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ARTICLE IN PRESS
Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/otorrino
CASO CLÍNICO
Absceso tuberculoso agudo de la laringe: una presentación inusual Acute tuberculous abscess of the larynx. An unusual presentation Seema Monga ∗ , Junaid Nasim Malik, Arun Parkash Sharma y Sabeena Jan Department of Otorhinolaryngology and Head & Neck Surgery, HIMSR & HAHC Hospital, Hamdard University, Delhi, India Recibido el 18 de junio de 2014; aceptado el 30 de julio de 2014
Caso clínico Un joven de 26 a˜ nos se presentó en nuestra consulta externa de ORL, quejándose principalmente de inflamación dolorosa en el lado izquierdo del cuello, en la región tiroidea, desde hacía una semana. No presentaba síntomas de disfagia, ronquera o tos, ni síntomas constitutivos de fiebre, pérdida de peso ni de apetito. No existía historia de contacto con un paciente tuberculoso. Durante el reconocimiento estaba consciente, con buena complexión y afebril. Se percibió una zona indefinida, indurada y blanda de alrededor de 2 × 2 cm en el lado izquierdo de la región tiroidea, con hiperemia de la piel suprayacente (fig. 1). El paciente había estado siguiendo un tratamiento antibiótico prescrito por un médico privado, aunque sin mejoría. El examen laringoscópico indirecto fue normal. No existía linfadenopatía cervical. Se realizó una PAAF de la inflamación, que sugirió una tiroiditis sub-aguda. Las pruebas hematológicas y bioquímicas resultaron normales, excepto un ligero incremento de T3 (7,75 pg/ml). La serología para VIH resultó negativa. Fue tratado con esteroides y antibióticos orales, a la vista de la tiroiditis subaguda, y se le citó para seguimiento. Regresó a los 7 días, con un absceso en el lado izquierdo de la región tiroidea. El tama˜ no era de unos 4 × 3,5 cm, oscilante y blando al tacto. La ultrasonografía del cuello
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (S. Monga).
Figura 1 Imagen clínica que muestra el absceso agudo en la región laríngea. gr1.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.07.011 0001-6519/© 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Monga S, et al. Absceso tuberculoso agudo de la laringe: una presentación inusual. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.07.011
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S. Monga et al
Figura 2 Secciones de la TC que muestran el absceso que implica la laringe, con destrucción de la lámina izquierda del cartílago tiroides (a) y una lesión irregular en el vértice pulmonar derecho (b).
reflejó un agrupamiento superficial bien definido de unos 3,5 × 1,5 × 2,5 cm, con un volumen de 6 cm3 , indicativo de un absceso de cuello, con normalidad de la glándula tiroides. Se obtuvo una cantidad de alrededor de 6 ml de pus procedente de la hinchazón, que se remitió para prueba de sensibilidad de pus y cultivo. El paciente fue ingresado, iniciándose un tratamiento intravenoso con ácido amoxiclavulánico, gentamicina y metronidazol. Sin embargo, no se produjo respuesta a las 48 h del tratamiento antibiótico. Desarrolló también ronquera y disfagia al tercer día del ingreso. Se realizó una TC del cuello, que reveló una infiltración de masa que destruía la lámina izquierda del cartílago tiroides y una extensión de los músculos tensores hacia el plano subcutáneo, con engrosamiento asimétrico de la cuerda vocal izquierda, lo que sugirió un proceso maligno (fig. 2a). También se percibió una lesión de masa tisular blanda en el vértice pulmonar derecho, que sugirió una enfermedad infecciosa o neoplásica (fig. 2b). La laringoscopia reveló congestión mínima y edema en la cuerda vocal izquierda. El resto del examen laríngeo no fue destacable. La radiografía mostró un área no homogénea y opaca en el vértice pulmonar derecho. La prueba de esputos resultó negativa para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). Se realizó una incisión y drenaje del absceso, observándose una
necrosis del cartílago tiroides. Se realizó una biopsia de la laringe a través del cartílago necrosado. El examen histopatológico de la muestra biopsiada reveló granulomas de células epitelioides con células inflamatorias crónicas con necrosis caseosa. Basándonos en el examen radiológico e histopatológico se llegó al diagnóstico de tuberculosis laríngea (TL) con implicación pulmonar. Se inició un tratamiento estándar anti-tuberculoso durante 6 meses. La inflamación desapareció en 2 semanas, pero la ronquera persistió durante 2 meses.
