小児急性 外傷性頭蓋 内血腫 ―3

牧野

Acute

急 性 硬 膜 下 血 腫 に つ い て―

博 安 ・河 野

Traumatic n

Acute

MAKINO,

昭 和40年4月

and

Subdural

MORIMASA and

1は

義 隆*・ 渡辺

Intracranial

Infancy

3

HIROYASU

守 正 ・中 田

YOSHIRO

Hematoma Childhood

i

•[ Hematoma

KOHNO, •[

YOSHITAKA

Department

of Neurological

Surgery,

Chiba

of Neurological

Surgery,

Tsukuba

University University

H年

じ め に

よ り昭和51年12,月 ま で の約10年 間 に お け

NAKADA*

WATANABE

*Department

る当教 室 お よび 関連 病 院 に お い て,診 療 を行 っ た外 傷 を

義郎

令 分 布 と 性 別(Fig.1)

男女 別 で は 男32例,女6例

で圧 倒 的 に男 性 に多 い が 男

子 に必 発 で は な い.こ の事 実 は後 に非 常 に重 要 な問 題 点

明 らか に起 因 とす る急 性 の頭 蓋 内血 腫 を小 児 に 限 っ て調

とな っ て くる.硬 膜 外 血 腫 のそ れ とま っ た く異 な っ て2

査 した.そ の結 果 は 患者 数 は82例 で,そ の 中硬 膜 外 血 腫

才 未 満 の乳 児 群 に断 然 多 く20例 と約 半 数 を 占 めて い る.

40例,硬

次 い で6才 未 満 の幼 児 群 に14例 あ り,学 童 群 に は7例 で

膜 下血 腫41例,脳

内血 腫 は1例 で あ る.我 々 の

発 見 しえ た硬 膜 下 血腫 と硬 膜 外 血 腫 は ほ ぼ 同数 で あ る.

あ っ た.3カ

本 報 告 は この 中 で,硬 膜 下 血 腫 に 限 っ て行 う こ と に す

疾 患 は起 こ り うる こ とを示 唆 してい る.

る. m急

こ こで ま ず お 断 り申 し上 げ て お く こ とは,我 々 の今 回 の 症例 はす べ て急 性 例 で あ っ て,従 来 硬 膜 下 液 貯 溜 の型 と して 比較 的 慢 性 の型 を とる もの は ま っ た く含 まれ てい ない 。

月 未 満 で も女 児 に1例 あ り,新 生 児 に も本

性 硬 膜 下 血 腫 の分 類

前 に こ の こ とにつ い て は詳 し く述 べ たの で重 複 を避 け る が,簡 単 に我 々 の分 類 法 を記 載 す る こ とにす る. 急性硬膜下血腫

本 疾 患 に 関 して は欧 米 に お い て急 性 例 と慢 性 例 を 同一 の カ テ ゴ リー と して考 え られ て き た た め に不 明 確 な点 も 多 か っ た が,今 回 は我 々 の症 例 分 析 を 中心 と して,こ の 点 を 明 らか にす る の が第 一 の 目的 で あ る.ま た この 疾 患 に つ い て よ り深 い理 解 を え る た め に,急 性 の硬 膜 外 血 腫 例 と比較 しな が ら報 告 す る.

1型S(solidfbrm) (簡単 な外 傷 に よ り前 頭 部 に 大 きな 血 塊 を作 る型)脳 挫 傷 は軽 度 1型L(lique丘edfbrm) (血 塊 が 一 部 あ りま た一 部 は 血 液 の 凝 固 前 の よ うな型 で発 見 され る もの) 急性硬膜下血腫 ∬型(中 村 の 分類 の 皿13)型)

千葉 大 学 脳 神 経 外科 *筑 波 大 学 脳 神 経 外 科 〔 連 絡 先:〒280千

葉 市 亥 鼻1―8-1,千 葉 大 学 脳 神 経 外 科,牧 野 博 安 〕

Fig.

