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REDAR-445; No. of Pages 9

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;xxx(xx):xxx---xxx

Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar

FORMACIÓN CONTINUADA

Síndrome de distrés respiratorio agudo: revisión a propósito de la definición de Berlín Nekari de Luis Cabezón a,∗ , Isabel Sánchez Castro b , Unai Xabier Bengoetxea Uriarte b , na b y Luciano Aguilera Celorrio b,c María Pilar Rodrigo Casanova b , José Manuel García Pe˜ a

FEA en anestesiología y reanimación, Hospital Alto Deba, Arrasate, Espa˜ na Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario de Basurto, Bilbao, Espa˜ na c Departamento de Cirugía, Radiología y Medicina Física, Universidad del País Vasco, Bilbao, Espa˜ na b

Recibido el 10 de julio de 2013; aceptado el 25 de febrero de 2014

PALABRAS CLAVE Síndrome de distrés respiratorio agudo; Definición de Berlín; Cuidados críticos

KEYWORDS Acute respiratory distress syndrome; Berlin definition; Critical care



Resumen El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) constituye una entidad de etiología muy diversa. La ausencia de definición universal se ha traducido en una serie de problemas a la hora de realizar un diagnóstico exhaustivo. Por ello, en los estudios publicados hasta el momento, la incidencia del SDRA y lesión pulmonar aguda (LPA) presentan cifras muy variables. La definición de la Conferencia Americana-Europea de Consenso se ha aplicado desde su publicación en 1994 después de 18 a˜ nos, la Sociedad Europea de Medicina Intensiva convocó en 2011 a un equipo internacional de expertos en Berlín, para revisar la definición de SDRA. El objetivo de la definición de Berlín no es emplearla como pronóstico, sino mejorar la coherencia entre la investigación y la práctica clínica. © 2013 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Acute respiratory distress syndrome: A review of the Berlin definition Abstract Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is due to many causes. The absence of a universal definition up until now has led to a series of practical problems for a definitive diagnosis. The incidences of ARDS and Acute Lung Injury (ALI) vary widely in the current literature. The American-European Consensus Conference definition has been applied since its publication in 1994 and has helped to improve knowledge about ARDS. However, 18 years later, in 2011,

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (N. de Luis Cabezón).

0034-9356/$ – see front matter © 2013 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.02.007

Cómo citar este artículo: de Luis Cabezón N, et al. Síndrome de distrés respiratorio agudo: revisión a propósito de la definición de Berlín. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.02.007

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N. de Luis Cabezón et al the European Intensive Medicine Society, requested a team of international experts to meet in Berlin to review the ARDS definition. The purpose of the Berlin definition is not to use it as a prognostic tool, but to improve coherence between research and clinical practice. © 2013 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Definición e historia El síndrome del distrés respiratorio agudo (SDRA) es un tipo de da˜ no pulmonar inflamatorio agudo y difuso que tiene como consecuencia el incremento de la permeabilidad vascular pulmonar y la disminución del tejido pulmonar aireado. La presentación clínica incluye hipoxemia, alteraciones radiológicas bilaterales, incremento del espacio muerto fisiológico y una disminución de la distensibilidad pulmonar. Fue descrito por primera vez en 1967 por Ashbaugh et al.1 . Estos identificaron una serie de 12 pacientes de un total de 272 casos con un cuadro de inicio agudo caracterizado por disnea, taquipnea, hipoxemia refractaria a oxigenoterapia, disminución de la distensibilidad pulmonar e infiltrados alveolares difusos en la radiografía de tórax. Siete de ellos fallecieron, y la autopsia mostró la presencia de membranas hialinas, inflamación intersticial difusa y edema hemorrágico intersticial e intraalveolar como hallazgos en la miscroscopia pulmonar. El cuadro recibió numerosos nombres: pulmón húmedo (wet lung), pulmón de shock, pulmón postraumático, pulmón de Da-Nang, etc., antes de establecerse su nombre actual aceptado a nivel internacional de síndrome de distrés respiratorio agudo. Este engloba en un solo nombre los conocidos síndrome de distrés respiratorio infantil, por una errónea analogía con el «distrés respiratorio del recién nacido», cuya fisiopatología es totalmente distinta, y síndrome de distrés respiratorio del adulto, al demostrarse su presentación independientemente de la edad2 . En 1988 Murray et al. desarrollaron una clasificación para el SDRA teniendo en cuenta 4 criterios relevantes para esta entidad: radiografía de tórax, hipoxemia, PEEP y distensibilidad. Cada criterio recibe una puntuación de 0-4 según gravedad, y el resultado se divide entre el total de criterios empleados. Una puntuación de 0 indica ausencia de lesión pulmonar; entre 1 y 2,5 lesión pulmonar aguda (LPA) y un valor > 2,5 SDRA3 (tabla 1). En 1994, la Conferencia Americana-Europea de Consenso (CAEC) desarrolló una definición para unificar la disparidad de las definiciones anteriores sobre el SDRA, describiéndose esta entidad clínica y la LPA como un cuadro respiratorio de comienzo agudo, asociado a la presencia de infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax anteroposterior (imagen similar a la del edema agudo de pulmón), una presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCP) inferior a 18 mmHg con ausencia de evidencia de hipertensión en aurícula izquierda, así como una relación entre la PaO2 /FiO2 inferior a 200 mmHg para el SDRA y entre 201 y 300 mmHg para la LPA4 . Sin embargo, a pesar de ser una definición

