© Masson, Paris. Ann Fr Anesth REanim, 11 : 205-208, 1992

CAS CLINIQUE

Insuffisance respiratoire aigu6 par hdmorragie pulmonaire diffuse Adult respiratory distress syndrome due to diffuse pulmonary haemorrhage J. GAUTHIER, D. CHASSARD, P. GELAS, M. GUIRAUD, P. BOULETREAU

D~partement d'Anesthesie-REanimation, HOteI-Dieu, 1, place de I'HEpital, 69288 Lyon Cedex 02

R¢SUM# : Deux observations d'insuffisance respiratoire aiguS, de type syndrome de dEtresse respiratoire de l'adulte, attribuEes h une hEmorragie pulmonaire diffuse sont rapportEes. La visualisation du saignement intrapulmonaire actif par une endoscopie bronchique prEcoce a affirmE le diagnostic. L'Evolution a EtE favorable apr~s quelques jours de ventilation assistEe avec une pression expiratoire positive. La cause du saignement Etait une thrombopEnie profonde d'origine centrale dans le premier cas, et une poussEe de vascularite non spEcifique dans le second cas. I1 semble qu'au vu de ces observations, l'hEmorragie pulmonaire diffuse puisse 6tre considErEe comme une cause possible de syndrome de dEtresse respiratoire de l'adulte. Mots-clEs : COMPLICATIONS : thrombopdnie, insuffisance respiratoire aigu~ ; POUMONS : fibroscopie bronchique, hdmorragie pulmonaire, syndrome de d~tresse respiratoire de l'adulte ; S A N G : thrombop~nie.

L'hEmorragie pulmonaire diffuse (HPD) est une cause rare d'insuffisance respiratoire aiguE. Elle p e u t rEv61er o u c o m p l i q u e r des maladies tr~s vari6es. Son risque potentiel est domin6 par l'inondation pulmonaire avec une Evolution possible vers un v6ritable syndrome de dEtresse respiratoire aigu6 de l'adulte (SDRA). Deux cas d'insuffisance respiratoire aigu6 par HPD avec Evolution favorable sont rapportEs.

OBSERVATIONS

Casn ° 1 Un patient de 46 ans est traitE depuis dix mois pour une rectocolite hEmorragique par azathioprine et prednisolone. Alors qu'il est hospitalisE depuis trois semaines pour une nouvelle poussEe ayant nEcessitE l'adjonction de ciclosporine et une protection gastrique par ranitidine, s'instaUe une dyspnEe qui s'aggrave rapidement. A l'admission en service de reanimation, il existe une asthEnie intense, une polypnEe ~t 30 c - m i n 1 et une cyanose gEnEralisEe. La pression artErieUe est h 14090 mmHg, et la frEquence cardiaque a 130 b - min-L La temperature est h 37,4 °C. La radiographie pulmonaire objective un eed~me alvEolaire bilateral. La mesure des gaz du sang (F[o2 = 0,21) montre une hypoxEmie sans hypercapnie (Pao2 = 4,98 kPa = 37,3 mmHg ; Paco2 = 3,92 kPa = 29,4 m m H g , pH = 7,47) et l'hEmogramme objective une chute rEcente des trois lignEes, prEdominante sur les plaquettes (17 000 G.! 1). Une oxygEnothErapie au masque (dEbit = 6 1 - min -1) amEliore transitoirement l'Etat fonctionnel mais la dEtresse respiratoire s'aggrave en quelques heures, nEcessitant l'intubation et la Re~u le 29 aoOt 1991, accept6 aprEs revision le 15 novembre 1991.

ventilation contrE1Ee (Fio2 = 0,6) avec PEP ~ + 8 cmH20. Une fibroscopie bronchique avec lavage bronchoalvEolaire (LBA) montre une suffusion hEmorragique de la muqueuse de tout l'arbre bronchique. L'examen cytologique du LBA trouve un contexte tr~s hEmorragique avec de rares polynuclEaires et d'exceptionnels macrophages alvEolaires, qui rEagissent nEgativement h la coloration de Perls. Les recherches bactEriologiques, virologiques et parasitaires sont negatives. La culture du LBA isole un Candida parapsilosis. Le myElogramme montre une moelle pauvre. L'administration d'azathioprine, de ciclosporine et de ranitidine est interrompue. Outre l'assistance ventilatoire, le traitement initial comprend des transfusions (deux concentrEs globulaires et huit concentrEs plaquettaires par 24 heures pendant trois jours) et une antibiothErapie (ceftazidime, amikacine et ornidazole). I1 n'existe pas de poussEe de rectocolite hEmorragique sous ¢orticothErapie (0,5 mg • kg -1 • j 1 de prednisolone i.v.) et mEsalazine per os. L'Evolution est rapidement favorable ; la PEP est supprimEe le troisi~me jour et le patient est extub6 & J6. La pancytopEnie est regressive en huit jours.