1

The

relation

between

age

and

mortality

Fig. 2

in acute

hematoma

with

or without

brain

contusion

The nature of injury

(交通 外 傷,高 所 よ りの墜 落,batteredchildsyndrome な どに よ り起 こ る血 腫 と脳 挫 傷 を合 併 す る もの) 以上 の 大 き く分 け て2っ,細

subdural

か くい え ば3っ の 型 に分

上 で後 方 に ひ っ く りか え っ た とか,縁 側 か ら落 下 した と か の非 常 に軽 い外 傷 に よ る もの が多 い こ とは本 血 腫 の大 き な特 徴 で あ る.乳 児 に おい て は,墜 落 の高 さ と外 傷 の

け て い る.従 来 諸 外 国 に よ り混 用 され て い る 周 産 期 損

重 症 度 は必 ず しも比 例 しない こ とは良 く知 られ てい る,

傷,そ

歩 行 器 を使 用 してい た た めの 外 傷 も意 外 に多 く(本 器 の

の他 に よ り起 こる硬 膜 下 の液 貯 溜 の 型 の もの は 一

切 この急 性 期 血 腫 群 に は含 ま れ て い な い. IV受

傷 機 転(Fig.2)

乳 児 群 の受 傷 機 転 は,転 倒,転 落 が多 く,自 動 車事 故 は2例,打

撲2例

で あ る.IS型

で は そ の ほ とん どが 畳 の

使 用 につ い て)十 分 に注 意 しな くて はな ら ない. 幼 児 群 で は 自動 車:事故 が10例 も あ り,こ れ は主 と して 飛 び 出 し事 故 で あ る.こ の年 令 に な る と血 腫 はH型 の も の が 多 く,多 少 とも脳 損 傷 を伴 って く る.こ の 年 令 の 転 落 事 故 は,比 較 的 高所 よ りの 落 下 が 多 くな る.屋 根 か ら

転落 した1例 は 非常 に興 味 が あ る.自 転 車 事 故 に よ る も

③ は成 人 の 硬 膜 外血 腫 の とき の意 識 障害 の推 移 と同 じ

の が硬 膜 外 血 腫 の場 合 と異 な っ て1例 も この 中 に は発 見

くinitiallossofconsciousnessが

され な か っ た.

が つ づ き意識 不鮮 明,昏 睡 とな る もの(17%).

学 童 群 で は 自動 車 事 故 に よ る もの が7例 中5例

もあ

あ って,Iucidinterval

④ は 受 傷 後 意識 障 害 は まっ た くな く,あ る時 期 か ら突

り,そ の他 学 校 にお け る:事故 が 頭 部 外 傷 の 原 因 とな って

然 意 識 障 害 が 出 て くる もの(7%).

くる が,血 腫 を作 る よ うな事 故 は さ ほ ど多 くは な い.興

の4つ に 大 き く分 け る こ とが で きる.硬 膜 外 血 腫 の場 合

味 あ る例 と して柔 道 に よ る もの が1例 含 まれ て い た.

に は ④ の こ とが 多 い が,本 疾 患群 に お い て は ① な い し②

小 児 の 硬 膜 下 血 腫 を起 こす よ うな 自動 車 事 故 は 必 ず し

の 型 が 断 然 多 く(40例 中31例),乳 児 で は14例 に お い てす

も交 通 規 制 に よ り減 少 す る よ うな 型 で は な い も の が 多

べ て ① の 型 で あ る こ とは大 き な特 徴 で あ る .

く,飛 び 出 し,路 上 で の遊 び,通 学 時 の:事故 な どに 多 く

2.症

み られ た. V臨 1.意

例(Tablel,Fig.4)

① 大 き な特 徴 と して 全例 に意 識 障害 の あ る こ と,② は 痙 攣発 作 が半 数 に 見 られ た こ と,特 に乳 児 の例 で は痙 攣 床 症 状

が 多 い こ と,③ 片麻 痺 が24例(58%)に

識 障 害 につ い て

本 疾 患 の 特 徴 は,何

見 られ た こ と,

④ と して記 載 の 明確 な15例 の 乳児 の硬 膜 下 血 腫 例 中12例 と言 って も全 例 に意 識 障 害 が で る

こ と にあ る 。脳 損 傷 を伴 う血 腫 が あ れ ば な お さ らの こ と で あ るが,1型

の 血 腫 の み に 近 い 型 で も血 腫 が非 常 に大

き く,直 接 大 脳 半 球 を圧 迫 し,二 次 的 の浮 腫 を伴 い,脳 幹 部 へ の 影響 を 与 え る こ とに な るか らで あ る。 この 意識 障 害 の程 度 は 最終 的 に は 昏 睡 とな るが,そ の過 程 の種 々 の 形 を含 ん で い る. しか し意識 障 害 が 出 現 して く る まで の パ ター ンを 分析 す る と,次 の4つ に 分 け られ る(Fig・3)・ ① は 泣 い て い る う ちに"痙 攣"を 起 こ しそ の ま ま意識 障 害 を き た す もの(35%). ② は 受 傷 直 後 か ら意識 不 鮮 明 な もの(41%),

Fig. 4

Fig.