sencilla de aplicar, presenta ciertas limitaciones, ya que no tiene en cuenta variables relevantes, como la modalidad ventilatoria o la PEEP, que pueden ambas influir significativamente en la oxigenación5 . Así mismo la medida de la PCP en la práctica diaria está cayendo en desuso debido a que el empleo rutinario del catéter de Swang-Ganz parece estar asociado, según diversos estudios6 , a un aumento de las complicaciones. Por ello, está siendo sustituida en la actualidad por otras técnicas alternativas para la monitorización de parámetros hemodinámicos, con menos efectos secundarios. La definición de la CAEC se ha aplicado en el ámbito clínico y de investigación desde su publicación en 1994, y ha permitido avanzar en el conocimiento del SDRA. Sin embargo, después de 18 a˜ nos de estudios, han surgido una serie de aspectos que ponen en duda los criterios diagnósticos, como son la falta de criterios explícitos para definir la sensibilidad de la PaO2 /FiO2 a diferentes parámetros del ventilador o la escasa objetividad interobservador de la interpretación de la radiografía de tórax. Por estas razones, la SEMCI convocó en 2011 a un equipo internacional de expertos en Berlín, para revisar la definición SDRA, con el aval de la STA y la SEMCI7 . El objetivo de la definición de Berlín no es emplearla como pronóstico, sino mejorar la coherencia entre la investigación y la práctica clínica8 , y aumentar la capacidad predictiva de mortalidad. Las principales aportaciones de la definición de Berlín son: • Se elimina el concepto de LPA y se sustituye por SDRA leve. Se diferencian 3 niveles de gravedad (leve, moderado o grave), en función de la relación PaO2 /FiO2 , empleando para ello una PEEP mínima de 5 cmH2 O para el grado leve y 10 cmH2 O para el grave: leve: PaO2 /FiO2 < 300; moderada: PaO2 /FiO2 < 200; grave: PaO2 /FiO2 < 100. • Se especifica que el inicio debe ser dentro de la primera semana posterior a un factor de riesgo clínico, el empeoramiento de síntomas respiratorios preexistentes o la aparición de clínica respiratoria. • Se mantiene como criterio diagnóstico la aparición de infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax, pero estos también pueden ser demostrados por TAC torácica. • Dada la disminución en la utilización de los catéteres de la arteria pulmonar debido a las razones anteriormente mencionadas, y dado que el edema hidrostático secundario a insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos puede coexistir con el SDRA, se ha suprimido el criterio de la PCP de la definición. Si no existen claros factores de riesgo de SDRA se debe realizar alguna evaluación objetiva (ej.

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Sídndrome de distrés respiratorio agudo: revisión a propósito de la definición de Berlín Tabla 1

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Escala de Murray

Rx tórax

PaO2 /FiO2

Sin afectación de cuadrantes Un cuadrante Dos cuadrantes Tres cuadrantes Cuatro cuadrantes

> 300 225-299 175-224 100-174 < 100

Compliance (ml/cmH2 O)

PEEP

> 80 60-79 40-59 20-39 < 19

14

Puntuación

Mortalidad %

0 1 2 3 4

0 25 50 75 90

Diagnóstico

Puntuación

No lesión ALI SDRA

0 0,1-2,5 > 2,5

Para calcular la gravedad dentro de la escala Murray y poder realizar un diagnóstico a partir de estos criterios, la puntuación obtenida en cada uno de los ítems debe sumarse y posteriormente dividirse entre 4.

