsbild gehört gemäß
Eckpunktepapier zur notfallmedizini schen Versorgung nicht zu den relevan ten notfallmedizinischen Tracer-Dia gnosen? Status epilepticus Polytrauma Schlaganfall ST-Hebungsinfarkt Schädel-Hirn-Trauma
??Welche Aussage ist richtig?
as Eckpunktepapier zur notfallmedizi D nischen Versorgung fordert, dass die de finitive klinische Therapie von polytraumatisierten Patienten nach höchstens 60 min beginnen soll. Das Eckpunktepapier zur notfallmedizi nischen Versorgung fordert, dass die stationäre Diagnostik und Therapie von Patienten mit ST-Hebungsinfarkt nach höchstens 45 min beginnen soll. Aus Zeitgründen sollte die Anlage eines venösen Zugangs bei polytraumatisierten Patienten während des Flugs erfolgen. Verlegungen von Intensivpatienten mit extrakorporalen Organersatzsystemen (z. B. ECMO) oder intraaortaler Ballonpumpe (IABP) können mit ITH durchgeführt werden. Vor Nachforderung eines RTH durch den primärversorgenden NEF-Notarzt sollte ein Arzt-Arzt-Gespräch durchgeführt werden.
??In welcher Situation ist die primäre Dis
position eines Luftrettungsmittels durch die Rettungsleitstelle nicht sinnvoll? Verdacht auf Schlaganfall mit Halbseitenlähmung, Entfernung Einsatzstelle nächstgelegene Stroke-Unit 70 km Einsatz bei bewusstloser Person im Zuständigkeitsgebiet eines aktuell nicht einsatzbereiten Notarztstandorts Verkehrsunfall mit mehreren Schwerverletzten, Fahrtstrecke Einsatzstelle nächstes Traumazentrum 45 km Patient mit isolierter Unterarmfraktur nach Sportunfall, 10 min vor Sonnenuntergang, Anflugzeit RTH vergleichbar mit Eintreffzeit des nächstverfügbaren Rettungsmittels Verdacht auf akutes Koronarsyndrom, abgelegene und bodengebunden nur schwer erreichbare Einsatzstelle
??In welcher Situation ist die Disposition
eines Luftrettungsmittels für einen Se kundärtransport nicht sinnvoll? Dringende Verlegung eines Intensivpatienten mit ARDS, Fahrtstrecke zwischen beiden Krankenhäusern 85 km Geplante Verlegung eines adipösen Patienten (210 kg) nach bariatrischer Operation in die Rehaklinik, Fahrtstrecke zwischen beiden Kliniken 15 km Verlegung eines Patienten mit ICB zur dringenden neurochirurgischen Inter vention, Fahrtstrecke zwischen beiden Krankenhäusern 90 km Verlegung eines Patienten mit instabiler HWK-Fraktur zur operativen Versorgung, Fahrtstrecke zwischen beiden Krankenhäusern 30 km Verlegung eines Patienten mit STEMI zur dringenden ACB-Operation, Fahrtstrecke
zwischen beiden Krankenhäusern circa 110 km
??Welche Strategie führt während der Ver
sorgung eines polytraumatisierten Pa tienten (Entfernung Einsatzstelle Trau mazentrum 60 km) zu unerwünschten Zeitverzögerungen? Nachforderung eines RTH unmittelbar nach erster Sichtung der Lage Primäre RTH-Disposition durch die Rettungsleitstelle parallel zum bodengebunden Rettungsdienst Einleitung der erforderlichen Therapiemaßnahmen durch den bodengebundenen Notarzt bereits vor Eintreffen des nachgeforderten RTH Optische Sondersignalanlagen der bodengebundenen Rettungsmittel einschalten, damit der nachgeforderte RTH die exakte Einsatzstelle aus der Luft leichter findet Nachforderung eines RTH zum Transport nach Abschluss der primären notfallmedizinischen Versorgung
??Welche Aussage bzw. Definition ist rich tig? E insätze, bei denen der RTH vor dem RTW eintrifft, werden als Primäreinsätze klassifiziert. Zeitkritische luftgestützte Verlegungen von Patienten mit notfallmedizinisch relevanter Diagnose, die initial in ein zur definitiven Versorgung ungeeignetes Krankenhaus transportiert wurden, werden als Postprimäreinsätze klassifiziert. Beim Tertiäreinsatz handelt es sich um den Einsatz eines Luftrettungsmittels zur Entlassung eines Patienten aus dem Krankenhaus nach Hause.
D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei Der Anaesthesist 12 · 2014
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CME-Fragebogen
eim Intensivtransport wird der Patient im B RTH ohne Notarzt durch eine Pflegekraft mit Fachweiterbildung in der Anästhesie bzw. Intensivpflege verlegt. Einsätze, bei denen eine RTH-Nachforderung durch einen bodengebundenen Notarzt erfolgt, werden als Sekundäreinsätze klassifiziert.
??Welche Limitation sind beim Einsatz
eines Luftrettungsmittels zu beachten? R ettungshubschrauber fliegen nach In strumentenflugregeln (IFR) und sind dadurch vom Wetter unabhängig. Das maximal mögliche Patientengewicht beträgt in aller Regel 240 kg. Die Dauer der regulären Einsatzbereitschaft von RTH schwankt durch die unterschiedlichen Tageslängen im Verlauf der Jahreszeiten sehr stark. Sofern gewisse Anforderungen an das Wetter (Mindestsichtweiten) und den Landeplatz erfüllt sind, stehen alle Luft rettungsmittel auch rund um die Uhr zur Verfügung. Die reguläre Einsatzbereitschaft von RTH geht von 06.00–18.00 Uhr.
??Welche Aussage zum Personal von Luft rettungsmitteln ist richtig? In der Luftrettung sind Notärzte im Vergleich zu bodengebundenen Notarztsystemen seltener mit pädiatrischen Notfalleinsätzen konfrontiert. Für den Einsatz als HEMS TC benötigen Rettungsassistenten eine abgeschlossene pflegerische Ausbildung mit Fachweiterbildung in der Anästhesie bzw. Intensivpflege. Die Rettungsdienstgesetze der Bundesländer schreiben für die Tätigkeit als RTHNotarzt die Facharztanerkennung vor.
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a RTH regelmäßig für zeitkritische Ver D legungstransporte disponiert werden, sollte das medizinische Personal von RTH gemäß den DIVI-Empfehlungen für den Intensivtransport qualifizieren werden. Nach den aktuellen gesetzlichen Regelungen („Age-60“-Regelung) dürfen Notärzte im Luftrettungsdienst nicht älter als 60 Jahre alt sein.
