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Congre`s de l’Adarpef

Techniques de dialyse en re´animation pe´diatrique§ Acute renal replacement therapy in pediatrics T. Gaillot a,*,b, B. Ozanne a, P. Be´tre´mieux a, O. Tirel a, C. Ecoffey a a b

Unite´ de re´animation pe´diatrique, poˆle anesthe´sie-re´animation, hoˆpital Sud, CHU de Rennes, 16, boulevard de Bulgarie, 35203 Rennes cedex 2, France CIC-P Inserm 0203, universite´ Rennes-1, 35033 Rennes, France

I N F O A R T I C L E

R E´ S U M E´

Mots cle´s : Insuffisance re´nale aigue¨ Re´animation pe´diatrique E´puration extrare´nale Dialyse pe´ritone´ale He´modialyse intermittente He´modiafiltration continue

Plusieurs techniques d’e´puration extrare´nale sont disponibles en re´animation pe´diatrique : l’he´modialyse intermittente, la dialyse pe´ritone´ale et l’he´modiafiltration continue. Il n’existe pas d’e´tude prospective ayant e´value´ l’influence des modalite´s d’e´puration extrare´nale sur le devenir des enfants en insuffisance re´nale aigue¨. Le choix de la technique de´pend des spe´cificite´s lie´es au patient de re´animation, mais aussi de nombreuses autres conside´rations, comme les ressources techniques et les compe´tences disponibles dans chaque centre, les buts de l’e´puration extrare´nale et les avantages et inconve´nients de chaque technique. L’instabilite´ he´modynamique de l’enfant en re´animation fait souvent re´server l’he´modialyse intermittente au patient pre´sentant une insuffisance re´nale sans de´faillance associe´e. L’infrastructure lourde qu’elle ne´cessite en fait une technique re´serve´e au centre spe´cialise´ en he´modialyse pe´diatrique. A` l’oppose´, la dialyse pe´ritone´ale et l’he´modiafiltration continue peuvent eˆtre mises en œuvre en dehors d’une unite´ d’he´modialyse, et sont associe´es a` une meilleure tole´rance he´modynamique. Pour ces raisons, la dialyse pe´ritone´ale et l’he´modiafiltration continue sont les techniques les plus re´pandues en re´animation pe´diatrique. La dialyse pe´ritone´ale est une technique ˆ teuse qui reste largement employe´e, mais dont l’efficacite´ peut eˆtre limite´e chez simple et peu cou certains patients de re´animation. Les progre`s re´alise´s dans la pre´cision des moniteurs d’he´modiafiltration et la miniaturisation des circuits expliquent le recours croissant a` cette technique en re´animation pe´diatrique. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. A B S T R A C T

Keywords: Acute kidney injury Pediatric intensive care unit Renal replacement therapy Hemodialysis Peritoneal dialysis

In pediatric intensive care unit, the available modalities of acute renal replacement therapy include intermittent hemodialysis, peritoneal dialysis and continuous renal replacement therapies. No prospective studies have evaluated to date the effect of dialysis modality on the outcomes of children. The decision about dialysis modality should therefore be based on local expertise, resources available, and the patient’s clinical status. Poor hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis is a common problem in critically ill patients. Moreover, many pediatric intensive care units are not equipped with dedicated water circuit. Peritoneal dialysis, a simple and inexpensive alternative, is the most widely available form of acute renal replacement therapy. However, its efficacy may be limited in critically ill patients. The use of continuous renal replacement therapy permits usually to reach a greater estimated dialysis dose, a better control of fluid balance, and additionally, to provide adequate nutrition. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction

§

e

Travail pre´sente´ au 34 Congre`s de l’Association des anesthe´sistes-re´animateurs pe´diatriques d’expression franc¸aise (Adarpef), Toulouse, 5–6 avril 2013. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Gaillot).

L’incidence de l’insuffisance re´nale aigue¨ (IRA) en re´animation pe´diatrique est estime´e entre 2,5 et 10 % des admissions et l’incidence du recours a` une e´puration extrare´nale (EER) varie dans les se´ries publie´es de 0,7 a` 2,4 % des admissions, soit au maximum une vingtaine de cas par an pour les unite´s les plus

0750-7658/$ – see front matter ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.10.020