3

Major signs and symptoms

The

changes

in conscious

state

Table

Table 2

1

Symptoms

and

signs

on Admission

Table

3.受

Interval between injury and convulsion

3

Neurological

findings

on admission

診 時 の 神経 学 的所 見(Table3)

瞳 孔 の左 右 差,運 動 麻 痺 お よ び そ の程 度 の2つ の要 素 につ い て41例 を分 析 して み た.ま っ た く神 経 学 的 にlateralityが な い と思 われ た症 例 は41例 中 の8例

に あ り,

そ の うち の4例 は乳 児 に み られ た.こ れ は硬 膜 外 血 腫 の 39例 中ll例 と比 較 して よ り少 ない .こ の 両 者 の神 経 診 断 的 な不 明 瞭 な所 見 か ら,中 村 は硬 膜 外 血 腫 を 皿型 と して い るが,こ の 両 者 を比 較 追 及 す る面 か ら も,我 々 は こ の 2っ の 血 腫 を分 け て考 えた の で あ る.ま た こ こで お 断 わ りして お くが,我 々 の 症 例 はunilatcralの 血 腫 が 多 く, ま た両 側 性 の もの で もpredominantlyに に 眼 底 出 血 の あ っ た こ と の4つ ッ ク 状 態 が41例

中19例

例 に 見 ら れ た.皮 中8例

で あ る.貧

に 見 ら れ,次

下 腫 脹 は,硬

い で 嘔 吐 が41例

中13

膜 外 血 腫 例 と異 な り41例

と非 常 に 少 な い.

激 烈 に 起 こ り,痙 が 多 い.し

攣,片

麻 痺 な どlateralityを

示 す 兆候

化 す る ス ピ ー ドに は 両 者 は あ ま り大 差 が

な い よ う で あ る.痙

攣 発 作 の 頻 度 は60∼80%5)6)14)15)16)

と い わ れ,Raimondiら1)は か しchronologicalな

い.痙

攣 の あ っ た20例

面 か ら述 べ た 文 献 は 少 な

を 分 析 し て み る と(Table2),20

は 乳 児 に あ り,ま

16例 に 発 作 が あ っ た.6時

た 受 傷 か ら30:分 以 内 に20例 間 後 に2例,ま

ま で に い わ ゆ るdelayedの

は 興 味 あ る 事 実 で あ る.乳

型 が2例

中

に見 られ た こ と

か で あ った症 例 は12例 で あ り,血 腫 側 の 瞳 孔 が散 大 し除 脳 強直 の あ っ た 例 が5例 あ る.瞳 孔 の 左右 差 は ま った く 認 め られ な か っ た が,対 側 の 片麻 痺 の あ っ た症 例 が12例 あ っ た. っ た く左

右 差 の な か っ た もの が20例 で あ った. 全 症 例 の80%以

上 に お い て瞳 孔 の左 右 差 お よ び運 動 機

と多 少 趣 を異 に す る. 4.眼

底 出 血 に つ いて

中村 ら13),早 川 ら4),松 島 ら1ωの 報 告 お よび 欧 米 の 発

ん らかの 脳 損

表 を見 て も約50∼100%1)5)11)15)17)に 眼 底 の 出血 が あ る

常 に しつ こ い ほ どの 痙

とい わ れ てい る.我 々 の症 例 で は記 載 の 明 らか な16例 中

た こ れ ら は 手 術 後 も 長 く継 続 す る こ と

が あ る 。 し か し術 後 で は む し ろfocalseizureの こ と が 多 い.