E s ist ein besonderes Augenmerk auf die sichere Fixierung der Gefäßzugänge und des Endotrachealtubus zu legen. Um ein Auskühlen des Patienten zu verhindern, kann die Patientenversorgung während der Wintermonate problemlos im RTH durchgeführt werden. Akustische Alarme der Patientenüber wachung werden auf den Kopfhörer des Notarztes eingespielt.
??Welche Aspekte sind beim Einsatz eines
Luftrettungsmittels aus Sicherheitsgrün den zu beachten? Eine Annäherung an einen Hubschrauber darf nur nach Freigabe durch die Besatzung erfolgen. Rettungsmittel dürfen bis direkt an den Hubschrauber heranfahren, um das Um laden zu vereinfachen. Die Auswahl eines geeigneten Landeplatzes erfolgt aus Gründen der Zeitersparnis durch den bodengebundenen Notarzt. Eine Annäherung an ein Luftrettungsmittel ist direkt nach der Landung gefahrlos möglich. Landeflächen müssen nicht von losen Gegenständen geräumt werden, da diese durch den Abwind aus dem Gefahrenbereich beseitigt werden.
??Welche Besonderheiten sind beim Pri märtransport in Luftrettungsmitteln zu beachten? Ein Spannungspneumothorax muss bei beatmeten und hämodynamisch instabilen Patienten nicht dekomprimiert werden, sofern die Flugdauer weniger als 10 min beträgt. Die Verständigung zwischen Pilot und Notarzt ist während des Flugs nur über Handzeichen möglich.
Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate auf springermedizin.de/ eAkademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums können Sie diese Fortbildung und den Fragebogen weitere 24 Monate nutzen.
Anaesthesist 2014 · 63:971–982 DOI 10.1007/s00101-014-2356-1 Online publiziert: 29. November 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
Redaktion
H. Forst · Augsburg T. Fuchs-Buder · Nancy A. Heller · Dresden M. Weigand · Heidelberg
3 Punkte sammeln auf...
springermedizin.de/ eAkademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. – e.CME: kostenfreie Teilnahme im Rahmen des jeweiligen Zeitschriftenabonnements – e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.Med-Abonnements
CME Zertifizierte Fortbildung A. Schellhaaß · E. Popp Sektion Notfallmedizin, Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Heidelberg
Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CMEPunkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig.
Hinweis für Leser aus Österreich und der Schweiz Gemäß dem Diplom-FortbildungsProgramm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die in der e.Akademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt. Der Anaesthesist ist zudem durch die Schweizerische Gesellschaft für Anaesthesiologie und Reanimation mit 1 Credit pro Modul anerkannt.
Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Kundenservice Tel. 0800 77 80 777 E-Mail: [email protected]
Luftrettung Aktueller Stellenwert und praktische Aspekte Zusammenfassung
Die Bundesrepublik Deutschland verfügt über ein flächendeckendes und leistungsfähiges Netz aus Luftrettungssystemen für die Durchführung von Primär- und Sekundäreinsätzen. Durch die demografische Entwicklung und den Strukturwandel im Gesundheitswesen verändert sich das Einsatz- und Aufgabenspektrum der Luftrettung mit stetig steigenden Einsatzzahlen. Ein sinnvoller Einsatz der Luftrettung kann zur Verkürzung der Gesamtversorgungszeit als prozessrelevantes Zeitintervall zwischen Notrufeingang und Patientenübergabe in der Zielklinik und zur zeitnahen Zuweisung in ein zur definitiven Versorgung geeignetes Zielkrankenhaus beitragen, sodass letztendlich die kausale Therapie schneller beginnen kann. Hiervon profitieren insbesondere schwer verletzte und kritisch kranke Patienten. Aufgrund der komplexen Herausforderungen im Luftrettungsdienst müssen im Vergleich zum bodengebundenen Rettungsdienst deutlich höhere Anforderungen an die Qualifikation der medizinischen Besatzung gestellt werden.
Schlüsselwörter
Notfallmedizin · Rettungsdienst · Patiententransport · Polytrauma · Deutschland
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CME
Lernziele Nach der Lektüre dieses Beitrags … F haben Sie einen Überblick zum aktuellen notfallmedizinischen Stellenwert der Luftrettung gewonnen. F wissen Sie, welche Patienten vom Einsatz eines Luftrettungsmittels profitieren. F wissen Sie, was bei der Zusammenarbeit mit Luftrettungsmitteln beachtet werden sollte. F kennen Sie die Besonderheiten beim luftgestützten Transport von Notfallpatienten.
Einführung Zirka 80% der Notärzte im deut schen Luftrettungsdienst sind Anäs thesisten
Die moderne Luftrettung verbindet Notfallmedizin und Luftfahrt zu einer komplexen interprofessionellen Herausforderung [1]. Zirka 80% der Notärzte im deutschen Luftrettungsdienst sind Anästhesisten [2]. Aber auch nicht in der Luftrettung tätige Anästhesisten arbeiten regelmäßig als Notarzt, im Schockraum oder auf der Intensivstation mit Luftrettungsmitteln und dem entsprechenden Personal eng zusammen. Dieser Beitrag gibt einen aktuellen, praxisrelevanten Überblick über die Luftrettung in Deutschland und möchte so zur Verbesserung der Zusammenarbeit beitragen.