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importantes [1–4]. La mortalite´ varie selon les e´tudes en fonction de la population observe´e de 5 a` 57 % [5,6] et on sait que la de´faillance re´nale en re´animation pe´diatrique est un facteur de risque inde´pendant de morbi-mortalite´ accrue [7]. La part croissante des enfants avec comorbidite´s (comme la greffe de moelle osseuse, la transplantation d’organe solide ou le sepsis) a probablement e´te´ associe´e a` une modification de la distribution des e´tiologies ces dernie`res anne´es [8] et explique en partie la dispersion de la mortalite´ rapporte´e selon la population e´tudie´e. Dans le meˆme temps, les modalite´s d’EER se sont enrichies. Les me´thodes disponibles sont l’he´modialyse intermittente (HDi), la dialyse pe´ritone´ale (DP), et les me´thodes d’EER continue. Les moniteurs d’EER continue permettent l’he´modialyse veino-veineuse continue, l’he´mofiltration veino-veineuse continue et leur association, l’he´modiafiltration veino-veineuse continue, avec un changement de me´thode possible a` tout moment. Par souci de simplification nous parlerons donc ici d’« he´modiafiltration » (HDF) s’agissant des me´thodes d’EER continue, sauf pre´cision particulie`re. Ces diffe´rentes modalite´s de supple´ance sont encore utilise´es dans des proportions tre`s variables d’un centre a` un autre. L’HDi ne´cessite un e´quipement particulier lie´ a` l’infrastructure de l’unite´. Si elle est d’une grande efficacite´, en termes de rapidite´ du controˆle de la balance hydrique et de l’e´quilibre me´tabolique, elle n’est souvent pas re´alisable chez les patients de petits poids ou chez ceux dont l’e´tat he´modynamique est pre´caire. Afin d’assurer une meilleure tole´rance he´modynamique et n’ayant que de rares contre-indications, la DP a longtemps e´te´ pre´fe´re´e chez les patients de re´animation pe´diatrique. De mise en œuvre relativement simple, peu one´reuse, elle est applicable quel que soit le poids du patient. Ne´anmoins, la DP ne permet qu’une de´ple´tion hydrique tre`s lente, difficile a` anticiper, et une e´quilibration me´tabolique plutoˆt lente et qui demeure souvent incomple`te chez les patients de re´animation. Ces limites intrinse`ques peuvent eˆtre particulie`rement geˆnantes dans certaines situations de re´animation, ou` la re´ge´ne´ration des substances a` e´purer est rapide ou leur taux particulie`rement e´leve´, comme dans le syndrome de lyse tumorale. Il en va de meˆme pour les situations de surcharge hydrique majeure ou` la DP ne permettra pas une optimisation rapide de la vole´mie. Pour toutes ces raisons, l’HDF a connu ces dernie`res anne´es un essor particulie`rement important dans les pays de´veloppe´s. Celui-ci s’est fait en lien avec les importantes ame´liorations techniques apporte´es qui permettent maintenant une application aux patients de faible poids avec une gestion fine du bilan entre´e–sortie et un controˆle me´tabolique remarquable. Dans certains centres, la majeure partie des patients sont traite´s par HDF [9], avec un recul progressif des deux autres me´thodes d’e´puration. Ceci repre´sente toutefois un nombre relativement faible de patients traite´s qui, associe´ a` la diversite´ des me´thodes disponibles, rend le maintien des compe´tences difficiles dans les services de re´animation ne´onatale et/ou pe´diatrique [10,11]. Le choix de la me´thode d’EER dans un centre donne´ s’appui donc sur le type de patient a` traiter, mais aussi sur les disponibilite´s techniques, l’expe´rience et les compe´tences locales. Les avantages et inconve´nients de chaque technique sont re´sume´s dans le Tableau 1. 2. Recours a` l’e´puration extrare´nale Les champs d’application des techniques d’EER de l’enfant sont nombreux et parfois controverse´s, et nous n’aborderons ici que celui de l’IRA en re´animation. La place de l’EER dans le traitement des maladies me´taboliques, des intoxications ou encore dans l’immunomodulation ne sera pas aborde´e. Classiquement, L’EER est indique´e en cas d’ure´mie importante (> 30 mmol/L) et/ou symptomatique, de de´sordres me´taboliques

Tableau 1 Comparaison des trois me´thodes d’e´puration extrare´nale. HDi

DP

Particularite´s techniques Ne´cessite´ d’un acce`s vasculaire Complexite´ Anticoagulation

Oui E´leve´e Oui

Non Oui Mode´re´e E´leve´ Non Oui

Performances de l’e´puration Clairance des solute´s Controˆle de la balance hydrique

E´leve´e Mode´re´e E´leve´ Intermittent Variable Oui

Indications en fonction des particularite´s cliniques Instabilite´ he´modynamique Non De´tresse respiratoire Oui Chirurgie abdominale Oui Hypertension intracraˆnienne 

Oui   Oui

HDF

Oui Oui Oui Oui

DP : dialyse pe´ritone´ale, HDi : he´modialyse intermittente, HDF : he´modiafiltration.