Tabla 2

Definición de Berlín del SDRA Definición de Berlín del SDRA

Tiempo

Rx de tórax

Origen del edema

Oxigenación Leve Moderado Severo

Dentro de una semana posterior a un insulto clínico conocido o empeoramiento de sintomatología respiratoria Opacidades bilaterales no explicadas totalmente por derrames, atelectasias o nódulos Fallo respiratorio no explicado totalmente por fallo cardíaco o sobrecarga de líquidos. Necesita evaluación objetiva (ecocardiografía) para excluir edema hidrostático en caso de que no haya factor de riesgo 200 mmHg < PaO2 /FiO2 < o = 300 mmHg con PEEP o CPAP > o = a 5 cmH2 O 100 mmHg < PaO2 /FiO2 < o = 2 00 mmHg con PEEP > o = a 5 cmH2 O PaO2 /FiO2 < o = 100 mmHg con PEEP > o = a 5 cmH2 O

ecocardiografía) para descartar la posibilidad de edema hidrostático7 . Se establecieron y estudiaron una serie de medidas fisiológicas adicionales que ayudaran a identificar el nivel de gravedad del SDRA. La distensibilidad del sistema respiratorio < 40 ml/cmH2 O, que refleja el grado de pérdida de volumen pulmonar, y un volumen minuto (Vm) espiratorio corregido > 10 L/min. Estas variables no demostraron tener un valor predictivo significativo para el pronóstico y fueron excluidas de la definición de Berlín. Las razones más comunes para la exclusión de esas medidas fueron: ausencia de disponibilidad, ausencia de seguridad en la medición en pacientes críticos o ausencia de sensibilidad o especificidad demostrada en su uso como una característica definitiva de SDRA7 (tabla 2).

Epidemiología A la hora de interpretar la epidemiología de SDRA/LPA, se debe tener en cuenta el hecho de que la ausencia de una definición universal para esta entidad hasta la actualidad se traduce en una serie de problemas prácticos a la hora de realizar un diagnóstico exhaustivo. Además es de vital importancia identificar todos los casos de SDRA que se den en la población a estudio, para que los datos obtenidos puedan extrapolarse al medio9 . Los trabajos publicados hasta el momento sobre la incidencia de SDRA/LPA presentan cifras muy variables. Un estudio realizado en los países escandinavos registró tasas anuales de 17,9 casos por 100.000 habitantes para la LPA y 13,5 casos por cada 100.000 habitantes para el SDRA10 . En otro estudio llevado a cabo en Washington desde abril de 1999 hasta julio de 2000, encontraron diferencias desde 16 hasta 306 casos por cada 100.000 personas al a˜ no, observándose mayor incidencia a medida que aumentaba la edad. Para el SDRA asociado con sepsis no se hallaron diferencias en la incidencia entre hombres y mujeres. Sin embargo, en los casos secundarios a causas no infecciosas, la incidencia de la enfermedad puede ser ligeramente mayor en mujeres. Sobre la base de estas estadísticas, se estima que 190.600 casos existen en los Estados Unidos cada a˜ no y que estos casos están asociados con 74.500 muertes11 . Según el estudio ALIEN sobre la epidemiología del SDRA en las UCI de 13 hospitales espa˜ noles empleando la estrategia de ventilación mecánica protectora, que se realizó desde noviembre del 2008 hasta octubre del 2009, se calculó una incidencia de 7,2 casos por 100.000 habitantes y a˜ no, similar a la de otros estudios europeos y muy inferior a la encontrada en estudios estadounidenses y australianos. Esto puede ser debido a la infraestimación de la incidencia del SDRA en el estudio, ya que no se incluyó a los pacientes con esta entidad tratados en las unidades de reanimación, puesto que no estaban a cargo de los servicios de medicina intensiva12 .

Fisiopatología El SDRA es consecuencia de una lesión alveolar que produce un da˜ no alveolar difuso al estimular una cascada inflamatoria, activando macrófagos alveolares, que secretan citocinas

