Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66(3):181---183
www.elsevier.es/otorrino
CARTAS AL DIRECTOR Ajustar el enfoque en cirugía robótica transoral Adjusting the focus of transoral robotic surgery Sr. Director: Hemos leído con interés el artículo de Esteban et al. sobre «Análisis crítico de la cirugía robótica laríngea»1 . Aplaudimos la iniciativa de los autores y compartimos en esencia su espíritu crítico. Sin embargo, las evidencias que avalan la cirugía robótica para los abordajes mínimamente invasivos en el cáncer de cabeza y cuello se acumulan rápidamente. La discusión sobre las indicaciones de la cirugía robótica transoral (Trans Oral Robotic Surgery [TORS]) es ya antigua2 , y en muchos casos la balanza se ha inclinado ya por el peso de la evidencia3 . Sin embargo, nuestra discrepancia fundamental es con el enfoque de la revisión. Aparentemente se hace una crítica global a la cirugía robótica en cabeza y cuello centrándose en las indicaciones en tumores laríngeos, cuando lo que debería discutirse es su utilidad fundamental en la orofaringe. Que sea otro servicio el que trata quirúrgicamente los tumores de orofaringe sin la ayuda del robot resulta un argumento superfluo, ya que es posiblemente este status quo lo que los autores deberían cuestionarse. Ciertamente, en las circunstancias actuales, ningún centro adquiriría un «da Vinci» para tratar el cáncer de laringe. Ni siquiera para un programa integral de TORS. Pero, ¿por qué no utilizarlo allá donde exista? El coste de los fungibles específicos para un procedimiento de TORS (IVA incluido) asciende a 1.027,87D : una «vida» del disector de Maryland, otra del cauterio monopolar con terminal de espátula y el juego de fundas estériles para el carro del paciente. Para la orofaringe, cualquier alternativa de abordaje quirúrgico (no mínimamente invasivo) lo supera con creces4 . Para la laringe es sencillamente razonable desde el punto de vista financiero teniendo en cuenta que no se alteran los gastos fijos del equipo (amortización y mantenimiento), y existen fuertes argumentos a favor: la cirugía es más fácil y más rápida, mas reproducible, y contribuye a la experiencia quirúrgica (y a la rápida curva de aprendizaje) del programa de TORS. En nuestra opinión, la saturación del tiempo de
robótica sería el argumento más razonable para optar por el láser. Nuestro centro inició el programa de TORS en julio de 20135 . La selección de los casos se basa en una adecuada exposición y la estimación de la resecabilidad transoral para las lesiones de orofaringe, hipofaringe y supraglotis: hasta la fecha no se ha rechazado ningún caso. De los primeros 17 pacientes tratados solo 2 presentaban tumores en estadios iniciales. Siete de los procedimientos quirúrgicos involucraron a la laringe. La instrumentación robótica en la supraglotis tiene ventajas técnicas evidentes. Todos los procedimientos se completaron según estaban previstos. Ningún paciente del programa requirió traqueotomía en ningún momento del tratamiento. Ningún paciente tiene una sonda de nutrición permanente. La seguridad oncológica está supervisada por el Comité de Tumores de Cabeza y Cuello y el Sistema de Garantía de Calidad institucional. La microcirugía láser transoral se reserva para los tumores glóticos iniciales. El robot es solo una herramienta quirúrgica. Debemos huir del ruido mediático y de las modas en cirugía. Por supuesto que la tecnología progresará y los sistemas de cirugía robótica cambiarán. Pero nuestro deber es ofrecer a nuestros pacientes el mejor tratamiento que podamos. Si el robot actual demuestra ser beneficioso, no es excusa esperar a que mejore, particularmente si hay uno disponible en el quirófano de al lado.