瞳 孔 が 散:大して い て運 動 麻痺 の な か った 症 例 は41例 中4

能 の2点 か ら考 え てlateralityがあ っ た こ とは硬 膜 外 血 腫

た24時 間 以 後

児 に お い て,な

傷 を 伴 う外 傷 を 受 け た と き は,非 攣 発 作 が あ り,ま

の は もち ろ ん この8例 の 中 に 包含 され て い る.血 腫 側 の

以上,瞳 孔 の左 右 差 が あ っ た もの が21例,ま

年 少 者 ほ ど多 い と述 べ て い

る,し

例 中16例

識 障 害 が 全 例 に しか も

か も これ らの症 状 が 出現 す る まで の 時 間 は 比

較 的 短 い が,悪

どち らか が 大 き

な 血 腫 で あ った もの ば か りであ る.例 外 的 な 両 側性 の も

例 に あ り,血 腫 側 の 瞳 孔 が散 大 し対 側 の運 動麻 痺 が 明 ら

硬 膜 外 血 腫 例 と 異 な る 点 は,意

3日

血 お よび シ ョ

型 を とる

乳 児 で は12例 に,幼 児 に3例 に,そ

し て学 童 に1例 の 眼

底 の 出 血 所 見 が あ った.乳 児 に 多 くあ る こ と は 明 ら か で,本 疾 患 の1型

にお け る眼 底 出 血 は非 常 に 高 頻 度 で80

症状 の 進 展 は 意識 障 害 の 出方 に よっ て決 定 的 と な る

%を こえ る,

が,瞳 孔不 同,運 動麻 痺 が早 く出現 す る もの,眼 底 出血 VI頭 L骨

蓋 単 純 写(Table4)

の あ る もの は早 期 に診 断 され治 療 され る こ とは も ち ろ ん

折 の有 無

で あ る.乳 児 に お い て は20例 中9例 は6時 間 以 内 に手 術

41症 例 の レ線 頭 蓋 単 純 写 を再 読 して み た.骨 折 の あ る もの は41例 中14例,34.1%で た もの は27例,65.9%で

あ っ て,骨 折 を認 め なか っ

あ り,硬 膜 外 血 腫 の90%以 上 と

とは,い か に 本 疾 患 が 急激 に悪 化す るか を 如 実 に物 語 っ てい る.全 症 例41例 中28例 に12時 間 以 内 の 手術 を行 って い る.

は お お い に そ の傾 向 が異 な る. 2.骨

を行 って お り,12時 間 以 内 に は13例 に 手術 を して い る こ

折 の形 状,骨 折 の部 位

こ の骨 折 の存 在 す る もの の90%以 上 は ∬型 で あ っ て, 骨折 部 位 は外 傷 に よっ て左 右 さ れ る が,parieta1に

多

い.

皿

手 術 方 法(Table6)

急 性 の硬 膜 下 血 腫1型(solidtype)に

対 して は

原則

的 に は前 頭 部 の開 頭 を して血 腫 を全 面 的 に除 去 す べ きで あ る.出 血 部 位 は十 二 分 に チ ェ ック して しか も止 血 を完 皿

受 傷 よ り手 術 ま で の 時 間(Table5)

全 にす べ き で あ る こ とは い うまで も ない.し

か しなが

この 疾 患群 に対 して は24時 間 以 内 に 手術 した症 例 は41

ら,第 一 の問 題 点 と して,こ の血 腫 塊 の 出血 点 が 矢 状 静

例 中32例 で あ り,24時 間 以 上経 過 した手 術 例 は9例 に す

脈 洞 のす ぐそ ば に あ るパ キ オ ニ ア ン静 脈 よ りの出 血 で あ

ぎな い.ま た3日 以 上経 過 して 手 術 した 症 例 は7例 で あ

っ た り,ま た は正 中線 に近 い 大 静 脈 が切 れ て起 こ っ た場

り,な ん らか の型 で 亜急 性 に 近 い経 過 を た ど った もの で

合 に,正 中線 を こえ た り正 中線 に及 ぶ 開頭 術 を行 っ て徹

あ る.亜 急 性 を た ど る もの は む しろ1型 に 多 く,受 傷 以

底 的 に 出 血源 を追 究 す べ き か ど うか に1つ の 問題 が残 っ

来,嘔 吐,不 機 嫌 の 状 態 で風 邪 だろ う と放 置 さ れ て い

て い る.確 か に鈴 木 ら も述 べ て い る よ うに,あ る症 例 で

て,経 過 中 に意 識 障 害 も し くは 痙 攣 が 出 現 し,来 院 した

は,血 腫 の 残 存 に 起 因 す る と思 わ れ る脳 皮質 の萎 縮 す る

も のが4例

た血

もの も あ る ため に,可 及 的 に 摘 出 す る よ うに しな くて は

腫 も比 較 的 限局 され た も の で,動 脈 写 に い た る ま で時 間

な ら ない.し か し,血 腫 が 正 中 溝 に 深 く入 りこみ 正 中 線

が経 過 した も の も含 まれ る。

近 くに出 血 点 の あ る とき は,こ れ を追 及 しす ぎ て大 出 血

あ る.他 は,lateralityが 判 然 とせ ず,ま

を き た し,失 血,シ Table

4

Skull

fractures

ョ ック ま た は これ に続 発 す る空 気 栓

塞 に よ っ て患 者 を死 に い た ら しめ る こ とが あ る.我 々 は こ の よ うな血 腫 に対 して は で き る だ け正 中線 に近 く大 き な 開頭 を施 行 す る が,も