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(IL 1, 6, 8 y 10, y TNF-␣). Estas inducen la quimiotaxis y activan neutrófilos que atraviesan el endotelio capilar migrando al alvéolo. Los neutrófilos, a su vez, liberan mediadores tóxicos como oxidantes, proteasas, leucotrienos y factor activador plaquetario, produciendo lesión del endotelio capilar y adelgazamiento del epitelio alveolar (por apoptosis de neumocitos tipo I y II)13 . Debido a la lesión del endotelio capilar, se producirá un incremento de la permeabilidad capilar, permitiendo el paso de las proteínas al intersticio y desapareciendo así el gradiente oncótico que permite la reabsorción de los fluidos. De este modo el líquido pasará al intersticio, saturando los vasos linfáticos, produciendo una ocupación alveolar por edema rico en proteínas. Al mismo tiempo la membrana alveolar queda desnuda tras la destrucción de los neumocitos tipo I y tapizada por membranas hialinas. Por otro lado, la lesión del epitelio alveolar tiene una serie de consecuencias. Primera, el epitelio alveolar se vuelve más permeable, permitiendo el edema. Segunda, por lesión de las células tipo II, se pierde la capacidad de reabsorción del edema10 . Se conoce como fase aguda o exudativa, y se da la primera semana (0-7 días). Tercera, disminuye la producción de surfactante, siendo el alvéolo más vulnerable al colapso. Cuarta, la pérdida de la barrera epitelial puede conducir a la sepsis en pacientes con neumonía bacteriana. Finalmente, la pérdida de la capacidad de regeneración del epitelio puede llevar a la fibrosis14 , comenzando así la fase fibroproliferativa que suele establecerse a la semana del inicio de los síntomas y, a pesar de que no se presenta en todos los pacientes, implica un peor pronóstico. De este modo, la alteración inicial del SDRA consistirá en la ocupación alveolar por edema rico en proteínas, lo que reducirá la superficie alveolar disponible para el intercambio gaseoso, es decir, conllevará un aumento de las áreas con pobre o nula relación V/Q. El SDRA se suele acompa˜ nar de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, produciendo un aumento del gasto cardíaco que aumenta la perfusión de las zonas no ventiladas, al tiempo que recluta capilares previamente colapsados, con lo que empeora el efecto shunt y la hipoxemia. A medida que el SDRA progresa, se producen fenómenos vasculares que afectan de forma diferente al intercambio gaseoso. Por una parte, las zonas mal ventiladas por la ocupación alveolar reaccionan a la hipoxia local con vasoconstricción localizada, reduciendo el aporte de flujo sanguíneo a estas zonas y redirigiéndolo hacia las zonas bien ventiladas (vasoconstricción pulmonar hipóxica). Algo más tarde, ocurren fenómenos de microtrombosis de peque˜ nos vasos pulmonares por desequilibrio en el balance coagulación-fibrinólisis, consecuencia de mecanismos complejos a nivel alveolar como el aumento de la expresión del factor tisular15 , produciéndose zonas de espacio muerto de forma parcheada que aumentan los desequilibrios V/Q. Esto explicaría la frecuente evolución hacia un estado de hipercapnia progresiva a pesar del aumento creciente de la ventilación por minuto con el ventilador en las fases finales de muchos casos letales de SDRA. Un factor adicional en el empeoramiento gradual del intercambio gaseoso en el SDRA es la formación de atelectasias en las zonas declives. Están favorecidas por el decúbito supino prolongado, la sedación profunda con o sin parálisis muscular, la ausencia de contracción activa diafragmática

y de la reabsorción del gas inspirado cuando se emplean concentraciones elevadas de oxígeno (atelectasias por desnitrogenización). Estas zonas de muy bajo o nulo V/Q se a˜ naden a las ya existentes, configurando el cuadro de hipoxemia refractaria al aumento de oxígeno inspirado16 . En las fases más evolucionadas del SDRA la ventilación mecánica provoca hiperinsuflación continuada de ciertas zonas pulmonares, donde se producen dilataciones de los sacos alveolares con destrucción de paredes alveolares, con un efecto aditivo de espacio muerto que empeora la relación V/Q al incrementar las áreas de V/Q muy elevado. Además, el edema, las atelectasias y la fibrosis que se inicia a partir del décimo día reducen la distensibilidad de la caja torácica. Dicha reducción determina un incremento de la presión pleural (Ppl), por lo que para una misma presión aplicada al sistema respiratorio, la presión que realmente distiende los alvéolos o presión transpulmonar (PTP), calculada como la diferencia entre la presión alveolar (Palv) y la Ppl (PTP = Palv-Ppl), resulta diferente dependiendo del valor de la Ppl. Por otro lado también en el SDRA se produce un discreto aumento de las resistencias al flujo aéreo, que se ha asociado al menor volumen pulmonar y al incremento del componente resistivo viscoelástico, causado por el edema, aunque también podría intervenir un estado de hiperreactividad bronquial o un aumento del tono vagal17 . La combinación de la reducción de la distensibilidad, el aumento de las resistencias, el aumento del espacio muerto y la hipoxemia aumentan el trabajo respiratorio. Cuando la carga de trabajo excede la capacidad ventilatoria del paciente, se produce la insuficiencia respiratoria global.