Bibliografía 1. Esteban F, Menoyo A, Abrante A. Critical analysis of robotic surgery for laryngeal tumours. Acta Otorrinolaringol Esp. 2014, pii: S0001-6519(14)00031-4, [Epub ahead of print], (Article in English, Spanish). 2. Weinstein GS, O’Malley BW Jr, Desai SC, Quon H. Transoral robotic surgery: Does the ends justify the means? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;17:126---31. 3. More YI, Tsue TT, Girod DA, Harbison J, Sykes KJ, Williams C, et al. Functional swallowing outcomes following transoral robotic surgery vs primary chemoradiotherapy in patients with advancedstage oropharynx and supraglottis cancers. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;139:43---8. 4. Richmon J, Quon H, Gourin CG. The effect of transoral robotic surgery on short-term outcomes and cost of care after oropharyngeal cancer surgery. Laryngoscope. 2014;124: 165---71.
0001-6519/© 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Todos los derechos reservados.
182 5. Disponible en: http://www.hospitalreyjuancarlos.es/es/carteraservicios/especialidades-quirurgicas/otorrinolaringologia/ cirugia-robotica-transoral [consultado 30 Jun 2014].
Jose Granell a,∗ , Gregory S. Weinstein b y Raimundo Gutierrez-Fonseca a a
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Rey Juan Carlos, Móstoles, Madrid, Espa˜ na
Respuesta al artículo «Ajustar el enfoque en cirugía robótica transoral» Repply to the article «Adjusting the focus of transoral robotic surgery» Sr. Director: Hemos leído con atención la carta remitida a la revista por Granell J et al. sobre nuestro artículo «Análisis crítico de la cirugía robótica laríngea». En su visión, la discrepancia fundamental se centra en el enfoque, ya que consideran que el escrito crítico con la cirugía robótica laríngea aparentemente conduce a una generalización, «cuando lo que debería discutirse es su utilidad fundamental en la orofaringe». Lamentablemente, el editor consideró aceptable esta visión «parcial» laríngea, y solo de soslayo tratamos el tema de orofaringe en nuestro artículo. Nos encantaría poder revisar el tema de la cirugía robótica orofaríngea, y en ese sentido trasladamos dicha sugerencia al Consejo Editorial. Ciertamente en el caso de la oncología laríngea existen series comparativas tanto de cirugía abierta como transoral con láser, mientras que en el caso de la orofaríngea robotizada, donde básicamente se realiza una resección transoral del tumor con electrodisección monopolar, se adolece de comparaciones con series de abordajes transorales mínimamente invasivos. Es sorprendente la rápida transición en la oncología orofaríngea desde la cirugía abierta con gran morbilidad a una transoral con electrodisección-robot publicándose resultados aparentemente similares. En cualquier caso, reiteramos que nuestro artículo se centra en la cirugía laríngea, y su opinión de que debería discutirse su utilidad en los tumores orofaríngeos nos parece interesante y sujeta, por tanto, también a revisión sistemática. En segundo lugar, su argumento de por qué no utilizar el robot allá donde exista, en un entorno de restricción de gasto como el que nos encontramos, es cuanto menos discutible. Se puede alegar de forma inmediata el argumento contrario, es decir, si no será que el hecho de tener el robot disponible conduzca a una sobreindicación para justificar o amortizar el coste del mismo. En este sentido, en una revisión muy reciente sobre la cirugía robótica sobre cáncer de orofaringe y lengua en EE.UU. se puede constatar cómo
Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/ 10.1016/j.otorri.2014.09.001
CARTAS AL DIRECTOR b
