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Akute eitrige Parotitis als Folge einer Alkylphosphat-(E 605)-Intoxikation A. Leuwer', B. Weisser , B. Siewert2 H. Vetter , R. Düsing Medizinische Poliklinik der Universitat Bonn (Direkror: Prof. Dr. med. H. Vetter) Radio!ogische Klinik dee Universitt Bonn (Direkror: Prof. Dr. med. M. Reiser)

Die akute Parotitis ist eine mögliche Folge einer Alkylphosphat-(E 605 )-Intoxikation. Bislang hat sie

uberwiegend bei Rechtsmedizinern Beachtung gefunden. Die endogene Acetylcholinakkumulation führt, analog der akuten Pankreatitis bei Alkylphosphatintoxikation, bei massiver Hyperämie zu einer Sekretionssteigerung mit Austritt von Speichel ins Parenchym, Aktivierung des Kallikrein-Kinin-Systems, der Phospholipase A2 und letztlich durch Lysolecithin und das Superoxid-Radikal-Anion zu einer toxischen Gewebsschddigung. Konsekutiv kornmt es trotz antibiotischer Behandlung zu ei-

ner bakteriellen Entzundung. Die Therapie besteht in der Gabe von Aprotinin (Trasylol®) und Corticosteroiden. 1st es zur Abszedierung gekommen, muI chirurgisch vorgegangen werden.

Acute Suppurative Parotitis Caused by Poisoning with Organophosphates (E605)

Acute suppurative parotitis is a possible

consequence of poisoning by organophosphates (E 605). The endogenous accumulation of acetylcholine results —

as

in the acute pancreatitis caused by poi-

soning with organophosphates — in massive hyperemia and an increased secretory activity with leakage of saliva into the tissue, in an activation of the kallikrein-kiriinsystern, the phospholipase A2, and, ultimately, in toxic tissue lesions caused by lysolecithin and the superoxideradicalanion. In spite of antibiotic therapy this is follwed by bacterial inflammation. Treatment consists in the ad-

ministration of aprotinin (Trasylol®) and corticosteroids. In the case of abscess formation surgical drainage is necessary.

Akute eitrige Parotitiden treten haufig im Verlauf von schweren allgerneinen Erkrankungen auf, die mit einer Verminderung des Speichelfiusses einhergehen (1, 8, 15, 25—27, 29). Die Infektion erfolgt meist aszendierend durch Streptokokken und Staphylokokken (1, 8, 15, 24, 25, 28, 29). Eine entscheidende pathogenetische Rolle spielt die Verminderung oder das Versiegen des Speichelfiusses (1, 8, 15, 24, 27—29). Im Gegensatz dazu kann auch die massive Sialorrhoe mit einer akuten Parotitis einhergehen, wie dies z. B. für die Alkylphosphatintoxikation nachgewiesen ist. Die Entwicklung einer akuten Parotitis ist eine typische Folge einer Alkylphosphatintoxikation (5, 12, 26). Die morphologischen Verãnderungen sind so charakteristisch, daI sie auf ihren zusätzlichen Erkenntniswert in der gerichtsmedizinischen Diagnostik hin untersucht wurden (12, 26).

Wir berichten einen derartigen Fall und diskutieren Pathogenese und Therapie dieser Intoxikationsfolge. Fallbeschreibung Em 38jähriger Gãrtnereiarbeiter wurde nach einem Suizidversuch mit Metasystox® (Demeton) auf einer internistischen Intensivstation aufgenommen.

Der Patient zeigte mit vermehrter Schwei8sekretion, Sialorrhoe und gesteigerter Bronchialsekretion, Blasen- und Darminkontinenz, verwaschener Sprache, Muskelfaszikulationen und miotischen Pupillen die typischen Syniptome einer Alkyiphosphatintoxikation (30). Bei Aufnahme fand sich em Demeton-Plasmaspiegel von 17 mg/dl, die Cholinesterase war auf 198 lU/I abgefallen. Die sofort eingeleitete Thcrapic umfa&c die Gabe von Atropin, Obidoxim, Diazepam sowie Intubation und Beatmung. Nach Sicherstellung der Atmung erfolgte eine Magenspulung.

Die Dauerbehandlung mit Atropin erfolgte per

kontinuierlicher Infusion, je nach Klinik dosiert.

Am folgenden Tag betrug der Demeton-Plasmaspiegel 1 mg/dl, die Cholinesterase erreichte ihren tiefsten Wert mit 158 lU/I. Am vierten Tag betrug die Cholinesterase 244 lU/I, die ct-Amylase war mit 162 lU/I erstmals erhöht. Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) 468—471

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Einleitung

Zusammenfassung

Akute eitrige Parutitis als Folge einerAlkylphosphat-(E 605)-I ntoxikation

Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) 469

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Abb.1 Ultraschall der Parotis: starke Vergrol3erung der Glandula parotis mit

Abb.2 CTdes Halses: Auttreibung der Halsweichteile bds. Linksseitig tin-

Schwellung der Diiisenfappcheri und OdematOser Auftrei-

den sich zustzlich

bung der interlobären Septen. Keine Kolliquationen.