menac¸ant le pronostic vital malgre´ un traitement me´dical bien conduit (hyperkalie´mie > 6 mmol/L, hyponatre´mie de dilution < 125 mmol/L, acidose me´tabolique se´ve`re), lorsque la surcharge hydrique est majeure et/ou mal tole´re´e (hypertension arte´rielle, de´faillance cardiaque avec ou sans de´faillance respiratoire). En dehors de ces urgences, de nombreux facteurs doivent eˆtre pris en compte : la cause de l’IRA et la dure´e pre´visible d’anurie, la rapidite´ d’installation des anomalies biologiques, les volumes d’apports pre´visibles, notamment en termes de besoins transfusionnels et nutritionnels, et les difficulte´s techniques e´ventuelles. Ces dernie`res anne´es, plusieurs e´tudes chez l’adulte ont sugge´re´ que l’initiation pre´coce de l’EER pourrait favoriser la re´cupe´ration re´nale ou limiter la morbi-mortalite´ [12]. Ces e´tudes sont he´te´roge`nes, de qualite´ variable, et ne peuvent actuellement pas servir de base a` des recommandations formelles. Plusieurs e´tudes pe´diatriques montrent que l’importance de la surcharge hydrique « fluid overload » est corre´le´e a` la mortalite´ chez les enfants traite´s par me´thodes continues [5,13], sugge´rant qu’une e´puration pre´coce, avant que le degre´ de surcharge n’exce`de 10 a` 15 %, pourrait re´duire la mortalite´. Cette hypothe`se n’a toutefois pas encore e´te´ teste´e de manie`re prospective, mais doit eˆtre inte´gre´e aux e´le´ments amenant a` de´cider du de´but de l’e´puration. 3. Diffe´rentes modalite´s d’e´puration extrare´nale disponibles en re´animation 3.1. He´modialyse intermittente D’un point de vue physique, l’e´puration est assure´e par les e´changes principalement diffusifs entre le sang et le dialysat circulants de part et d’autre d’une membrane semi-perme´able. La perte de poids, programme´e, est re´alise´e par ultrafiltration du plasma graˆce a` une pression ne´gative cre´e´e dans le compartiment dialysat. L’acce`s vasculaire ne diffe`re pas de celui d’une EER continue (cf. infra) et cette circulation extracorporelle ne´cessite ge´ne´ralement une anticoagulation par de l’he´parine. Chez le patient avec coagulopathie se´ve`re, elle peut eˆtre re´alise´e sans he´parine, a` l’aide de bolus de Nacl 0,9 %. Cette alternative est toutefois d’une efficacite´ limite´e lorsque le de´bit sanguin est faible, chez le patient de petit poids. Les se´ances de 3 a` 6 heures sont souvent quotidiennes en de´but de prise en charge, puis peuvent eˆtre espace´es tous les deux jours. L’HDi a longtemps e´te´ de re´alisation difficile en re´animation pe´diatrique car elle ne´cessite un circuit de traitement de l’eau adapte´, la plupart du temps uniquement disponible dans les services de ne´phrologie. L’apparition de ge´ne´rateurs de dialyse mobile permet maintenant d’y avoir acce`s plus facilement en re´animation. Malgre´ cela, cette technique requiert ge´ne´ralement l’intervention d’une e´quipe de ne´phrologie spe´cifiquement forme´e.