Historie und aktuelle Entwicklungen „Christoph 1“ wurde 1970 in Mün chen als erster RTH in Deutschland in Dienst gestellt
Heute leisten die ca. 80 verfügbaren RTH und ITH ungefähr 100.000 Ein sätze/Jahr
Im Jahr 1970 wurde der Rettungshubschrauber (RTH) „Christoph 1“ in München als erster RTH in Deutschland in Dienst gestellt [3]. Die ursprüngliche Intention war die Verbesserung der Traumaversorgung [4]. In den Folgejahren etablierte sich die Luftrettung, und RTH wurden vermehrt auch zu nichttraumatologischen Einsätzen disponiert. Es kam zu einem raschen Ausbau des Luftrettungssystems, der ab 1990 auch das Gebiet der Deutschen Demokratischen Republik (DDR) umfasste. Ergänzend wurden ab 1991 spezielle Intensivtransporthubschrauber (ITH) in Dienst gestellt [4]. Mittlerweile verfügt Deutschland über ein sowohl flächendeckendes als auch leistungsfähiges Luftrettungsnetz aus ca. 80 RTH und ITH (. Abb. 1), die aktuell ungefähr 100.000 Einsätze/Jahr leisten [5, 6]. Der Großteil der Luftrettungsmittel wird heute durch die ADAC Luftrettung, die DRF Luftrettung und das Bundesministerium des Innern betrieben (. Tab. 1). Anfangs kam der Luftrettung lediglich die Aufgabe zu, den bodengebundenen Rettungsdienst zu unterstützen bzw. zu ergänzen [4]. In den letzten Jahren hat sich das Einsatz- und Aufgabenspektrum jedoch deutlich gewandelt, sodass z. B. in ländlichen Bereichen mit geringer Dichte an einsatzbereiten Notarztstandorten die Luftrettung teilweise als Ersatz der Bodenrettung fungiert [3, 5, 7]. Die zunehmende Urbanisierung und der demografische Wandel werden diese Entwicklungen weiterverstärken [8]. Aktuell wird daher im Rahmen eines vom BMBF geförderten Forschungsprojekts („Projekt
Air rescue. Current significance and practical issues Abstract
Germany has a nationwide and powerful helicopter emergency medical services system (HEMS), which executes primary rescue missions and interhospital transfer of intensive care patients. In recent years the range of HEMS missions has become modified due to demographic changes and structural changes in the healthcare system. Furthermore, the number of HEMS missions is steadily increasing. If reasonably used air rescue contributes to desired reductions in overall preclinical time. Moreover, it facilitates prompt transport of patients to a hospital suitable for definitive medical care and treatment can be initiated earlier which is a particular advantage for severely injured and critically ill patients. Because of complex challenges during air rescue missions the qualifications of the HEMS personnel have to be considerably higher in comparison with ground based emergency medical services.
Keywords
Emergency medicine · Emergency medical services · Transportation of patients · Multiple trauma · Germany
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Abb. 1 8 Stützpunkte der Luftrettung in Deutschland. (Mit freundlicher Genehmigung der ADAC Luftrettung gGmbH)
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CME Tab. 1 Weiterführende Links Betreiber von Luftrettungsmitteln – ADAC Luftrettung gGmbH – DRF Stiftung Luftrettung gemeinnützige AG – Zivilschutzhubschrauber des Bundesministerium des Innern Projekt PrimAIR Empfehlungen der DIVI zum Transport von Intensivpatienten und der Qualifikation des eingesetzten Personals Zentrale Koordinierungsstelle Baden-Württemberg für Intensivtransporte
http://www.adac.de/infotestrat/adac-im- einsatz/luftrettung/ http://www.drf-luftrettung.de http://www.bbk.bund.de http://www.projekt-primair.de http://www.divi.de/empfehlungen/intensivtransport.html http://www.zksbw.de
PrimAIR“) untersucht, inwieweit strukturschwache Gebiete zukünftig primär durch die Luftrettung versorgt werden könnten (. Tab. 1). Zusätzlich kommt es durch den Strukturwandel im Gesundheitswesen zu einem wachsenden Bedarf an Verlegungstransporten [4, 9, 10, 11]. Aktuelle Diskussio nen über eine weitere Ausweitung der Vorhaltezeiten (z. B. Ausbau von einem ITH-Standort in Baden-Württemberg zu einem 24-h-Standort) sind insbesondere wegen der unklaren Rahmenbedingungen noch nicht abgeschlossen (z. B. Finanzierung; [5, 7]).
Einsatzarten Die Einsatzarten der Luftrettung lassen sich in Primärrettung und Sekundärtransport untergliedern.
Primäreinsatz Unter einem Primäreinsatz wird das dringliche Zubringen von Notarzt und Rettungsassistent an die Ein satzstelle verstanden
Die Hauptaufgabe von RTH ist die Durchführung von Primäreinsätzen. Hierunter wird das dringliche Zubringen von Notarzt und Rettungsassistent an die Einsatzstelle verstanden. Nach Erstversorgung und Herstellung der Transportfähigkeit wird der Patient in ein zur Notfallversorgung geeignetes Zielkrankenhaus verbracht. Dies kann grundsätzlich luftgestützt mithilfe des RTH oder bodengebunden mit dem RTH-Notarzt an Bord eines Rettungswagens (RTW) erfolgen. Der typische Aktionsradius eines RTH beträgt ungefähr 60 km um den Stationierungsort, da diese Notfallorte in maximal 15 min erreicht werden können. Je nach Strukturierung des Umlands kann eine primäre Alarmierung aber auch bei weiteren Strecken sinnvoll sein. Das in Deutschland am häufigsten anzutreffende RTH-Hubschraubermuster ist die von Airbus Helicopters produzierte EC 135 [5].
Sekundärtransport Die DIN 13050 definiert Sekundärtransporte als „Einsatz zur Beförderung von Patienten von einer Gesundheitseinrichtung bzw. einem Krankenhaus unter sachgerechter Betreuung, auch unter der Erhaltung und Überwachung der lebenswichtigen Körperfunktionen zu weiterführenden medizinischen Versorgungseinrichtungen oder zurück …“ [12].
Intensivtransport
Für den luftgestützten Intensiv transport stehen speziell ausgestat tete ITH zur Verfügung
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Beim Intensivtransport handelt es sich um einen Sekundäreinsatz zum Transport eines intensiv überwachungs- und behandlungspflichtigen Patienten, bei dem Notarzt und Rettungsassistent mit besonderer intensivmedizinischer Qualifikation und intensivmedizinischer Ausstattung erforderlich sind (. Tab. 1; [11]). Für den luftgestützten Intensivtransport stehen speziell ausgestattete ITH zur Verfügung. Häufig kommen hierfür Hubschraubermuster mit größerer Kabine zum Einsatz (z. B. BK 117, EC 145 oder zukünftig EC 145 T2; [4]). Mit diesen können auch Inkubatortransporte sowie Verlegungen von Intensivpatienten mit extrakorporalen Organersatzsystemen (z. B. extrakorporale Membranoxygenierung, ECMO) oder intraaortaler Ballonpumpe (IABP) durchgeführt werden. In vielen Bundesländern werden Intensivtransporte durch zentrale Koordinierungsstellen disponiert (. Tab. 1; [10]). Dringende (nichtdisponible) Sekundärtransporte werden allerdings häufig auch an RTH disponiert [4].
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Postprimäreinsatz Zeitkritische luftgestützte Verlegungen von Patienten mit notfallmedizinisch relevanter Diagnose [z. B. Polytrauma, Schädel-Hirn-Trauma (SHT), Apoplex, intrazerebraler Blutung (ICB), Myokardinfarkt], die initial bodengebunden in ein zur definitiven Versorgung ungeeignetes Krankenhaus transportiert wurden, werden als Postprimäreinsätze klassifiziert [7].
