Rec¸u le : 10 juin 2014 Accepte´ le : 24 de´cembre 2014 Disponible en ligne 26 fe´vrier 2015
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Me´moire original
Bronchiolite aigue¨ du nourrisson : enqueˆte nationale dans les services d’accueil des urgences pe´diatriques Acute viral bronchiolitis: A national study in pediatric emergency departments S. Pailhousa, V. Bressonb, A. Loundouc, C. Gras-Le-Guend, C. Marguete, B. Chabrola, J.-C. Dubusa,* a Service de spe´cialite´s pe´diatriques et me´decine infantile, CHU Timone Enfants, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France b Urgences pe´diatriques, CHU Timone Enfants, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France c Laboratoire de sante´ publique, faculte´ de me´decine, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 5, France d Re´animation et urgences pe´diatriques, hoˆpital Me`re-Enfant, CHU de Nantes, 1, place AlexisRicordeau, 44093 Nantes, France e Service de pe´diatrie, CHU de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France
Summary
Re´sume´
The 2000 French guidelines for acute viral bronchiolitis management underlined clinical criteria for hospitalization. We aimed to assess the impact of these guidelines on admission rates in pediatric emergency departments. Methods. A prospective multicentric observational study was conducted over 24 h in 66 pediatric emergency departments. Questions were asked about the structure, the course of care, clinical data, resource utilization, and hospitalization or discharge of every patient under 2 years of age with acute viral bronchiolitis. An open-ended question allowed clinicians to explain the reason for hospitalization. Multivariable logistic regression analyses were performed to identify independent risk factors for severe disease to assess potential clinical factors associated with hospitalization. Responses were compared using the Student t-test and the Chi2 test. Results. Of 338 patients enrolled, 145 (45.1%) were admitted. Clinical criteria were associated with hospitalization: clinical deterioration (OR: 3 [95% CI: 1.0–8.5], p = 0.04), respiratory rate more than 60/min (OR: 3.4 [95% CI: 1.3–8.8], p = 0.02), age under 6 weeks (OR: 29.8 [95% CI: 7.0–125.4], p < 0.001), oxygen saturation less than 94% (OR: 15.8 [95% CI: 4.2–60.1], p < 0.001), food intake less than 50% of the usual intake (OR: 4.9 [95% CI: 2.2–10.9],
Des crite`res d’hospitalisation pour la bronchiolite aigue¨ du nourrisson ont e´te´ e´tablis lors de la confe´rence de consensus de 2000. Cette e´tude avait pour objectif d’e´valuer leur impact sur l’hospitalisation dans les services d’accueil des urgences pe´diatriques (SAUP). Mate´riel et me´thodes. Il s’est agi d’une enqueˆte observationnelle multicentrique un jour donne´ dans 66 SAUP re´partis sur l’ensemble du territoire. Le questionnaire portait sur la structure e´value´e et e´tudiait le parcours de soin, l’e´tat clinique, la prise en charge et le devenir de chaque nourrisson pre´sentant un premier e´pisode de dyspne´e sifflante. Une question ouverte permettait de de´tailler sur quel(s) crite`re(s) l’hospitalisation e´tait de´cide´e. Le mode`le de re´gression logistique a e´te´ utilise´ pour identifier des crite`res cliniques inde´pendants conduisant a` l’hospitalisation. Les donne´es ont e´te´ compare´es par le test t de Student ou le test de Chi2. Re´sultats. Pour 338 enfants inclus, 145 ont e´te´ hospitalise´s (45,1 %). Les crite`res ayant le plus de poids dans le choix d’hospitalisation ont e´te´ un aspect toxique (OR: 3 [IC 95 %: 1,0–8,5], p = 0,04), une fre´quence respiratoire supe´rieure a` 60/minute (OR: 3,4 [IC 95 %: 1,3–8,8], p = 0,02), un aˆge infe´rieur a` 6 semaines (OR: 29,8 [IC 95 %: 7,0–125,4], p < 0,001), une saturation pulse´e en oxyge`ne infe´rieure a` 94 % (OR: 15,8 [IC 95 %: 4,2–60,1],
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (J.-C. Dubus). http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.12.014 Archives de Pe´diatrie 2015;22:373-379 0929-693X/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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p < 0.001), and age between 6 weeks and 3 months (OR: 3.2 [95% CI: 1.4–7.2], p = 0.007). Conclusion. The clinical criteria of the 2000 French guidelines influence hospitalization for acute viral bronchiolitis in pediatric emergency departments. However, other criteria are cited in about one-third of the patients. ß 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
p < 0,001), une prise alimentaire de moins de la moitie´ de la ration habituelle (OR: 4,9 [2,2–9,9,10], p < 0,001), et un aˆge compris entre 6 semaines et 3 mois (OR: 3,2 [1,2,4–7], p = 0,007). Conclusion. Les crite`res cliniques de gravite´ de la confe´rence de consensus de 2000 influencent la de´cision d’hospitalisation. Cependant d’autres crite`res sont retenus dans pre`s de 1/3 des cas. ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction
(CNIL) relative au traitement des donne´es e´tait pre´sente pour chaque questionnaire. Une premie`re partie du questionnaire e´tait relative a` la structure : centre hospitalo-universitaire (CHU) ou centre hospitalier ge´ne´ral (CHG), pre´sence d’une unite´ d’hospitalisation de courte dure´e (UHCD), d’une unite´ de surveillance continue (USC), d’une re´animation. Une seconde partie e´tudiait de fac¸on anonyme le parcours de soin de chaque enfant de moins de 2 ans pre´sentant un premier e´pisode de dyspne´e sifflante. Les ante´ce´dents, le mode de garde, la re´alisation d’une consultation pre´alable devaient eˆtre note´s. L’e´tat clinique a` l’arrive´e devait eˆtre renseigne´ : e´tat de conscience, saturation pulse´e en oxyge`ne (SpO2), fre´quence respiratoire (FR), signes de lutte, ampliation thoracique, pre´sence d’une apne´e ou d’une cyanose, troubles digestifs, prise alimentaire. La prise en charge initiale devait eˆtre de´taille´e : re´alisation d’une radiographie du thorax, raison pour laquelle elle e´tait prescrite, contribution et the´rapeutiques instaure´es. Le devenir de l’enfant, ainsi que la personne prenant la de´cision (se´nior, interne), devaient eˆtre mentionne´s. Si l’enfant e´tait hospitalise´, une question ouverte permettait de de´tailler sur quel(s) crite`re(s) cette de´cision e´tait prise. Le questionnaire devait eˆtre comple´te´ par les cliniciens en temps re´el ou au de´cours imme´diat de la garde. Une demande aupre`s de l’InVS a permis de connaıˆtre le nombre d’enfants admis pour bronchiolite au cours de ces 24 heures, dans les SAUP ayant participe´.
La bronchiolite aigue ¨ du nourrisson est une maladie virale survenant par e´pide´mies automno-hivernales et qui est lie´e dans 65 a` 90 % des cas au virus respiratoire syncytial [1]. En France, on estime qu’elle touche 450 000 nourrissons par an [2]. Une des particularite´s de sa prise en charge est la difficulte´ a` identifier les enfants pouvant e´voluer vers une forme grave. Depuis la fin des anne´es 90, les services d’accueil des urgences pe´diatriques (SAUP) voient leur nombre de consultations et d’hospitalisations augmenter chaque hiver [3]. Afin d’homoge´ne´iser les pratiques, des recommandations ont e´te´ e´tablies lors de la confe´rence de consensus de septembre 2000 [4], sous l’e´gide de l’Agence nationale d’accre´ditation et d’e´valuation de sante´ (ANAES). Des « crite`res cliniques de gravite´ » ont e´te´ propose´s, afin d’aider les cliniciens dans leur prise de de´cision. Malgre´ ces recommandations, les taux d’hospitalisation diffe`rent en fonction des re´gions, des services ou des saisons [5–7]. Bien que la le´talite´ soit faible pour les enfants sans comorbidite´s, les e´pide´mies de bronchiolite ont un impact important sur l’organisation du syste`me de sante´ [8,9]. L’objectif de ce travail e´tait d’e´valuer l’impact des recommandations de 2000 sur l’hospitalisation des nourrissons se pre´sentant aux SAUP avec un premier e´pisode de bronchiolite aigue ¨.
