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Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2014) xxx, xxx—xxx
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TRAVAIL ORIGINAL
Pancréatites aiguës et grossesse : cas cliniques et revue de la littérature Acute pancreatitis and pregnancy: Cases study and literature review P. Charlet , V. Lambert , G. Carles ∗ Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier de l’Ouest Guyanais, boulevard de Gaulle, 97320 Saint-Laurent du Maroni-Guyane, Guiana, France Rec ¸u le 17 novembre 2013 ; avis du comité de lecture le 16 aoˆ ut 2014 ; définitivement accepté le 28 aoˆ ut 2014
MOTS CLÉS Pancréatite aiguë ; Grossesse ; Prématurité
∗
Résumé But. — Décrire les enjeux du diagnostic de pancréatite aiguë associée à la grossesse. Matériels et méthodes. — Étude rétrospective des cas survenus de 2002 à 2012 au sein de notre établissement. Les cas étaient définis par l’association d’une douleur abdominale, d’une lipasémie supérieure à 3 N ou de signes de pancréatite à l’échographie chez des femmes enceintes au moment du diagnostic. L’analyse rétrospective des dossiers a examiné les critères épidémiologiques, étiologiques, les traitements administrés et les issues materno-fœtales. Résultats. — Nous avons relevé 10 cas durant cette période, soit une incidence de 1/1942. Parmi les patientes, 70 % étaient au troisième trimestre. La douleur était atypique dans 70 % des cas et l’échographie retrouvait une lithiase biliaire dans 30 % des cas. La mortalité maternelle était nulle. La morbidité néonatale fut marquée par 5 accouchements prématurés. Parmi eux, un nouveau-né est décédé à j7 de vie. La revue de la littérature a ensuite permis de dégager une conduite à tenir pratique en cas de pancréatite aiguë pendant la grossesse. Conclusion. — Une pancréatite doit être évoquée devant des douleurs abdominales aiguës de la femme enceinte car la confirmation diagnostique est facile et les issues materno-fœtales dépendent essentiellement de la prise en charge étiologique précoce. La prématurité reste le facteur prédominant de morbidité néonatale. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Carles).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.002 0368-2315/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Charlet P, et al. Pancréatites aiguës et grossesse : cas cliniques et revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.002
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P. Charlet et al.
KEYWORDS Acute pancreatitis; Pregnancy; Prematurity
Summary Objective. — To describe issues associated with the diagnosis of acute pregnancy-associated pancreatitis. Materials and methods. — Retrospective study of cases presenting at our establishment from 2002 to 2012. These cases were defined on the basis of the association of abdominal pain, serum lipase levels three times normal values, or signs of pancreatitis on ultrasound scans carried out on women pregnant at the time of diagnosis. A retrospective analysis of the medical files of these patients was carried out, considering epidemiological and etiological criteria, the treatments administered and maternal/fetal fate. Results. — We identified 10 cases during the study period, corresponding to an incidence of 1/1942. In 70% of cases, the patient was in the last three months of pregnancy. The pain was atypical in 70% of cases and ultrasound revealed biliary lithiasis in 30% of cases. None of the women died. In terms of neonatal morbidity, there were five preterm births, including one of an infant that died at the age of seven days. We then carried out a literature review, from which we determined the most appropriate course of action in cases of acute pancreatitis during pregnancy. Conclusion. — Pancreatitis should be considered in pregnant women with abdominal pains because this diagnosis is easy to confirm and maternal and fetal outcomes are essentially dependent on the early etiological management of this condition. Preterm birth is the predominant factor for neonatal morbidity. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La pancréatite aiguë associée à la grossesse survient en majorité au 3e trimestre de la grossesse ou au cours du postpartum immédiat, principalement causée par une lithiase biliaire. Son incidence est d’environ 1 sur 1000 à 3000 grossesses [1]. La mortalité maternelle et fœtale due aux pancréatites aiguës survenant pendant la grossesse a chuté ces dernières années grâce aux progrès médico-techniques des unités de soins intensifs avec une meilleure prise en charge des accès sévères et une meilleure prise en charge des nouveau-nés prématurés. La présentation clinique est souvent atypique chez la femme enceinte et les possibilités d’imagerie et de chirurgie sont limitées. La pancréatite aiguë peut être traitée médicalement mais le recours à la chirurgie devient nécessaire en l’absence d’amélioration sous traitement médical. Nous présentons ici 10 cas de pancréatite aiguë associée à la grossesse, survenus en Guyane franc ¸aise sur une période d’étude de 10 ans (2002—2012) et nous nous appuierons sur une revue de la littérature afin de rappeler les moyens diagnostiques, les complications materno-fœtales et les moyens thérapeutiques de cette affection.
d’hospitalisation dans le service de gynécologie-obstétrique au moment de la découverte des anomalies biologiques. La pancréatite aiguë était définie par la présence d’au moins deux critères sur trois parmi : une douleur abdominale (typique ou atypique), une lipasémie > 3 N (> 600 UI/L), une imagerie concordante. Pour chaque patiente, un bilan biologique comportant la numération formule, la CRP, un ionogramme sanguin, la lipasémie, les transaminases, la bilirubine totale et conjuguée fut prélevé à l’admission. L’exploration des anomalies lipidiques manquait pour toutes les patientes. Une échographie abdominale était systématiquement réalisée en début d’hospitalisation à la recherche d’une pathologie biliaire et de signes de pancréatite aiguë. Le traitement médical comportait systématiquement une mise à jeun, une réhydratation hydro-électrolytique et l’utilisation d’antalgiques selon l’EVA (palier I à III). Les autres critères retenus pour l’analyse étaient la parité, l’âge gestationnel, la durée d’hospitalisation, la durée nécessaire à la sédation des douleurs, les modalités de traitement, la survenue de complications maternelles secondaires à la pancréatite aiguë, ainsi que les complications périnatales telles que la survenue d’une mort fœtale in utero (MFIU), d’un accouchement prématuré avant 37 SA ou d’un décès néonatal dans les 28 jours suivants l’accouchement.
Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective de cas de pancréatite aiguë associée à la grossesse survenus au centre hospitalier de l’Ouest Guyanais (CHOG) à Saint-Laurent du Maroni en Guyane franc ¸aise sur une période d’étude de 10 ans (2002—2012) où 19 420 accouchements ont été réalisés. Les cas ont été retrouvés grâce à une analyse informatisée des données de laboratoire (lipasémie > 3 N) chez des femmes en âge de procréer de 12 à 45 ans, croisées aux antécédents
Résultats Sur une période d’étude de 10 ans (2002—2012), nous avons recensé 10 femmes dont la grossesse s’est compliquée d’une pancréatite aiguë sur 19 420 femmes ayant accouché au CHOG durant cette période. L’incidence de la pancréatite aiguë associée à la grossesse dans notre série était donc de 1 sur 1942 grossesses.