Casn ° 2 Une paticnte de 39 ans aux antEcEdents de cirrhose biliaire primitive (CBP) Evoluant depuis huit ans, non traitEe, est adressEe en reanimation pour des hEmoptysies et une dyspnEe aiguE. L'examen clinique h l'admission (J0) trouve une phleur cutanEe, des rhles crEpitants pulmonaires bilatEraux prEdominants aux bases, des lesions purpuriques au niveau des jambes, des oed~mes des membres infErieurs et une splEnomEgalie. La temperature est h 38,7 °C. La pression artErielle est ~ 13060 mmHg et la frEquence cardiaque ~ 105 b • min -1. La pression veineuse centrale est h + 6,5 cmH20. La mesure des gaz du sang artEriel (Flo2 = 0,21) objective une hypoxEmie isolEe

TirEs ~ part: J. Gauthier.

206

J. GAUTHIER ET COLL.

(Pao2 = 5 , 1 6 k P a = 3 8 , 7 m m H g ; Pac% = 4 , 1 6 k P a 31,2 mmHg ; p H = 7,38). La radiographie pulmonaire montre un syndrome alv6olo-interstitiel bilat6ral majeur. La patiente est intub6e et ventil6e (FI% = 0,8) avec une PEP + 5 cmH20. La fibroscopie bronchique r6alis6e en urgence ne trouve pas de cause localis6e de saignement mais une h6morragie bronchique diffuse. Le bitan biologique initial montre une an6mie profonde (Hb = 61 g • 1 1), une .!euconeutrop6nie mod6r6e (GB = 3,8 G • l -l) et une thrombop6nie (P1 = 76 000 G . 1 ~) dont l'origine peut 6tre rapport6e h l'hyperspl6nisme ancien. L'6tude des fonctions plaquettaires est normale. La cr6atinine plasmatique est ~t 199 Ixmol • 1-1. II existe une prot6inurie ~ 0,15 g . I ~ et une h6maturie h 3 + + + sans cylindres. Le traitement initial comprend une corticoth6rapie (2 m g . kg -~. j-~ de prednisolone i.v.) et une antibioth6rapie par ofloxacine-6rythromycine. L'an6mie n6cessite la transfusion de neuf culots globulaires lors des 48 premi6res heures. Les recherches bact6riologiques, fongiques et parasitaires syst6miques sont n6gatives. Les s6rologies des virus pneumotropes, du mycoplasme, des Chlamydiae, du cytom6galovirus, du Pneumocystis carinii, des 16gionnelles, des leptospiroses, de l'Aspergillus et des fi6vres h6morragiques virales sont n6gatives. Les h6moptysies cessent en 48 heures. L'apyrexie est obtenue au troisi6me jour. L'hypox6mie se corrige en quelques jours (tableau I) et la patiente est extub6e h J8. Les art6riographies c0eliom6sent6rique, bronchique et r6nale sont normales. La biopsie cutan6e trouve un aspect de vascularite leucocytoclasique de grade 3. Les anticorps anticytoplasme des polynucl6aires neutrophiles sont positifs en p6rinucl6aire. Sur le plan th6rapeutique, la patiente b6n6ficiera transitoirement d'une corticoth6rapie. Son interruption sera compliqu6e d'une r6cidive d'h6morragie pulmonaire avec atteinte r6nale.

Tableau I. - - Evolution de r h y p o x e m i e selon les niveaux d e Fio 2 et de PEP

J0

Pa02 F[o2

J1

J2

J4

J8

38,7 (5,16) 61,3 (8,18) 72,5 (9,67) 68,7 (9,17) 97,7 (13,03) 0,21

0,8

0,6

0,5

0,35

0

5

6

2

0

PEP (cmH20)

La Paoz est mesur6e en mmHg (kPa).