2. Mate´riel et me´thode 2.1. L’enqueˆte Une enqueˆte observationnelle multicentrique sur 24 heures a e´te´ mene´e, au cours de la 3e semaine de de´cembre 2013. Ce choix avait e´te´ dicte´ par les donne´es fournies par les re´seaux de surveillance (Grog, Oscour, Institut national de veille sanitaire [InVS]) montrant un pic e´pide´mique de bronchiolite aigue ¨ vers la mi-de´cembre, pouvant varier d’une re´gion a` l’autre [10]. Nous avons sollicite´ 71 SAUP repartis sur l’ensemble du territoire franc¸ais. Chaque centre devait re´pondre a` un questionnaire informatique valide´ par la Socie´te´ pe´diatrique de pneumologie et d’allergologie (SP2A) et par le Groupe francophone de re´animation et d’urgence pe´diatrique (GFRUP). Conforme´ment a` la loi « informatique et liberte´s » du 6 janvier 1978 modifie´e en 2004, une mention le´gale de la Commission nationale informatique et liberte´s
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2.2. Analyse des donne´es L’objectif principal de l’e´tude e´tait d’e´valuer l’utilisation par les cliniciens des crite`res d’hospitalisation de la confe´rence de consensus. Les analyses statistiques ont e´te´ re´alise´es a` l’aide du logiciel IBM SPSS Statistics version 20.0. Les variables qualitatives sont pre´sente´es sous forme d’effectif et de pourcentages. Les variables continues sont pre´sente´es sous forme de moyennes avec e´cart-type ou sous forme de me´diane avec l’e´tendue. Les comparaisons entre les deux groupes de sujets pour les variables continues ont e´te´ e´value´es a` l’aide du test t de Student et pour les variables qualitatives a` l’aide du test du Chi2 ou le test exact de Fisher pour des effectifs the´oriques infe´rieurs a` 5. Les variables ayant une valeur de p < 0,05 et une relevance clinique ont e´te´ introduites dans l’analyse multivarie´e. Le mode`le de re´gression logistique a e´te´ utilise´ pour identifier des crite`res cliniques inde´pendants conduisant a` l’hospitalisation avec calcul d’odd ratio (OR)
Bronchiolite aigue ¨ aux urgences
ajuste´. L’ade´quation des donne´es au mode`le logistique a e´te´ e´value´e a` l’aide du test d’Hosmer-Lemeshow. Une valeur de p < 0,05 a e´te´ conside´re´e comme statistiquement significative.
aux urgences a e´te´ de 130 minutes (10–1400). Le taux d’hospitalisation global a e´te´ de 45,1 %.
3. Re´sultats
Sur 145 patients hospitalise´s, 27 (18,6 %) l’ont e´te´ sur un ou des crite`res de la confe´rence de consensus, 72 (49,7 %) sur leur association avec d’autres crite`res cliniques, 46 (31,7 %) uniquement sur des crite`res cliniques autres. Les principaux re´sultats sont de´crits dans le tableau I et le tableau II. Les crite`res entraıˆnant une hospitalisation de fac¸on significative ont e´te´ : un aspect toxique, une FR > 60/min, un aˆge infe´rieur a` 6 semaines et une SpO2 < 94 %. La pre´sence d’une apne´e ou d’une cyanose, des ante´ce´dents de pre´maturite´ < 34 SA, une cardiopathie conge´nitale, une pathologie pulmonaire chronique ou des difficulte´s psychosociales ont e´te´ des e´ve´nements trop peu fre´quents pour eˆtre inclus dans l’analyse statistique. Une perte de poids > 5 % du poids du corps n’a jamais e´te´ cite´e. La pre´sence d’un trouble digestif compromettant l’hydratation n’a pas influence´ la de´cision d’hospitalisation. Seule une diminution de la prise alimentaire de plus de 50 % de la ration habituelle a induit une hospitalisation. Les enfants pre´sentant un trouble ventilatoire confirme´ par la radiographie du thorax n’ont pas e´te´ hospitalise´s de fac¸on significative. A` noter que 11,9 % des enfants de moins de 6 semaines, 23,9 % de ceux avec un aspect toxique, 29,3 % de ceux avec une FR > 60/min et 13,6 % de ceux avec une SpO2 < 94 % sont rentre´s au domicile.
3.1. Centres participant Sur 71 centres hospitaliers sollicite´s, 66 ont participe´, dont 29 appartenant a` un CHU et 37 a` un CHG (liste en fin d’article). Dix-neuf centres n’ont pas renseigne´ leurs donne´es administratives. Pour les autres (n = 47), il existait une UHCD dans 31 centres (59,6 %), une USC dans 31 centres (59,6 %), et une re´animation pe´diatrique dans 28 centres (53,8 %).
3.2. Caracte´ristiques des patients Pour les 348 enfants inclus, 338 re´ponses e´taient exploitables. L’exhaustivite´ des re´ponses a e´te´ de 76 % selon les donne´es de l’InVS. Le nombre moyen d’enfants inclus par centre a e´te´ de 5,12 (1,6–8,6). L’aˆge me´dian e´tait de 18 semaines (0–100). Quarante-cinq enfants (13,4 %) avaient moins de 6 semaines, 78 (23,1 %) entre 6 semaines et 3 mois et 214 (63,5 %) avaient plus de 3 mois. Chez les enfants pour qui les ante´ce´dents e´taient renseigne´s (n = 328), 121 avaient un ou plusieurs ante´ce´dents. Trente-neuf (11,9 %) avaient un ante´ce´dent familial d’asthme, 11 (3,3 %) e´taient ne´s avant 34 semaines d’ame´norrhe´e (SA), et 9 (2,7 %) avaient pre´sente´ une de´tresse respiratoire ne´onatale. Pour 86 nourrissons (26,2 %), il existait un tabagisme des parents. Le mode de garde e´tait indique´ pour 316 patients (93,5 %) : 241 enfants (76,2 %) e´taient garde´s par les parents et 75 (23,7 %) l’e´taient en dehors du domicile familial. Une consultation pre´alable avait e´te´ re´alise´e pour 234 nourrissons (69,2 %). Cent quatorze enfants (33,7 %) avaient e´te´ vus par un me´decin ge´ne´raliste, 87 (25,7 %) par le pe´diatre, 9 (2,6 %) dans le cadre de la Protection maternelle infantile (PMI), 8 (2,4 %) par S.O.S Me´decins. Quatorze enfants (4,1 %) avaient e´te´ re´e´value´s en ville avant de se pre´senter aux urgences. Sur 338 enfants, 202 (59,8 %) ont e´te´ pris en charge en CHU et 136 (40,2 %) en CHG. La dure´e me´diane de se´jour
3.3. Crite`res de la confe´rence de consensus et hospitalisation
3.3.1. Aspect toxique Lorsque ce trouble e´tait pre´sent (n = 46), on a observe´ 35 hospitalisations (76,1 %, p < 0,001). L’analyse multivarie´e a confirme´ son influence sur l’hospitalisation. 3.3.2. Apne´e et cyanose Le faible nombre d’e´ve´nements n’a pas permis d’inclure ces crite`res dans l’analyse statistique. 3.3.3. FR > 60/min Sur 64 enfants avec une FR supe´rieure a` 60/min, 45 (70,3 %) ont e´te´ hospitalise´s (p < 0,001). L’analyse multivarie´e a confirme´ l’influence de la tachypne´e sur l’hospitalisation.