Pour citer cet article : Charlet P, et al. Pancréatites aiguës et grossesse : cas cliniques et revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.002
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Pancréatites aiguës et grossesse L’âge maternel moyen était de 28 ans (de 16 à 42 ans). Sept patientes sur dix étaient multipares, ce qui correspond à la répartition des parités dans la population générale de l’étude. Sept patientes étaient dans le 3e trimestre de leur grossesse (29—41 SA) au moment du diagnostic, contre respectivement deux dans le 2e trimestre (16—28 SA) et une seule pendant le 1er trimestre de la grossesse (3—15 SA). Une douleur pancréatique typique n’était présente que pour trois d’entre elles (30 %). Les autres patientes présentaient des douleurs abdominales diffuses (5 cas), une douleur dans l’hypochondre droit (1 cas) ou une douleur en fosse iliaque droite (1 cas). Toutes les patientes étaient apyrétiques à l’entrée. Des vomissements ont été rapportés par 9 patientes sur 10 parmi lesquelles quatre se plaignaient également de contractions utérines à l’admission, toutes les quatre étant au 3e trimestre de grossesse. Sur le plan biologique, la lipasémie moyenne était de 1863 UI/L (619—4771 UI/L). Une cytolyse hépatique était présente chez trois patientes dont une associée à une élévation de la bilirubine conjuguée à 18 micromol/L (Norme < 3 micromol/L). La CRP était légèrement augmentée dans 5 cas sur 10 (14—45 mg/L). Le ionogramme sanguin était normal à l’admission pour toutes les patientes. L’échographie abdominale est revenue normale pour 4 patientes sur 10. Les anomalies retrouvées chez les 6 autres cas étaient : 3 cas de pancréas hypoéchogènes sans autre anomalie associée, 2 cas de lithiase vésiculaire sans dilatation des voies bilaires dont une associée à un sludge vésiculaire, 1 cas de cholécystite aiguë associée à une dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Les étiologies n’ont été retrouvées que pour 5 d’entre elles : trois cas secondaires à une pathologie biliaire, un cas de pancréatite aiguë alcoolique, un cas secondaire à un engagement intracanalaire pancréatique d’ascaris prouvé à l’échographie. Malheureusement, aucune exploration des anomalies lipidiques n’avait été réalisée à l’admission des patientes, ce qui participe probablement au taux élevé d’étiologies indéterminées dans notre série de 10 cas (50 %). Un cas de pancréatite aiguë était associé à une prééclampsie mais le lien causal entre ces deux pathologies n’a pu être prouvé (Tableau 1). Dans notre série de cas, la mortalité maternelle fut nulle et la morbidité maternelle faible, représentée essentiellement par une complication de la pathologie biliaire pour le cas no 6 à type de cholécystite aiguë surajoutée à la pancréatite aiguë. Aucune autre complication maternelle ne fut relevée.
Retentissement de la pancréatite aiguë sur la grossesse Le retentissement de la pancréatite aiguë sur la grossesse est comme suit : • quatre femmes ont présenté des contractions utérines avant terme concomitantes de la pancréatite, dont trois avant 37 SA sans modification cervicale (cas no 1, no 2, no 7) ; • cinq accouchements prématurés avant 37 SA dont deux spontanés à 36 SA (cas no 2) et à 36 + 5 SA (cas no 1). Les
3 trois autres prématurités ont été induites : une césarienne à 36 + 5 SA en raison d’une pancréatite aiguë sévère (cas no 6) et deux autres extractions par césarienne, l’une pour crise d’éclampsie à 33 SA (cas no 4) et l’autre pour anomalie du rythme cardiaque fœtal (ARCF) à 31 SA (cas no 3) ; • les cinq autres patientes ont accouché à terme.
Complications néonatales Les complications néonatales sont : • 50 % des nouveau-nés sont nés à terme et eutrophes avec un score d’Apgar > 7 à 5 minutes de vie ; • 5 nouveau-nés sont nés prématurément dont 4 ont survécu : 2 prématurités modérées spontanées à 36 et 36 + 5 SA (cas no 1 et 2) et 2 prématurités induites avant 34 SA pour crise d’éclampsie (cas no 4) et pour anomalie du rythme cardiaque fœtal dans un contexte d’alcoolisme fœtal (cas no 3) ; • un décès néonatal est survenu pour le cas no 6 à j7 de vie en raison d’une anémie néonatale découverte à la naissance dont l’étiologie ne put pas être précisée.
Prise en charge thérapeutique La prise en charge thérapeutique fut basée sur un traitement médical premier avec une mise à jeun immédiate, une réhydratation précoce intraveineuse, l’utilisation d’antalgiques intra veineux de palier I à III selon l’EVA. Une antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique a été utilisée pour le cas no 6 compliqué d’une cholécystite aiguë. Le cas no 2 a rec ¸u un traitement antiparasitaire par albendazole (Zentel® ) en raison d’une pancréatite aiguë sur ascaridiose. Les symptômes cliniques se sont résolus en 4,2 jours en moyenne (2—15) pour une durée d’hospitalisation moyenne de 8 jours (2—25). Neuf patientes sur dix présentaient donc une forme modérée de pancréatite aiguë dont 70 % au cours du 3e trimestre de grossesse. Les trois patientes présentant une pancréatite aiguë d’origine biliaire, confirmée à l’échographie, ont été cholécystectomisées pendant la grossesse pour deux d’entre elles pour prévenir les récurrences au cours de la même grossesse (cas no 8 au 2e trimestre et no 10 au 1er trimestre). La troisème (cas no 6) a été cholécystectomisée à 2 mois du postpartum pour éviter les récidives ultérieures.
Discussion La pancréatite aiguë reste une affection rare pendant la grossesse avec une incidence de 1 sur 1000 à 3000 grossesses [1]. Auparavant, elle était associée à un haut risque fœtal et maternel mais des études plus récentes retrouvent une mortalité maternelle nulle et seulement 0,57—4,7 % de mortalité fœtale [2,3]. Cette franche diminution de la mortalité materno-fœtale s’explique par l’amélioration de nos techniques d’imagerie et les progrès des thérapeutiques actuelles, grâce à la prise en charge multidisciplinaire des
Pour citer cet article : Charlet P, et al. Pancréatites aiguës et grossesse : cas cliniques et revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.002
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P. Charlet et al. Tableau 1 Présentation de notre série et issues materno-fœtales. Presentation of our cases and materno-fetal outcomes. Nо cas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
Âge maternel
20
35
30
16
25
21
42
22
26
36
28
Trimestre (T)
T3
T3
T2
T3
T3
T3
T3
T2
T3
T1
Parité Nullipare Multipare
— x
— x
— x
x —
— x
x —
— x
— x
x —
— x
30 % 70 %
Douleur Typique Atypique
x —
— x
x —
— x
— x
x —
— x
— x
— x
— x
30 % 70 %
Signes associés Vomissements Contractions utérines
Oui Oui
Oui Oui
0 0
Oui 0
Oui Oui
Oui 0
Oui Oui
Oui 0
Oui 0
Oui 0
90 % 40 %
Échographie Normale Lithiase vésiculaire Sludge Épaississement vésiculaire Pancréas œdémateux
— — — — x
x — — — —
— — — — x
x — — — —
x — — — —
— x x x —
— — — — x
— x — — —
x — — — —
— x x — —
40 % 30 % 20 % 10 % 30 %
Complications maternelles
—
—
—
—
—
CA
—
—
—
—
10 %
Complications néonatales AP (SA) Décès néonatal
36 + 5 —
36 —
31 —
33 —
— —
36 + 5 1
— —
— —
— —
— —
50 % 10 %
Accouchement à terme (SA)
—
—
—
—
39 + 5
—
38
38
39 + 2
39
50 %
CA : cholécystite aiguë ; AP : accouchement prématuré ; SA : semaines d’aménorrhées.
pancréatites sévères et la meilleure prise en charge de la prématurité [4].
L’estimation de la gravité du tableau clinique peut être complétée en s’aidant du score de Ranson qui associe différents signes biologiques qui permettra une meilleure orientation de la patiente (Tableau 2).
Diagnostic positif La présence d’au moins 2 critères sur 3 confirme le diagnostic de pancréatite aiguë : douleur abdominale souvent épigastrique transfixiante brutale, irradiant dans l’épaule droite ou dans les deux hypochondres, une lipasémie > 3 N (> 600 UI/L), une imagerie concordante (pancréatite œdémateuse hypoéchogène, pancréatite nécroticohémorragique) [5].
Diagnostic de gravité L’examen clinique à la recherche de complications doit se faire en urgence et être répété au cours des premières heures. On recherchera la présence de signes de choc hypovolémique sur création d’un 3e secteur, d’un abdomen chirurgical, d’ecchymoses péri-ombilicales (signe de Cullen) ou l’infiltration des flancs (signe de Grey Turner) qui sont des signes cliniques de mauvais pronostic, d’une défaillance d’organe (dyspnée et insuffisance respiratoire aiguë sur épanchements pleuraux réactionnels ; trouble de la conscience ; hémorragie digestive avec syndrome anémique aigu, hématémèse, méléna).