Departamento de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello, Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania, Estados Unidos ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Granell). http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.09.001
el 25% de los procedimientos robóticos sobre orofaringe se realizaron para indicaciones no oncológicas, siendo la más frecuente ¡amigdalectomía por hipertrofia!1 Un aparato muy caro con material escaso y dise˜ nado para otras especialidades, con contratos de mantenimiento anuales astronómicos, con valor de retorno indeterminado para cuando haya que actualizarlo, entre otros ejemplos, tiene que tener un valor muy contrastado frente a otras alternativas para justificar su uso. Su afirmación de que el coste de fungibles para un procedimiento de TORS «IVA incluido» asciende a 1027,87D es manifiestamente incierto: no incluye costes de amortización, costes de mantenimiento, el gasto total de fungibles está infravalorado, sin entrar en discusiones sobre las «vidas» útiles de cada instrumento, ni se incluyen otras inversiones necesarias como los abrebocas específicos tipo F-Kastenbauer, básico para la cirugía de orofaringe. Es muy significativo el hecho de que se esté cuestionando el uso del robot en indicaciones para las que fue rápidamente utilizado, en base a criterios económicos2,3 , sin desde˜ nar las dudas que están apareciendo sobre la seguridad del mismo4 . Por otro lado, no son solo los criterios económicos los que a veces mueven a los cirujanos: en nuestro entorno, con un empleo muy difundido de láser CO2 sorprende la ausencia de publicaciones o comunicaciones orales sobre estapedectomías con láser o palatoplastias con láser. Es el tiempo lo que pone cada técnica en su sitio cuando aporta poco o nada frente a otras «convencionales». En tercer lugar, coincidimos plenamente en ofrecer a nuestros pacientes el mejor tratamiento posible, «huyendo del ruido mediático y las modas en cirugía». A nivel laríngeo tenemos claro que a fecha de hoy el robot tiene otras alternativas igual de eficaces, y mucho más rápidas y económicas. Lo que no estamos tan seguros es que el robot aporte beneficios significativos en la orofaringe, ya que existe una notable carencia de literatura comparativa y nuestra especialidad aporta una gran experiencia en abordajes mínimamente invasivos transorales no robóticos. Como exponemos en nuestro artículo, es en la base del cráneo donde creemos que el robot tiene un enorme campo de desarrollo, y así estamos trabajando con el mismo en el quirófano experimental y «en el quirófano de al lado».
Bibliografía 1. Chung TK, Rosenthal EL, Magnuson JS, Carroll WR. Transoral robotic surgery for oropharyngeal and tongue cancer in the United States. Laryngoscope. 2015;125:140---5.
www.elsevier.es/otorrino
CARTAS AL DIRECTOR Ajustar el enfoque en cirugía robótica transoral Adjusting the focus of transoral robotic surgery Sr. Director: Hemos leído con interés el artículo de Esteban et al. sobre «Análisis crítico de la cirugía robótica laríngea»1 . Aplaudimos la iniciativa de los autores y compartimos en esencia su espíritu crítico. Sin embargo, las evidencias que avalan la cirugía robótica para los abordajes mínimamente invasivos en el cáncer de cabeza y cuello se acumulan rápidamente. La discusión sobre las indicaciones de la cirugía robótica transoral (Trans Oral Robotic Surgery [TORS]) es ya antigua2 , y en muchos casos la balanza se ha inclinado ya por el peso de la evidencia3 . Sin embargo, nuestra discrepancia fundamental es con el enfoque de la revisión. Aparentemente se hace una crítica global a la cirugía robótica en cabeza y cuello centrándose en las indicaciones en tumores laríngeos, cuando lo que debería discutirse es su utilidad fundamental en la orofaringe. Que sea otro servicio el que trata quirúrgicamente los