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C’est la technique qui offre la meilleure dose de dialyse en un minimum de temps et permet efficacement une correction de de´sordres hydroe´lectrolytiques tre`s aigus, comme dans le syndrome de lyse tumorale. Toutefois, la stabilite´ he´modynamique du patient doit eˆtre e´value´e avant d’envisager l’HDi. En effet, sa principale complication est la mauvaise tole´rance he´modynamique. Les e´pisodes d’hypotension arte´rielle sont d’autant plus fre´quents que le patient est petit, que la de´ple´tion hydrique re´alise´e est importante et que l’e´tat he´modynamique du patient est pre´caire. Par ailleurs, les variations osmotiques rapides engendre´es par les e´changes diffusifs peuvent entraıˆner, bien qu’exceptionnellement, un œde`me ce´re´bral et des convulsions. De plus, la brie`vete´ des se´ances rend la gestion du bilan hydrique journalier plus difficile pour un malade pre´caire en re´animation. Ces limites font souvent re´server cette me´thode au patient pre´sentant une IRA sans de´faillance associe´e, dans les centres qui disposent d’un service d’he´modialyse pe´diatrique. Elles expliquent sa faible diffusion en re´animation pe´diatrique. 3.2. Dialyse pe´ritone´ale En DP, les transferts bidirectionnels d’eau, e´lectrolytes et de mole´cules de faible poids mole´culaire s’effectuent par convection et diffusion entre le dialysat introduit dans la cavite´ pe´ritone´ale et les capillaires pe´ritone´aux. Le pe´ritoine joue le roˆle de membrane semi-perme´able. Ces e´changes sont proportionnels, d’une part, au gradient de concentration des solute´s entre le plasma et le dialysat (diffusion) et, d’autre part, aux mouvements d’eau inhe´rents aux diffe´rences de pressions hydrostatiques et osmotiques (convection). L’injection cyclique du dialysat, a` un volume et une composition e´lectrolytique choisis, assure progressivement un e´quilibre ionique plasmatique et une e´puration de toxiques, ainsi qu’une soustraction hydrique en fonction du pouvoir oncotique du dialysat employe´. En re´animation, le pouvoir oncotique du dialysat est le plus souvent lie´ a` sa concentration en glucose, variable de 13 a` 45 g/L. Les solute´s dont le pouvoir oncotique est lie´ a` des colloı¨des sont plutoˆt re´serve´s a` la DP chronique. C’est une technique relativement simple, utilisable quel que soit l’aˆge ou le poids de l’enfant, incluant le nouveau-ne´ ou le pre´mature´ [14]. Elle a longtemps e´te´ conside´re´e comme la me´thode de choix chez les enfants en IRA. Peu a` peu remplace´e par l’HDF, elle reste dans certains centres la seule technique disponible. Elle est dans certains cas la technique d’extreˆme urgence salvatrice. Son utilisation chez les nouveaune´s et les nourrissons reste importante du fait, a` cet aˆge, de la bonne perme´abilite´ pe´ritone´ale, des difficulte´s d’abord vasculaire, du risque de saignement et d’hypotension arte´rielle lors d’une circulation extracorporelle, et de la faible dose de dialyse souvent ne´cessaire. Elle permet une e´puration et une perte de poids progressives, bien tole´re´es chez des patients instables. Les contre-indications relatives sont la chirurgie abdominale re´cente et la souffrance digestive se´ve`re. Elle est plus de´licate en cas de de´tresse respiratoire et rendre ne´cessaire une ventilation assiste´e concomitante, en particulier chez le petit nourrisson, du fait de l’augmentation du volume abdominal lie´e a` l’injection du dialysat. Lorsque l’on pense que l’IRA e´voluera vers l’insuffisance re´nale terminale, choisir la DP d’emble´e permet de poursuivre l’e´puration avec le meˆme cathe´ter en DP chronique sur cycleur a` domicile apre`s e´ducation parentale. Elle permet alors de pre´server pour l’avenir le capital vasculaire (re´alisation ulte´rieure d’une fistule arte´rio-veineuse ou d’une transplantation). 3.2.1. Acce`s pe´ritone´al L’acce`s pe´ritone´al peut eˆtre re´alise´ par la pose percutane´e sous anesthe´sie locale au lit du patient d’un cathe´ter semi-rigide

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(cathe´ters de Cook) ou par la pose chirurgicale sous anesthe´sie ge´ne´rale d’un cathe´ter souple tunnellise´ et muni de manchons de Dacron (cathe´ters de Tenckhoff). La technique de pose chirurgicale est pre´fe´rable car elle permet de limiter le risque d’infection, d’occlusion ou de fuites autour du cathe´ter, et la flexibilite´ de ces cathe´ters augmente le confort du patient [15]. La technique percutane´e peut dans de rares cas s’ave´rer extreˆmement utile en raison de sa mise en place tre`s rapide. Elle peut eˆtre ainsi salvatrice chez un patient en grande menace vitale, comme en cas d’hyperkalie´mie majeure. Cette proce´dure, relativement simple, me´rite donc d’eˆtre rappele´e : chez le patient installe´ en de´cubitus dorsal, une ascite est cre´e graˆce a` la perfusion de 30 a` 50 mL/kg de Nacl 0,9 % au moyen d’un cathlon introduit dans l’abdomen, sur la ligne unissant l’ombilic a` l’e´pine iliaque ante´ro-supe´rieure, a` la jonction 2/ 3 interne – 1/ 3 externe, apre`s anesthe´sie locale a` la xylocaı¨ne. Une aspiration a` la seringue avant l’injection permet de s’assurer que l’on n’a pas ponctionne´ une anse intestinale, e´ventualite´ exceptionnelle, mais ge´ne´ralement sans complication septique. Le cathlon est ensuite retire´ et son point de ponction incise´ sur 2 mm pour introduire le cathe´ter de dialyse, perpendiculairement au plan cutane´. Le passage du pe´ritoine est marque´ par une baisse brutale de re´sistance et l’issu en jet, lors du retrait du trocart, du liquide pre´alablement introduit. Le cathe´ter est alors pousse´ en direction du cul-de-sac de Douglas puis maintenu a` la peau par un pansement. Dans l’exemple d’une hyperkalie´mie menac¸ante, des cycles courts, d’une dure´e de 5 a` 15 minutes, de 40 a` 50 mL/kg de Nacl 0,9 % peuvent alors eˆtre effectue´s, en maintenant la meˆme poche au-dessus du plan du lit pour l’infusion et en dessous pour la vidange. Pendant ce temps on peut re´aliser la pose d’un cathe´ter chirurgical de DP ou d’un cathe´ter central en vue d’une EER vasculaire, la pre´paration du moniteur d’e´puration, et/ou appre´cier l’efficacite´ de la prise en charge me´dicamenteuse concomitante. 3.2.2. Principes de prescription La capacite´ d’e´puration par diffusion est surtout fonction de la perme´abilite´ pe´ritone´ale inhe´rente au patient, du volume de dialysat, du gradient de concentration entre plasma et dialysat pour une substance donne´e, et du temps de contact du dialysat. Ces phe´nome`nes sont toutefois de´pendants du solute´ : certains solute´s a` diffusion rapide, comme l’ure´e, sont plutoˆt de´pendants du volume et d’autres a` diffusion lente, comme les phosphates, sont plutoˆt de´pendants du temps. Les cycles sont habituellement re´alise´s manuellement en re´animation, en utilisant les syste`mes de doubles poches du commerce, e´vitant les manipulations et ouvertures du syste`me. Le volume des cycles, leur dure´e, et la teneur en glucose du dialysat sont les trois parame`tres essentiels de la prescription d’une DP en re´animation [16,17]. 3.2.2.1. Volume des cycles. Afin de permettre une bonne cicatrisation du cathe´ter et e´viter les fuites, les volumes utilise´s initialement doivent eˆtre faibles, de l’ordre de 10 mL/kg/cycle, pour atteindre en 2 a` 3 jours un volume optimal de recrutement de la surface d’e´change pe´ritone´ale, de l’ordre de 30 a` 50 mL/kg/cycle. Une augmentation plus lente, sur une dizaine de jours, est toutefois ide´ale pour une cicatrisation parfaite du trajet du cathe´ter. L’augmentation du volume des cycles doit toujours se faire en fonction des besoins cliniques, de la tole´rance du patient (douleurs, dyspne´e) et en surveillant la survenue de complications e´ventuelles (fuite autour du cathe´ter, hydrothorax, hydroce`le vaginale, reflux gastro-œsophagien). La surveillance de la pression intraabdominale peut aider a` pre´venir la survenue de complications (ide´alement < 10 cmH2O en de´but de traitement et < 18 cmH2O ensuite). Cette progression dans le volume des cycles n’est toutefois re´alisable que lorsque les de´se´quilibres ioniques ne requie`rent pas une dose de dialyse d’emble´e plus importante. La