Monitorización En el estudio FACCT realizado por la ARDS Clinical Trials Network 2006 se concluyó que el balance hídrico positivo empeoraba el pronóstico del SDRA, por lo que una adecuada monitorización parece justificada. Se solaparon 2 ensayos clínicos prospectivos, aleatorizados y multicéntricos en este estudio, donde se comparaban por un lado una estrategia de manejo de fluidos «liberal» versus «restrictiva», y la monitorización invasiva del catéter de la arteria pulmonar (PAPo) con el catéter venoso central (PVC) en los pacientes con SDRA. En el primer ensayo18 no se hallaron diferencias significativas en mortalidad a los 60 días entre el grupo liberal y restrictivo, pero sí se vio que en el grupo restrictivo mejoraba la función pulmonar y disminuían los días de ventilación mecánica, sin aumentar el fallo del resto de órganos. En el segundo ensayo19 , se observó que la monitorización de la PAPo no aportaba beneficios respecto a la PVC. En el 2002 Sakka et al.20 , en un estudio retrospectivo de 374 pacientes críticos, encontraron que en los pacientes no supervivientes el agua extravascular pulmonar (EVLW) era mayor, y demostraron que el EVLW es un factor pronóstico independiente en el paciente crítico. Además, Kuzkov et al.21 en 2006 observaron que los pacientes con LPA inducida por sepsis presentaban índices EVLW significativamente más elevados al tercer día. Demostraron correlación entre EVLW y distensibilidad pulmonar y relación PaO2 /FiO2 . Por lo que sugieren el EVLW como indicador pronóstico y de gravedad en la LPA inducida por sepsis.

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Sídndrome de distrés respiratorio agudo: revisión a propósito de la definición de Berlín Finalmente, Michard et al.22 comprobaron que la estimación del EVLW mediante termodilución transpulmonar estaba influida por la relación PaO2 /FiO2 , el volumen tidal (VT) y la PEEP. Aun así, la termodilución transpulmonar resultaba una técnica clínicamente aceptable en pacientes con afectación pulmonar grave.

Ventilación mecánica en síndrome de distrés respiratorio agudo En la actualidad se sabe que la estrategia ventilatoria empleada para el manejo del paciente con insuficiencia respiratoria aguda influye significativamente en la evolución de la enfermedad, pudiendo agravar la lesión pulmonar y retrasar la curación del pulmón da˜ nado, o bien reducir el efecto nocivo de la ventilación con presión positiva sobre el pulmón, ajustando los parámetros ventilatorios a los principios básicos de la ventilación protectora23 . En lo referente a las lesiones pulmonares inducidas por la ventilación con presión positiva, se describen 4 conceptos diferentes en función de la fisiopatología causante del da˜ no pulmonar: barotrauma, volutrauma, atelectrauma y biotrauma. Al ventilar con presiones elevadas sobre la vía aérea, se produce sobredistensión de las fibras de colágeno (barotrauma). La distensión secundaria a la ventilación con volúmenes corrientes elevados se denomina volutrauma23 . En el atelectrauma la aplicación de un nivel de PEEP insuficiente para evitar el ciclo colapso-reapertura alveolar causa no biofísico y bioquíroturas epiteliales24 . Esto induce un da˜ mico, que activa una serie de mediadores proinflamatorios (biotrauma), favoreciéndose la infiltración linfocitaria y el edema pulmonar. El objetivo de la ventilación mecánica (VM) protectora se basa en disminuir la sobredistensión alveolar, causa fundamental de lesión pulmonar asociada a VM. Esta estrategia ventilatoria acepta la hipoventilación alveolar con el fin de mantener una presión meseta (Pplat) por debajo de 30 cmH2 O a costa de reducir el VT (que se calcula a partir del peso ideal [PI], con la fórmula descrita más adelante), y en evitar las fuerzas de cizallamiento que se producen con el colapso-distensión de ciertas unidades alveolares estableciendo una PEEP. La hipercapnia y la acidosis respiratoria son, por lo tanto, una consecuencia de esta estrategia. Esto se conoce como hipercapnia permisiva, concepto introducido por Hickling et al. en 199025 . La hipercapnia genera acidosis respiratoria, que puede causar graves efectos en el organismo, como disminuir la contractilidad miocárdica, la precarga del VI y el flujo esplácnico, incrementar de la postcarga del VD, así como provocar vasodilatación cerebral. Fórmulas de cálculo del peso ideal: Mujeres: PI (kg) = 45,5 + 0,91 × (altura [cm] − 152,4) Hombres: PI (kg) = 50 + 0,91 × (altura [cm] − 152,4) En 1994 Feihl y Perret demostraron que la hipercapnia que se establece progresivamente a lo largo de varios días puede ser menos perjudicial, siempre y cuando la PaCO2 no se incremente más de 10 mmHg por hora en los 3 primeros días de ventilación mecánica, y el pH no disminuya de 7,15. El grado de hipercapnia para controlar la acidosis respiratoria puede disminuirse empleando la mayor FR posible que no genere auto-PEEP, ya que esta aumenta a medida