Tertiäreinsätze Seltenere Einsatzarten, die auch als Tertiäreinsätze bezeichnet werden, sind F Transport von Organen, Blut oder Material und F Suchflüge.
„Dual-use“-Konzept Die anfänglich strikte Trennung zwischen Primär- und Sekundärluftrettungsstandorten wird heute zunehmend verlassen [4]. Einige Stationen werden bereits im Dual-use-Konzept betrieben. Diese Hubschrauber verfügen über eine Ausstattung für den Intensivtransport und entsprechend qualifiziertes Personal, sodass sie im Sinne einer Doppelfunktion RTH/ITH regulär sowohl für Primär- als auch für Sekundäreinsätze zur Verfügung stehen [11, 7]. Insbesondere aus einsatztaktischen, aber auch aus Kostengründen erscheint dieses Konzept hochattraktiv [3, 4].
Faktor Zeit Neben dem klassischen Konzept der Hilfsfrist zur Verkürzung des therapiefreien Intervalls gerät zunehmend die Gesamtversorgungszeit bzw. Gesamteinsatzdauer in den Blickpunkt der notfallmedizinischen Überlegungen [5, 13, 14, 15]. Dieser Parameter beschreibt das prozessrelevante Zeitintervall zwischen Notrufeingang und Patientenübergabe in der Zielklinik [7, 16]. Bereits 2007 wurde interdisziplinär ein vielbeachtetes Eckpunktepapier zur notfallmedizinischen Versorgung in Deutschland formuliert [17]. Die Autoren fordern für die wichtigen notfallmedizinischen „Tracer“-Diagnosen ST-Hebungsinfarkt, Schlaganfall, SHT und Polytrauma, dass die definitive klinische Therapie nach höchstens 90 min beginnen soll. Hierzu sollten die stationäre Diagnostik und Therapie spätestens 60 min nach Notrufeingang starten [17]. Diese Zeitvorgaben stellen eine besondere Herausforderung an alle Glieder der Rettungskette dar. Sie werden allerdings in der Realität flächendeckend nicht eingehalten. Das Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (TraumaRegister DGU®) berichtet beispielweise gleichbleibend über das letzte Jahrzehnt von einem Prähospitalintervall bei Schwerverletzten von 69±28 min [18, 19].
Die definitive klinische Therapie soll nach höchstens 90 min beginnen
Welche Patienten profitieren vom Einsatz der Luftrettung? In der Literatur finden sich mehrere Arbeiten, die einen Überlebensvorteil zeigen, wenn Patienten mit mittlerer und hoher Verletzungsschwere primär in ein Level-1-Traumazentrum eingeliefert werden [14, 15, 20, 21]. Nach der deutschen S3-Leitlinie Polytrauma-/Schwerverletztenbehandlung lässt die Analyse der aktuellen Datenlage zumindest einen Trend zur Senkung der Letalität um 8–52% durch den Einsatz der Luftrettung erkennen [22]. Eine aktuelle Analyse aus dem TraumaRegister DGU® zeigte trotz größerer Verletzungsschwere ebenfalls einen Überlebensvorteil, wenn Traumapatienten luftgestützt transportiert wurden [23]. Die S3-Leitlinie Polytrauma-/Schwerverletztenbehandlung fordert folglich, dass schwer verletzte Patienten primär in ein Traumazentrum eingeliefert werden sollten [22]. Auch hier kann die Luftrettung durch einen größeren Radius in der Einsatzbereitschaft deutliche Vorteile aufweisen. Das jedoch häufig anzutreffende Konzept, einen Schwerverletzten bodengebunden in das nächstgelegene Krankenhaus (der Basisversorgung) zu transportieren, um ihn von dort nach erfolgter Stabilisierung in ein Traumazentrum zu verlegen, sollte daher bei bestehender Luftrettungsmöglichkeit dringend verlassen werden. Darüber hinaus kann auch bei anderen zeitkritischen notfallmedizinischen Krankheitsbildern (SHT, ICB, Schlaganfall, Myokardinfarkt) der Einsatz der Luftrettung zu einer Verkürzung der Prähospitalphase und der zeitnahen Zuweisung in ein zur definitiven Versorgung geeignetes Zielkran-
Der Trend zur Senkung der Letali tät um 8–52% durch den Einsatz der Luftrettung ist zu erkennen
Luftrettung kann zur zeitnahen Zu weisung in ein zur definitiven Ver sorgung geeignetes Zielkranken haus beitragen
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CME Tab. 2 Vorteile und Limitationen beim Einsatz von Luftrettungsmitteln Vorteile Höhere Geschwindigkeit Einsatzstelle kann auf dem kürzesten Weg (Luftlinie) erreicht werden Abgelegene und somit bodengebunden schwer zugängliche Einsatzstellen sind oft gut erreichbar [5] Fehlende Beeinträchtigung durch Verkehrsstaus, infrastrukturelle Besonderheiten (Straßenführung) oder widrige Straßenbedingungen (z. B. Glatteis) Schonender Transport, da im Flug nur wenige Vibrationen auftreten Höhere Qualifikation des medizinischen Personals und größere Routine im Management komplexer und anspruchsvoller Notfallsituationen [24] Limitationen Die meisten Luftrettungsmittel fliegen nach Sichtflugregeln („visual flight rules“, VFR), daraus ergeben sich Einschränkungen des Flugbetriebs durch Wetter und Tageszeit [4] Reguläre Einsatzbereitschaft von meist 07.00 Uhr bzw. Sonnenaufgang bis 30 min nach Sonnenuntergang (Beginn der sog. fliegerischen Nacht) Die zeitliche Verfügbarkeit beschränkt sich auf die Tagstunden und schwankt durch die unterschiedlichen Tageslängen im Verlauf der Jahreszeiten sehr stark [7, 14] In einigen Bundesländern stehen ausgewählte Luftrettungsmittel auch rund um die Uhr zur Verfügung, sofern gewisse Anforderungen an das Wetter (Mindestsichtweiten) und den Landeplatz erfüllt sind Maximal mögliches Patientengewicht 120–180 kg (je nach Hubschraubermuster und eingesetzter Patiententrage) Keine Transporte wacher Patienten mit Flug- oder Platzangst oder aerogen übertragbaren Infektionen (z. B. offene Tuberkulose) Räumlich beengte Verhältnisse in der Kabine mit eingeschränkten Interventionsmöglichkeiten Sofern