しあ ま り正 中線 に近 づ きす ぎ る

傾 向 に あ る と きは 多 少 の血 塊 は残 して も中 止す る.ま た 硬 膜 は 正 中 線 よ り2cm位

離 して切 開 し,万 一 の硬 膜 外

大 出 血 が あ った 時 に,こ の 硬膜 弁 を 利用 して止 血 す る よ うに して い る.血 塊 除 去 が 不 満 足 で あ った と き は,術 後,動 脈 写 を く り返 し行 って,そ の 経 過 を 観 察 し,必 要 とあれ ば 時 期 をお い て再 手 術 をす れ ば よ り安 全 で あ る.

Table 5

Interval

between

injury and operation

第 二 の問 題 点 は,血 腫 が発 見 され 手 術 の 準 備 が万 端 と Table

6

Treatment

との った 頃 に,患 者 が シ ョッ ク様 とな り手術 を 急 い で施

しば しば経 験 され る.我 々 は こ の対 策 と してphenobar-

行 しな け れ ば な らな い とき に,骨 弁 を 大 き く開 い て シ ョ

bitalmaximum8mg/kg/dayま

ッ クをirreversibleに す る よ りもburrholeを

の ものが あ る とき はdiazepamを

開 け て,硬

膜 を切 り,血 塊 を あ る程 度 ま で 除去 して お い て骨 弁 を ゆ

mg→10mg静

っ く り開 け る とか,trephineを

夫 を して い る.

用 い て そ のtrephineの 穴

か ら血 腫 を除 去 す る よ うにす る人 もい る.い ず れ の方 法 を とっ て も 良 い と思 うが,な

注)さ

で使 用 し,烈 しい全 身 性 適 宜 使 用 し(1回5

らにchlonazepamを

加 え るな どの 工

第3の 問題 点 は,上 気 道 感 染 で あ る.我 々 の 症 例 の 中

るべ く血 腫 は多 く除 去 す る

に は1型 で病 院 に 重 篤 な型 で 運 ば れ て き た 時 に す で に 上

こ と と,広 い視 野 の 下 で手 術 す る方 が良 い の で大 きな 開

気道 感 染 が あ る もの で あ る とか,感 冒 に か か って い る最

頭 の 方 が 好 ま しい.

中 に頭 部 の外 傷 が あ って血 腫 を作 る もの が 意外 に 多 い .

IL型 の いわ ゆ るlique丘edfbrmで た もの は こ こ よ り穿 刺 し,そ

は,fbntanelの

開い

うでな けれ ばburrholeを

これ は ピ リン系 の 薬物 を使 用 して い て,出 血 傾 向 が あ っ た か ら起 こ りや す い とい う想 定 もで き る が,そ の と ころ

開 い て こ こ よ り洗 瀞 す る.比 較 的 早 期 の もの で薄 い もの

の 原 因 は 不 明 で あ る.こ の場 合 に もっ と も悩 む の は気 管

は これ で す む 場 合 もあ るが,洗 瀞 の み で完 治 す る こ とは

切 開 をす べ き かす べ か ざ る か で あ り,筆 者 も患 者 が ゼ ー

多 くな い.Lique丘edformで

も必 ずsolidの 部 分 を有 し,

ゼ ー して い る の を一 晩 中 見 な が ら考 え込 ん だ 経 験 も あ

両 者 混 合 の型 が 多 くあ り,洗 瀞 の み で は除 去 しきれ な い

る.乳 児 の気 管 切 開 に は一 旦 施 行 す れ ば,抜 去 困難 症 そ

こ とが 多 い.