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re´flexion sur le degre´ d’urgence de l’e´puration doit donc eˆtre inte´gre´e avant de choisir la DP plutoˆt qu’une autre technique. 3.2.2.2. Temps de contact. Un temps de contact court (par exemple, 30 minutes a` 1 heure) privile´gie la de´ple´tion hydrique et est habituellement pre´fe´re´ en de´but de traitement. Un temps de contact long (par exemple, 3 a` 4 heures) re´duit les capacite´s d’ultrafiltration par perte de gradient osmotique, lie´ a` la perte de glucose du dialysat, re´absorbe´ par le patient, mais assure une saturation optimale du dialysat et privile´gie donc l’e´puration. Le temps de remplissage (habituellement d’une dizaine de minutes) et le temps de vidange (habituellement optimale en une vingtaine de minutes), s’effectuent par gravite´. 3.2.2.3. Tonicite´ du dialysat. Plus le dialysat est concentre´ en glucose, plus la de´ple´tion hydrique est grande. On emploie ainsi des solute´s dits « isotoniques » pour des concentrations en glucose de l’ordre de 1,5 %, et des solute´s dits « hypertoniques » pour des concentrations en glucose de l’ordre de 3,8 a` 4,2 %. Plus les cycles sont re´alise´s avec un solute´ concentre´, plus la de´ple´tion hydrique est grande. Les cycles hypertoniques ne doivent cependant eˆtre utilise´s qu’avec parcimonie et re´serve´s aux situations de surcharge hydrique menac¸ante en raison des risques d’hyperglyce´mie. Leur re´pe´tition doit eˆtre e´vite´e en raison du risque de pe´ritonite scle´rosante. Les cycles dits « interme´diaires », constitue´s pour moitie´ d’une solution isotonique et d’une solution hypertonique, sont habituellement suffisants pour assurer une de´ple´tion hydrique mode´re´e. 3.2.3. Surveillance En dehors de la surveillance de la tole´rance du patient au volume de dialysat injecte´, le bilan entre´es–sorties doit eˆtre calcule´ de manie`re pluriquotidienne (en comptant en positif ce qui entre et en ne´gatif ce qui sort du patient), le poids surveille´ re´gulie`rement au meˆme moment du cycle de dialyse, et les anomalies e´lectrolytiques (essentiellement hyponatre´mie et hypokalie´mie) et glyce´miques doivent eˆtre recherche´es. La pe´ritonite nosocomiale (ge´ne´ralement a` staphylocoque), qui peut obliger a` abandonner la DP au profit d’une autre me´thode ou a` y adjoindre des antibiotiques, doit eˆtre de´piste´e par la re´alisation quotidienne d’un examen bacte´riologique du liquide de dialyse. 3.2.4. Limites techniques en re´animation Malgre´ des cycles alterne´s en continu, les possibilite´s d’e´puration et de de´ple´tion hydrique restent souvent limite´es, peu pre´visibles et sans grande marge d’intervention en cas de changements rapides des besoins. La perme´abilite´ pe´ritone´ale peut varier d’un enfant a` l’autre, ou chez un meˆme enfant en fonction des conditions. Les faibles clairances des solute´s et la de´ple´tion hydrique lente limitent son utilisation chez les patients ne´cessitant une correction de de´se´quilibre´s me´taboliques majeurs ou d’une surcharge hydrosode´e importante. Meˆme en dehors de l’urgence, ces contraintes peuvent eˆtre inadapte´es au patient de re´animation dont les apports hydriques journaliers restent parfois ne´cessairement e´leve´s, et la restriction hydrique se fait alors trop souvent au de´triment des apports caloriques. 3.3. He´modiafiltration continue D’un point de vue physique, l’e´puration est assure´e par les e´changes diffusifs entre le sang circulant au contact d’une membrane semi-perme´able et le dialysat circulant de l’autre coˆte´ (he´modialyse continue) et/ou par les e´changes convectifs lie´s au transfert d’eau plasmatique par ultrafiltration au travers de cette meˆme membrane graˆce a` un gradient de pression (he´mofiltration continue), ou` la perte hydrique engendre´e par ultrafiltration est