Tableau I ¨ du nourrisson. Crite`res cliniques impactant la de´cision d’hospitalisation pour bronchiolite aigue Crite`re pre´sent a` l’arrive´e
Taux d’hospitalisation a
Odd ratio ajuste´ pour une hospitalisation [IC 95 %]
p
Taux de citation b
Aspect toxique FR < 60/min ˆ ge < 6 sem A SpO2 94 % Prise alimentaire < 50 % 6 sem < aˆge < 12 sem
35/46 45/64 37/42 38/44 69/92 45/76
3 3,4 29,8 15,8 4,9 3,2
0,04 0,02 < 0,001 < 0,001 < 0,001 = 0,007
3 9 37 23 38 14
(76,1 %) (70,3 %) (88,1 %) (86,4 %) (74,7 %) (59,2 %)
[0,1,1–5,5–8] [1,3–8,8] [7,0–125,4] [4,2–60,1] [2,2–9,9,10] [1,2,4–7]
(6,5 %) (14,1 %) (88,1 %) (60,5 %) (55,1 %) (18,4 %)
FR : fre´quence respiratoire ; SpO2 : saturation pulse´e en oxyge`ne ; min : minutes ; sem : semaines ; IC : intervalle de confiance. Nombre d’enfants hospitalise´s/nombre d’enfants ayant le crite`re. b Nombre de citations du crite`re comme motif d’hospitalisation. a
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ˆ ge < 6 semaines 3.3.4. A Sur 42 enfants de moins de 6 semaines, 37 ont e´te´ hospitalise´s (88,1 %, p < 0,001). Entre 6 semaines et 3 mois (n = 76), 45 l’ont e´te´ (59,2 %, p = 0,02) et au-dela` de 3 mois, le nombre de retour a` domicile a e´te´ de 139/202 (68,8 %, p < 0,001). L’analyse multivarie´e a confirme´ le risque d’eˆtre hospitalise´ en fonction de l’aˆge (infe´rieur a` 3 mois). 3.3.5. Pre´maturite´ < 34 SA et aˆge corrige´ < 3 mois Sur 8 enfants concerne´s 7 ont e´te´ hospitalise´s mais ce crite`re e´tait toujours associe´ a` d’autres (prise alimentaire infe´rieure a` moins de la moitie´ de la ration habituelle). Le faible nombre d’e´ve´nements n’a pas permis d’inclure ce crite`re dans l’analyse statistique. 3.3.6. Cardiopathie sous-jacente et pathologie pulmonaire chronique Huit enfants (2,4 %) avaient un ante´ce´dent de cardiopathie conge´nitale. Deux d’entre eux ont e´te´ hospitalise´s, 1 sur ce seul crite`re. Une pathologie pulmonaire chronique e´tait pre´sente chez un enfant et a conduit a` l’hospitalisation. 3.3.7. SpO2 < 94 % Sur 44 nourrissons avec une SpO2 < 94 %, 38 (86,4 %) ont e´te´ hospitalise´s (p < 0,001). Cette tendance a` l’hospitalisation a e´te´ confirme´e par l’analyse multivarie´e. 3.3.8. Troubles digestifs et de´shydratation avec perte du poids > 5 % Une perte de poids supe´rieure a` 5 % n’a jamais e´te´ cite´e comme motif d’hospitalisation. Une diminution de prise alimentaire, certes assez subjective, a e´te´ note´e pour 258 enfants (77,9 %). Sur les 97 prenant moins de la moitie´ de leur ration habituelle, 69 ont e´te´ hospitalise´s (71,1 %, p < 0,001). Ce crite`re a entraıˆne´ une tendance a` l’hospitalisation inde´pendamment de l’association a` d’autres crite`res (OR 4,9 [2,2– 9,9,10], p < 0,001). Sur les 69 enfants hospitalise´s, ce crite`re a e´te´ cite´ comme motif d’hospitalisation 38 fois (55 %). 3.3.9. Difficulte´s psychosociales Les difficulte´s psychosociales n’ont e´te´ cite´es comme motif d’hospitalisation qu’une seule fois. 3.3.10. Trouble ventilatoire de´tecte´ par la radiographie du thorax Une radiographie du thorax a e´te´ re´alise´e chez 129 enfants sur 330 (39,1 %) et un trouble ventilatoire a e´te´ de´tecte´ sur 27 radiographies (19,4 %), entraıˆnant 18 hospitalisations (66,6 %, p = 0,10).
3.4. Autres facteurs influenc¸ant l’hospitalisation Sur 76 enfants dont l’aˆge e´tait compris entre 6 semaines et 3 mois, 45 (59,2 %) ont e´te´ hospitalise´s (p = 0,02). L’analyse
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multivarie´e a confirme´ l’impact de ce crite`re sur l’hospitalisation (OR: 3,2 [1,2,4–7], p = 0,007). L’absence de signes de lutte e´tait corre´le´e avec un retour a` domicile : pour 91 enfants, 68 sorties (74,7 %, p < 0,001). Sur 59 enfants pre´sentant plus de 2 signes de lutte, 43 ont e´te´ hospitalise´s (72,8 %, p < 0,001). Il n’y avait pas de diffe´rence significative en analyse multivarie´e. Le taux d’hospitalisation en CHG a e´te´ supe´rieur a` celui observe´ en CHU (respectivement 52,4 et 40,6 %, p = 0,038) mais il n’y a pas eu de diffe´rence significative entre CHU et CHG au sein d’une meˆme re´gion. La pre´sence d’une UHCD, d’une USC, d’une re´animation pe´diatrique ont e´te´ renseigne´e pour 53 centres. Le taux d’hospitalisation a e´te´ de 42,8 % (77/ 180 enfants) pour les centres ayant une UHCD et de 46,6 % (48/103) pour ceux n’en ayant pas (p = 0,53). Il a e´te´ de 43,4 % (82/189) pour ceux ayant une USC contre 45,7 % (43/94) (p = 0,71). Il a e´te´ de 44,4 % (76/171) pour les centres avec re´animation pe´diatrique contre 46,2 % (49/106) pour ceux n’en ayant pas (p = 0,77). Il n’y a pas eu de diffe´rence de taux d’hospitalisation en fonction du mode de garde : 112/232 pour les garde´s a` domicile (48,3 %), 27/69 pour les garde´s en dehors du milieu familial (39,1 %) (p = 0,09). Aucun des ante´ce´dents n’a e´te´ significativement en lien avec une tendance a` l’hospitalisation. Les enfants ayant eu une consultation pre´alable ont e´te´ moins hospitalise´s (143/318, 45 %) que ceux venus directement aux urgences (n = 175/318, 55 %) (p = 0,01). Il n’y a pas eu de diffe´rence selon que la de´cision avait e´te´ prise par un se´nior (111/236, 47 %) ou par un interne (29/78, 37,2 %) (p = 0,13).
4. Discussion Notre e´tude a constate´ un taux d’hospitalisation pour bronchiolite aigue ¨ du nourrisson, un jour donne´ en pe´riode e´pide´mique, de 45,1 %. Si ce re´sultat est difficilement comparable aux donne´es de l’InVS portant sur l’ensemble des centres du re´seau de surveillance et l’ensemble de l’e´pide´mie, il est proche du taux d’hospitalisation observe´ pour l’e´pide´mie 2013–2014 (tableau III). Ce dernier e´tait variable d’un mois a` l’autre et n’e´tait pas corre´le´ avec le nombre de passage aux urgences. Il e´tait supe´rieur au taux d’hospitalisation, toutes causes confondues, pour la meˆme tranche d’aˆge (tableau III). Il existe une variation de ce taux d’une saison a` l’autre, d’une re´gion a` l’autre, ainsi qu’une variation au sein d’une meˆme re´gion [5,6], mais il semble stable d’une anne´e a` l’autre (39 % en 2012–2013). Une revue de la litte´rature avait aide´ a` l’e´laboration de crite`res cliniques de gravite´ de la bronchiolite aigue ¨ lors de la confe´rence de consensus en 2000 [11]. Notre e´tude a permis de montrer que certains crite`res aidaient a` une de´cision d’hospitalisation. Malheureusement par faute de puissance d’autres n’ont pu faire l’objet d’une analyse statistique. L’e´tude des disparite´s entre nos recommandations et les recommandations nord-ame´ricaines plus
Bronchiolite aigue ¨ aux urgences
Tableau II ¨ mais sans Crite`res cliniques de la confe´rence de consensus de 2000 [4] pre´sents chez des nourrissons atteints de bronchiolite aigue influence sur la de´cision d’hospitalisation. Crite`res pre´sents a` l’arrive´e a
Hospitalisation (n)
Valeur de p
Apne´es (10/328) Cyanose (10/330) < 34 SA, AC < 3 mois (8/338) Cardiopathie (8/131) Pneumopathie (1/131) Troubles digestifs (46/333) Perte poids du corps > 5 % (NR) Difficulte´s psychosociales (NR) Trouble de ventilation (27/129)
6 9 7 2 1 26 NR 1 18
NIS NIS NIS NIS NIS 0,21 NIS NIS 0,10
Citation du crite`re (n) 2 2 7 1 1 13 0 1 5
NIS : non inclus dans l’analyse statistique ; SA : semaines d’ame´norrhe´e ; AC : aˆge corrige´ ; NR : non renseigne´ ; p compare les enfants avec le crite`re selon qu’ils ont e´te´ hospitalise´s ou non. Nombre d’enfants sur nombre de cas renseigne´s.