の他 の附 随 した種 々の 問 題 が起 こ っ て くる.そ の施 行 は

H型 の手 術 法 は,成 人 の硬 膜 下 血 腫 の手 術 法 とま っ た く同様 の考 え 方 でapproachし

て よい と思 う.す なわ ち

こ の よ うな患 者 は硬 膜 下血 腫 の直 下 に脳 損 傷 が あ り,あ る程 度 の時 間 が経 過 して くる と脳 損 傷 の周 囲 の 浮 腫 は烈 し くな り,血 腫 除 去 のみ に よ っ て,そ の 疾 患 の 本 態 が 治 療 され た とは考 えが たい.で

あ るか ら,そ の 治 療 は困 難

ど う して も遅 疑 逡 巡 せ ざ る を え な い.し か し患 者 の生 命 を第 一 義 に考 え る とき,確 固 遂 行 した方 が 良 い こ との 方 が 多 い.そ の 場 合,ま ず 挿 管 し て気 道 確 保 して お くこ と が第 一 で あ り,し か るの ち に判 断 を下 す よ うにす る. 第4の 問 題 は あ ま り多 くは ない が,重 篤 な る脳 損 傷 に 伴 って 起 こ る上 部 消 化 管 よ りの 出 血 に 関 して で あ る.我

で あ る.私 達 は この よ うな症 例 に遭 遇 す れ ば で き るだ け

々 は,急 性 の十 二指 腸 潰 瘍 よ りの 大 出 血 例(5才

大 きなHapを

子)を 開腹 し,シ

開 け,血 塊 は で き る だ け除 去 し,硬 膜 は

開放 し,骨 弁 は 除 去 して,従 来 は 皮 膚 の み を縫 合 して い

,男

ョック 状 態 で あ った の が迷 走 神経 離 断

と幽 門 成 形,出 血 血 管 の 結 紮 に よ り回復 した症 例 を経 験

た.し か し最 近 は この 骨 弁 は 中 島 ら12)の提 唱 す る方 法 に

して お り,術 前Ht値

則 ってfasialataの

な に重 篤 に な っ て も小児 の場 合 に は 簡単 に あ き らめ な い

下 に 埋 め込 ん で お き,患 者 の状 態 が

回復 し次 第,こ の 骨弁 を元 に戻 す よ うに し て い る.小 児,こ

とに 乳児 の頭 蓋 骨 欠 損 が い か に困 難 な結 果 を呈 す

か に つ い て は,次 の機 会 に報 告 す る こ とにす る が,こ の よ うな結 果 は で き る だ け避 け た方 が 良い か らで あ る. D(術

後管理 について

す で にそ の概 要 は報 告 した が7)8'本 疾 患 にお い て も っ とも困 難 な 術 後 の 管 理 上 の 問 題 点 は 次 の5つ で あ る.第 1と して術 前 か ら必 発 で あ る貧 血 のc・rrectionの 問 題 で あ る.小

児 の循 環血 液 量 よ り考 え て 貧血 に対 す るc・r-

rectionは 常 にHtを い.Halfcorrectionを 8%を

測 定 し,十 分 に行 わ な け れ ば な らな 原 則 と して い る.す な わ ち体 重 の

あ る べ き全 血量 と し,Ht値 よ り患 者 の全 血 量 を求

は12%で

あ った.す な わ ち,ど ん

こ とが大 切 で,外 傷 患 者 は,特 に他 の疾 病 を合 併 して い な い の で非 常 に積 極 的 な態 度 を とる べ き で あ る こ とを強 調 す る. 第5の 問 題 は術 後 の水 頭 症 に 関 して で あ り,術 後(血 腫 除 去 後)V-Pま 2例,幼

た はV-Ashuntを

児3例,学

CTscanを

童4例

行 っ た もの は 乳児

の計9例

で あ る.最 近 は術 後

施 行 す る こ とに よ っ て水 頭 症 の 出 現 を早 期 に

しか も正 確 に把 握 で き るた めに,こ の こ とに 関 して の発 見 率 は 高 く,し か も早 くな って き た.CTscanが に は,CAG所

ない 場 合

見 に よ りまず 判 定 し,RIcisternography

を行 っ て み る の が 良 い と思 う.ま た急 性 血 腫 除 去 後,慢 性 化 した血 液 が貯 溜 した た めsubduralper量tonealshunt を1例 施 行 した例 が あ っ た こ とを こ こに附 加 す る.