compense´e par un solute´ de re´injection. La plupart des moniteurs permettent de re´aliser une he´mofiltration, une he´modialyse ou une he´modiafiltration continues en passant d’une technique a` l’autre. Un moniteur utilise´ chez l’enfant doit permettre un controˆle fin des de´bits sanguins, d’ultrafiltrat, des solutions de dialyse et de re´injection. Les controˆles continus de la balance hydrique du patient et de l’e´quilibre hydroe´lectrolytique, de manie`re inde´pendante l’un de l’autre, rendent cette technique particulie`rement adapte´e au patient de re´animation pe´diatrique. Toutefois, sa complexite´ technique demande un programme de formation et de maintien des compe´tences de l’e´quipe soignante. Chez le petit enfant, l’abord vasculaire peut eˆtre complexe et la spoliation sanguine lie´e au volume extracorporel du circuit peut compliquer la prise en charge. Enfin, l’anticoagulation peut eˆtre proble´matique chez certains patients. 3.3.1. Principe de prescription 3.3.1.1. Abord vasculaire. C’est un des points cle´s pour mener a` bien une HDF. La grande majorite´ des arreˆts inopine´s de traitement sont lie´s a` des dysfonctions du cathe´ter [18]. Les cathe´ters doublelumie`re permettent un seul acce`s vasculaire. Le cathe´ter « ide´al » est peu re´sistif (de gros calibre, suffisamment court), rigide tout en e´tant le moins traumatique possible et en position centrale. Le calibre du cathe´ter est fonction du poids de l’enfant (Tableau 2). Le site d’insertion pre´fe´rentielle est la veine jugulaire interne droite en termes de qualite´ d’e´puration [19] et d’optimisation de la dure´e de vie de l’he´mofltre [20]. Le site fe´moral est une alternative tout a` fait acceptable. La veine sous-clavie`re est parfois utilise´e, mais cette pratique n’est pas recommande´e car une thrombose serait particulie`rement pre´judiciable en cas d’e´volution vers une insuffisance re´nale chronique avec re´alisation d’une fistule arte´rio-veineuse. Ces cathe´ters sont pose´s de manie`re classique, par me´thode Seldinger. La se´curisation des proce´dures de pose de tout cathe´ter qu’apporte maintenant l’e´choguidage ne peut faire que recommander cette technique compte tenu du calibre important des cathe´ters employe´s en HDF. 3.3.1.2. Choix de l’he´mofiltre. Le volume sanguin de l’ensemble circuit–he´mofiltre ne devrait pas exce´der 10 a` 15 % du volume sanguin circulant de l’enfant, soit environ 8 a` 10 mL/kg, afin d’e´viter une he´modilution importante. Les plus petits circuits ont, selon les fabricants, un volume de 50 a` 60 mL. Un amorc¸age du circuit avec, par exemple, un me´lange concentre´ e´rythrocytaire/ Nacl 0,9 % ou concentre´ e´rythrocytaire/plasma frais congele´, ou encore par des solutions albumine-plasma frais congele´ avec transfusion de concentre´ e´rythrocytaire pre´alable, peut s’ave´rer ne´cessaire chez les patients de moins de 5 a` 10 kg. Selon les marques, les diffe´rents he´mofiltres disponibles permettent de couvrir les besoins pe´diatriques en fonction du poids du patient, meˆme si l’EER des patients de moins de 10 kg reste de´licate. 3.3.1.3. Dose de dialyse. La dose de dialyse effective est de´pendante de la modalite´ d’EER continue choisie selon l’expe´rience de l’e´quipe. En he´modialyse continue, la dose est proportionnelle au de´bit de dialysat. En he´mofiltration continue, la dose de´livre´e