das Zielkrankenhaus über keinen Landeplatz mit Direktanbindung an die Notaufnahme bzw. den Schockraum verfügt, sind unerwünschte Zeitverzögerungen durch einen bodengebundenen Zwischentransport nach Landung auf dem Klinikgelände möglich Tab. 3 Physische Belastungen für die Besatzung von Luftrettungsmitteln – Lärmbelastung in der Kabine sowie Helm- und Gurtpflicht – Sowohl warme als auch kalte Außentemperaturen haben großen Einfluss auf die Innentemperatur der Kabine, da Luftrettungsmittel aus Gewichtsgründen über keine Klimaanlage verfügen und tagsüber praktisch nie überdacht abgestellt werden können – Während des Flugs muss die medizinische Besatzung den Patienten, den Überwachungsmonitor und ggf. das Beatmungsgerät im Blick haben. Weiterhin sollte das Einsatzprotokoll während des Flugs angefertigt werden. Die hierfür erforderlichen Blickrichtungen entsprechen jedoch nicht der Flugrichtung. Empfindliche Personen können daher von Übelkeit betroffen sein – Die Landung erfolgt häufig vom Einsatzort entfernt und ggf. auf umzäunten Freigeländen; daher ist gute körperliche Fitness erforderlich
Für die Auswahl des optimalen Transportmittels ist die Kenntnis der Infrastruktur unerlässlich
Erforderliche Therapiemaßnahmen müssen unbedingt vor Eintreffen des RTH eingeleitet werden
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kenhaus beitragen [5, 24]. Eine primäre RTH-Disposition parallel zum bodengebundenen Rettungsdienst durch die Rettungsleitstelle erscheint daher immer dann sinnvoll, wenn die Notrufmeldung ein zeitkritisches notfallmedizinisches Krankheitsbild vermuten lässt und die Entfernung zur geeigneten Zielklinik einen Zeitvorteil durch den luftgestützten Transport erwarten lässt [5, 13, 16, 18]. Auf die Frage, ab welcher Entfernung zur Zielklinik sich der luftgestützte Transport lohnt, kann allerdings keine allgemeingültige Antwort gegeben werden. Neben den zurückzulegenden Distanzen müssen auch lokale Gegebenheiten wie die aktuelle Verkehrslage sowie die Landemöglichkeiten an der Einsatzstelle und der Zielklinik in die Überlegungen einbezogen werden [5]. Die Kenntnis der lokalen und regionalen Infrastruktur ist daher für die Auswahl des optimalen Transportmittels unerlässlich. Aus notfallmedizinischer Sicht ist zwingend die Einrichtung von Landeplätzen mit Direktanbindung an die Notaufnahme bzw. den Schockraum an allen Akutversorgungskliniken zu fordern, um so Zeitverzögerungen durch einen bodengebundenen Zwischentransport nach Landung auf dem Klinikgelände zu vermeiden [22, 25]. Um unerwünschte und potenziell patientengefährdende Zeitverzögerungen zu minimieren, sollte bei RTH-Nachforderung durch bodengebundene Rettungskräfte diese frühestmöglich, also unmittelbar nach erster Sichtung der Lage, erfolgen [5]. Weiterhin müssen erforderliche Therapiemaßnahmen unbedingt vor Eintreffen des RTH eingeleitet werden. In prospektiven Studien betrug die
CME Tab. 4 Sicherheitsaspekte beim An- und Abflug eines Luftrettungsmittels. (Modifiziert nach [5]) – Optische Sondersignalanlagen der bodengebundenen Rettungsmittel einschalten, damit ein anfliegendes Luftrettungsmittel die exakte Einsatzstelle aus der Luft leichter findet – Die Festlegung des definitiven Landeplatzes erfolgt grundsätzlich durch den Piloten. Vorschläge zu Landemöglichkeiten können von Einsatzkräften vor Ort oder der RTH Besatzung erfolgen – Soweit möglich sollten Landeflächen von losen Gegenständen geräumt werden, damit diese nicht durch den Abwind aufgewirbelt werden. Frisch gemähte Wiesen oder Flächen mit losem Split sind daher als Landeplätze weniger geeignet – Aufgrund der Gefahren durch den Haupt- und Heckrotor dürfen sich Rettungsmittel und Personen nach der Landung niemals eigenständig an den Hubschrauber annähern (. Abb. 2) – Annäherung nur nach Freigabe durch die Besatzung und von vorn im Sichtbereich und mit Blickkontakt zum Piloten – Schräges Gelände, Bodenwellen oder Hügel können den Abstand des Hauptrotors zum Boden verringern. Diese gefährliche Situation ist besonders häufig anzutreffen, da Hubschrauber oft im Bereich einer Böschung (Autobahnen, Bahnstrecken, Waldwege) landen müssen. Eine Annäherung an den Hubschrauber darf daher nur von der Talseite aus erfolgen – Rettungsmittel müssen aus Sicherheitsgründen einen Sicherheitsabstand zum RTH einhalten RTH Rettungshubschrauber.
Nachalarmierungszeit im Median 12 min bzw. durchschnittlich 17±15 min nach Ankunft des bodengebundenen Notarztes am Notfallort und wird von den Autoren als auffallend lange und optimierungsbedürftig beschrieben [7, 13]. Eine multizentrische systemübergreifende Schnittstellenanalyse des bodengebunden und luftgestützten Notarztdienstes in Hessen (BoLuS-Studie Hessen, [26]) zeigte ebenfalls Verbesserungsbedarf bei der Zusammenarbeit zwischen Boden- und Luftrettung sowie der Disposition durch die Rettungsleitstellen.
Vorteile und Limitationen Aktuelle Hubschraubermuster verfügen über eine Reisegeschwindigkeit von ca. 240 km/h. Einer der wesentlichen Vorteile eines Luftrettungsmittels ist daher dessen Fähigkeit, auch große Wegstrecken in kurzer Zeit im Wesentlichen ohne Rücksicht auf geografische Gegebenheiten zurückzulegen. Der Zeitvorteil durch einen luftgestützten Transport ist um größer, je größer die Distanz zwischen Einsatzstelle und Zielklinik ist [7]. Eine Übersicht über Vorteile und Limitationen beim Einsatz von Luftrettungsmitteln im Vergleich zu bodengebundenen Rettungsmitteln findet sich in . Tab. 2.