a
re´centes (E´tats-Unis, 2006 [12], et Canada, 2010 [13]), pourrait aider a` ame´liorer nos recommandations. Dans notre e´tude, les 6 crite`res cliniques ayant le plus de poids dans la de´cision d’une hospitalisation e´taient la constatation d’un aspect toxique, une fre´quence respiratoire > 60/min, un aˆge infe´rieur a` 6 semaines, une valeur de SpO2 < 94 %, une prise alimentaire de moins de la moitie´ des besoins usuels, et un aˆge compris entre 6 semaines et 3 mois. L’aspect toxique ou l’alte´ration de l’e´tat ge´ne´ral peuvent eˆtre compare´s a` la « mauvaise impression clinique » des recommandations anglo-saxonnes et rele`vent du bon sens clinique. Le risque relatif (RR) de survenue d’une forme grave serait de 2,01 (IC95 %: 1,39–2,90) en cas de FR de 60/min, et de 2,60 (IC95 %: 1,90–3,57) pour 70/min [11]. Des valeurs de « 60 a` 70/ min » ont e´te´ retenues comme crite`re de gravite´ dans les recommandations ame´ricaines [12]. L’hoˆpital Sainte-Justine (Montre´al–Canada) a propose´ comme crite`re d’hospitalisation une FR > 80/min pour les moins de 6 mois, et > 70/min pour les plus de 6 mois [13]. Il existerait un RR de 6,31 (IC 95 %: 3,83– 10,39, p < 0,001) d’e´volution vers une bronchiolite grave pour une SpO2 < 95 % [14]. Les recommandations ame´ricaines indiquent qu’une SpO2 < 95 % en air ambiant permettrait un retour a` domicile sous re´serve d’une re´e´valuation (grade B),
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et qu’une oxyge´nothe´rapie devrait eˆtre instaure´e pour une SpO2 < 90 % [12]. Les recommandations que´be´coises retiennent une SpO2 < 92 % comme crite`re d’hospitalisation [13]. Concernant la pre´maturite´, les recommandations ame´ricaines pre´cisent que des pre´cautions devaient eˆtre prises pour l’association pre´maturite´ (quel que soit le terme) et un aˆge infe´rieur a` 6–12 semaines [12]. La cyanose, les cardiopathies conge´nitales non he´modynamiquement significatives ne font pas partie des recommandations nord-ame´ricaines. Une prise alimentaire infe´rieure a` la moitie´ de la ration habituelle comme crite`re d’hospitalisation ne repose sur aucune recommandation. Elle est pourtant largement utilise´e par les cliniciens (tableau I). A contrario, une perte du poids > 5 % fait partie des crite`res consensuels, mais n’a jamais e´te´ cite´e. Elle est, d’apre`s l’Organisation mondiale de la sante´ (OMS) et l’European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) le meilleur marqueur de de´shydratation [15]. Chez la plupart des enfants qui se pre´sentent en urgence, la connaissance d’un poids ante´rieur re´cent est rare. Une de´shydratation mode´re´e se situe entre 3 et 9 % de perte du poids du corps, perte pour laquelle apparaissent les premiers symptoˆmes [15]. Les recommandations ame´ricaines conseillent aux cliniciens de mettre
Tableau III Comparaison des taux d’hospitalisation des nourrissons de moins de 2 ans apre`s passage en service d’accueil des urgences pour ¨ ou toutes causes confondues en France (donne´es pre´sente´es avec l’accord de l’InVS et du re´seau OSCOUR). bronchiolite aigue Mois
¨ du nourrisson Bronchiolite aigue
Toutes causes
Passages
Hospitalisation
Passages
Hospitalisation
Septembre 2013 Octobre 2013 Novembre 2013 De´cembre 2013 Janvier 2014 Fe´vrier 2014 Mars 2014 Total
1558 3443 5888 12 664 7826 4578 2830 38 787
38,2 % 34,4 % 38,3 % 40,6 % 42,9 % 39,9 % 39 % 39 %
53 332 65 201 63 862 85 710 72 364 67 281 66 428 474 178
15,5 % 15,9 % 17,4 % 18,6 % 18,3 % 16,8 % 17 % 17,1 %
InVS : Institut national de veille sanitaire.
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Archives de Pe´diatrie 2015;22:373-379
S. Pailhous et al.
en route une re´hydratation si la prise orale est insuffisante [12]. L’aˆge fait partie des recommandations ame´ricaines sans qu’une re´elle limite ne soit notifie´e, avec un conseil d’hospitalisation pour les moins de 6–12 semaines [12]. Celles du CHU Sainte-Justine indiquent que l’aˆge n’est pas un crite`re en soi, mais que des pre´cautions doivent eˆtre prises pour les moins de 2 mois d’aˆge corrige´ [13]. Enfin, les signes de lutte intenses faisaient initialement partie de la proposition de crite`res de gravite´ mais n’ont pas e´te´ retenus par la confe´rence de consensus [4,11]. Ils ne sont pas conside´re´s non plus comme facteur de gravite´ par les Anglo-saxons. Pourtant, ils seraient pre´dictifs, avec un RR de 2,55 (IC95 %: 1,28–5,08), d’e´volution vers une forme grave de bronchiolite aigue ¨ [11]. Notre e´tude a mis en e´vidence d’autres facteurs pouvant influer sur la de´cision d’hospitalisation en cas de bronchiolite aigue ¨. Ainsi, la prise en charge pre´-hospitalie`re a eu une influence : l’absence de consultation me´dicale avant la venue au SAUP augmentait le risque d’hospitalisation. De meˆme la structure d’accueil hospitalie`re paraıˆt influencer cette de´cision. En revanche, les capacite´s hospitalie`res d’accueil (pre´sence d’une UHCD, d’une USC, d’une re´animation pe´diatrique) n’ont eu aucun roˆle.
5. Conclusion Les recommandations sur la prise en charge de la bronchiolite aigue ¨ du nourrisson datent de 2000. Elles influencent la prise de de´cision aux urgences et apportent une homoge´ne´ite´ globale de pratique. Une re´vision des crite`res de gravite´ pourrait reposer sur des donne´es plus re´centes de la litte´rature. Elle permettrait de sensibiliser a` nouveau les praticiens. Il n’est pas pour autant certain qu’une remise a` jour diminuerait le taux d’hospitalisation pour bronchiolite aigue ¨, qui ne cesse de croıˆtre. Ainsi, Akenroye et al. en 2014 ont montre´ qu’un rappel des recommandations associe´ a` une formation continue des soignants ame´liorait la prise en charge paraclinique et the´rapeutique mais que le taux d’hospitalisation restait stable [16]. Pour avoir un re´el impact, cette re´vision des recommandations devrait eˆtre couple´e a` une action sur les moyens de surveillance a` de´dier en ville aux nourrissons atteints de cette pathologie e´pide´mique.
de Grenoble, CHU de Lille, hoˆpital Femme-Me`re-Enfant de Lyon, hoˆpital de la Timone Marseille, hoˆpital Nord Marseille, hoˆpital Arnaud-de-Villeneuve de Montpellier, CHU de Nancy, hoˆpital Me`re-Enfant de Nantes, CHU Lenval de Nice, CHU de Nimes, hoˆpital Kremlin-Bice`tre de Paris, hoˆpital Necker de Paris, hoˆpital Robert-Debre´ de Paris, hoˆpital Trousseau de Paris, poˆle femmeme`re-enfant de Poitiers, hoˆpital Sud de Rennes, CHU Ch.Nicolle de Rouen, CHU Saint-Etienne, hoˆpital de Hautepierre de Strasbourg, poˆle enfant de Toulouse, hoˆpital Clocheville de Tours. Liste des centres hospitaliers (CH) ge´ne´raux ayant participe´ : CH Annecy-Genevois, CH d’Arras, hoˆpital Robert-Ballanger d’Aulnay-sous-Bois, CH d’Auxerre, hoˆpital Henri-Duffaut d’Avignon, CH Belfort-Montbe´liard, CH de Be´ziers, CH de Blois, hoˆpital Jean-Verdier-Bondy, hoˆpital Ambroise-Pare´ de Boulogne, CH Me´tropole Savoie de Chambe´ry, CH CharlevilleMe´zie`res, hoˆpital Antoine-Be´cle`re de Clamart, CH de Colmar, hoˆpital Louis-Mourier de Colombes, CH Elbeuf-Louviers, CH de Douai, CH de Gonesse, CH de La Roche/Yon, CH de La Rochelle, groupe hospitalier Jacques-Monod du Havre, groupe hospitalier de l’institut catholique de Lille, centre hospitalier Robert-Bisson de Lisieux, CH de Maˆcon, centre hospitalier Franc¸ois-Quesnay de Mantes La Jolie, CH de Marne-la-Valle´e Jossigny, hoˆpital Saint-Joseph de Marseille, hoˆpital EmileMuller-Mulhouse, CH d’Orle´ans, CH de Pau, CH de Pe´rigueux, centre hospitalier Victor-Provo-Roubaix, CH de Sens, CH SaintBrieuc, CH Delafontaine St-Denis, CH de Valence, hoˆpital Andre´-Mignot de Versailles.