Lt4r

multiple hypodense Areale mit diskreter Randanreicherung.

Bei einer einen Tag später stattfindenden HNOärztlichen Konsiliaruntersuchung fand sich die Parotis links Oberwärrnt, gerötet und druckdolent mit einer linksseitigen umschriebenen Rötung von der Ohrrnuschel bis suprakiavikuhir. Der Ausfhhrungsgang der Glandula parotis links war frei, em eitrigcs Exprimat wurde nicht beschriehen. Die Diagnose lautete akute Parotitis. In einer Ultraschalluntersuchung stellte sich die Parotis vergrö8ert dar mit Schwellung dcr Drusenlappchen und ddematöser Auftreibung der interlobären Septen (Ahh. 1). Die darstellbaren Ausfuhrungsgänge waren unauffãllig. Es bestanden keinc Kolliquationen und keine zervikal en und supraklavikulàren Lyrnphknotenvergrö1erungen.

In den nàchsten beiden Tagen stieg die Leukoxytenzahl, bei subfebrilen Temperaturen urn 37,5 C, auf 19200/i.il. Die a-Amylase war mit 150 IU/l riicklãufig, aber weiterhin erhöht.

In einer Ultraschall-Kontrolluntersuchung am neunten Tag zeigte sich eine Zunahme der ödernatösen Veränderungen, aber keine Einschmeizungen und kein Absze8.

Am zehnten Tag wurde bei weiterhin subfebrilen Temperaturen, einer Leukozytose von 21 i00/ti und einer a-Amylase von 189 IU/l links zervikal eine Fiuktuation palpiert. In einer CT-Untersuchung des Halses zeigte sich eine diffuse Infiltration der Halsweichteile mit septiertem Absze8 und einer Ausdehnung von kranial des Os zygornaticum bis in Hdhe der Kiavikula (Ahh. 2).

Am gleichen Tag noch wurde der Patient in der HNO-Universiu.itsklinik Bonn (Direktor: Prof. Dr. med. C. Herberhold) operiert. Jntraoperativ fand sich eine ausgedehnte Abszedierung der linken Haisseite mit Punktum maximum im Bereich des unteren Parotispols mit Beteiligung des Mundbodens sowie supraklavikuliir. Postoperativ fielcn Fieher und Leukozyten langsam auf Normalwerte ab. Die Konzentration der Cholinesterase im Serum stieg kontinuierlich an. Die respiratorische Situation des Patienten besserte sich soweit, da1 er im weiteren Verlauf vorn Respirator entwdhnt werden konnte und am sechzehnten Tag extubiert wurde.

Diskussion Metasystox® (Demeton-S-Methyl) ist eine ölige Flussigkeit mit lauchartigem Geruch, die als Insektizid Verwendung findet (10). Wie andere Alkyiphosphate ist es em irreversibler Cholinesterasehemmer (30). Metasystox® führt zu einer Kumulation von Acetylcholin (30). Acetyicholin steigert die Amylase-Sekretion der Parotis. Parasympathische Stimulation erhöht das Volumen des Speichels pro Zeiteinheit (2, 22, 23).

Bei der Durchblutungsregelung der Parotis findet sich eine schnelle, parasympathische Nerven vermittelte Vasodilatation, der eine anhaltende, moglicherweise bradykininvermittelte, GefaRerweiterung folgt (6, 7, 13).

Bradykinin ist em Nonapeptid und neben dem Dekapeptid Kallidin der wichtigste Vertreter der Kinine. Die Vorstufen der Kinine sind Kininogene, a-2-Globuline, die im Plasma und in der Lymphe physiologischerweise vorhanden sind (7, 11, 13, 18, 23). Die Umwandlung von Kininogen in Bradykinin und Kallidin wird durch Kallikrein katalysiert (7, 11, 13, 18, 23).

In den Streifenstücken der Parotis wird enzymatisch aktives Drüsenkallikrein gebildet und mit dem Speichel abgegeben (13, 17, 20, 21). Man rechnet damit, daf Kallikrein durch die Epithelien der Drusenausfuhrungsgdnge in das Blut kann und hierdurch in der Drüse eine Gefäferweiterung bewirkt (17).

Bradykinin erhöht die GefaIpermeabilitat und führt zu einer Vasodiiatation durch direkte Effekte an Rezeptoren der Gefiifmuskulatur und Bildung von gefdIerweiternden Prostaglandinen durch Aktivierung der Phospholipase A2 (7, 11, 13, 18). Dabeiwird z. B. aus Phospholipiden Arachidonsdure freigesetzt. Uber das Enzym Cyclooxygenase entstehen aus der Arachidonsäure die Prostanoide, während

die Lipoxygenasen insbesondere für die Entstehung von Leukotrienen verantwortlich sind (7, 11, 13).