Der Zeitvorteil durch einen luftge stützten Transport steigt proportio nal zur Distanz zwischen Einsatz stelle und Zielklinik
Besatzung Nach den aktuellen gesetzlichen Regelungen besteht die fliegerische Crew eines Luftrettungsmittels aus Pilot und „helicopter emergency medical service technical crew member“ (HEMS TC). Der Notarzt hingegen wird als medizinischer Fluggast oder „medical passenger“ bezeichnet [1]. Im Luftrettungsdienst ist das medizinische und fliegerische Personal mit verschiedensten komplexen fachlichen, einsatztaktischen, organisatorischen und kommunikativen Herausforderungen konfrontiert. Vor dem Hintergrund sehr hoher psychischer und physischer Arbeitsbelastungen (. Tab. 3) sind große Aufmerksamkeit, Teamfähigkeit sowie eine schnelle Urteils- und Problemlösungskompetenz erforderlich. Die medizinische Besatzung sollte im Vergleich zum bodengebundenen Rettungsdienst deutlich höher qualifiziert sein [27]. Im Gegensatz zu den Rettungsdienstgesetzen der Bundesländer berücksichtigen die Betreiber von Luftrettungsmitteln diese Besonderheiten und fordern deshalb regelhaft den Facharztstatus mit der Zusatzweiterbildung Notfallmedizin und langjährige Berufspraxis als bodengebundener Notarzt als Mindestqualifikation für den Einsatz als Notarzt im Luftrettungsdienst [28]. Gries et al. [28] konnten zeigen, dass Notärzte in der Luftrettung im Vergleich zum bodengebundenen Rettungsdienst deutlich häufiger mit komplexen und anspruchsvollen Notfallsituationen und der Durchführung invasiver Maßnahmen konfrontiert werden. In 2 anderen Untersuchungen konnte ebenfalls deutlich gemacht werden, dass im Luftrettungsdienst im Vergleich zu bodengebundenen Notarztsystemen pädiatrische Notfalleinsätze häufiger sind, dass die Erkrankungsschwere höher ist und dass häufiger invasive Maßnahmen vorgenommen werden müssen [29, 30]. Trotzdem ist es nicht
Die medizinische Besatzung sollte im Vergleich zum bodengebunde nen Rettungsdienst deutlich höher qualifiziert sein
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Abb. 2 9 Gefahrenbereiche am Rettungshubschrauber. (Mit freundlicher Genehmigung des Medienzentrums Universitätsklinikum Heidelberg)
Volumenzunahme (%)
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2000
3000
4000
5000
Höhe über Grund (Fuß; 1 Fuß = 0,3048 m) Regressionsgerade Lokal gewichtete Regressionsfunktion (LOWESS-Anpassung)
Eingesetztes Personal sollte regel mäßig an der innerklinischen Ver sorgung schwer erkrankter und schwer verletzter Patienten teil nehmen
Rettungsassistenten müssen eine Zusatzausbildung zum HEMS TC absolvieren
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Abb. 3 9 Experimenteller Zusammenhang zwischen Flughöhe und Volumenexpansion in einem Pneumothoraxmodell. LOWESS „locally weighted scatterplot smoothing“. (Aus [33], mit freundlicher Genehmigung von Elsevier)
möglich, eine ausreichende Routine zum Management komplexer und anspruchsvoller Notfallsituationen allein durch die Einsatztätigkeit im Luftrettungsdienst zu erwerben bzw. aufrechtzuerhalten [31]. Spezielle Ausbildungskonzepte wie beispielsweise das Seminar „Invasive Notfalltechniken“ (INTECH), Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) oder European Trauma Course (ETC) können helfen, diese Lücke zu schließen [32]. Auf Luftrettungsmitteln sollte daher nur Personal eingesetzt werden, das auch regelmäßig an der innerklinischen Versorgung schwer erkrankter und schwer verletzter Patienten teilnimmt [2, 13]. Weiterhin erscheint eine Begrenzung der Zahl der eingesetzten Notärzte zweckmäßig (z. B. maximal 15 Notärzte/Standort), um so die Teambildung zu erleichtern und eine ausreichende Einsatzerfahrung bzw. -routine zu gewährleisten [31]. Nachdem zunehmend auch RTH für zeitkritische Verlegungstransporte disponiert werden, ist es sinnvoll, intensivmedizinische Erfahrung und Routine für das medizinische Personal aller RTH vorauszusetzen und dieses ebenfalls gemäß den Empfehlungen der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e. V. (DIVI, [4]) für den Intensivtransport zu qualifizieren. Rettungsassistenten müssen für den Einsatz im Luftrettungsdienst über eine mehrjährige Berufserfahrung verfügen und eine Zusatzausbildung zum HEMS TC absolvieren. Hierbei werden neben medizinischen auch flugbetriebliche Besonderheiten im Luftrettungsdienst vermittelt, um so den Piloten unterstützen zu können [5]. Für den Einsatz auf einem ITH fordern die Betreiber häufig zusätzlich eine abgeschlossene pflegerische Ausbildung mit Fachweiterbildung in der Anästhesie bzw. Intensivpflege.