Re´fe´rences [1] [2] [3]
[4]
[5] [6]
De´claration d’inte´reˆts [7]
Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Liste des centres hospitaliers universitaires (CHU) ayant participe´ : CHU Amiens-Picardie, CHU d’Angers, CHU Jean-Minjoz de Besanc¸on, groupe hospitalier Pellegrin Bordeaux, CHU de Brest, poˆle femme-enfant de Caen, hoˆpital Estaing de ClermontFerrand, hoˆpital Henri-Mondor de Cre´teil, poˆle couple-enfant
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Me´moire original
Bronchiolite aigue¨ du nourrisson : enqueˆte nationale dans les services d’accueil des urgences pe´diatriques Acute viral bronchiolitis: A national study in pediatric emergency departments S. Pailhousa, V. Bressonb, A. Loundouc, C. Gras-Le-Guend, C. Marguete, B. Chabrola, J.-C. Dubusa,* a Service de spe´cialite´s pe´diatriques et me´decine infantile, CHU Timone Enfants, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France b Urgences pe´diatriques, CHU Timone Enfants, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France c Laboratoire de sante´ publique, faculte´ de me´decine, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 5, France d Re´animation et urgences pe´diatriques, hoˆpital Me`re-Enfant, CHU de Nantes, 1, place AlexisRicordeau, 44093 Nantes, France e Service de pe´diatrie, CHU de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France
Summary
Re´sume´
The 2000 French guidelines for acute viral bronchiolitis management underlined clinical criteria for hospitalization. We aimed to assess the impact of these guidelines on admission rates in pediatric emergency departments. Methods. A prospective multicentric observational study was conducted over 24 h in 66 pediatric emergency departments. Questions were asked about the structure, the course of care, clinical data, resource utilization, and hospitalization or discharge of every patient under 2 years of age with acute viral bronchiolitis. An open-ended question allowed clinicians to explain the reason for hospitalization. Multivariable logistic regression analyses were performed to identify independent risk factors for severe disease to assess potential clinical factors associated with hospitalization. Responses were compared using the Student t-test and the Chi2 test. Results. Of 338 patients enrolled, 145 (45.1%) were admitted. Clinical criteria were associated with hospitalization: clinical deterioration (OR: 3 [95% CI: 1.0–8.5], p = 0.04), respiratory rate more than 60/min (OR: 3.4 [95% CI: 1.3–8.8], p = 0.02), age under 6 weeks (OR: 29.8 [95% CI: 7.0–125.4], p < 0.001), oxygen saturation less than 94% (OR: 15.8 [95% CI: 4.2–60.1], p < 0.001), food intake less than 50% of the usual intake (OR: 4.9 [95% CI: 2.2–10.9],
Des crite`res d’hospitalisation pour la bronchiolite aigue¨ du nourrisson ont e´te´ e´tablis lors de la confe´rence de consensus de 2000. Cette e´tude avait pour objectif d’e´valuer leur impact sur l’hospitalisation dans les services d’accueil des urgences pe´diatriques (SAUP). Mate´riel et me´thodes. Il s’est agi d’une enqueˆte observationnelle multicentrique un jour donne´ dans 66 SAUP re´partis sur l’ensemble du territoire. Le questionnaire portait sur la structure e´value´e et e´tudiait le parcours de soin, l’e´tat clinique, la prise en charge et le devenir de chaque nourrisson pre´sentant un premier e´pisode de dyspne´e sifflante. Une question ouverte permettait de de´tailler sur quel(s) crite`re(s) l’hospitalisation e´tait de´cide´e. Le mode`le de re´gression logistique a e´te´ utilise´ pour identifier des crite`res cliniques inde´pendants conduisant a` l’hospitalisation. Les donne´es ont e´te´ compare´es par le test t de Student ou le test de Chi2. Re´sultats. Pour 338 enfants inclus, 145 ont e´te´ hospitalise´s (45,1 %). Les crite`res ayant le plus de poids dans le choix d’hospitalisation ont e´te´ un aspect toxique (OR: 3 [IC 95 %: 1,0–8,5], p = 0,04), une fre´quence respiratoire supe´rieure a` 60/minute (OR: 3,4 [IC 95 %: 1,3–8,8], p = 0,02), un aˆge infe´rieur a` 6 semaines (OR: 29,8 [IC 95 %: 7,0–125,4], p < 0,001), une saturation pulse´e en oxyge`ne infe´rieure a` 94 % (OR: 15,8 [IC 95 %: 4,2–60,1],
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (J.-C. Dubus). http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.12.014 Archives de Pe´diatrie 2015;22:373-379 0929-693X/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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S. Pailhous et al.
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p < 0.001), and age between 6 weeks and 3 months (OR: 3.2 [95% CI: 1.4–7.2], p = 0.007). Conclusion. The clinical criteria of the 2000 French guidelines influence hospitalization for acute viral bronchiolitis in pediatric emergency departments. However, other criteria are cited in about one-third of the patients. ß 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
p < 0,001), une prise alimentaire de moins de la moitie´ de la ration habituelle (OR: 4,9 [2,2–9,9,10], p < 0,001), et un aˆge compris entre 6 semaines et 3 mois (OR: 3,2 [1,2,4–7], p = 0,007). Conclusion. Les crite`res cliniques de gravite´ de la confe´rence de consensus de 2000 influencent la de´cision d’hospitalisation. Cependant d’autres crite`res sont retenus dans pre`s de 1/3 des cas. ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction
(CNIL) relative au traitement des donne´es e´tait pre´sente pour chaque questionnaire. Une premie`re partie du questionnaire e´tait relative a` la structure : centre hospitalo-universitaire (CHU) ou centre hospitalier ge´ne´ral (CHG), pre´sence d’une unite´ d’hospitalisation de courte dure´e (UHCD), d’une unite´ de surveillance continue (USC), d’une re´animation. Une seconde partie e´tudiait de fac¸on anonyme le parcours de soin de chaque enfant de moins de 2 ans pre´sentant un premier e´pisode de dyspne´e sifflante. Les ante´ce´dents, le mode de garde, la re´alisation d’une consultation pre´alable devaient eˆtre note´s. L’e´tat clinique a` l’arrive´e devait eˆtre renseigne´ : e´tat de conscience, saturation pulse´e en oxyge`ne (SpO2), fre´quence respiratoire (FR), signes de lutte, ampliation thoracique, pre´sence d’une apne´e ou d’une cyanose, troubles digestifs, prise alimentaire. La prise en charge initiale devait eˆtre de´taille´e : re´alisation d’une radiographie du thorax, raison pour laquelle elle e´tait prescrite, contribution et the´rapeutiques instaure´es. Le devenir de l’enfant, ainsi que la personne prenant la de´cision (se´nior, interne), devaient eˆtre mentionne´s. Si l’enfant e´tait hospitalise´, une question ouverte permettait de de´tailler sur quel(s) crite`re(s) cette de´cision e´tait prise. Le questionnaire devait eˆtre comple´te´ par les cliniciens en temps re´el ou au de´cours imme´diat de la garde. Une demande aupre`s de l’InVS a permis de connaıˆtre le nombre d’enfants admis pour bronchiolite au cours de ces 24 heures, dans les SAUP ayant participe´.
La bronchiolite aigue ¨ du nourrisson est une maladie virale survenant par e´pide´mies automno-hivernales et qui est lie´e dans 65 a` 90 % des cas au virus respiratoire syncytial [1]. En France, on estime qu’elle touche 450 000 nourrissons par an [2]. Une des particularite´s de sa prise en charge est la difficulte´ a` identifier les enfants pouvant e´voluer vers une forme grave. Depuis la fin des anne´es 90, les services d’accueil des urgences pe´diatriques (SAUP) voient leur nombre de consultations et d’hospitalisations augmenter chaque hiver [3]. Afin d’homoge´ne´iser les pratiques, des recommandations ont e´te´ e´tablies lors de la confe´rence de consensus de septembre 2000 [4], sous l’e´gide de l’Agence nationale d’accre´ditation et d’e´valuation de sante´ (ANAES). Des « crite`res cliniques de gravite´ » ont e´te´ propose´s, afin d’aider les cliniciens dans leur prise de de´cision. Malgre´ ces recommandations, les taux d’hospitalisation diffe`rent en fonction des re´gions, des services ou des saisons [5–7]. Bien que la le´talite´ soit faible pour les enfants sans comorbidite´s, les e´pide´mies de bronchiolite ont un impact important sur l’organisation du syste`me de sante´ [8,9]. L’objectif de ce travail e´tait d’e´valuer l’impact des recommandations de 2000 sur l’hospitalisation des nourrissons se pre´sentant aux SAUP avec un premier e´pisode de bronchiolite aigue ¨.