tumores de orofaringe sin la ayuda del robot resulta un argumento superfluo, ya que es posiblemente este status quo lo que los autores deberían cuestionarse. Ciertamente, en las circunstancias actuales, ningún centro adquiriría un «da Vinci» para tratar el cáncer de laringe. Ni siquiera para un programa integral de TORS. Pero, ¿por qué no utilizarlo allá donde exista? El coste de los fungibles específicos para un procedimiento de TORS (IVA incluido) asciende a 1.027,87D : una «vida» del disector de Maryland, otra del cauterio monopolar con terminal de espátula y el juego de fundas estériles para el carro del paciente. Para la orofaringe, cualquier alternativa de abordaje quirúrgico (no mínimamente invasivo) lo supera con creces4 . Para la laringe es sencillamente razonable desde el punto de vista financiero teniendo en cuenta que no se alteran los gastos fijos del equipo (amortización y mantenimiento), y existen fuertes argumentos a favor: la cirugía es más fácil y más rápida, mas reproducible, y contribuye a la experiencia quirúrgica (y a la rápida curva de aprendizaje) del programa de TORS. En nuestra opinión, la saturación del tiempo de
robótica sería el argumento más razonable para optar por el láser. Nuestro centro inició el programa de TORS en julio de 20135 . La selección de los casos se basa en una adecuada exposición y la estimación de la resecabilidad transoral para las lesiones de orofaringe, hipofaringe y supraglotis: hasta la fecha no se ha rechazado ningún caso. De los primeros 17 pacientes tratados solo 2 presentaban tumores en estadios iniciales. Siete de los procedimientos quirúrgicos involucraron a la laringe. La instrumentación robótica en la supraglotis tiene ventajas técnicas evidentes. Todos los procedimientos se completaron según estaban previstos. Ningún paciente del programa requirió traqueotomía en ningún momento del tratamiento. Ningún paciente tiene una sonda de nutrición permanente. La seguridad oncológica está supervisada por el Comité de Tumores de Cabeza y Cuello y el Sistema de Garantía de Calidad institucional. La microcirugía láser transoral se reserva para los tumores glóticos iniciales. El robot es solo una herramienta quirúrgica. Debemos huir del ruido mediático y de las modas en cirugía. Por supuesto que la tecnología progresará y los sistemas de cirugía robótica cambiarán. Pero nuestro deber es ofrecer a nuestros pacientes el mejor tratamiento que podamos. Si el robot actual demuestra ser beneficioso, no es excusa esperar a que mejore, particularmente si hay uno disponible en el quirófano de al lado.
Bibliografía 1. Esteban F, Menoyo A, Abrante A. Critical analysis of robotic surgery for laryngeal tumours. Acta Otorrinolaringol Esp. 2014, pii: S0001-6519(14)00031-4, [Epub ahead of print], (Article in English, Spanish). 2. Weinstein GS, O’Malley BW Jr, Desai SC, Quon H. Transoral robotic surgery: Does the ends justify the means? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;17:126---31. 3. More YI, Tsue TT, Girod DA, Harbison J, Sykes KJ, Williams C, et al. Functional swallowing outcomes following transoral robotic surgery vs primary chemoradiotherapy in patients with advancedstage oropharynx and supraglottis cancers. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;139:43---8. 4. Richmon J, Quon H, Gourin CG. The effect of transoral robotic surgery on short-term outcomes and cost of care after oropharyngeal cancer surgery. Laryngoscope. 2014;124: 165---71.
0001-6519/© 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Todos los derechos reservados.
182 5. Disponible en: http://www.hospitalreyjuancarlos.es/es/carteraservicios/especialidades-quirurgicas/otorrinolaringologia/ cirugia-robotica-transoral [consultado 30 Jun 2014].