Tableau 2 Taille indicative du cathe´ter double-voie en fonction du poids de l’enfant. Poids de l’enfant

Calibre

Longueur

3 a` 6 kg 6 a` 10 kg 10 a` 20 kg 20 a` 30 kg > 30 kg

6,5 a` 7 Fra 6,5 a` 8 Fr 8 a` 10 Fr 9 a` 10 Fr 12 Fr

10 cm 10 cm 10 a` 15 cm 10 a` 15 cm  15 cm

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Ou 2 cathe´ters simples lumie`re 4 a` 5 Fr.

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est lie´e au de´bit de re´injection. En HDF, associant les deux principes, la dose de dialyse est proportionnelle au de´bit total d’effluent (dialysat et re´injection) [21]. La dose actuellement recommande´e est de 20 a` 35 mL/kg/h, sans be´ne´fice pour les doses supe´rieures [22–26]. Lors d’une re´injection pre´-he´mofiltre, appele´e aussi « pre´dilution », la clairance des solute´s est diminue´e, mais cette he´modilution limiterait le risque de coagulation de l’he´mofiltre. Elle est souvent employe´e pour 1/ 3 du de´bit total de re´injection et il convient alors de majorer la dose prescrite a` 25–40 mL/kg/h afin d’atteindre une dose re´elle de dialyse satisfaisante. L’HDF dite a` « haut volume » utilise des doses de dialyse de 50 mL/kg/h, voire beaucoup plus. Elle expose le patient a` plus de troubles hydroe´lectrolytiques, une de´ple´tion accrue en acides amine´s et vitamines et n’a pas d’inte´reˆt dans l’IRA. 3.3.1.4. De´bits sang, re´injection et pre´le`vement-patient. Le de´bit sanguin usuel est de 4 a` 5 mL/kg/min. Plus il est faible et plus le risque de coagulation de l’he´mofiltre augmente par he´moconcentration. Plus il est grand et plus la pression d’entre´e lie´e au calibre du cathe´ter sera ne´gative au risque de de´passer le seuil d’alarme de la machine ou d’engendrer des interruptions de traitement par collapsus de la veine sur l’orifice d’entre´e du cathe´ter. Les meˆmes solute´s sont utilise´s pour le liquide de dialysat et de re´injection. La composition des solute´s commercialise´s inclut, en ge´ne´ral, les concentrations ade´quates en sodium, solute´ tampon, calcium, magne´sium. Les de´bits des solutions d’effluent (re´injection + dialysat) sont fonction de la dose choisie, par exemple 35 mL/kg/h en pratique courante. Le choix d’utiliser une part de dialyse dans le traitement est a` l’appre´ciation de l’e´quipe soignant et des besoins du patient. Son inte´reˆt est toutefois habituellement faible dans l’IRA, en l’absence d’indication associe´e comme une intoxication (maladie me´tabolique ou toxique exoge`ne). En effet, quand la dose de dialyse est suffisante et apporte´e par le de´bit de re´injection (convection importante), la composition ionique de l’ultrafiltrat me´lange´ au dialysat dans l’he´mofiltre devient proche de celle du plasma et le transport diffusion devient tre`s faible. Ceci n’est vrai qu’a` condition d’avoir un de´bit sanguin suffisant pour atteindre le de´bit de re´injection voulue tout en e´vitant une he´moconcentration excessive dans l’he´mofiltre (cf. fraction de filtration du plasma). Le pre´le`vement-patient est habituellement laisse´ a` 0 en tout de´but de traitement afin de d’e´valuer la tole´rance he´modynamique initiale. Il peut ensuite eˆtre augmente´ en fonction des besoins du patient jusqu’a` 4 mL/kg/h environ. 3.3.1.5. Fraction de filtration du plasma. Lors de la manipulation des de´bits (sang, re´injection, pre´le`vement-patient), une attention particulie`re doit eˆtre porte´e a` la fraction de filtration du plasma. Elle repre´sente l’he´moconcentration dans l’he´mofiltre et doit eˆtre maintenue  20 %. Elle est donc d’autant plus importante que l’he´matocrite du patient est e´leve´, le de´bit sanguin est bas, les de´bits de re´injection et pre´le`vement-patient e´leve´s. Son monitorage continu est possible sur le moniteur, a` condition d’y avoir renseigne´ l’he´matocrite. 3.3.1.6. Anticoagulation. L’anticoagulation par he´parine est en re`gle ne´cessaire pour assurer une dure´e de traitement satisfaisante et limiter les pertes sanguines lie´es a` la coagulation du circuit. L’he´parine non-fractionne´e administre´e en continu est couramment utilise´e afin d’obtenir un allongement du TCA de l’ordre de 1,5 a` 2 fois le te´moin. Une perfusion continue de 10 a` 20 UI/kg/h est habituellement ne´cessaire, apre`s un bolus initial de 20 a` 100 UI/kg. Les doses employe´es peuvent toutefois eˆtre tre`s variables et doivent eˆtre adapte´es au patient. Le be´ne´fice d’une anticoagulation efficace est a` mettre en balance avec ses risques chez les patients a`