2. Mate´riel et me´thode 2.1. L’enqueˆte Une enqueˆte observationnelle multicentrique sur 24 heures a e´te´ mene´e, au cours de la 3e semaine de de´cembre 2013. Ce choix avait e´te´ dicte´ par les donne´es fournies par les re´seaux de surveillance (Grog, Oscour, Institut national de veille sanitaire [InVS]) montrant un pic e´pide´mique de bronchiolite aigue ¨ vers la mi-de´cembre, pouvant varier d’une re´gion a` l’autre [10]. Nous avons sollicite´ 71 SAUP repartis sur l’ensemble du territoire franc¸ais. Chaque centre devait re´pondre a` un questionnaire informatique valide´ par la Socie´te´ pe´diatrique de pneumologie et d’allergologie (SP2A) et par le Groupe francophone de re´animation et d’urgence pe´diatrique (GFRUP). Conforme´ment a` la loi « informatique et liberte´s » du 6 janvier 1978 modifie´e en 2004, une mention le´gale de la Commission nationale informatique et liberte´s
374
2.2. Analyse des donne´es L’objectif principal de l’e´tude e´tait d’e´valuer l’utilisation par les cliniciens des crite`res d’hospitalisation de la confe´rence de consensus. Les analyses statistiques ont e´te´ re´alise´es a` l’aide du logiciel IBM SPSS Statistics version 20.0. Les variables qualitatives sont pre´sente´es sous forme d’effectif et de pourcentages. Les variables continues sont pre´sente´es sous forme de moyennes avec e´cart-type ou sous forme de me´diane avec l’e´tendue. Les comparaisons entre les deux groupes de sujets pour les variables continues ont e´te´ e´value´es a` l’aide du test t de Student et pour les variables qualitatives a` l’aide du test du Chi2 ou le test exact de Fisher pour des effectifs the´oriques infe´rieurs a` 5. Les variables ayant une valeur de p < 0,05 et une relevance clinique ont e´te´ introduites dans l’analyse multivarie´e. Le mode`le de re´gression logistique a e´te´ utilise´ pour identifier des crite`res cliniques inde´pendants conduisant a` l’hospitalisation avec calcul d’odd ratio (OR)
Bronchiolite aigue ¨ aux urgences
ajuste´. L’ade´quation des donne´es au mode`le logistique a e´te´ e´value´e a` l’aide du test d’Hosmer-Lemeshow. Une valeur de p < 0,05 a e´te´ conside´re´e comme statistiquement significative.
aux urgences a e´te´ de 130 minutes (10–1400). Le taux d’hospitalisation global a e´te´ de 45,1 %.
3. Re´sultats
Sur 145 patients hospitalise´s, 27 (18,6 %) l’ont e´te´ sur un ou des crite`res de la confe´rence de consensus, 72 (49,7 %) sur leur association avec d’autres crite`res cliniques, 46 (31,7 %) uniquement sur des crite`res cliniques autres. Les principaux re´sultats sont de´crits dans le tableau I et le tableau II. Les crite`res entraıˆnant une hospitalisation de fac¸on significative ont e´te´ : un aspect toxique, une FR > 60/min, un aˆge infe´rieur a` 6 semaines et une SpO2 < 94 %. La pre´sence d’une apne´e ou d’une cyanose, des ante´ce´dents de pre´maturite´ < 34 SA, une cardiopathie conge´nitale, une pathologie pulmonaire chronique ou des difficulte´s psychosociales ont e´te´ des e´ve´nements trop peu fre´quents pour eˆtre inclus dans l’analyse statistique. Une perte de poids > 5 % du poids du corps n’a jamais e´te´ cite´e. La pre´sence d’un trouble digestif compromettant l’hydratation n’a pas influence´ la de´cision d’hospitalisation. Seule une diminution de la prise alimentaire de plus de 50 % de la ration habituelle a induit une hospitalisation. Les enfants pre´sentant un trouble ventilatoire confirme´ par la radiographie du thorax n’ont pas e´te´ hospitalise´s de fac¸on significative. A` noter que 11,9 % des enfants de moins de 6 semaines, 23,9 % de ceux avec un aspect toxique, 29,3 % de ceux avec une FR > 60/min et 13,6 % de ceux avec une SpO2 < 94 % sont rentre´s au domicile.
3.1. Centres participant Sur 71 centres hospitaliers sollicite´s, 66 ont participe´, dont 29 appartenant a` un CHU et 37 a` un CHG (liste en fin d’article). Dix-neuf centres n’ont pas renseigne´ leurs donne´es administratives. Pour les autres (n = 47), il existait une UHCD dans 31 centres (59,6 %), une USC dans 31 centres (59,6 %), et une re´animation pe´diatrique dans 28 centres (53,8 %).
3.2. Caracte´ristiques des patients Pour les 348 enfants inclus, 338 re´ponses e´taient exploitables. L’exhaustivite´ des re´ponses a e´te´ de 76 % selon les donne´es de l’InVS. Le nombre moyen d’enfants inclus par centre a e´te´ de 5,12 (1,6–8,6). L’aˆge me´dian e´tait de 18 semaines (0–100). Quarante-cinq enfants (13,4 %) avaient moins de 6 semaines, 78 (23,1 %) entre 6 semaines et 3 mois et 214 (63,5 %) avaient plus de 3 mois. Chez les enfants pour qui les ante´ce´dents e´taient renseigne´s (n = 328), 121 avaient un ou plusieurs ante´ce´dents. Trente-neuf (11,9 %) avaient un ante´ce´dent familial d’asthme, 11 (3,3 %) e´taient ne´s avant 34 semaines d’ame´norrhe´e (SA), et 9 (2,7 %) avaient pre´sente´ une de´tresse respiratoire ne´onatale. Pour 86 nourrissons (26,2 %), il existait un tabagisme des parents. Le mode de garde e´tait indique´ pour 316 patients (93,5 %) : 241 enfants (76,2 %) e´taient garde´s par les parents et 75 (23,7 %) l’e´taient en dehors du domicile familial. Une consultation pre´alable avait e´te´ re´alise´e pour 234 nourrissons (69,2 %). Cent quatorze enfants (33,7 %) avaient e´te´ vus par un me´decin ge´ne´raliste, 87 (25,7 %) par le pe´diatre, 9 (2,6 %) dans le cadre de la Protection maternelle infantile (PMI), 8 (2,4 %) par S.O.S Me´decins. Quatorze enfants (4,1 %) avaient e´te´ re´e´value´s en ville avant de se pre´senter aux urgences. Sur 338 enfants, 202 (59,8 %) ont e´te´ pris en charge en CHU et 136 (40,2 %) en CHG. La dure´e me´diane de se´jour
3.3. Crite`res de la confe´rence de consensus et hospitalisation
3.3.1. Aspect toxique Lorsque ce trouble e´tait pre´sent (n = 46), on a observe´ 35 hospitalisations (76,1 %, p < 0,001). L’analyse multivarie´e a confirme´ son influence sur l’hospitalisation. 3.3.2. Apne´e et cyanose Le faible nombre d’e´ve´nements n’a pas permis d’inclure ces crite`res dans l’analyse statistique. 3.3.3. FR > 60/min Sur 64 enfants avec une FR supe´rieure a` 60/min, 45 (70,3 %) ont e´te´ hospitalise´s (p < 0,001). L’analyse multivarie´e a confirme´ l’influence de la tachypne´e sur l’hospitalisation.
Tableau I ¨ du nourrisson. Crite`res cliniques impactant la de´cision d’hospitalisation pour bronchiolite aigue Crite`re pre´sent a` l’arrive´e
Taux d’hospitalisation a
Odd ratio ajuste´ pour une hospitalisation [IC 95 %]
p
Taux de citation b
Aspect toxique FR < 60/min ˆ ge < 6 sem A SpO2 94 % Prise alimentaire < 50 % 6 sem < aˆge < 12 sem
35/46 45/64 37/42 38/44 69/92 45/76
3 3,4 29,8 15,8 4,9 3,2
0,04 0,02 < 0,001 < 0,001 < 0,001 = 0,007
3 9 37 23 38 14
(76,1 %) (70,3 %) (88,1 %) (86,4 %) (74,7 %) (59,2 %)
[0,1,1–5,5–8] [1,3–8,8] [7,0–125,4] [4,2–60,1] [2,2–9,9,10] [1,2,4–7]
(6,5 %) (14,1 %) (88,1 %) (60,5 %) (55,1 %) (18,4 %)
FR : fre´quence respiratoire ; SpO2 : saturation pulse´e en oxyge`ne ; min : minutes ; sem : semaines ; IC : intervalle de confiance. Nombre d’enfants hospitalise´s/nombre d’enfants ayant le crite`re. b Nombre de citations du crite`re comme motif d’hospitalisation. a
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S. Pailhous et al.