Étiologies L’étiologie la plus fréquente de la pancréatite aiguë associée à la grossesse est la pathologie biliaire (presque 70 %), puis l’abus d’alcool (10 %), l’hypertriglycéridémie (4 %), l’hyperparathyroïdie (1,5 %), et d’autres causes plus rares sont parfois retrouvées [6] : • infections bactériennes (mycoplasma pneumoniae), virales (EBV, virus ourlien), parasitaires (ascaris) ; • ischémie pancréatique secondaire à un choc, une hypoxie aiguë, aux vascularites ; • médicamenteuses : diurétiques (furosémide, thiazidiques) et antibiotiques (sulfamides, tétracyclines) ; • post-opératoire ou traumatisme abdominal ; • malformations congénitales pancréatiques (pancréas divisum) ou dysfonctionnement du sphincter d’Oddi. La cause des pancréatites aiguës reste inconnue dans 10 % des cas environ. Le Tableau 2 résume les données épidémiologiques, étiologiques et les issues maternelles et néonatales retrouvées dans les quatre principales études de
Pour citer cet article : Charlet P, et al. Pancréatites aiguës et grossesse : cas cliniques et revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.002
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Pancréatites aiguës et grossesse
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Tableau 2 Pancréatite : score de gravité de Ranson. Pancreatitis: severity Ranson’s score. Item
Oui
Non
À l’entrée 1— Âge supérieur à 55 ans 2— GB supérieur à 16 000/mm3 3— Glycémie supérieure à 2 g/L 4— LDH supérieur à 350 UI/L 5— ASAT supérieur à 250 UI/L À 48 heures 6— Chute de l’hématocrite supérieure à 10 % 7— Élévation de l’urée supérieure à 1,8 mmol/L 8— Calcémie inférieure à 80 mg/L 9— PaO2 inférieur à 60 mmHg 10— Déficit en base supérieur à 4 mEq/L 11— Rétention liquidienne supérieure à 6L Total Résultats : Oui : 1 point ; Non : 0 point ; Score < 3 : pancréatite bénigne ; Score entre 3 et 5 : pancréatite grave ; Score > 5 : pancréatite sévère.
la littérature portant sur des cas de pancréatites aiguës au cours de la grossesse. Dans notre série de 10 cas, la lithiase biliaire fut confirmée dans 3 cas seulement, l’essentiel des causes de pancréatites restant indéterminées (50 %). Le seul examen d’imagerie disponible dans notre établissement était l’échographie qui est « opérateur » et « patient-dépendant » avec un nombre de faux négatifs potentiels pour le diagnostic de la pathologie biliaire. De plus, l’absence de données biologiques sur l’axe lipidique a probablement surestimé le taux d’étiologies indéterminées. Cependant, deux cas ont retenu notre attention par leur rareté :
• le cas no 2 en 2002 qui a présenté une pancréatite aiguë sur l’engagement intracanalaire pancréatique d’ascaris. L’ascaridiose a été confirmée par un examen parasitologique des selles et la survenue d’un vomissement d’ascaris. La patiente a été traitée efficacement par albendazole ; • le cas no 4 qui a présenté une pancréatite aiguë d’étiologie indéterminée dans un contexte de pré-éclampsie. Dans la littérature, plusieurs cas de pancréatites aiguës associées à la grossesse sont survenus dans le cadre d’une prééclampsie. Plusieurs auteurs soulèvent l’hypothèse d’une relation causale entre la pancréatite aiguë au cours de la grossesse et la pré-éclampsie expliquée par la vascularite, les micro-thrombi et les phénomènes de coagulation intravasculaire observés lors de la pré-éclampsie ; mais ce lien causal n’est pas encore démontré à l’heure actuelle [7].
Facteurs de risque La multiparité, un index de masse corporelle (IMC) > ou égal à 30 kg/m2 avant le début de la grossesse, l’insulinorésistance et le taux élevé de leptine sérique sont des facteurs reconnus de lithiase biliaire [1,8—10]. Un antécédent personnel d’hypertriglycéridémie ou un antécédent d’hypertriglycéridémie familiale sont également des facteurs de risque de pancréatite aiguë pendant la grossesse [11,12].
Pathogenèse Sur le plan de la pathologie biliaire : au cours de la grossesse physiologique, la vidange de la vésicule biliaire est moins efficace, le volume de la vésicule augmente et le flux biliaire diminue [13,14]. L’augmentation physiologique du taux d’œstrogènes et du taux de cholestérol concourent à l’augmentation de la stase biliaire et favorisent la lithogénèse. L’augmentation du taux de progestérone renforce ce phénomène en induisant une relaxation des muscles lisses [15,16]. Les calculs biliaires qui migrent dans la voie biliaire principale et à travers le sphincter d’Oddi peuvent obstruer transitoirement ou de fac ¸on permanente le canal pancréatique de Wirsung, ce qui entraîne une hyperpression hydrostatique et active l’autodigestion de la glande pancréatique par ses propres enzymes [17]. Sur le plan des hyperlipidémies : pendant la grossesse, on observe une augmentation physiologique du taux de cholestérol et de triglycérides (TG) (jusqu’à 2n avec N < 1,5 g/L). L’augmentation des triglycérides plasmatiques est maximale au 3e trimestre expliquant la survenue plus fréquentes des hypertriglycéridémies majeures (TG > 10 g/L) après 28 SA. L’augmentation des lipides plasmatiques au cours de la grossesse vise à répondre aux besoins fœtaux. Elle repose essentiellement sur l’accroissement de la synthèse hépatique des lipoprotéines de type VLDL, constituées principalement de TG, sous l’influence des œtrogènes. Dans la majorité des cas, les hypertriglycéridémies majeures de la grossesse surviennent sur des dyslipidémies préexistantes idiopathiques, génétiques ou éthyliques. En l’absence de facteurs de prédisposition, elles restent exceptionnelles mais s’associent souvent à un diabète (gestationnel ou préexistant) [18]. Le mécanisme par lequel l’hypertriglyceridémie cause une pancréatite aiguë reste flou, bien qu’il y ait deux hypothèses pouvant l’expliquer. D’une part, l’hydrolyse des TG par la lipase produit des acides gras libres. En très hautes concentrations, ceux-ci peuvent engendrer des lésions de différents tissus comme le pancréas. D’autre part, les chylomicrons se retrouvent dans la circulation plasmatique lorsque le taux de TG dépasse 1 g/L. Ces chylomicrons peuvent altérer la circulation dans le lit capillaire, comme dans le pancréas, entraînant une ischémie [19].
Méthodes d’imagerie pendant la grossesse L’échographie abdominale est l’examen d’imagerie idéal pour la détection des dilatations des voies biliaires, mais il est opérateur et patient-dépendant (épaisseur de paroi, volume utérin, quantité de gaz).
Pour citer cet article : Charlet P, et al. Pancréatites aiguës et grossesse : cas cliniques et revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.002
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Le scanner abdomino-pelvien (TDM) doit être évité en raison de l’exposition du fœtus aux radiations. L’écho-endoscopie (EE) est l’examen le plus spécifique pour visualiser les lithiases vésiculaires et cholédociennes avec une valeur prédictive positive proche de 100 %, mais il requiert un équipement coûteux et une sédation da la patiente. La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP) est également un bon examen diagnostique ne nécessitant pas d’irradiation, ni de sédation et permettant une meilleure vue d’ensemble de l’arbre bilio-pancréatique, mais reste moins spécifique que l’EE et d’utilisation controversée au premier trimestre de la grossesse en raison du risque lié aux impulsions de radiofréquence sur le développement fœtal. La combinaison de ces deux examens semble actuellement la technique la plus performante pour appréhender le diagnostic étiologique et les facteurs pronostiques [20,21]. La cholangiopancréatographie rétrograde par voie endoscopique (CPRE) comme outil diagnostique a perdu son intérêt en raison du risque d’irradiation et de l’accessibilité à d’autres techniques diagnostiques plus sûres (EE ou MRCP).