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que el tiempo espiratorio disminuye, y causa sobredistensión pulmonar, incrementando el riesgo de barotrauma26 . Por otra parte al disminuir el espacio muerto acortando en la medida de lo posible la distancia entre el respirador y el paciente (mediante las tubuladuras), también se reduce la hipercapnia. Varios estudios se publicaron en la década de los 90 en los que se evaluaba el uso de VT bajos en SDRA27 . En 1990 Hickling publica un estudio en el que la mortalidad en pacientes con SDRA desciende del 40-60% al 16% al ventilarlos con una estrategia ventilatoria que disminuya la distensión alveolar, limitando las presiones en la vía aérea a 30 cmH2 O, el VT a 6 ml/kg en función del PI y una hipercapnia permisiva con una PaCO2 de hasta 62 mmHg28 . A finales de la década de los 90 la SDRA Network presentó un estudio denominado ARMA, aleatorizado, prospectivo y multicéntrico que comparaba las 2 estrategias ventilatorias. Un grupo fue ventilado con VT 6 ml/kg según PI y una Pplat < 30 cmH2 O, mientras que en el grupo control el VT pautado fue de 12 ml/kg según PI sin límite de Pplat. Fue dise˜ nado para incluir a 1.000 pacientes, pero ante los resultados obtenidos tras analizar los datos de 861 pacientes hubo que suspenderlo debido a que se observó una disminución en la mortalidad del grupo ventilado con bajos volúmenes frente al grupo control del 22%, así como reducción de los días libres de ventilación mecánica en un 20%29 . ¿Cómo se aplica esta estrategia ventilatoria? Se establece un Vc inicial de 8 ml/kg/min, y la FR inicial se calcula para satisfacer el Vm del paciente. Entre las siguientes una y 3 h, el VT se reduce progresivamente hasta 6 ml/kg/min. Finalmente se hace un ajuste del Vc según Pplat, que debe mantenerse siempre inferior a 30 cmH2 O. Esta presión debe comprobarse cada 4 h y cada cambio tanto en el Vc como en la PEEP. Si la Pplat alcanza valores > 30 cmH2 O, se disminuye el Vc 1 ml/kg/min hasta llegar a un mínimo de 4 ml/kg/min30 . Dado que a menor Pplat existe un menor riesgo de sobredistensión pulmonar, se intentará mantener la mínima Pplat posible, aun si es inferior a 30 cmH2 O. Los valores de PaO2 tolerables oscilan entre 55 y 80 mmHg, lo que corresponde a una oximetría de pulso (SpO2 ) en torno a 89-94%. Se empleará la menor FiO2 posible que mantenga una SpO2 entre estos valores, ajustando una PEEP óptima31 . Brower et al. en 2004 publicaron un trabajo en el que se estudiaron 2 grupos ventilados bajo parámetros de ventilación protectora. En un grupo se emplearon niveles de PEEP iniciales altos, de 10 cmH2 O que incrementaban a > 18 cmH2 O cuando la FiO2 necesaria > 0,5, comparando la mortalidad y periodo libre de VM con otro grupo en el que emplearon valores de PEEP iniciales bajos, de 3 cmH2 O que se incrementaron a > 10 cmH2 O cuando la FiO2 necesaria era > de 0,5, sin encontrar diferencias entre ambos grupos. Estos resultados pueden interpretarse como que más que la PEEP lo que influye en los resultados es la ventilación con Vt de 6 m/kg y Pplat máximas de 30 cmH2 O. Sin embargo, empleando una PEEP extrínseca similar en ventilados con VT alto (12 ml/kg) y VT bajo (6 ml/kg), la razón de la mejoría del último grupo, entre otras posibles, podría ser que el grupo de VT bajo tiene mayor valor de PEEP intrínseco32 . En la actualidad, el valor de la PEEP óptima se establece al menos 2 cmH2 O por encima del punto de inflexión inferior de la curva inspiratoria de presión/volumen. En los casos