Discusión La TL constituye la enfermedad granulomatosa más común de la laringe, habiéndose considerado siempre que deriva de la tuberculosis pulmonar, aunque puede localizarse en la laringe como lesión primaria sin implicación pulmonar1 . Su diagnóstico puede resultar difícil, especialmente en pacientes sin síntomas de tuberculosis pulmonar2 . En el presente caso el paciente tenía enfermedad pulmonar y, probablemente, la implicación laríngea era secundaria a la misma por propagación hematógena. En el pasado, la TL afectaba
Cómo citar este artículo: Monga S, et al. Absceso tuberculoso agudo de la laringe: una presentación inusual. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.07.011
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Absceso tuberculoso agudo de la laringe: una presentación inusual normalmente a personas jóvenes en su segunda o tercera década de vida, con tuberculosis pulmonar avanzada. Los síntomas consistían en tos, hemoptisis, pérdida de peso y sudores nocturnos. Generalmente se producía una lesión granulomatosa ulcerativa en pacientes confinados en cama en la parte posterior de la laringe debido a la acumulación de esputo en la región aritenoidea. Actualmente, la TL afecta principalmente a personas de 50 o 60 a˜ nos, con presentación primaria de ronquera (80-90%), odinofagia (50-67%), y en menor grado disfagia, disnea, tos estridente e hemoptisis3 . Puede manifestarse como edema, hiperemia o lesiones ulcerativas en la laringe, aunque también puede presentarse en forma de nódulo, masa exofítica o invasión difusa de una estructura anatómica4 . El carcinoma laríngeo constituye el diagnóstico diferencial principal, aparte de la sarcoidosis, sífilis, lepra, granuloma letal de la línea media, enfermedades fúngicas y laringitis crónica no específica5 . Los hallazgos característicos de la TC incluyen implicación bilateral, engrosamiento del margen libre de la epiglotis, buena preservación de los espacios grasos pre-epiglótico y para-laríngeo, y mantenimiento de la integridad primaria de la estructura laríngea incluso en presencia de implicación mucosa extensiva, es decir, en la TC no se aprecia normalmente la destrucción del cartílago en la TL6 . Por comparación, el carcinoma laríngeo se presenta con implicación unilateral, infiltración de masa submucosa en los espacios grasos pre-epiglótico y para-laríngeo, destrucción del cartílago, e invasión extralaríngea7 . Kenmochi et al. reportaron un caso de TL que implicaba el ala derecha del cartílago tiroides, junto con metástasis ósea total que incluía la columna cervical y el área torácica8. En el caso presente se produjo un dilema, ya que el paciente no presentaba síntomas laríngeos, por lo que se le trató inicialmente de un absceso en el cuello. Basándonos en los hallazgos de la TC, que reflejaron una implicación unilateral con destrucción del cartílago, se sospechó una malignidad laríngea, aunque el diagnóstico de TL se confirmó mediante el examen histopatológico, respondiendo el paciente a la terapia antituberculosa con mejoría de la ronquera a los 2 meses.
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Conclusión La TL deberá considerarse en los diferentes diagnósticos de abscesos de cuello y en las diversas enfermedades de cabeza y cuello, especialmente en las regiones endémicas del mundo. En caso de diagnóstico erróneo, la TL puede tener consecuencias graves para el paciente y para cualquier persona que entre en contacto con él. Por ello es importante que los otorrinolaringólogos tengan en cuenta el variado patrón de la presentación de la TL, y se familiaricen con su semejanza a un proceso maligno.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Kruschinski C, Welkoborsky HJ. Tuberculosis of the larynx associated with orofacialgrnulomatosis in childhood. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132:967---9. 2. Singh B, Balwally AN, Nash M, Har-El G, Lucente LE. Laryngeal tuberculosis in HIV infected patients: A difficult diagnosis. Laryngoscope. 1996;106:1238---40. 3. Smulders YE, Bondt BJD, Lacko M, Hodge JAL, Kross KW. Laryngeal tuberculosis presenting as a supraglottic carcinoma: A case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2009;3:9288. 4. Yencha MW, Linfesty R, Blackmon A. Laryngeal tuberculosis. Am J Otolaryngol. 2000;21:122---6. 5. Moss AA, Gamsu G, Genant HK. Computed tomography of the body with magnetic resonance imaging. 2nd ed Philadelphia: Saunders; 1992. p. 381---2. 6. Moon WK, Han MH, Chang KH, Kim HJ, IM JG, Yeon KM, et al. Laryngeal tuberculosis: CT findings. AJR. 1996;166:445---9. 7. Kim MD, Kim DI, Yune HY, Lee BH, Sung KJ, Chung TS, et al. CT findings of laryngeal tuberculosis: Comparison to laryngeal carcinoma. J Comput Assist Tomogr. 1997;21:29---34. 8. Kenmochi M, Ohashi T, Nishino H, Sato S, Tanaka Y, Koizuka I, Shinagawa T. A case report of difficult diagnosis in the patient with advanced laryngeal tuberculosis. Auris Nasus Larynx. 2003;30 Suppl:S131---134.