Complications de la pancréatite aiguë Dans les formes bénignes (pancréatites aiguës modérées), les douleurs cèdent en 48—72 heures sans complications générales, ni infectieuses. Dans environ 10 % des cas, les pancréatites peuvent se compliquer : • précocément (première semaine) : choc hypovolémique sur 3e secteur, iléus réflexe, insuffisance respiratoire aiguë secondaire aux douleurs ou à un épanchement pleural réactionnel, insuffisance rénale aiguë secondaire à l’hypovolémie, troubles électrolytiques (acidose métabolique) ; • complications locales de la nécrose : abcès du pancréas avec tableau de sepsis sévère, fistulisation externe ou interne, hémorragie externe ou interne par ulcération digestive ou rupture de varices de la grande tubérosité secondaire à l’hypertension portale segmentaire ; • complications liées à la pathologie biliaire : cholécystite aiguë, angiocholite ; • récidive d’épisode de pancréatite aiguë si l’étiologie n’a pas été traitée. Dans notre étude, un seul cas s’est compliqué d’une cholécystite aiguë (cas no 6) et a engendré une extraction fœtale à 36 + 5 SA pour aggravation de l’état maternel.
Retentissement de la pancréatite aiguë sur la grossesse Les formes modérées de pancréatites aiguës qui répondent au traitement médical sont associées à un excellent pronostic maternel. Dans notre étude, le taux de mortalité maternelle est nul comme pour la plupart des études répertoriées. Le principal facteur de risque de mortalité maternelle est l’infection de la nécrose. Seule une étude américaine récente de Tang et al. en 2010 portant sur 96 cas de pancréatites associées à la grossesse rapporte un décès
maternel directement relié à une infection de coulée de nécrose [22]. Dans la littérature, les pancréatites aiguës non biliaires sont associées à un risque de complications maternelles et fœtales augmenté [23,24]. Dans notre série, 4 femmes sur 5 ayant accouché prématurément avaient présenté une pancréatite aiguë non biliaire ou d’origine indéterminée pendant leur grossesse. Par contre, la seule complication maternelle survenue au cours de notre étude était secondaire à une complication de la pathologie biliaire. En ce qui concerne la morbi-mortalité périnatale, cinq femmes sur dix ont accouché normalement à terme. Dans les études épidémiologiques retrouvées, 80 % des patientes ayant présenté un épisode de pancréatite aiguë au cours de leur grossesse, toutes causes confondues, accouchent normalement à terme [22,24] (Tableau 3). Cependant, plusieurs auteurs ont montré que la pancréatite aiguë au cours de la grosssesse s’associait à un risque d’accouchement prématuré, de MFIU et d’avortements spontanés du premier trimestre [22,23,25—27]. Dans notre série de 10 cas, il n’y a eu aucune MFIU, ni avortement spontané. Cinq nouveau-nés sont nés prématurément dont deux prématurités modérées de fac ¸on spontanée à 36 et 36 + 5 SA. Tandis que les trois autres ont été induites en raison d’une aggravation de l’état maternel sur pancréatite aiguë grave à 36 + 5 SA (cas no 6), d’une crise d’éclampsie à 33 SA (cas no 4), d’anomalie du RCF à 31 SA sur alcoolisation fœtale (cas no 3). Eddy et al. du Wisconsin ont mené une étude rétrospective multicentrique sur une période de dix ans (1992—2002), rapportant 23 accouchements prématurés (32,1 %), 3 MFIU (3,6 %) et 3 avortements spontanés du premier trimestre (3,6 %) sur 89 cas de pancréatites aiguës pendant la grossesse [23]. Une autre étude rétrospective menée sur une période de 6 ans (2000—2006) par Tang et al. au Texas rapporte 11 accouchements prématurés (11 %), 1 MFIU et 6 avortements spontanés dont 5 au premier trimestre et 1 au second trimestre de grossesse sur 96 cas de pancréatites aiguës au cours de la grossesse (23). Aucun décès néonatal ne fut recensé dans chacune des deux études précédentes.
Prise en charge thérapeutique Un traitement médical doit être initié en urgence par une mise à jeun, la rééquilibration hydro-électrolytique, et l’utilisation d’antalgiques IV de palier I à III selon l’EVA, puis, une réalimentation entérale précoce dès sédation des douleurs à l’aide d’un régime pauvre en lipides. L’intérêt de l’antibioprophylaxie n’a pas été prouvé. Actuellement, l’utilisation d’antibiotiques ne se justifie qu’en cas de complications telles que la surinfection de nécrose, l’abcès pancréatique, la cholécystite ou l’angiocholite [5,28]. Pancréatite biliaire Si la pancréatite aiguë est modérée et de préférence survenant au 2e trimestre de grossesse, la cholecystectomie au décours de 48 heures d’hospitalisation (même si les enzymes pancréatiques sont encore élevées et les douleurs présentes) est préférée au traitement conservateur car, en cas de traitement médical seul, le taux de récidive de pancréatite aiguë au cours de la grossesse s’approche des 50 % [2]. Selon plusieurs auteurs, la cholécystectomie très précoce permet d’éviter les récidives de pancréatites
Pour citer cet article : Charlet P, et al. Pancréatites aiguës et grossesse : cas cliniques et revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.002
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Pancréatites aiguës et grossesse
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Tableau 3 Épidémiologie, étiologies et issues materno-fœtales dans la littérature. Epidemiology, etiology and materno-fetal issues in others series. Études
Ramin et al., 1995 Cunningham
Hernandez et al., 2007 Boston
Eddy et al., 2008 Wisconsin
Tang et al., 2010 Dallas
Nombre de cas
43
21a
89
96
Incidence
Jan-33
Jan-49
Jan-28
1/1002
Âge maternel moyen (ans)
24,5
27,6
26,2
26
Âge gestationnel n ( %) T1 T2 T3 Postpartum
8 (19) 11 (26) 23 (53) 1 (2)
2 (6) 19 (56) 13 (38) —
21 (24) 29 (33) 39 (43) —
30 (31) 28 (29) 45 (47) —
Parité n ( %) Nullipare Multipare
12 (28) 31 (72)
NC NC
33 (37) 56 (63)
NC NC
Étiologies n ( %) Biliaire Non biliaire Indéterminée
29 (68) 7 (17) 7 (17)
12 (57) 3 (14) 6 (29)
59 (66) 28 (31,5) 15 (16,5)
75 18 3
Cholécystectomie n Ante partum Postpartum
8 12
6 NC
14 NC
57 NC
Complications maternelles Infection de nécrose CIVD Pseudokyste Récidive Décès
NC NC NC NC NC
NC NC NC 2 NC
1 — 8 — —
3 3 — 10 1
Complications néonatales AP ( %) MFIU IMG Avortement spontané T1 Avortement spontané T2 Décès néonatal
6/39 (15,5) 2 1 — — 1
4/21 (19) 1 — — — —
27/89 (30) 3 — 3 — —
11/91 (12) 1 1 5 1 0
Accouchement à terme n ( %)
32 (82)
16 (76)
56 (63)
72 (79)
NC : non communiqué ; CIVD : coagulation intravasculaire disséminée ; AP : accouchement prématuré ; MFIU : mort fœtale in utéro ; IMG : interruption médicale de grossesse ; T1 : 1er trimestre ; T2 : 2e trimestre. a 21 patientes dont 7 patientes avec récurrence de pancréatite aiguë au cours de la même grossesse.