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en los que el punto de inflexión sea incierto, se aplicará una PEEP de 16 cm H2 O33 . Otra alternativa para establecer el valor de la PEEP consiste en realizar una maniobra de reclutamiento, que se trata en la aplicación de una presión positiva continua alta en vía aérea, de entorno a 3540 cmH2 O, durante unos segundos (40 s aproximadamente), aunque no hay consenso en cuanto al nivel de presión positiva continua en vía aérea óptimo ni la duración adecuada de estas maniobras. Las maniobras de reclutamiento pueden ser especialmente beneficiosas tras la desconexión de un paciente del respirador, ya que una vez que se pierde la PEEP se produce el colapso inmediato de las unidades alveolares. La tensión arterial de oxígeno (PaO2 ) aumenta tras una maniobra de reclutamiento33 . No hay pruebas suficientes para apoyar el uso rutinario de las maniobras de reclutamiento en pacientes con SDRA34 . Sin embargo, dada la posibilidad de que algunos pacientes con SDRA puedan beneficiarse de estas maniobras, especialmente los pacientes con pulmón potencialmente reclutable (PPR), no pueden ser excluidas, no estando indicadas cuando las unidades alveolares no sean reclutables. Para detectar si un pulmón es PPR o no, se debe realizar bien un estudio de imagen mediante una TAC torácica, o bien un estudio de la mecánica pulmonar. Si mantenemos un VT constante e incrementamos la PEEP progresivamente de 3 a 5 cmH2 O, puede observarse una mejoría de la ventilación alveolar (PaCO2 ) más que de la oxigenación, aunque con el objetivo de mantener una SatpO2 > 90% con FiO2 inferior a 0,6 en los PPR, así como un incremento del volumen residual, mientras que en los pulmones no PPR no habrá mejoría de la PaCO2 y se apreciará un escaso incremento del volumen residual35 . En definitiva, el empleo de PEEP aumenta la capacidad residual funcional y el reclutamiento alveolar, reduciendo el shunt intrapulmonar y mejorando la oxigenación. En contrapartida, la PEEP provoca una sobredistensión de unidades alveolares que se encuentren ventiladas, aumentando la presión intratorácica. Esto se traduce en una reducción del retorno venoso, pudiendo provocar inestabilidad hemodinámica. Para mantener una presión meseta definida, se ha visto que el descenso del VT y el aumento de la PEEP consiguen un mayor reclutamiento alveolar sin provocar mayor sobredistensión33 . En ocasiones, a pesar de la optimización de la PEEP y la FiO2 , puede producirse una situación de hipoxemia refractaria. En esta situación, el aumento de la relación I:E por la prolongación del tiempo inspiratorio puede mejorar la oxigenación en algunos pacientes con SDRA, ya que las alteraciones parenquimatosas son heterogéneas, con áreas del pulmón que requieren más tiempo para descolapsarse y participar en el intercambio de gases. Cuando el tiempo inspiratorio se incrementa, hay una disminución obligatoria en el tiempo espiratorio. Esto conlleva atrapamiento aéreo, auto-PEEP, barotrauma, inestabilidad hemodinámica y disminución de aporte de oxígeno. Últimamente, la tomografía de impedancia eléctrica ha cobrado interés a la hora de la monitorización de la ventilación y perfusión pulmonar en el paciente crítico en ventilación mecánica de forma no invasiva, a pie de cama y sin radiación. Consigue que los parámetros de presión y volumen que ofrece el ventilador tengan distinta repercusión

en diferentes áreas pulmonares, pudiendo combinarse unidades alveolares sobredistendidas con unidades alveolares colapsadas, incluso estas áreas pueden tener diferente grado de perfusión tisular. De manera que es una técnica que podría ser de ayuda a la hora de optimizar los parámetros pautados en el ventilador. Sin embargo requiere formación en la calibración e interpretación de los datos obtenidos36 .

Ventilación mecánica no invasiva La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) consiste en proporcionar un apoyo ventilatorio sin invasión de la vía aérea. Este método se ha utilizado con éxito como tratamiento alternativo del abordaje invasivo de vía aérea en diversos tipos de insuficiencia respiratoria aguda: hipercápnica (EPOC, asma, etc.) e hipoxémica (edema pulmonar cardiogénico); no solo reduciendo la necesidad de intubación endotraqueal y las complicaciones asociadas con la VMI, sino también disminuyendo la mortalidad en casos concretos. No debe usarse en pacientes con disminución del nivel de consciencia, vómitos, hemorragia digestiva superior u otras condiciones que incrementen el riesgo de aspiración. La inestabilidad hemodinámica, agitación o el ajuste no adecuado de la mascarilla constituyen contraindicaciones relativas37 . En el estudio de Bahaa et al. se objetivó una mejora significativa en la tensión arterial media de los pacientes que usaban BiPAP con SDRA, debido probablemente a la no invasión de la vía aérea, disminuyendo así el estímulo del sistema nervioso simpático. Además, también se observó menos días de VM, seguramente por la necesidad menor de sedaciónanalgesia. Asimismo, un ensayo multicéntrico de Antonelli et al. objetivó que la VMNI en pacientes con SDRA evitó la intubación en un 54% de los pacientes y redujo la mortalidad hospitalaria en un 19%, probablemente condicionado por la experiencia de dichos centros en el manejo de esta enfermedad. El problema y duda fundamental que nos surge de la VMNI como tratamiento inicial del SDRA es el posible retraso de la intubación endotraqueal con el consecuente potencial empeoramiento del pronóstico de estos pacientes38 . Por lo tanto, parece que en el momento actual todavía no tenemos evidencia suficiente para recomendar el uso de VMNI en pacientes con SDRA. Si se decide usar, es importante que sea por un equipo experto y que, tan pronto como estos pacientes no respondan al tratamiento médico estándar, se proceda a la intubación endotraqueal y VMI ya descrita en el apartado anterior. De momento y a día de hoy, para la mayoría de los pacientes se sugiere proceder directamente al tratamiento con VMI en lugar de realizar una prueba con VMNI, con evidencia de grado C39 .