ˆ ge < 6 semaines 3.3.4. A Sur 42 enfants de moins de 6 semaines, 37 ont e´te´ hospitalise´s (88,1 %, p < 0,001). Entre 6 semaines et 3 mois (n = 76), 45 l’ont e´te´ (59,2 %, p = 0,02) et au-dela` de 3 mois, le nombre de retour a` domicile a e´te´ de 139/202 (68,8 %, p < 0,001). L’analyse multivarie´e a confirme´ le risque d’eˆtre hospitalise´ en fonction de l’aˆge (infe´rieur a` 3 mois). 3.3.5. Pre´maturite´ < 34 SA et aˆge corrige´ < 3 mois Sur 8 enfants concerne´s 7 ont e´te´ hospitalise´s mais ce crite`re e´tait toujours associe´ a` d’autres (prise alimentaire infe´rieure a` moins de la moitie´ de la ration habituelle). Le faible nombre d’e´ve´nements n’a pas permis d’inclure ce crite`re dans l’analyse statistique. 3.3.6. Cardiopathie sous-jacente et pathologie pulmonaire chronique Huit enfants (2,4 %) avaient un ante´ce´dent de cardiopathie conge´nitale. Deux d’entre eux ont e´te´ hospitalise´s, 1 sur ce seul crite`re. Une pathologie pulmonaire chronique e´tait pre´sente chez un enfant et a conduit a` l’hospitalisation. 3.3.7. SpO2 < 94 % Sur 44 nourrissons avec une SpO2 < 94 %, 38 (86,4 %) ont e´te´ hospitalise´s (p < 0,001). Cette tendance a` l’hospitalisation a e´te´ confirme´e par l’analyse multivarie´e. 3.3.8. Troubles digestifs et de´shydratation avec perte du poids > 5 % Une perte de poids supe´rieure a` 5 % n’a jamais e´te´ cite´e comme motif d’hospitalisation. Une diminution de prise alimentaire, certes assez subjective, a e´te´ note´e pour 258 enfants (77,9 %). Sur les 97 prenant moins de la moitie´ de leur ration habituelle, 69 ont e´te´ hospitalise´s (71,1 %, p < 0,001). Ce crite`re a entraıˆne´ une tendance a` l’hospitalisation inde´pendamment de l’association a` d’autres crite`res (OR 4,9 [2,2– 9,9,10], p < 0,001). Sur les 69 enfants hospitalise´s, ce crite`re a e´te´ cite´ comme motif d’hospitalisation 38 fois (55 %). 3.3.9. Difficulte´s psychosociales Les difficulte´s psychosociales n’ont e´te´ cite´es comme motif d’hospitalisation qu’une seule fois. 3.3.10. Trouble ventilatoire de´tecte´ par la radiographie du thorax Une radiographie du thorax a e´te´ re´alise´e chez 129 enfants sur 330 (39,1 %) et un trouble ventilatoire a e´te´ de´tecte´ sur 27 radiographies (19,4 %), entraıˆnant 18 hospitalisations (66,6 %, p = 0,10).
3.4. Autres facteurs influenc¸ant l’hospitalisation Sur 76 enfants dont l’aˆge e´tait compris entre 6 semaines et 3 mois, 45 (59,2 %) ont e´te´ hospitalise´s (p = 0,02). L’analyse
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multivarie´e a confirme´ l’impact de ce crite`re sur l’hospitalisation (OR: 3,2 [1,2,4–7], p = 0,007). L’absence de signes de lutte e´tait corre´le´e avec un retour a` domicile : pour 91 enfants, 68 sorties (74,7 %, p < 0,001). Sur 59 enfants pre´sentant plus de 2 signes de lutte, 43 ont e´te´ hospitalise´s (72,8 %, p < 0,001). Il n’y avait pas de diffe´rence significative en analyse multivarie´e. Le taux d’hospitalisation en CHG a e´te´ supe´rieur a` celui observe´ en CHU (respectivement 52,4 et 40,6 %, p = 0,038) mais il n’y a pas eu de diffe´rence significative entre CHU et CHG au sein d’une meˆme re´gion. La pre´sence d’une UHCD, d’une USC, d’une re´animation pe´diatrique ont e´te´ renseigne´e pour 53 centres. Le taux d’hospitalisation a e´te´ de 42,8 % (77/ 180 enfants) pour les centres ayant une UHCD et de 46,6 % (48/103) pour ceux n’en ayant pas (p = 0,53). Il a e´te´ de 43,4 % (82/189) pour ceux ayant une USC contre 45,7 % (43/94) (p = 0,71). Il a e´te´ de 44,4 % (76/171) pour les centres avec re´animation pe´diatrique contre 46,2 % (49/106) pour ceux n’en ayant pas (p = 0,77). Il n’y a pas eu de diffe´rence de taux d’hospitalisation en fonction du mode de garde : 112/232 pour les garde´s a` domicile (48,3 %), 27/69 pour les garde´s en dehors du milieu familial (39,1 %) (p = 0,09). Aucun des ante´ce´dents n’a e´te´ significativement en lien avec une tendance a` l’hospitalisation. Les enfants ayant eu une consultation pre´alable ont e´te´ moins hospitalise´s (143/318, 45 %) que ceux venus directement aux urgences (n = 175/318, 55 %) (p = 0,01). Il n’y a pas eu de diffe´rence selon que la de´cision avait e´te´ prise par un se´nior (111/236, 47 %) ou par un interne (29/78, 37,2 %) (p = 0,13).
4. Discussion Notre e´tude a constate´ un taux d’hospitalisation pour bronchiolite aigue ¨ du nourrisson, un jour donne´ en pe´riode e´pide´mique, de 45,1 %. Si ce re´sultat est difficilement comparable aux donne´es de l’InVS portant sur l’ensemble des centres du re´seau de surveillance et l’ensemble de l’e´pide´mie, il est proche du taux d’hospitalisation observe´ pour l’e´pide´mie 2013–2014 (tableau III). Ce dernier e´tait variable d’un mois a` l’autre et n’e´tait pas corre´le´ avec le nombre de passage aux urgences. Il e´tait supe´rieur au taux d’hospitalisation, toutes causes confondues, pour la meˆme tranche d’aˆge (tableau III). Il existe une variation de ce taux d’une saison a` l’autre, d’une re´gion a` l’autre, ainsi qu’une variation au sein d’une meˆme re´gion [5,6], mais il semble stable d’une anne´e a` l’autre (39 % en 2012–2013). Une revue de la litte´rature avait aide´ a` l’e´laboration de crite`res cliniques de gravite´ de la bronchiolite aigue ¨ lors de la confe´rence de consensus en 2000 [11]. Notre e´tude a permis de montrer que certains crite`res aidaient a` une de´cision d’hospitalisation. Malheureusement par faute de puissance d’autres n’ont pu faire l’objet d’une analyse statistique. L’e´tude des disparite´s entre nos recommandations et les recommandations nord-ame´ricaines plus
Bronchiolite aigue ¨ aux urgences
Tableau II ¨ mais sans Crite`res cliniques de la confe´rence de consensus de 2000 [4] pre´sents chez des nourrissons atteints de bronchiolite aigue influence sur la de´cision d’hospitalisation. Crite`res pre´sents a` l’arrive´e a
Hospitalisation (n)
Valeur de p
Apne´es (10/328) Cyanose (10/330) < 34 SA, AC < 3 mois (8/338) Cardiopathie (8/131) Pneumopathie (1/131) Troubles digestifs (46/333) Perte poids du corps > 5 % (NR) Difficulte´s psychosociales (NR) Trouble de ventilation (27/129)
6 9 7 2 1 26 NR 1 18
NIS NIS NIS NIS NIS 0,21 NIS NIS 0,10
Citation du crite`re (n) 2 2 7 1 1 13 0 1 5
NIS : non inclus dans l’analyse statistique ; SA : semaines d’ame´norrhe´e ; AC : aˆge corrige´ ; NR : non renseigne´ ; p compare les enfants avec le crite`re selon qu’ils ont e´te´ hospitalise´s ou non. Nombre d’enfants sur nombre de cas renseigne´s.