aiguës, n’augmente pas le risque de complications périopératoires, ni la difficulté per-opératoire et induit une durée d’hospitalisation semblable au traitement médical conservateur [29,30]. Plusieurs auteurs suggèrent que la cœlioscopie au 1er , ainsi qu’au 3e trimestre de la grossesse est réalisable sans augmentation de la morbidité fœtale [31—34]. En cas de pancréatite aiguë sévère d’origine biliaire, la cholangiopancréatographie rétrograde précoce ± sphinctérotomie est le traitement de choix. On y ajoutera un traitement des surinfections locales (abcès, infection de coulée de nécrose) par un drainage percutané voire un traitement chirurgical par laparotomie si nécessaire. La cholécystectomie sera quant à elle différée en
postpartum ou réalisée dans le même temps opératoire si une laparotomie doit être envisagée pour traiter les complications. Pancréatite sur hypertriglycéridémie Le traitement repose essentiellement sur un régime pauvre en lipides < 10—20 % des apports caloriques quotidiens. Une supplémentation entérale par oméga-3 peut être envisagée visant à diminuer le taux de TG mais leur impact sur le métabolisme des lipides pendant la phase aiguë de la pancréatite reste encore inconnu. En cas d’hypertriglycéridémie majeure (> 10 g/L), une perfusion d’insuline permet de diminuer le taux de TG rapidement en inhibant la synthèse des VLDL et en activant l’hydrolyse
Pour citer cet article : Charlet P, et al. Pancréatites aiguës et grossesse : cas cliniques et revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.002
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des TG par la lipoprotéine lipase. La plasmaphérèse est également une technique thérapeutique efficace, notamment pendant la grossesse pour baisser rapidement le taux de TG. L’extraction fœtale est indiquée seulement si la situation clinique maternelle ou fœtale s’aggrave [35]. Les hypolipémiants sont couramment utilisés à long terme en dehors de la grossesse mais restent controversés chez la femme enceinte. Seul, le fénofibrate semble bien toléré pendant la grossesse [36].
Conclusion La pancréatite aiguë est un des diagnostics qu’il faut évoquer devant des douleurs abdominales aiguës survenant au cours de la grossesse. Le diagnostic est facile grâce à la quantification de la lipase sérique > 3 N (> 600 UI/L) mais l’enjeu est de savoir reconnaître les pancréatites aiguës graves et leur étiologie afin de minimiser les risques de complications maternelles par une prise en charge précoce adaptée à chaque cas. Le retentissement périnatal de cette affection est essentiellement lié au risque de prématurité. La prise en charge thérapeutique actuelle, en plus du traitement médical symptomatique, tend à s’orienter, quel que soit le terme, vers la réalisation précoce d’une cholécystectomie en cas de pancréatite aiguë lithiasique, étiologie de loin la plus fréquente. Cela afin d’éviter le risque de récidive et de survenue d’autres complications de la pathologie biliaire au cours de la même grossesse.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Charlet P, et al. Pancréatites aiguës et grossesse : cas cliniques et revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.002
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Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
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TRAVAIL ORIGINAL
Pancréatites aiguës et grossesse : cas cliniques et revue de la littérature Acute pancreatitis and pregnancy: Cases study and literature review P. Charlet , V. Lambert , G. Carles ∗ Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier de l’Ouest Guyanais, boulevard de Gaulle, 97320 Saint-Laurent du Maroni-Guyane, Guiana, France Rec ¸u le 17 novembre 2013 ; avis du comité de lecture le 16 aoˆ ut 2014 ; définitivement accepté le 28 aoˆ ut 2014
MOTS CLÉS Pancréatite aiguë ; Grossesse ; Prématurité
∗
Résumé But. — Décrire les enjeux du diagnostic de pancréatite aiguë associée à la grossesse. Matériels et méthodes. — Étude rétrospective des cas survenus de 2002 à 2012 au sein de notre établissement. Les cas étaient définis par l’association d’une douleur abdominale, d’une lipasémie supérieure à 3 N ou de signes de pancréatite à l’échographie chez des femmes enceintes au moment du diagnostic. L’analyse rétrospective des dossiers a examiné les critères épidémiologiques, étiologiques, les traitements administrés et les issues materno-fœtales. Résultats. — Nous avons relevé 10 cas durant cette période, soit une incidence de 1/1942. Parmi les patientes, 70 % étaient au troisième trimestre. La douleur était atypique dans 70 % des cas et l’échographie retrouvait une lithiase biliaire dans 30 % des cas. La mortalité maternelle était nulle. La morbidité néonatale fut marquée par 5 accouchements prématurés. Parmi eux, un nouveau-né est décédé à j7 de vie. La revue de la littérature a ensuite permis de dégager une conduite à tenir pratique en cas de pancréatite aiguë pendant la grossesse. Conclusion. — Une pancréatite doit être évoquée devant des douleurs abdominales aiguës de la femme enceinte car la confirmation diagnostique est facile et les issues materno-fœtales dépendent essentiellement de la prise en charge étiologique précoce. La prématurité reste le facteur prédominant de morbidité néonatale. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Carles).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.002 0368-2315/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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P. Charlet et al.
KEYWORDS Acute pancreatitis; Pregnancy; Prematurity
Summary Objective. — To describe issues associated with the diagnosis of acute pregnancy-associated pancreatitis. Materials and methods. — Retrospective study of cases presenting at our establishment from 2002 to 2012. These cases were defined on the basis of the association of abdominal pain, serum lipase levels three times normal values, or signs of pancreatitis on ultrasound scans carried out on women pregnant at the time of diagnosis. A retrospective analysis of the medical files of these patients was carried out, considering epidemiological and etiological criteria, the treatments administered and maternal/fetal fate. Results. — We identified 10 cases during the study period, corresponding to an incidence of 1/1942. In 70% of cases, the patient was in the last three months of pregnancy. The pain was atypical in 70% of cases and ultrasound revealed biliary lithiasis in 30% of cases. None of the women died. In terms of neonatal morbidity, there were five preterm births, including one of an infant that died at the age of seven days. We then carried out a literature review, from which we determined the most appropriate course of action in cases of acute pancreatitis during pregnancy. Conclusion. — Pancreatitis should be considered in pregnant women with abdominal pains because this diagnosis is easy to confirm and maternal and fetal outcomes are essentially dependent on the early etiological management of this condition. Preterm birth is the predominant factor for neonatal morbidity. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La pancréatite aiguë associée à la grossesse survient en majorité au 3e trimestre de la grossesse ou au cours du postpartum immédiat, principalement causée par une lithiase biliaire. Son incidence est d’environ 1 sur 1000 à 3000 grossesses [1]. La mortalité maternelle et fœtale due aux pancréatites aiguës survenant pendant la grossesse a chuté ces dernières années grâce aux progrès médico-techniques des unités de soins intensifs avec une meilleure prise en charge des accès sévères et une meilleure prise en charge des nouveau-nés prématurés. La présentation clinique est souvent atypique chez la femme enceinte et les possibilités d’imagerie et de chirurgie sont limitées. La pancréatite aiguë peut être traitée médicalement mais le recours à la chirurgie devient nécessaire en l’absence d’amélioration sous traitement médical. Nous présentons ici 10 cas de pancréatite aiguë associée à la grossesse, survenus en Guyane franc ¸aise sur une période d’étude de 10 ans (2002—2012) et nous nous appuierons sur une revue de la littérature afin de rappeler les moyens diagnostiques, les complications materno-fœtales et les moyens thérapeutiques de cette affection.
d’hospitalisation dans le service de gynécologie-obstétrique au moment de la découverte des anomalies biologiques. La pancréatite aiguë était définie par la présence d’au moins deux critères sur trois parmi : une douleur abdominale (typique ou atypique), une lipasémie > 3 N (> 600 UI/L), une imagerie concordante. Pour chaque patiente, un bilan biologique comportant la numération formule, la CRP, un ionogramme sanguin, la lipasémie, les transaminases, la bilirubine totale et conjuguée fut prélevé à l’admission. L’exploration des anomalies lipidiques manquait pour toutes les patientes. Une échographie abdominale était systématiquement réalisée en début d’hospitalisation à la recherche d’une pathologie biliaire et de signes de pancréatite aiguë. Le traitement médical comportait systématiquement une mise à jeun, une réhydratation hydro-électrolytique et l’utilisation d’antalgiques selon l’EVA (palier I à III). Les autres critères retenus pour l’analyse étaient la parité, l’âge gestationnel, la durée d’hospitalisation, la durée nécessaire à la sédation des douleurs, les modalités de traitement, la survenue de complications maternelles secondaires à la pancréatite aiguë, ainsi que les complications périnatales telles que la survenue d’une mort fœtale in utero (MFIU), d’un accouchement prématuré avant 37 SA ou d’un décès néonatal dans les 28 jours suivants l’accouchement.
Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective de cas de pancréatite aiguë associée à la grossesse survenus au centre hospitalier de l’Ouest Guyanais (CHOG) à Saint-Laurent du Maroni en Guyane franc ¸aise sur une période d’étude de 10 ans (2002—2012) où 19 420 accouchements ont été réalisés. Les cas ont été retrouvés grâce à une analyse informatisée des données de laboratoire (lipasémie > 3 N) chez des femmes en âge de procréer de 12 à 45 ans, croisées aux antécédents
Résultats Sur une période d’étude de 10 ans (2002—2012), nous avons recensé 10 femmes dont la grossesse s’est compliquée d’une pancréatite aiguë sur 19 420 femmes ayant accouché au CHOG durant cette période. L’incidence de la pancréatite aiguë associée à la grossesse dans notre série était donc de 1 sur 1942 grossesses.
Pour citer cet article : Charlet P, et al. Pancréatites aiguës et grossesse : cas cliniques et revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.002
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Pancréatites aiguës et grossesse L’âge maternel moyen était de 28 ans (de 16 à 42 ans). Sept patientes sur dix étaient multipares, ce qui correspond à la répartition des parités dans la population générale de l’étude. Sept patientes étaient dans le 3e trimestre de leur grossesse (29—41 SA) au moment du diagnostic, contre respectivement deux dans le 2e trimestre (16—28 SA) et une seule pendant le 1er trimestre de la grossesse (3—15 SA). Une douleur pancréatique typique n’était présente que pour trois d’entre elles (30 %). Les autres patientes présentaient des douleurs abdominales diffuses (5 cas), une douleur dans l’hypochondre droit (1 cas) ou une douleur en fosse iliaque droite (1 cas). Toutes les patientes étaient apyrétiques à l’entrée. Des vomissements ont été rapportés par 9 patientes sur 10 parmi lesquelles quatre se plaignaient également de contractions utérines à l’admission, toutes les quatre étant au 3e trimestre de grossesse. Sur le plan biologique, la lipasémie moyenne était de 1863 UI/L (619—4771 UI/L). Une cytolyse hépatique était présente chez trois patientes dont une associée à une élévation de la bilirubine conjuguée à 18 micromol/L (Norme < 3 micromol/L). La CRP était légèrement augmentée dans 5 cas sur 10 (14—45 mg/L). Le ionogramme sanguin était normal à l’admission pour toutes les patientes. L’échographie abdominale est revenue normale pour 4 patientes sur 10. Les anomalies retrouvées chez les 6 autres cas étaient : 3 cas de pancréas hypoéchogènes sans autre anomalie associée, 2 cas de lithiase vésiculaire sans dilatation des voies bilaires dont une associée à un sludge vésiculaire, 1 cas de cholécystite aiguë associée à une dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Les étiologies n’ont été retrouvées que pour 5 d’entre elles : trois cas secondaires à une pathologie biliaire, un cas de pancréatite aiguë alcoolique, un cas secondaire à un engagement intracanalaire pancréatique d’ascaris prouvé à l’échographie. Malheureusement, aucune exploration des anomalies lipidiques n’avait été réalisée à l’admission des patientes, ce qui participe probablement au taux élevé d’étiologies indéterminées dans notre série de 10 cas (50 %). Un cas de pancréatite aiguë était associé à une prééclampsie mais le lien causal entre ces deux pathologies n’a pu être prouvé (Tableau 1). Dans notre série de cas, la mortalité maternelle fut nulle et la morbidité maternelle faible, représentée essentiellement par une complication de la pathologie biliaire pour le cas no 6 à type de cholécystite aiguë surajoutée à la pancréatite aiguë. Aucune autre complication maternelle ne fut relevée.
Retentissement de la pancréatite aiguë sur la grossesse Le retentissement de la pancréatite aiguë sur la grossesse est comme suit : • quatre femmes ont présenté des contractions utérines avant terme concomitantes de la pancréatite, dont trois avant 37 SA sans modification cervicale (cas no 1, no 2, no 7) ; • cinq accouchements prématurés avant 37 SA dont deux spontanés à 36 SA (cas no 2) et à 36 + 5 SA (cas no 1). Les
3 trois autres prématurités ont été induites : une césarienne à 36 + 5 SA en raison d’une pancréatite aiguë sévère (cas no 6) et deux autres extractions par césarienne, l’une pour crise d’éclampsie à 33 SA (cas no 4) et l’autre pour anomalie du rythme cardiaque fœtal (ARCF) à 31 SA (cas no 3) ; • les cinq autres patientes ont accouché à terme.
Complications néonatales Les complications néonatales sont : • 50 % des nouveau-nés sont nés à terme et eutrophes avec un score d’Apgar > 7 à 5 minutes de vie ; • 5 nouveau-nés sont nés prématurément dont 4 ont survécu : 2 prématurités modérées spontanées à 36 et 36 + 5 SA (cas no 1 et 2) et 2 prématurités induites avant 34 SA pour crise d’éclampsie (cas no 4) et pour anomalie du rythme cardiaque fœtal dans un contexte d’alcoolisme fœtal (cas no 3) ; • un décès néonatal est survenu pour le cas no 6 à j7 de vie en raison d’une anémie néonatale découverte à la naissance dont l’étiologie ne put pas être précisée.
Prise en charge thérapeutique La prise en charge thérapeutique fut basée sur un traitement médical premier avec une mise à jeun immédiate, une réhydratation précoce intraveineuse, l’utilisation d’antalgiques intra veineux de palier I à III selon l’EVA. Une antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique a été utilisée pour le cas no 6 compliqué d’une cholécystite aiguë. Le cas no 2 a rec ¸u un traitement antiparasitaire par albendazole (Zentel® ) en raison d’une pancréatite aiguë sur ascaridiose. Les symptômes cliniques se sont résolus en 4,2 jours en moyenne (2—15) pour une durée d’hospitalisation moyenne de 8 jours (2—25). Neuf patientes sur dix présentaient donc une forme modérée de pancréatite aiguë dont 70 % au cours du 3e trimestre de grossesse. Les trois patientes présentant une pancréatite aiguë d’origine biliaire, confirmée à l’échographie, ont été cholécystectomisées pendant la grossesse pour deux d’entre elles pour prévenir les récurrences au cours de la même grossesse (cas no 8 au 2e trimestre et no 10 au 1er trimestre). La troisème (cas no 6) a été cholécystectomisée à 2 mois du postpartum pour éviter les récidives ultérieures.
Discussion La pancréatite aiguë reste une affection rare pendant la grossesse avec une incidence de 1 sur 1000 à 3000 grossesses [1]. Auparavant, elle était associée à un haut risque fœtal et maternel mais des études plus récentes retrouvent une mortalité maternelle nulle et seulement 0,57—4,7 % de mortalité fœtale [2,3]. Cette franche diminution de la mortalité materno-fœtale s’explique par l’amélioration de nos techniques d’imagerie et les progrès des thérapeutiques actuelles, grâce à la prise en charge multidisciplinaire des
Pour citer cet article : Charlet P, et al. Pancréatites aiguës et grossesse : cas cliniques et revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.002
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P. Charlet et al. Tableau 1 Présentation de notre série et issues materno-fœtales. Presentation of our cases and materno-fetal outcomes. Nо cas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
Âge maternel
20
35
30
16
25
21
42
22
26
36
28
Trimestre (T)
T3
T3
T2
T3
T3
T3
T3
T2
T3
T1
Parité Nullipare Multipare
— x
— x
— x
x —
— x
x —
— x
— x
x —
— x
30 % 70 %
Douleur Typique Atypique
x —
— x
x —
— x
— x
x —
— x
— x
— x
— x
30 % 70 %
Signes associés Vomissements Contractions utérines
Oui Oui
Oui Oui
0 0
Oui 0
Oui Oui
Oui 0
Oui Oui
Oui 0
Oui 0
Oui 0
90 % 40 %
Échographie Normale Lithiase vésiculaire Sludge Épaississement vésiculaire Pancréas œdémateux
— — — — x
x — — — —
— — — — x
x — — — —
x — — — —
— x x x —
— — — — x
— x — — —
x — — — —
— x x — —
40 % 30 % 20 % 10 % 30 %
Complications maternelles
—
—
—
—
—
CA
—
—
—
—
10 %
Complications néonatales AP (SA) Décès néonatal
36 + 5 —
36 —
31 —
33 —
— —
36 + 5 1
— —
— —
— —
— —
50 % 10 %
Accouchement à terme (SA)
—
—
—
—
39 + 5
—
38
38
39 + 2
39
50 %
CA : cholécystite aiguë ; AP : accouchement prématuré ; SA : semaines d’aménorrhées.
pancréatites sévères et la meilleure prise en charge de la prématurité [4].