~ poumon blanc ~, si le saignement persiste, ou vers un syndrome interstitiel avec images r6ticulomicronodulaires, si l'h6morragie cesse. La fibroscopie bronchique avec lavage bronchoalv6olaire est l'examen de choix h effectuer lorsque le tableau clinique et radiologique fait suspecter une HPD. Lors d'un saignement actif, elle permet de visualiser son aspect diffus et d'affirmer le diagnostic, comme dans les deux observations. L'6tude cytologique du liquide de LBA permet l'estimation de l'h6morragie au niveau des espaces a6riens distaux. La coloration de Perls des cellules du LBA du premier patient a r6v616 l'absence de sid6rophages parmi les rares macrophages alv6olaires observ6s, comme cela a 6t6 montr6 lors d'h6morragies alv6olaires datant de moins de 48 heures [10]. En revanche, lors de saignements occultes, la recherche qualitative et quantitative d'h6mosid6rine constitue scion GOLDE et coll. un crit6re diagnostique fiable [7]. Le syndrome h6morragique pulmonaire est sans conteste h l'origine de l'asphyxie aigu6 dans les deux observations. I1 a 6t6 important e t a n6cessit6 des transfusions quotidiennes (tableau II). Cette forme clinique gravissime a 6t6 d6crite dans les diverses circonstances pathologiques responsables d'HPD : maladies syst6miques [12], syndrome de Goodpasture, expositions j aux toxiques [9], complications des anticoagulants [6], ou h6mosid6rose pulmonaire idiopathiqu& Cette liste non exhaustive refl6te la diversit6 des causes d'HPD, qui comportent autant de ~6cadismes physiopathologiques diff6rents. Les processus infectieux sont th6oriquement 6cart6s des causes d'HPD, m6me si une atteinte m6canique diffuse par un agent viral, bact6rien, fongique ou parasitaire de la membrane alv6olocapillaire peut se compliquer de saignements intrapulmonaires [5]. Tableau II. - - Evolution de I'h6moglobine (Hb) et de I'h6matocrite (Ht)

J0

J1

J2

J3

Hb (g - 1-1)

62

93

97

126

Ht (%)

20

28

29

37

H b ( g . l l)

61

82

92

120

Ht (%)

18

24

27

37

DISCUSSION

La fr6quence clinique pr6cise des syndromes h6morragiques pulmonaires n'est pas connue, en raison de la diversit6 de leurs causes et de la m6connaissance fr6quente des formes occultes. Parmi les 616ments cliniques, les h6moptysies sont le signe le plus 6vocateur du diagnostic de saignement pulmonaire, mais elles peuvent manquer, comme ce fut le cas dans la premi6re observation. La dyspn6e, la pgdeur cutan6e cons6cutive ~ l'an6mie et des r~les cr6pitants h l'auscultation pulmonaire sont alors les seuls signes d'appel. La radiographic pulmonaire trouve classiquement des images diff6rentes selon le stade 6volutif [1]. Le comblement alv6olaire sanguin initial se traduit par des images infiltratives diffuses h pr6dominance bibasale, pouvant 6voluer vers un aspect de

Patient n ° 1

Patiente n ° 2

Le premier cas pr6sent6 pose le probl6me d'une h6morragie pulmonaire survenant chez un patient immunod6prim6. L'origine toxique de l'aplasie m6dullaire est suspect6e sur la correction rapide de la pancytop6nie ~ l'arr6t des m6dicaments immunosuppresseurs et anti-H2. La grave thrombop6nie qu'elle a entrain6e a 6t6 responsable du saignement pulmonaire spontan6. En effet, l'am6lioration spectaculaire du tableau clinique apr6s sa

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE PAR HI~MORRAGIE PULMONAIRE