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Absceso tuberculoso agudo de la laringe: una presentación inusual Acute tuberculous abscess of the larynx. An unusual presentation Seema Monga ∗ , Junaid Nasim Malik, Arun Parkash Sharma y Sabeena Jan Department of Otorhinolaryngology and Head & Neck Surgery, HIMSR & HAHC Hospital, Hamdard University, Delhi, India Recibido el 18 de junio de 2014; aceptado el 30 de julio de 2014
Caso clínico Un joven de 26 a˜ nos se presentó en nuestra consulta externa de ORL, quejándose principalmente de inflamación dolorosa en el lado izquierdo del cuello, en la región tiroidea, desde hacía una semana. No presentaba síntomas de disfagia, ronquera o tos, ni síntomas constitutivos de fiebre, pérdida de peso ni de apetito. No existía historia de contacto con un paciente tuberculoso. Durante el reconocimiento estaba consciente, con buena complexión y afebril. Se percibió una zona indefinida, indurada y blanda de alrededor de 2 × 2 cm en el lado izquierdo de la región tiroidea, con hiperemia de la piel suprayacente (fig. 1). El paciente había estado siguiendo un tratamiento antibiótico prescrito por un médico privado, aunque sin mejoría. El examen laringoscópico indirecto fue normal. No existía linfadenopatía cervical. Se realizó una PAAF de la inflamación, que sugirió una tiroiditis sub-aguda. Las pruebas hematológicas y bioquímicas resultaron normales, excepto un ligero incremento de T3 (7,75 pg/ml). La serología para VIH resultó negativa. Fue tratado con esteroides y antibióticos orales, a la vista de la tiroiditis subaguda, y se le citó para seguimiento. Regresó a los 7 días, con un absceso en el lado izquierdo de la región tiroidea. El tama˜ no era de unos 4 × 3,5 cm, oscilante y blando al tacto. La ultrasonografía del cuello
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Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (S. Monga).
Figura 1 Imagen clínica que muestra el absceso agudo en la región laríngea. gr1.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.07.011 0001-6519/© 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Monga S, et al. Absceso tuberculoso agudo de la laringe: una presentación inusual. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.07.011
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Figura 2 Secciones de la TC que muestran el absceso que implica la laringe, con destrucción de la lámina izquierda del cartílago tiroides (a) y una lesión irregular en el vértice pulmonar derecho (b).
reflejó un agrupamiento superficial bien definido de unos 3,5 × 1,5 × 2,5 cm, con un volumen de 6 cm3 , indicativo de un absceso de cuello, con normalidad de la glándula tiroides. Se obtuvo una cantidad de alrededor de 6 ml de pus procedente de la hinchazón, que se remitió para prueba de sensibilidad de pus y cultivo. El paciente fue ingresado, iniciándose un tratamiento intravenoso con ácido amoxiclavulánico, gentamicina y metronidazol. Sin embargo, no se produjo respuesta a las 48 h del tratamiento antibiótico. Desarrolló también ronquera y disfagia al tercer día del ingreso. Se realizó una TC del cuello, que reveló una infiltración de masa que destruía la lámina izquierda del cartílago tiroides y una extensión de los músculos tensores hacia el plano subcutáneo, con engrosamiento asimétrico de la cuerda vocal izquierda, lo que sugirió un proceso maligno (fig. 2a). También se percibió una lesión de masa tisular blanda en el vértice pulmonar derecho, que sugirió una enfermedad infecciosa o neoplásica (fig. 2b). La laringoscopia reveló congestión mínima y edema en la cuerda vocal izquierda. El resto del examen laríngeo no fue destacable. La radiografía mostró un área no homogénea y opaca en el vértice pulmonar derecho. La prueba de esputos resultó negativa para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). Se realizó una incisión y drenaje del absceso, observándose una
necrosis del cartílago tiroides. Se realizó una biopsia de la laringe a través del cartílago necrosado. El examen histopatológico de la muestra biopsiada reveló granulomas de células epitelioides con células inflamatorias crónicas con necrosis caseosa. Basándonos en el examen radiológico e histopatológico se llegó al diagnóstico de tuberculosis laríngea (TL) con implicación pulmonar. Se inició un tratamiento estándar anti-tuberculoso durante 6 meses. La inflamación desapareció en 2 semanas, pero la ronquera persistió durante 2 meses.