め,そ の差 の%量 を補 う方法 を とっ て い る. 第2の

問題 点 は痙 攣 のcontrolで

あ る.硬 膜 外 血 腫 の

場 合 と異 な っ て,脳 に損 傷 が一 次 的 ま た は二 次 的 に存 在

X手

術 成 績

急 性 硬 膜 下 血 腫 の我 々 の手 術 死 亡 率 は19.8%で

あ る。

す る の で,こ の痙 攣発 作 が起 こ りや す い.術 前 に存 在 し

こ の死 亡 率 は一 見 高 い よ うで あ る が,成 人 の 急 性 硬 膜 下

た も のが,麻 酔 よ り醒 め る と痙 攣 を ま た く り返 す こ とは

血 腫 の 死 亡 率 は80∼90%で

あ る とい う報 告 も あ る.小 児

で は 諸 家 の 報 告 を見 て も20∼30%前 後 の もの が 多 い1)2) 3)16) .も ちろ ん,こ れ らの症 例 は,い わ ゆ る脳 裂 傷 よ り

に様 々 の 障 害 を 残 して 回 復 す る もの が 多 い.し か し,小 児 は残 存 神 経組 織 に よ る機 能 の 代償 の 良 い もの も多 い.

出 血 した 二 次 的 の もの が 多 い せ い で あ る.す な わ ち この

しか し,最 後 まで 残 るの は 何 ん とい って も学校 の 成 績 が

報 告 の中 の 皿型,中 村 の 皿 型 に対 して で あ る.

悪 い子 供 が 多 くな る こ とで あ る.機 能 の 回 復 が 良 く な る

硬 膜 下 血 腫1型(中

村 の1型)は,ま

とま っ て報 告 され

てい る もの は今 まで 見 当 た らな い.が 死亡 率 は 学 会 の報

につ れ て周 囲 の人 は欲 が出 て,残 っ た知 能 の 多 少 の 低 下 を残 念 が る こ とが多 い.

この 型

ま た1型 で も手 術 時 間 ま で の時 間 が 長 い も の は,脳 の

の も のは 死 亡 率 は非 常 に 高 い た め,治 療 に 価 しな い と書

萎 縮 を伴 っ て半 身 マ ヒな どの大 き な障 害 を残 す も のが 多

い て い る.Raimondi1)は

く,こ の時 は もち ろ ん知 能 の低 下 も烈 しい.し か し,比

告 な ど で は10%内 外 で あ る.し か しMatson9)は

最 近 こ の型 の 血 腫 に つ い て 報告

較 的早 期 に満 足 す べ き手 術 を した子 供 は予 後 は一 般 的 に

は してい るが,そ の 本 質 は明 らか で ない. 我 々 の 経 験 で は この1型 は,手 術 そ の もの は決 して 困 難 な もの で は ない と考 え る.死 亡 率 はす で に 外 来 に連 れ

良 く,成 績 優 秀 な る子 供 も存 在 す る.で あ る か ら早 期 発 見,手 術 が もっ と も望 ま しい.

て こ られ た時 に存 在,併 存 す る上 気 道感 染 が 原 因 と な る

刈

結

論

も の が多 い.小 児 は その 回 復 力 が 驚 くべ き ほ ど高 い の で 我 々 は82例 の急 性 頭 蓋 内血 腫 の外 傷 を起 因 と した小 児

最 後 まで 万 善 を 期 し て闘 う態 度 が ぜ ひ必 要 で あ る.

例 に 関 して,そ の うち41例 の硬 膜 下 血 腫 の具 体 的 な診 断 XI遠 今 回52年1月

隔 成 績 に つ い て(Tablc6)

法,治 療 法 に つ い て,ま た我 々 の経 験 上 の参 考 に な る と

ま で に外 来 診 療 ま た は ア ン ケ ー ト調 査 に

よ り予 後 追 跡 を行 っ た.生 存 例33例 の うち29例 で87%で

も っ と も大 切 な こ とは,"い

わ ゆ る1型"と

称 す る急

性 硬 膜 下 血 腫 の 存 在 で,こ の 点 に 関 して さ らに き め こま

あ っ た.時 間 は3カ 月 か ら9年 で平 均3.7年 で あ る. 正 常 群 は13例(45%)で,知

思 わ れ る点 を 列記 した.