L’estimation de la gravité du tableau clinique peut être complétée en s’aidant du score de Ranson qui associe différents signes biologiques qui permettra une meilleure orientation de la patiente (Tableau 2).
Diagnostic positif La présence d’au moins 2 critères sur 3 confirme le diagnostic de pancréatite aiguë : douleur abdominale souvent épigastrique transfixiante brutale, irradiant dans l’épaule droite ou dans les deux hypochondres, une lipasémie > 3 N (> 600 UI/L), une imagerie concordante (pancréatite œdémateuse hypoéchogène, pancréatite nécroticohémorragique) [5].
Diagnostic de gravité L’examen clinique à la recherche de complications doit se faire en urgence et être répété au cours des premières heures. On recherchera la présence de signes de choc hypovolémique sur création d’un 3e secteur, d’un abdomen chirurgical, d’ecchymoses péri-ombilicales (signe de Cullen) ou l’infiltration des flancs (signe de Grey Turner) qui sont des signes cliniques de mauvais pronostic, d’une défaillance d’organe (dyspnée et insuffisance respiratoire aiguë sur épanchements pleuraux réactionnels ; trouble de la conscience ; hémorragie digestive avec syndrome anémique aigu, hématémèse, méléna).
Étiologies L’étiologie la plus fréquente de la pancréatite aiguë associée à la grossesse est la pathologie biliaire (presque 70 %), puis l’abus d’alcool (10 %), l’hypertriglycéridémie (4 %), l’hyperparathyroïdie (1,5 %), et d’autres causes plus rares sont parfois retrouvées [6] : • infections bactériennes (mycoplasma pneumoniae), virales (EBV, virus ourlien), parasitaires (ascaris) ; • ischémie pancréatique secondaire à un choc, une hypoxie aiguë, aux vascularites ; • médicamenteuses : diurétiques (furosémide, thiazidiques) et antibiotiques (sulfamides, tétracyclines) ; • post-opératoire ou traumatisme abdominal ; • malformations congénitales pancréatiques (pancréas divisum) ou dysfonctionnement du sphincter d’Oddi. La cause des pancréatites aiguës reste inconnue dans 10 % des cas environ. Le Tableau 2 résume les données épidémiologiques, étiologiques et les issues maternelles et néonatales retrouvées dans les quatre principales études de
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Pancréatites aiguës et grossesse
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Tableau 2 Pancréatite : score de gravité de Ranson. Pancreatitis: severity Ranson’s score. Item
Oui
Non
À l’entrée 1— Âge supérieur à 55 ans 2— GB supérieur à 16 000/mm3 3— Glycémie supérieure à 2 g/L 4— LDH supérieur à 350 UI/L 5— ASAT supérieur à 250 UI/L À 48 heures 6— Chute de l’hématocrite supérieure à 10 % 7— Élévation de l’urée supérieure à 1,8 mmol/L 8— Calcémie inférieure à 80 mg/L 9— PaO2 inférieur à 60 mmHg 10— Déficit en base supérieur à 4 mEq/L 11— Rétention liquidienne supérieure à 6L Total Résultats : Oui : 1 point ; Non : 0 point ; Score < 3 : pancréatite bénigne ; Score entre 3 et 5 : pancréatite grave ; Score > 5 : pancréatite sévère.
la littérature portant sur des cas de pancréatites aiguës au cours de la grossesse. Dans notre série de 10 cas, la lithiase biliaire fut confirmée dans 3 cas seulement, l’essentiel des causes de pancréatites restant indéterminées (50 %). Le seul examen d’imagerie disponible dans notre établissement était l’échographie qui est « opérateur » et « patient-dépendant » avec un nombre de faux négatifs potentiels pour le diagnostic de la pathologie biliaire. De plus, l’absence de données biologiques sur l’axe lipidique a probablement surestimé le taux d’étiologies indéterminées. Cependant, deux cas ont retenu notre attention par leur rareté :
• le cas no 2 en 2002 qui a présenté une pancréatite aiguë sur l’engagement intracanalaire pancréatique d’ascaris. L’ascaridiose a été confirmée par un examen parasitologique des selles et la survenue d’un vomissement d’ascaris. La patiente a été traitée efficacement par albendazole ; • le cas no 4 qui a présenté une pancréatite aiguë d’étiologie indéterminée dans un contexte de pré-éclampsie. Dans la littérature, plusieurs cas de pancréatites aiguës associées à la grossesse sont survenus dans le cadre d’une prééclampsie. Plusieurs auteurs soulèvent l’hypothèse d’une relation causale entre la pancréatite aiguë au cours de la grossesse et la pré-éclampsie expliquée par la vascularite, les micro-thrombi et les phénomènes de coagulation intravasculaire observés lors de la pré-éclampsie ; mais ce lien causal n’est pas encore démontré à l’heure actuelle [7].
Facteurs de risque La multiparité, un index de masse corporelle (IMC) > ou égal à 30 kg/m2 avant le début de la grossesse, l’insulinorésistance et le taux élevé de leptine sérique sont des facteurs reconnus de lithiase biliaire [1,8—10]. Un antécédent personnel d’hypertriglycéridémie ou un antécédent d’hypertriglycéridémie familiale sont également des facteurs de risque de pancréatite aiguë pendant la grossesse [11,12].
Pathogenèse Sur le plan de la pathologie biliaire : au cours de la grossesse physiologique, la vidange de la vésicule biliaire est moins efficace, le volume de la vésicule augmente et le flux biliaire diminue [13,14]. L’augmentation physiologique du taux d’œstrogènes et du taux de cholestérol concourent à l’augmentation de la stase biliaire et favorisent la lithogénèse. L’augmentation du taux de progestérone renforce ce phénomène en induisant une relaxation des muscles lisses [15,16]. Les calculs biliaires qui migrent dans la voie biliaire principale et à travers le sphincter d’Oddi peuvent obstruer transitoirement ou de fac ¸on permanente le canal pancréatique de Wirsung, ce qui entraîne une hyperpression hydrostatique et active l’autodigestion de la glande pancréatique par ses propres enzymes [17]. Sur le plan des hyperlipidémies : pendant la grossesse, on observe une augmentation physiologique du taux de cholestérol et de triglycérides (TG) (jusqu’à 2n avec N < 1,5 g/L). L’augmentation des triglycérides plasmatiques est maximale au 3e trimestre expliquant la survenue plus fréquentes des hypertriglycéridémies majeures (TG > 10 g/L) après 28 SA. L’augmentation des lipides plasmatiques au cours de la grossesse vise à répondre aux besoins fœtaux. Elle repose essentiellement sur l’accroissement de la synthèse hépatique des lipoprotéines de type VLDL, constituées principalement de TG, sous l’influence des œtrogènes. Dans la majorité des cas, les hypertriglycéridémies majeures de la grossesse surviennent sur des dyslipidémies préexistantes idiopathiques, génétiques ou éthyliques. En l’absence de facteurs de prédisposition, elles restent exceptionnelles mais s’associent souvent à un diabète (gestationnel ou préexistant) [18]. Le mécanisme par lequel l’hypertriglyceridémie cause une pancréatite aiguë reste flou, bien qu’il y ait deux hypothèses pouvant l’expliquer. D’une part, l’hydrolyse des TG par la lipase produit des acides gras libres. En très hautes concentrations, ceux-ci peuvent engendrer des lésions de différents tissus comme le pancréas. D’autre part, les chylomicrons se retrouvent dans la circulation plasmatique lorsque le taux de TG dépasse 1 g/L. Ces chylomicrons peuvent altérer la circulation dans le lit capillaire, comme dans le pancréas, entraînant une ischémie [19].