Soporte nutricional con síndrome de distrés respiratorio agudo El soporte nutricional es clave para atenuar el catabolismo proteico secundario a la profunda respuesta proinflamatoria característica de esta enfermedad. Generalmente se acepta como requerimiento calórico objetivo en el paciente recién ingresado en UCI con VM la fórmula de Harris Benedict más un 20% por estrés y otro 10% por actividad. A los 3-5 días de

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Sídndrome de distrés respiratorio agudo: revisión a propósito de la definición de Berlín ingreso se recomienda calcular los requerimientos calóricos por calorimetría indirecta40 . El estudio de Weijs et al.41 demostró que alcanzar con éxito los objetivos predefinidos de requerimiento energético (calculados por calorimetría indirecta) y proteico (> 1,21,5 g/kg peso actual al ingreso) durante todo el periodo de ventilación mecánica en pacientes críticos se asocia con una disminución de la mortalidad hospitalaria del 50 al 28%. Se deben administrar lípidos para disminuir la cantidad de hidratos de carbono y limitar la producción de CO2 . Ciertos estudios han encontrado beneficio de los ácidos grasos omega 3 en la oxigenación, ventilación, días de ingreso en UCI, incluso disminución de la mortalidad42 . Sin embargo, otros como el OMEGA43 refieren que los suplementos orales de ácidos omega 3, ácido gamma linolénico y antioxidantes no solo no disminuyó los días de ventilación ni mejoró otros parámetros ventilatorios sino que incluso demostró que podían ser perjudiciales. La suplementación con nutrición parenteral puede ser necesaria aunque su uso en la fase inicial todavía es controvertido. La ESPEN recomienda alcanzar > 50-65% del objetivo calórico al tercer día, porque se asocia con mejores resultados que con menores aportes40 .

Tratamientos ventilatorios y farmacológicos no convencionales Las estrategias ventilatorias no convencionales como la posición prona, ventilación de alta frecuencia oscilatoria (HFOV), y membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) pretenden restaurar el intercambio gaseoso a la vez que disminuyen la lesión pulmonar asociada al ventilador.

Posición prona El 60-70% de los pacientes presentan una mejoría en la oxigenación, probablemente en relación con la redistribución de la ventilación y perfusión, mejorando la relación V/Q. Pero el efecto individual del prono es muy poco predecible. En el trabajo original de Gattioni44 se observó una reducción de la mortalidad en el subgrupo más hipoxémico de pacientes con SDRA, aunque se vio también que los grupos menos graves con la posición prona presentan mayor tasa de complicaciones. Recientemente en el estudio PROSEVA45 , se ha observado que la posición prona durante 16 h en la fase temprana del SDRA grave disminuye la mortalidad sin aumentar las complicaciones. Es un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado donde se incluyen 466 pacientes con SDRA grave (239 en el grupo prono y 227 en el supino). Se definió como SDRA grave pacientes con PaO2 /FiO2 14 días) en el SDRA tardío (a partir de las 2 semanas) aumentaba el riesgo de mortalidad. En un metaanálisis dirigido en Australia sobre 647 pacientes, se observó que los corticoides a dosis bajas se asociaban con disminución de la mortalidad, los días de ventilación mecánica y estancia en UCI, sin aumentar los efectos secundarios como la infección ni neuromiopatía. A pesar de ello, la dosis, el momento de inicio y la duración del tratamiento corticoideo todavía no están aclarados50 .

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Ventilación oscilatoria de alta frecuencia Los 2 mayores ensayos aleatorizados y controlados que compararon la HFOV con la VM convencional no demostraron mejoría de la supervivencia.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos Al Dr. Francisco Benjamín Rodríguez Rodríguez. Al Dr. Eugenio Daniel Martínez Hurtado.

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[Acute respiratory distress syndrome: a review of the Berlin definition].

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is due to many causes. The absence of a universal definition up until now has led to a series of practical ...
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