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Besonderheiten Wichtige Sicherheitsaspekte, die beim An- und Abflug eines Luftrettungsmittels aus beachtet werden müssen, sind in . Tab. 4 dargestellt. Erfahrungsgemäß stellen bei luftgestützten Transporten das Ein- und Ausladen des Patienten besonders kritische Phasen dar. Zur Vermeidung von Zeitverzögerungen und Patientenschädigungen sind erhöhte Aufmerksamkeit und die gute Zusammenarbeit aller Beteiligten zwingend erforderlich [5]. Medizinische Interventionen sind im Flug nur erschwert bzw. gar nicht möglich. Bei bodengebundenen Transporten ist es jederzeit möglich, die Fahrt zu unterbrechen, um auf Zustandsveränderungen des Patienten zu reagieren. Diese Option existiert in der Luftrettung nur bei zeitnah bestehender Notlandemöglichkeit und ist auch dann aufgrund der Platzverhältnisse und der meist eintretenden Zeitverzögerung hochgradig problematisch. Die Patientenversorgung und -beurteilung sollte daher unter einer antizipativen Sichtweise erfolgen, und erforderliche Therapiemaßnahmen müssen vor Transportbeginn etabliert werden [5]. Weiterhin ist besonderes Augenmerk auf die sichere Fixierung der Gefäßzugänge und des Endotrachealtubus zu legen [27]. Gleichzeitig müssen diese vom Platz des angeschnallten Notarztes direkt erreichbar sein. Falls vor Sekundärtransporten invasive Maßnahmen wie z. B. Intubation, Anlage eines zentralen Venenkatheters (ZVK) oder invasive Blutdruckmessung erforderlich sein sollten, sollten diese parallel zum Anflug des RTH/ITH etabliert werden, um so Ablaufverzögerungen zu minimieren. Hierfür ist es sinnvoll, vor dem Transport ein Arzt-Arzt-Gespräch zwischen dem Notarzt des Luftrettungsmittels und dem Arzt der abgebenden Intensivstation durchzuführen. Weiterhin sollten die zur Verlegung erforderlichen Dokumente (z. B. Arztbriefe, Befunde, Transportscheine) rechtzeitig vor dem Eintreffen des RTH/ITH bereitgestellt werden. Der Geräuschpegel in der Kabine kann phasenweise 90–100 dB(A) betragen, sodass die Patienten mithilfe eines Kapselgehörschutzes vor dem Lärm geschützt werden müssen [34, 35]. Die Verständigung zwischen den Besatzungsmitgliedern erfolgt über in den Helm integrierte Systeme. Es ist aufgrund der Lärmbelästigung nicht möglich, während des Flugs eine Auskultation vorzunehmen oder mit dem Patienten verbal zu kommunizieren. Vor dem Abflug vereinbarte Handzeichen erleichtern daher die Kommunikation mit dem Patienten. Die Wahrnehmung von akustischen Alarmen der Patientenüberwachung ist ebenfalls hochgradig eingeschränkt. Ständiger Sichtkontakt zum Patienten und zum Monitoring ist daher erforderlich (optische Alarme; [27]). Im Regelfall nehmen Luftrettungsmittel eine Flughöhe zwischen 150 und 650 m über dem Grund ein, sodass die Veränderungen des Luftdrucks in Abhängigkeit von der Flughöhe im Vergleich zu Flächenflugzeugen deutlich geringer ausfallen [34]. Luftdruckveränderungen können grundsätzlich gasgefüllte Körperhöhlen (z. B. Pneumothorax) oder Medizinprodukte (z. B. IABP, Cuff des Endotrachealtubus oder Luftkammerschienen) betreffen. Den experimentellen Zusammenhang zwischen Flughöhe und Volumenexpansion in einem Pneumothoraxmodell zeigt . Abb. 3. Das Ausmaß der Volumenexpansion ist bei den in der Primärrettung üblichen Flughöhen vernachlässigbar. Wenn ein Pneumothorax im weiteren Verlauf allerdings kardiopulmonal relevant zu werden droht oder ein Spannungspneumothorax, insbesondere unter Beatmung, antizipiert werden muss, ist eine Dekompression vor dem Flug obligat [33].
Ein- und Ausladen des Patienten stellen kritische Phasen dar
Die Patientenversorgung und -beur teilung sollte unter einer antizipati ven Sichtweise erfolgen
Patienten müssen vor dem Fluglärm geschützt werden
Luftdruckveränderungen können gasgefüllte Körperhöhlen oder Me dizinprodukte betreffen
Fazit für die Praxis F Für die Durchführung von Primär- und Sekundäreinsätzen steht in der Bundesrepublik Deutsch land ein flächendeckendes Netz aus RTH und ITH zur Verfügung. F Moderne notfallmedizinische Konzepte betrachten die Gesamtversorgungszeit als prozessrele vantes Zeitintervall zwischen Notrufeingang und Übergabe des Patienten in der Zielklinik. F Ein sinnvoller Einsatz der Luftrettung kann entscheidend zur Verkürzung der Gesamtversor gungszeit und zu somit besserem Überleben und einer Reduktion der Morbidität beitragen. Ins besondere schwer verletzte und kritisch kranke Patienten profitieren von der Luftrettung. F Bei zeitkritischen notfallmedizinischen Krankheitsbildern sollte eine primäre RTH-Disposition parallel zum bodengebundenen Rettungsdienst durch die Rettungsleitstelle erfolgen, wenn die Entfernung zur geeigneten Zielklinik einen Zeitvorteil durch den luftgestützten Transport er warten lässt. Der Anaesthesist 12 · 2014
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CME F Die Nachforderung eines RTH durch bodengebundene Rettungskräfte sollte möglichst frühzei tig, also unmittelbar nach erster Sichtung der Einsatzlage erfolgen. F Aufgrund der komplexen Herausforderungen im Luftrettungsdienst sind im Vergleich zum bo dengebundenen Rettungsdienst höhere Anforderungen an das ärztliche und nichtärztliche Per sonal zu stellen.
Korrespondenzadresse Dr. A. Schellhaaß DESA Sektion Notfallmedizin, Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 110, 69120 Heidelberg [email protected] Danksagung. Die Autoren bedanken sich bei PD Dr. Michael Bernhard, Leipzig, sehr herzlich für die kritische und hilfreiche Durchsicht des Manuskripts.
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. E. Popp ist als Leitender Arzt der DRF Station Mannheim (Christoph 53) tätig. A. Schellhaaß gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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springermedizin.de/eAkademie
CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich.
??Welches Krankheitsbild gehört gemäß
Eckpunktepapier zur notfallmedizini schen Versorgung nicht zu den relevan ten notfallmedizinischen Tracer-Dia gnosen? Status epilepticus Polytrauma Schlaganfall ST-Hebungsinfarkt Schädel-Hirn-Trauma
??Welche Aussage ist richtig?
as Eckpunktepapier zur notfallmedizi D nischen Versorgung fordert, dass die de finitive klinische Therapie von polytraumatisierten Patienten nach höchstens 60 min beginnen soll. Das Eckpunktepapier zur notfallmedizi nischen Versorgung fordert, dass die stationäre Diagnostik und Therapie von Patienten mit ST-Hebungsinfarkt nach höchstens 45 min beginnen soll. Aus Zeitgründen sollte die Anlage eines venösen Zugangs bei polytraumatisierten Patienten während des Flugs erfolgen. Verlegungen von Intensivpatienten mit extrakorporalen Organersatzsystemen (z. B. ECMO) oder intraaortaler Ballonpumpe (IABP) können mit ITH durchgeführt werden. Vor Nachforderung eines RTH durch den primärversorgenden NEF-Notarzt sollte ein Arzt-Arzt-Gespräch durchgeführt werden.