a
re´centes (E´tats-Unis, 2006 [12], et Canada, 2010 [13]), pourrait aider a` ame´liorer nos recommandations. Dans notre e´tude, les 6 crite`res cliniques ayant le plus de poids dans la de´cision d’une hospitalisation e´taient la constatation d’un aspect toxique, une fre´quence respiratoire > 60/min, un aˆge infe´rieur a` 6 semaines, une valeur de SpO2 < 94 %, une prise alimentaire de moins de la moitie´ des besoins usuels, et un aˆge compris entre 6 semaines et 3 mois. L’aspect toxique ou l’alte´ration de l’e´tat ge´ne´ral peuvent eˆtre compare´s a` la « mauvaise impression clinique » des recommandations anglo-saxonnes et rele`vent du bon sens clinique. Le risque relatif (RR) de survenue d’une forme grave serait de 2,01 (IC95 %: 1,39–2,90) en cas de FR de 60/min, et de 2,60 (IC95 %: 1,90–3,57) pour 70/min [11]. Des valeurs de « 60 a` 70/ min » ont e´te´ retenues comme crite`re de gravite´ dans les recommandations ame´ricaines [12]. L’hoˆpital Sainte-Justine (Montre´al–Canada) a propose´ comme crite`re d’hospitalisation une FR > 80/min pour les moins de 6 mois, et > 70/min pour les plus de 6 mois [13]. Il existerait un RR de 6,31 (IC 95 %: 3,83– 10,39, p < 0,001) d’e´volution vers une bronchiolite grave pour une SpO2 < 95 % [14]. Les recommandations ame´ricaines indiquent qu’une SpO2 < 95 % en air ambiant permettrait un retour a` domicile sous re´serve d’une re´e´valuation (grade B),
Q3
et qu’une oxyge´nothe´rapie devrait eˆtre instaure´e pour une SpO2 < 90 % [12]. Les recommandations que´be´coises retiennent une SpO2 < 92 % comme crite`re d’hospitalisation [13]. Concernant la pre´maturite´, les recommandations ame´ricaines pre´cisent que des pre´cautions devaient eˆtre prises pour l’association pre´maturite´ (quel que soit le terme) et un aˆge infe´rieur a` 6–12 semaines [12]. La cyanose, les cardiopathies conge´nitales non he´modynamiquement significatives ne font pas partie des recommandations nord-ame´ricaines. Une prise alimentaire infe´rieure a` la moitie´ de la ration habituelle comme crite`re d’hospitalisation ne repose sur aucune recommandation. Elle est pourtant largement utilise´e par les cliniciens (tableau I). A contrario, une perte du poids > 5 % fait partie des crite`res consensuels, mais n’a jamais e´te´ cite´e. Elle est, d’apre`s l’Organisation mondiale de la sante´ (OMS) et l’European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) le meilleur marqueur de de´shydratation [15]. Chez la plupart des enfants qui se pre´sentent en urgence, la connaissance d’un poids ante´rieur re´cent est rare. Une de´shydratation mode´re´e se situe entre 3 et 9 % de perte du poids du corps, perte pour laquelle apparaissent les premiers symptoˆmes [15]. Les recommandations ame´ricaines conseillent aux cliniciens de mettre
Tableau III Comparaison des taux d’hospitalisation des nourrissons de moins de 2 ans apre`s passage en service d’accueil des urgences pour ¨ ou toutes causes confondues en France (donne´es pre´sente´es avec l’accord de l’InVS et du re´seau OSCOUR). bronchiolite aigue Mois
¨ du nourrisson Bronchiolite aigue
Toutes causes
Passages
Hospitalisation
Passages
Hospitalisation
Septembre 2013 Octobre 2013 Novembre 2013 De´cembre 2013 Janvier 2014 Fe´vrier 2014 Mars 2014 Total
1558 3443 5888 12 664 7826 4578 2830 38 787
38,2 % 34,4 % 38,3 % 40,6 % 42,9 % 39,9 % 39 % 39 %
53 332 65 201 63 862 85 710 72 364 67 281 66 428 474 178
15,5 % 15,9 % 17,4 % 18,6 % 18,3 % 16,8 % 17 % 17,1 %
InVS : Institut national de veille sanitaire.
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Archives de Pe´diatrie 2015;22:373-379
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en route une re´hydratation si la prise orale est insuffisante [12]. L’aˆge fait partie des recommandations ame´ricaines sans qu’une re´elle limite ne soit notifie´e, avec un conseil d’hospitalisation pour les moins de 6–12 semaines [12]. Celles du CHU Sainte-Justine indiquent que l’aˆge n’est pas un crite`re en soi, mais que des pre´cautions doivent eˆtre prises pour les moins de 2 mois d’aˆge corrige´ [13]. Enfin, les signes de lutte intenses faisaient initialement partie de la proposition de crite`res de gravite´ mais n’ont pas e´te´ retenus par la confe´rence de consensus [4,11]. Ils ne sont pas conside´re´s non plus comme facteur de gravite´ par les Anglo-saxons. Pourtant, ils seraient pre´dictifs, avec un RR de 2,55 (IC95 %: 1,28–5,08), d’e´volution vers une forme grave de bronchiolite aigue ¨ [11]. Notre e´tude a mis en e´vidence d’autres facteurs pouvant influer sur la de´cision d’hospitalisation en cas de bronchiolite aigue ¨. Ainsi, la prise en charge pre´-hospitalie`re a eu une influence : l’absence de consultation me´dicale avant la venue au SAUP augmentait le risque d’hospitalisation. De meˆme la structure d’accueil hospitalie`re paraıˆt influencer cette de´cision. En revanche, les capacite´s hospitalie`res d’accueil (pre´sence d’une UHCD, d’une USC, d’une re´animation pe´diatrique) n’ont eu aucun roˆle.
5. Conclusion Les recommandations sur la prise en charge de la bronchiolite aigue ¨ du nourrisson datent de 2000. Elles influencent la prise de de´cision aux urgences et apportent une homoge´ne´ite´ globale de pratique. Une re´vision des crite`res de gravite´ pourrait reposer sur des donne´es plus re´centes de la litte´rature. Elle permettrait de sensibiliser a` nouveau les praticiens. Il n’est pas pour autant certain qu’une remise a` jour diminuerait le taux d’hospitalisation pour bronchiolite aigue ¨, qui ne cesse de croıˆtre. Ainsi, Akenroye et al. en 2014 ont montre´ qu’un rappel des recommandations associe´ a` une formation continue des soignants ame´liorait la prise en charge paraclinique et the´rapeutique mais que le taux d’hospitalisation restait stable [16]. Pour avoir un re´el impact, cette re´vision des recommandations devrait eˆtre couple´e a` une action sur les moyens de surveillance a` de´dier en ville aux nourrissons atteints de cette pathologie e´pide´mique.
de Grenoble, CHU de Lille, hoˆpital Femme-Me`re-Enfant de Lyon, hoˆpital de la Timone Marseille, hoˆpital Nord Marseille, hoˆpital Arnaud-de-Villeneuve de Montpellier, CHU de Nancy, hoˆpital Me`re-Enfant de Nantes, CHU Lenval de Nice, CHU de Nimes, hoˆpital Kremlin-Bice`tre de Paris, hoˆpital Necker de Paris, hoˆpital Robert-Debre´ de Paris, hoˆpital Trousseau de Paris, poˆle femmeme`re-enfant de Poitiers, hoˆpital Sud de Rennes, CHU Ch.Nicolle de Rouen, CHU Saint-Etienne, hoˆpital de Hautepierre de Strasbourg, poˆle enfant de Toulouse, hoˆpital Clocheville de Tours. Liste des centres hospitaliers (CH) ge´ne´raux ayant participe´ : CH Annecy-Genevois, CH d’Arras, hoˆpital Robert-Ballanger d’Aulnay-sous-Bois, CH d’Auxerre, hoˆpital Henri-Duffaut d’Avignon, CH Belfort-Montbe´liard, CH de Be´ziers, CH de Blois, hoˆpital Jean-Verdier-Bondy, hoˆpital Ambroise-Pare´ de Boulogne, CH Me´tropole Savoie de Chambe´ry, CH CharlevilleMe´zie`res, hoˆpital Antoine-Be´cle`re de Clamart, CH de Colmar, hoˆpital Louis-Mourier de Colombes, CH Elbeuf-Louviers, CH de Douai, CH de Gonesse, CH de La Roche/Yon, CH de La Rochelle, groupe hospitalier Jacques-Monod du Havre, groupe hospitalier de l’institut catholique de Lille, centre hospitalier Robert-Bisson de Lisieux, CH de Maˆcon, centre hospitalier Franc¸ois-Quesnay de Mantes La Jolie, CH de Marne-la-Valle´e Jossigny, hoˆpital Saint-Joseph de Marseille, hoˆpital EmileMuller-Mulhouse, CH d’Orle´ans, CH de Pau, CH de Pe´rigueux, centre hospitalier Victor-Provo-Roubaix, CH de Sens, CH SaintBrieuc, CH Delafontaine St-Denis, CH de Valence, hoˆpital Andre´-Mignot de Versailles.
Re´fe´rences [1] [2] [3]
[4]
[5] [6]
De´claration d’inte´reˆts [7]
Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Liste des centres hospitaliers universitaires (CHU) ayant participe´ : CHU Amiens-Picardie, CHU d’Angers, CHU Jean-Minjoz de Besanc¸on, groupe hospitalier Pellegrin Bordeaux, CHU de Brest, poˆle femme-enfant de Caen, hoˆpital Estaing de ClermontFerrand, hoˆpital Henri-Mondor de Cre´teil, poˆle couple-enfant
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