Jose Granell a,∗ , Gregory S. Weinstein b y Raimundo Gutierrez-Fonseca a a
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Rey Juan Carlos, Móstoles, Madrid, Espa˜ na
Respuesta al artículo «Ajustar el enfoque en cirugía robótica transoral» Repply to the article «Adjusting the focus of transoral robotic surgery» Sr. Director: Hemos leído con atención la carta remitida a la revista por Granell J et al. sobre nuestro artículo «Análisis crítico de la cirugía robótica laríngea». En su visión, la discrepancia fundamental se centra en el enfoque, ya que consideran que el escrito crítico con la cirugía robótica laríngea aparentemente conduce a una generalización, «cuando lo que debería discutirse es su utilidad fundamental en la orofaringe». Lamentablemente, el editor consideró aceptable esta visión «parcial» laríngea, y solo de soslayo tratamos el tema de orofaringe en nuestro artículo. Nos encantaría poder revisar el tema de la cirugía robótica orofaríngea, y en ese sentido trasladamos dicha sugerencia al Consejo Editorial. Ciertamente en el caso de la oncología laríngea existen series comparativas tanto de cirugía abierta como transoral con láser, mientras que en el caso de la orofaríngea robotizada, donde básicamente se realiza una resección transoral del tumor con electrodisección monopolar, se adolece de comparaciones con series de abordajes transorales mínimamente invasivos. Es sorprendente la rápida transición en la oncología orofaríngea desde la cirugía abierta con gran morbilidad a una transoral con electrodisección-robot publicándose resultados aparentemente similares. En cualquier caso, reiteramos que nuestro artículo se centra en la cirugía laríngea, y su opinión de que debería discutirse su utilidad en los tumores orofaríngeos nos parece interesante y sujeta, por tanto, también a revisión sistemática. En segundo lugar, su argumento de por qué no utilizar el robot allá donde exista, en un entorno de restricción de gasto como el que nos encontramos, es cuanto menos discutible. Se puede alegar de forma inmediata el argumento contrario, es decir, si no será que el hecho de tener el robot disponible conduzca a una sobreindicación para justificar o amortizar el coste del mismo. En este sentido, en una revisión muy reciente sobre la cirugía robótica sobre cáncer de orofaringe y lengua en EE.UU. se puede constatar cómo
Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/ 10.1016/j.otorri.2014.09.001
CARTAS AL DIRECTOR b
Departamento de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello, Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania, Estados Unidos ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Granell). http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.09.001
el 25% de los procedimientos robóticos sobre orofaringe se realizaron para indicaciones no oncológicas, siendo la más frecuente ¡amigdalectomía por hipertrofia!1 Un aparato muy caro con material escaso y dise˜ nado para otras especialidades, con contratos de mantenimiento anuales astronómicos, con valor de retorno indeterminado para cuando haya que actualizarlo, entre otros ejemplos, tiene que tener un valor muy contrastado frente a otras alternativas para justificar su uso. Su afirmación de que el coste de fungibles para un procedimiento de TORS «IVA incluido» asciende a 1027,87D es manifiestamente incierto: no incluye costes de amortización, costes de mantenimiento, el gasto total de fungibles está infravalorado, sin entrar en discusiones sobre las «vidas» útiles de cada instrumento, ni se incluyen otras inversiones necesarias como los abrebocas específicos tipo F-Kastenbauer, básico para la cirugía de orofaringe. Es muy significativo el hecho de que se esté cuestionando el uso del robot en indicaciones para las que fue rápidamente utilizado, en base a criterios económicos2,3 , sin desde˜ nar las dudas que están apareciendo sobre la seguridad del mismo4 . Por otro lado, no son solo los criterios económicos los que a veces mueven a los cirujanos: en nuestro entorno, con un empleo muy difundido de láser CO2 sorprende la ausencia de publicaciones o comunicaciones orales sobre estapedectomías con láser o palatoplastias con láser. Es el tiempo lo que pone cada técnica en su sitio cuando aporta poco o nada frente a otras «convencionales». En tercer lugar, coincidimos plenamente en ofrecer a nuestros pacientes el mejor tratamiento posible, «huyendo del ruido mediático y las modas en cirugía». A nivel laríngeo tenemos claro que a fecha de hoy el robot tiene otras alternativas igual de eficaces, y mucho más rápidas y económicas. Lo que no estamos tan seguros es que el robot aporte beneficios significativos en la orofaringe, ya que existe una notable carencia de literatura comparativa y nuestra especialidad aporta una gran experiencia en abordajes mínimamente invasivos transorales no robóticos. Como exponemos en nuestro artículo, es en la base del cráneo donde creemos que el robot tiene un enorme campo de desarrollo, y así estamos trabajando con el mismo en el quirófano experimental y «en el quirófano de al lado».
Bibliografía 1. Chung TK, Rosenthal EL, Magnuson JS, Carroll WR. Transoral robotic surgery for oropharyngeal and tongue cancer in the United States. Laryngoscope. 2015;125:140---5.