??In welcher Situation ist die primäre Dis
position eines Luftrettungsmittels durch die Rettungsleitstelle nicht sinnvoll? Verdacht auf Schlaganfall mit Halbseitenlähmung, Entfernung Einsatzstelle nächstgelegene Stroke-Unit 70 km Einsatz bei bewusstloser Person im Zuständigkeitsgebiet eines aktuell nicht einsatzbereiten Notarztstandorts Verkehrsunfall mit mehreren Schwerverletzten, Fahrtstrecke Einsatzstelle nächstes Traumazentrum 45 km Patient mit isolierter Unterarmfraktur nach Sportunfall, 10 min vor Sonnenuntergang, Anflugzeit RTH vergleichbar mit Eintreffzeit des nächstverfügbaren Rettungsmittels Verdacht auf akutes Koronarsyndrom, abgelegene und bodengebunden nur schwer erreichbare Einsatzstelle
??In welcher Situation ist die Disposition
eines Luftrettungsmittels für einen Se kundärtransport nicht sinnvoll? Dringende Verlegung eines Intensivpatienten mit ARDS, Fahrtstrecke zwischen beiden Krankenhäusern 85 km Geplante Verlegung eines adipösen Patienten (210 kg) nach bariatrischer Operation in die Rehaklinik, Fahrtstrecke zwischen beiden Kliniken 15 km Verlegung eines Patienten mit ICB zur dringenden neurochirurgischen Inter vention, Fahrtstrecke zwischen beiden Krankenhäusern 90 km Verlegung eines Patienten mit instabiler HWK-Fraktur zur operativen Versorgung, Fahrtstrecke zwischen beiden Krankenhäusern 30 km Verlegung eines Patienten mit STEMI zur dringenden ACB-Operation, Fahrtstrecke
zwischen beiden Krankenhäusern circa 110 km
??Welche Strategie führt während der Ver
sorgung eines polytraumatisierten Pa tienten (Entfernung Einsatzstelle Trau mazentrum 60 km) zu unerwünschten Zeitverzögerungen? Nachforderung eines RTH unmittelbar nach erster Sichtung der Lage Primäre RTH-Disposition durch die Rettungsleitstelle parallel zum bodengebunden Rettungsdienst Einleitung der erforderlichen Therapiemaßnahmen durch den bodengebundenen Notarzt bereits vor Eintreffen des nachgeforderten RTH Optische Sondersignalanlagen der bodengebundenen Rettungsmittel einschalten, damit der nachgeforderte RTH die exakte Einsatzstelle aus der Luft leichter findet Nachforderung eines RTH zum Transport nach Abschluss der primären notfallmedizinischen Versorgung
??Welche Aussage bzw. Definition ist rich tig? E insätze, bei denen der RTH vor dem RTW eintrifft, werden als Primäreinsätze klassifiziert. Zeitkritische luftgestützte Verlegungen von Patienten mit notfallmedizinisch relevanter Diagnose, die initial in ein zur definitiven Versorgung ungeeignetes Krankenhaus transportiert wurden, werden als Postprimäreinsätze klassifiziert. Beim Tertiäreinsatz handelt es sich um den Einsatz eines Luftrettungsmittels zur Entlassung eines Patienten aus dem Krankenhaus nach Hause.
D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei Der Anaesthesist 12 · 2014
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CME-Fragebogen
eim Intensivtransport wird der Patient im B RTH ohne Notarzt durch eine Pflegekraft mit Fachweiterbildung in der Anästhesie bzw. Intensivpflege verlegt. Einsätze, bei denen eine RTH-Nachforderung durch einen bodengebundenen Notarzt erfolgt, werden als Sekundäreinsätze klassifiziert.
??Welche Limitation sind beim Einsatz
eines Luftrettungsmittels zu beachten? R ettungshubschrauber fliegen nach In strumentenflugregeln (IFR) und sind dadurch vom Wetter unabhängig. Das maximal mögliche Patientengewicht beträgt in aller Regel 240 kg. Die Dauer der regulären Einsatzbereitschaft von RTH schwankt durch die unterschiedlichen Tageslängen im Verlauf der Jahreszeiten sehr stark. Sofern gewisse Anforderungen an das Wetter (Mindestsichtweiten) und den Landeplatz erfüllt sind, stehen alle Luft rettungsmittel auch rund um die Uhr zur Verfügung. Die reguläre Einsatzbereitschaft von RTH geht von 06.00–18.00 Uhr.
??Welche Aussage zum Personal von Luft rettungsmitteln ist richtig? In der Luftrettung sind Notärzte im Vergleich zu bodengebundenen Notarztsystemen seltener mit pädiatrischen Notfalleinsätzen konfrontiert. Für den Einsatz als HEMS TC benötigen Rettungsassistenten eine abgeschlossene pflegerische Ausbildung mit Fachweiterbildung in der Anästhesie bzw. Intensivpflege. Die Rettungsdienstgesetze der Bundesländer schreiben für die Tätigkeit als RTHNotarzt die Facharztanerkennung vor.
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a RTH regelmäßig für zeitkritische Ver D legungstransporte disponiert werden, sollte das medizinische Personal von RTH gemäß den DIVI-Empfehlungen für den Intensivtransport qualifizieren werden. Nach den aktuellen gesetzlichen Regelungen („Age-60“-Regelung) dürfen Notärzte im Luftrettungsdienst nicht älter als 60 Jahre alt sein.
E s ist ein besonderes Augenmerk auf die sichere Fixierung der Gefäßzugänge und des Endotrachealtubus zu legen. Um ein Auskühlen des Patienten zu verhindern, kann die Patientenversorgung während der Wintermonate problemlos im RTH durchgeführt werden. Akustische Alarme der Patientenüber wachung werden auf den Kopfhörer des Notarztes eingespielt.
??Welche Aspekte sind beim Einsatz eines
Luftrettungsmittels aus Sicherheitsgrün den zu beachten? Eine Annäherung an einen Hubschrauber darf nur nach Freigabe durch die Besatzung erfolgen. Rettungsmittel dürfen bis direkt an den Hubschrauber heranfahren, um das Um laden zu vereinfachen. Die Auswahl eines geeigneten Landeplatzes erfolgt aus Gründen der Zeitersparnis durch den bodengebundenen Notarzt. Eine Annäherung an ein Luftrettungsmittel ist direkt nach der Landung gefahrlos möglich. Landeflächen müssen nicht von losen Gegenständen geräumt werden, da diese durch den Abwind aus dem Gefahrenbereich beseitigt werden.
??Welche Besonderheiten sind beim Pri märtransport in Luftrettungsmitteln zu beachten? Ein Spannungspneumothorax muss bei beatmeten und hämodynamisch instabilen Patienten nicht dekomprimiert werden, sofern die Flugdauer weniger als 10 min beträgt. Die Verständigung zwischen Pilot und Notarzt ist während des Flugs nur über Handzeichen möglich.
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![[Air rescue missions at night: Data analysis of primary and secondary missions by the DRF air rescue service in 2014].](/assets/img/hold.png)