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Am folgenden Tag lag die Konzentration der Cholinesterase bei 380 IU/l, die cr-Arnylase erreichte einen Gipfelwert von 361 lU/I. Gleichaeitig fiel klinisch erstrnals eine Schwellung der linken Wange auf, die sich auf den Hals ausdehnte. Am sechsten Tag betrug die Cholinesterase 430 lU/i, die x-Amylase 231 u/l bei irn Normbereich liegender Lipase.

A. Leuwer undMitarb.

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membrantoxischen Superoxid-Radikal-Anions (02—) in

Die Hemmung der Cyclooxygenase durch nichtsteroidale Antiphiogistika hingegen verlagert lediglich den Arachidonsãurestoffwechsel in Richtung auf die Lipoxygenase und fOrdert so die vermehrte Bildung von leukotaktisch wirksamen Leukotrienen (7).

Phagozyten an (7).

Weiterhin wird durch die Phospholipase A2 aus Lecithin das membrantoxische Lysolecithin abgespalten (14, 18).

Chirurgisch mu( immer dann vorgegangen

werden, wenn sich Zeichen für eine Abszedierung oder Symptome einer septischen Verlaufsform ergeben (1, 8, 24, 29).

Auf diese Weise kommt es zu einer sich selbst verstãrkenden Vasodilatation, Erhöhung der Gefàfpermabi1itàt, Ausbildung eines histologisch nachweisbaren Odems (26), Stimulation der Leukozytenakkumulation, toxischen Gewebsschàden und verstärktem Austritt von Speichel in das Parenchym. Histologisch findet man bei Alkyiphosphatintoxikation eine basale vesikuläre Auflosung der Streifenstückzellen oder auch eine Ablösung von der Basalmembran, au6erdem auch ausgedehnte Streifenstückzellnekrosen (12, 26). In histologischen Studien findet sich bei Alkylphosphatintoxikation immer eine massive arterielle und yenose Hypermie (9, 26).

Ms morphologisches Substrat der membrantoxischen Entzundungsmediatoren finden sich bei Alkylphosphatintoxikationen, elektronenmikroskopisch nachweisbar, ausgeprOgte Membrandefekte an Axonen, Azinuszellen und Streifenstückzellen (26).

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Die Tatsache, daI in der beschriebenen Kasuistik die Parotitis trotz intensiver antibiotischer Therapie auftrat, ohne entzündliche Verãnderung der Papille und ohne daR sich aus dem Ausführungsgang trübes oder eitriges Sekret entleerte, deutet auf diesen Entstehungsmechanismus hin, der, wie bei der akuten postoperativen Parotitis (1, 8, 28, 29), die bakterielle Entzundung weitgehend aussch1ieft. Die strukturelle und funktionelle Verwandtschaft zwischen Parotis und Pankreas (1, 8, 16, 29) ist bekannt. Analog der ebenfalls durch Alkylphosphate induzierbaren akuten Pankreatitis (3, 14) und dem vermuteten Mechanismus bei der akuten postoperativen Parotitis (1, 8, 28, 29), kam es hier bei exzessiver cholinerger Stimulation der Drüsensekretion zu einem Austritt von Speichel und aktiviertem Kallikrein in das Drüsenparenchym mit Freisetzung von Kininen, Prostaglandinen und Leukotrienen. Zu einer Gewebsschädigung kam es letztendlich durch Lysolezithin und das Superoxid-Radikal-Anion. Konsekutiv kam es zu cincr bakteriellen Besiedlung des geschadigten Gewebes.

Ms em therapeutischer Ansatz bietet sich die Hemmung von Kallikrein mit dem Kallikrein-Inaktivator Aprotinin (Trasylol®) an (7, 13, 18), der auch bei der Therapie der postoperativen Parotitis (1, 8, 29), der chronisch-rezidivierenden Parotitis (20, 22) und der RadiojodParotitis (4) zum Einsatz kommt.

Corticosteroide induzieren die Bildung cines Proteins, das die Phopholipase A2 hemmt (7, 13).

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Leukotrien B4 vermittelt die chemotaktische Einwanderung segmentierter Leukozyten in einen Entzundungsbereich und steigert die Permeabilitàt der Kapillaren (7, 11). Leukotrien B4 regt die Bildung des gewebs- und

Akute eitrige Parotitis als Folge einerAlkylphosphat-(E 605)-I ntoxikation 22 Maier, H., C. Triebel, A. Heidland: Die fluRratenabhangige Aus-

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[Acute purulent parotitis as a sequela of alkylphosphate (E 605) poisoning].

Acute suppurative parotitis is a possible consequence of poisoning by organophosphates (E 605). The endogenous accumulation of acetylcholine results--...
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