能発育の遅れや神経学的

所 見 を残 す も の は15例 で,他 に い わ ゆる植 物 状態 でcare を 受 け て い る1例 が あ る.正 常 例 は1型 に多 く,激 しい

や か な 分 析 が 望 まれ るが,そ の 一 面 を我 々 は披 渥 した. そ の 発 見,報 告 は中 村 に よ る寄 与 が 大 で あ る. 今 後 の よ リシ ステ ム化 され た 医 療,CTス

キャナーの

欠 損 状 態 に あ る もの はH型 に み られ て い る.脳 波 検 査 の

普 及 に よ る本 疾 患 群 の 発 見 治 療 が 完 全 に な され る こ とを

結 果 か らは,ご

期 待 して や まな い.

例,明

く軽 微 な 変化 も し くは正 常 の も の は10

らか な異 常 を示 す もの が19例 で症 例 の 約%に

及 文

ぶ,外 傷 性 て ん か ん に移 行 した の は8例(27%)で,こ の 中 に は一 旦脳 波 の改 善 が み られ た に もか か わ らず,2 年 後 に 明 らか なspikeを

1)

認 め る よ うに な っ た1型 の1例

が あ る.正 常群 の うち で も1型 で は知 能 発育,運 動 障害

functionと

も考 え られ る行 動 面 の障 害 を 伴 った例 が 認 め

Survival cases (follow-up)

川

勲:乳

幼 児 頭 部 外 傷 の 問 題 点.外

傷6:

73-83,1975 3)早

川

勲,杉

橋 本 邦 雄,土

られ た.硬 膜 下 血 腫 のH型 は,脳 損 傷 を 伴 って い るた め

Table 7

GUTIERREZ,F. A. & RAIMONDI,A. J.: Actute subdural hematoma in infancy and childhood. Child's Brain 1: 269-290, 1975

2)早

は ま った くな い の に もか か わ ら ずminimalbraindys―

献

山 弘 行,柳 田 富 穂,水

橋 万 之,石 谷

弘:小

井

喬,

児 の急 性 硬

膜 下 血 腫.脳 神 経 外 科2:543-551,1974 4)早 川 勲 他:乳 幼 児 頭 部 外 傷 の 臨 床 的 考 察. 脳 と神 経22;295-305,1970

5)

HOLLENHORST, R. W., STEIN, H. A., KEITH, H. M. & MAC CARTY,C. S.: Subdural hemato ma, Subdural hygroma and Subarachnoid hem orrhage among infants and children. Neurology 7: 813-819, 1957 6) INGRAHAM, F. D. & MATSON,D. D.: Subdural hematoma in infancy. J Pediatr 24: 1-37, 1944 7)牧

野 博 安,植

村 研 一:乳

幼,小

児 の 急性 頭 蓋

内 血 腫.脳 ・神 経 外 傷5:23-30,1973 8)牧 野 博 安,植 村 研 一,堀 江 武,山 急 性 硬 膜 下 血 腫 の 治 療.脳 1975

浦

神 経 外 科3:7-14,

晶:

9)

MATSON,D. D.: Neurosurgery of infancy and childhood, 2nd Ed., Thomas Publisher, Spring field, 1969

10)松

島 正 之,安 藤 協 三,佐

鈴 木 陽 一,島 田 祥 三,岡 児外 傷性 頭蓋 内 血腫.第1部

藤 耕 三,加

古

誠,

宏,山 本 豊城:小 自験 例 に つ い て.

脳 と神 経25:871-878,1973

経 外 科3:925-927,1975 13)中 村 紀 夫,平 川 公 義,橋 外 傷 の 特 殊 性.大

PATRICIA, A. R.: Subdural hematoma in infancy. Br Med J 2 : 431-390, 1965 15) RuSSEL,P. A.: Subdural hematoma in infancy. Br Med J 11: 446-448, 1965 16)鈴

12)中

17)

島 孝 之,田 中

衛,染

田 邦幸,松

村

浩: 神

小 児 頭部

京,1970,36-52

14)

11) MEALEY, J. JR.: Pediatric head injuries. Charles C Thomas, Springfield, 1968, pp 166 209 外 減 圧 術 に お け る 頭蓋 骨 弁 保 存 の1方 法.脳

爪 敬 三:幼

日 本 製 薬,東

木二 郎,相 原 坦 道,鈴

木 重 晴,金

乳 幼 児 急 性 硬 膜 下 血 腫 の 検 討.脳 43-50,1970

山 重 明:

と 神 経22:

Statten, T.: Subdural hematoma in infancy Can Med AssocJ 58: 63-65, 1948