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haut risque d’he´morragie (chirurgie re´cente, coagulopathie). Une bonne alternative a` l’he´parine est l’anticoagulation re´gionale au citrate. Le citrate, che´lateur du calcium, est injecte´ sur le circuit d’entre´e puis neutralise´ avant la re´injection au patient par l’administration de calcium. Le me´tabolisme du citrate e´tant he´patique, une intoxication est particulie`rement a` redouter lorsqu’il existe une dysfonction ou une immaturite´ he´patique. Le de´veloppement de moniteur pouvant ge´rer cette anticoagulation (ou` le de´bit de citrate est asservi aux de´bits de la pompe a` sang, de re´injection et de pre´le`vement-patient, et ou` le de´bit de calcium est asservi au de´bit de citrate avec une calce´mie cible) a grandement simplifie´ et se´curise´ cette proce´dure. Elle ne´cessite ne´anmoins un protocole pre´cis, une surveillance e´troite du pH et de la calce´mie avec rendu rapide des re´sultats. D’autres me´thodes sont plus rarement employe´es chez l’enfant comme les « mini-doses » d’he´parine, l’he´parine de bas poids mole´culaire, le rinc¸age pe´riodique du circuit avec du Nacl 0,9 %, la prostacycline, la le´pirudine ou encore le danaparoı¨de [27]. 3.3.1.7. Surveillance. Une surveillance e´troite est ne´cessaire, incluant le poids, le bilan entre´es-sorties, les signes he´morragiques, et le cathe´ter. Il faut e´galement monitorer la tempe´rature corporelle en continu, car la perfusion de solute´s a` hauts de´bits entraıˆne un refroidissement du patient. Un syste`me de re´chauffement de la ligne de retour est souvent ne´cessaire. Ce refroidissement peut aussi masquer une fie`vre. La surveillance de l’ionogramme sanguin, des taux d’he´moglobine et de plaquettes et de la coagulation doit eˆtre re´gulie`re. Une e´puration prolonge´e expose a` une soustraction importante de glucose, d’acides amine´s et de phosphore ne´cessitant d’envisager de compenser ces pertes, en fonction de l’affection traite´e, au-dela` de 24 a` 48 heures de traitement. Enfin, une attention particulie`re doit eˆtre porte´e aux traitements me´dicamenteux administre´s en cours d’HDF afin d’effectuer les adaptations de posologie e´ventuellement ne´cessaires, en termes de dose unitaire et/ou d’intervalle entre les prises. 4. Conclusion Le de´veloppement des techniques d’EER permet de prendre en charge tous les patients pe´diatriques, y compris les nouveau-ne´s. En cas d’IRA isole´e, la DP garde une place chez le nourrisson ainsi que l’HDi chez l’enfant plus grand. En cas de de´faillance multivisce´rale ou d’he´modynamique pre´caire, l’HDF est la technique de choix. Quelle que soit la me´thode choisie, son usage doit s’appuyer sur une e´quipe entraıˆne´e. Pour l’HDF, propre a` la re´animation, des protocoles de soins, de prescription, d’anticoagulation et de surveillance doivent exister au sein des unite´s. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Schneider J, Khemani R, Grushkin C, Bart R. Serum creatinine as stratified in the RIFLE score for acute kidney injury is associated with mortality and length of stay for children in the pediatric intensive care unit. Crit Care Med 2010;38:933–9. [2] Macher MA. Insuffisance re´nale aigue¨ chez l’enfant. In: EMC, Ne´phrologie. Paris: Elsevier Masson SAS; 2007. 18-064-10. [3] Hackbarth R, Maxvold N, Bunchman T. Acute renal failure and end-stage renal disease. In: Nichols DG, editor. Rogers Textbook of Pediatric Intensive Care. 4th ed, Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2008. p. 1661–76. [4] Bailey D, Phan V, Litalien C, Ducruet T, Me´rouani A, Lacroix J, et al. Risk factors of acute renal failure in critically ill children: a prospective descriptive epidemiological study. Pediatr Crit Care Med 2007;8:29–35. [5] Askenazi DJ, Goldstein SL, Koralkar R, Fortenberry J, Baum M, Hackbarth R, et al. Continuous renal replacement therapy for children  10 kg: a report from

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