Discusión La TL constituye la enfermedad granulomatosa más común de la laringe, habiéndose considerado siempre que deriva de la tuberculosis pulmonar, aunque puede localizarse en la laringe como lesión primaria sin implicación pulmonar1 . Su diagnóstico puede resultar difícil, especialmente en pacientes sin síntomas de tuberculosis pulmonar2 . En el presente caso el paciente tenía enfermedad pulmonar y, probablemente, la implicación laríngea era secundaria a la misma por propagación hematógena. En el pasado, la TL afectaba
Cómo citar este artículo: Monga S, et al. Absceso tuberculoso agudo de la laringe: una presentación inusual. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.07.011
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ARTICLE IN PRESS
Absceso tuberculoso agudo de la laringe: una presentación inusual normalmente a personas jóvenes en su segunda o tercera década de vida, con tuberculosis pulmonar avanzada. Los síntomas consistían en tos, hemoptisis, pérdida de peso y sudores nocturnos. Generalmente se producía una lesión granulomatosa ulcerativa en pacientes confinados en cama en la parte posterior de la laringe debido a la acumulación de esputo en la región aritenoidea. Actualmente, la TL afecta principalmente a personas de 50 o 60 a˜ nos, con presentación primaria de ronquera (80-90%), odinofagia (50-67%), y en menor grado disfagia, disnea, tos estridente e hemoptisis3 . Puede manifestarse como edema, hiperemia o lesiones ulcerativas en la laringe, aunque también puede presentarse en forma de nódulo, masa exofítica o invasión difusa de una estructura anatómica4 . El carcinoma laríngeo constituye el diagnóstico diferencial principal, aparte de la sarcoidosis, sífilis, lepra, granuloma letal de la línea media, enfermedades fúngicas y laringitis crónica no específica5 . Los hallazgos característicos de la TC incluyen implicación bilateral, engrosamiento del margen libre de la epiglotis, buena preservación de los espacios grasos pre-epiglótico y para-laríngeo, y mantenimiento de la integridad primaria de la estructura laríngea incluso en presencia de implicación mucosa extensiva, es decir, en la TC no se aprecia normalmente la destrucción del cartílago en la TL6 . Por comparación, el carcinoma laríngeo se presenta con implicación unilateral, infiltración de masa submucosa en los espacios grasos pre-epiglótico y para-laríngeo, destrucción del cartílago, e invasión extralaríngea7 . Kenmochi et al. reportaron un caso de TL que implicaba el ala derecha del cartílago tiroides, junto con metástasis ósea total que incluía la columna cervical y el área torácica8. En el caso presente se produjo un dilema, ya que el paciente no presentaba síntomas laríngeos, por lo que se le trató inicialmente de un absceso en el cuello. Basándonos en los hallazgos de la TC, que reflejaron una implicación unilateral con destrucción del cartílago, se sospechó una malignidad laríngea, aunque el diagnóstico de TL se confirmó mediante el examen histopatológico, respondiendo el paciente a la terapia antituberculosa con mejoría de la ronquera a los 2 meses.
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Conclusión La TL deberá considerarse en los diferentes diagnósticos de abscesos de cuello y en las diversas enfermedades de cabeza y cuello, especialmente en las regiones endémicas del mundo. En caso de diagnóstico erróneo, la TL puede tener consecuencias graves para el paciente y para cualquier persona que entre en contacto con él. Por ello es importante que los otorrinolaringólogos tengan en cuenta el variado patrón de la presentación de la TL, y se familiaricen con su semejanza a un proceso maligno.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Kruschinski C, Welkoborsky HJ. Tuberculosis of the larynx associated with orofacialgrnulomatosis in childhood. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132:967---9. 2. Singh B, Balwally AN, Nash M, Har-El G, Lucente LE. Laryngeal tuberculosis in HIV infected patients: A difficult diagnosis. Laryngoscope. 1996;106:1238---40. 3. Smulders YE, Bondt BJD, Lacko M, Hodge JAL, Kross KW. Laryngeal tuberculosis presenting as a supraglottic carcinoma: A case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2009;3:9288. 4. Yencha MW, Linfesty R, Blackmon A. Laryngeal tuberculosis. Am J Otolaryngol. 2000;21:122---6. 5. Moss AA, Gamsu G, Genant HK. Computed tomography of the body with magnetic resonance imaging. 2nd ed Philadelphia: Saunders; 1992. p. 381---2. 6. Moon WK, Han MH, Chang KH, Kim HJ, IM JG, Yeon KM, et al. Laryngeal tuberculosis: CT findings. AJR. 1996;166:445---9. 7. Kim MD, Kim DI, Yune HY, Lee BH, Sung KJ, Chung TS, et al. CT findings of laryngeal tuberculosis: Comparison to laryngeal carcinoma. J Comput Assist Tomogr. 1997;21:29---34. 8. Kenmochi M, Ohashi T, Nishino H, Sato S, Tanaka Y, Koizuka I, Shinagawa T. A case report of difficult diagnosis in the patient with advanced laryngeal tuberculosis. Auris Nasus Larynx. 2003;30 Suppl:S131---134.
Cómo citar este artículo: Monga S, et al. Absceso tuberculoso agudo de la laringe: una presentación inusual. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.07.011