correction permet d'exclure les autres causes d'h6morragie pulmonaire dans cette situation, essentiellement repr6sent6es par les infections pulmonaires opportunistes. L'esp6ce rare de Candida isol6e dans le LBA du patient peut 6tre consid6r6e a posteriori comme non pathog~ne, compte tenu de l'6volution favorable sans traitement sp6cifique. Le deuxi6me cas clinique illustre l'6ventualit6 d'h6morragie pulmonaire dans le cadre des maladies dysimmunitaires. L'existence d'une atteinte r6nale glom6rulaire chez cette patiente 6voque en premier lieu le syndrome de Goodpasture. L'absence d'anticorps anti-membrane basale glom6rulaire permet de r6futer ce diagnostic, m6me si l'on sait que ceux-ci peuvent disparaltre du s6rum aprbs institution d'une corticoth6rapie [2]. La biopsie du rein n'a malheureusement pas b6n6fici6 d'une 6tude en immunofluorescence. Les vascularites syst6miques repr6sentent le deuxi6me groupe 6tiologique ~ suspecter devant un tel syndrome pneumor6nal. L'6tude histologique de la biopsie de peau confirme le diagnostic de vascularite chez cette patiente. L'absence de signes s6rologiques sp6cifiques permet d'61iminer un lupus 6ryth6mateux diss6min6. Un syndrome de ChurgStrauss semble exclu (pas d'ant6c6dents asthmatiques, absence d'hyper6osinophilie). L'absence d'anomalies angiographiques permet d'61iminer une p6riart6rite noueuse. L'hypoth6se diagnostique la plus probable chez cette patiente correspond un syndrome de Wegener, dans lequel une HPD serait pr6sente environ une fois sur dix [4]. La pr6sence s6rique d'anticorps anti-cytoplasme des polynucl6aires neutrophiles est l'argument le plus fort, mais l'immunofluorescence produite 6tait p6rinucl6aire et non granuleuse [11]. D'autre part, il n'a pu 6tre mis en 6vidence ni 16sions granulomateuses sur la biopsie de rein, ni anomalies angiographiques de type an6vrysmal. La sp6cificit6 de la vascularite syst6mique dans ce cas ne peut ~tre pr6cis6e. La thrombop6nie repr6sente un facteur favorisant important dans cette observation. L'association du syndrome pneumor6nal h la CBP est exceptionnelle ~ notre connaissance. Ces deux observations ont des tableaux cliniques, radiologiques et gazom6triques analogues, permettant d'6voquer le diagnostic de SDRA, malgr6 l'absence de donn6es h6modynamiques pr6cises. L'hypox6mie est expliqu6e dans les deux cas par un shunt intrapulmonaire vrai, avec perfusion d'alv6oles inond6es de sang et donc non ventil6es. La r6action inflammatoire cons6cutive au saignement, avec en particulier l'activation macrophagique, peut 16ser la membrane alv6olocapillaire et aggraver un eed~me interstitiel et alv6olaire. A distance, les d6p6ts ferriques accumul6s dans l'interstitium pulmonaire, et les parois bronchiolaires et vasculaires peuvent favoriser l'6volution vers une fibrose pulmonaire [8]. Les HPD appa-

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raissent donc comme une situation pathologique pr6disposant au SDRA. Les troubles de la coagulation responsables d'alv6olite h6morragique (~ l'exception des CIVD) ne font classiquement pas partie des causes de SDRA. En revanche, Fatteinte de la membrane alv6olocapillaire selon un m6canisme dysimmunitaire dans le syndrome de Goodpasture et les vascularites syst6miques sont une cause d6crite d'o~d6me pulmonaire 16sionnel [3]. En conclusion, on peut retenir que les HPD sont une cause possible de SDRA. La fibroscopie bronchique est l'examen essentiel ~ effectuer rapidement pour confirmer le diagnostic. Un trouble de l'h6mostase est un facteur d6clenchant ou favorisant et doit 6tre corrig6 rapidement. En l'absence de cause bien pr6cis6e, une corticoth6rapie ~ fortes doses sous antibioth6rapie doit 6tre discut6e, les atteintes dysimmunitaires occupant une place privil6gi6e dans la longue liste 6tiologique des syndromes h6morragiques pulmonaires.

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J. GAUTHIER ET COLL

ABSTRACT: Two cases of adult respiratory distress syndrome due to diffuse pulmonary haemorrhage are

reported. The first patient was treated with azathioprine, prednisolone, ciclosporine and ranitidine for haemorrhagic rectocolitis, the second has untreated primary biliary cirrhosis. Haemoptysis only occurred in the latter. Both had severe isolated hypoxaemia. Chest X-rays revealed bilateral alveolar infiltrates. Bronchoscopies showed a diffusely bleeding bronchial tree. Both patients recovered after having been mechanically ventilated with positive end-expiratory pressure for six and eight days respectively. The cause of the diffuse pulmonary haemorrhage was, in the first case, severe thrombocytopaenia (17 000 G • 1 1) of central origin, and, in the other patient, an unspecified vasculitis. Diffuse pulmonary haemorrhage should be added to the list of possible causes of the adult respiratory distress syndrome.