Méthodes d’imagerie pendant la grossesse L’échographie abdominale est l’examen d’imagerie idéal pour la détection des dilatations des voies biliaires, mais il est opérateur et patient-dépendant (épaisseur de paroi, volume utérin, quantité de gaz).
Pour citer cet article : Charlet P, et al. Pancréatites aiguës et grossesse : cas cliniques et revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.002
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Le scanner abdomino-pelvien (TDM) doit être évité en raison de l’exposition du fœtus aux radiations. L’écho-endoscopie (EE) est l’examen le plus spécifique pour visualiser les lithiases vésiculaires et cholédociennes avec une valeur prédictive positive proche de 100 %, mais il requiert un équipement coûteux et une sédation da la patiente. La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP) est également un bon examen diagnostique ne nécessitant pas d’irradiation, ni de sédation et permettant une meilleure vue d’ensemble de l’arbre bilio-pancréatique, mais reste moins spécifique que l’EE et d’utilisation controversée au premier trimestre de la grossesse en raison du risque lié aux impulsions de radiofréquence sur le développement fœtal. La combinaison de ces deux examens semble actuellement la technique la plus performante pour appréhender le diagnostic étiologique et les facteurs pronostiques [20,21]. La cholangiopancréatographie rétrograde par voie endoscopique (CPRE) comme outil diagnostique a perdu son intérêt en raison du risque d’irradiation et de l’accessibilité à d’autres techniques diagnostiques plus sûres (EE ou MRCP).
Complications de la pancréatite aiguë Dans les formes bénignes (pancréatites aiguës modérées), les douleurs cèdent en 48—72 heures sans complications générales, ni infectieuses. Dans environ 10 % des cas, les pancréatites peuvent se compliquer : • précocément (première semaine) : choc hypovolémique sur 3e secteur, iléus réflexe, insuffisance respiratoire aiguë secondaire aux douleurs ou à un épanchement pleural réactionnel, insuffisance rénale aiguë secondaire à l’hypovolémie, troubles électrolytiques (acidose métabolique) ; • complications locales de la nécrose : abcès du pancréas avec tableau de sepsis sévère, fistulisation externe ou interne, hémorragie externe ou interne par ulcération digestive ou rupture de varices de la grande tubérosité secondaire à l’hypertension portale segmentaire ; • complications liées à la pathologie biliaire : cholécystite aiguë, angiocholite ; • récidive d’épisode de pancréatite aiguë si l’étiologie n’a pas été traitée. Dans notre étude, un seul cas s’est compliqué d’une cholécystite aiguë (cas no 6) et a engendré une extraction fœtale à 36 + 5 SA pour aggravation de l’état maternel.
Retentissement de la pancréatite aiguë sur la grossesse Les formes modérées de pancréatites aiguës qui répondent au traitement médical sont associées à un excellent pronostic maternel. Dans notre étude, le taux de mortalité maternelle est nul comme pour la plupart des études répertoriées. Le principal facteur de risque de mortalité maternelle est l’infection de la nécrose. Seule une étude américaine récente de Tang et al. en 2010 portant sur 96 cas de pancréatites associées à la grossesse rapporte un décès
maternel directement relié à une infection de coulée de nécrose [22]. Dans la littérature, les pancréatites aiguës non biliaires sont associées à un risque de complications maternelles et fœtales augmenté [23,24]. Dans notre série, 4 femmes sur 5 ayant accouché prématurément avaient présenté une pancréatite aiguë non biliaire ou d’origine indéterminée pendant leur grossesse. Par contre, la seule complication maternelle survenue au cours de notre étude était secondaire à une complication de la pathologie biliaire. En ce qui concerne la morbi-mortalité périnatale, cinq femmes sur dix ont accouché normalement à terme. Dans les études épidémiologiques retrouvées, 80 % des patientes ayant présenté un épisode de pancréatite aiguë au cours de leur grossesse, toutes causes confondues, accouchent normalement à terme [22,24] (Tableau 3). Cependant, plusieurs auteurs ont montré que la pancréatite aiguë au cours de la grosssesse s’associait à un risque d’accouchement prématuré, de MFIU et d’avortements spontanés du premier trimestre [22,23,25—27]. Dans notre série de 10 cas, il n’y a eu aucune MFIU, ni avortement spontané. Cinq nouveau-nés sont nés prématurément dont deux prématurités modérées de fac ¸on spontanée à 36 et 36 + 5 SA. Tandis que les trois autres ont été induites en raison d’une aggravation de l’état maternel sur pancréatite aiguë grave à 36 + 5 SA (cas no 6), d’une crise d’éclampsie à 33 SA (cas no 4), d’anomalie du RCF à 31 SA sur alcoolisation fœtale (cas no 3). Eddy et al. du Wisconsin ont mené une étude rétrospective multicentrique sur une période de dix ans (1992—2002), rapportant 23 accouchements prématurés (32,1 %), 3 MFIU (3,6 %) et 3 avortements spontanés du premier trimestre (3,6 %) sur 89 cas de pancréatites aiguës pendant la grossesse [23]. Une autre étude rétrospective menée sur une période de 6 ans (2000—2006) par Tang et al. au Texas rapporte 11 accouchements prématurés (11 %), 1 MFIU et 6 avortements spontanés dont 5 au premier trimestre et 1 au second trimestre de grossesse sur 96 cas de pancréatites aiguës au cours de la grossesse (23). Aucun décès néonatal ne fut recensé dans chacune des deux études précédentes.
Prise en charge thérapeutique Un traitement médical doit être initié en urgence par une mise à jeun, la rééquilibration hydro-électrolytique, et l’utilisation d’antalgiques IV de palier I à III selon l’EVA, puis, une réalimentation entérale précoce dès sédation des douleurs à l’aide d’un régime pauvre en lipides. L’intérêt de l’antibioprophylaxie n’a pas été prouvé. Actuellement, l’utilisation d’antibiotiques ne se justifie qu’en cas de complications telles que la surinfection de nécrose, l’abcès pancréatique, la cholécystite ou l’angiocholite [5,28]. Pancréatite biliaire Si la pancréatite aiguë est modérée et de préférence survenant au 2e trimestre de grossesse, la cholecystectomie au décours de 48 heures d’hospitalisation (même si les enzymes pancréatiques sont encore élevées et les douleurs présentes) est préférée au traitement conservateur car, en cas de traitement médical seul, le taux de récidive de pancréatite aiguë au cours de la grossesse s’approche des 50 % [2]. Selon plusieurs auteurs, la cholécystectomie très précoce permet d’éviter les récidives de pancréatites
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Pancréatites aiguës et grossesse
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Tableau 3 Épidémiologie, étiologies et issues materno-fœtales dans la littérature. Epidemiology, etiology and materno-fetal issues in others series. Études
Ramin et al., 1995 Cunningham
Hernandez et al., 2007 Boston
Eddy et al., 2008 Wisconsin
Tang et al., 2010 Dallas
Nombre de cas
43
21a
89
96
Incidence
Jan-33
Jan-49
Jan-28
1/1002
Âge maternel moyen (ans)
24,5
27,6
26,2
26
Âge gestationnel n ( %) T1 T2 T3 Postpartum
8 (19) 11 (26) 23 (53) 1 (2)
2 (6) 19 (56) 13 (38) —
21 (24) 29 (33) 39 (43) —
30 (31) 28 (29) 45 (47) —
Parité n ( %) Nullipare Multipare
12 (28) 31 (72)
NC NC
33 (37) 56 (63)
NC NC
Étiologies n ( %) Biliaire Non biliaire Indéterminée
29 (68) 7 (17) 7 (17)
12 (57) 3 (14) 6 (29)
59 (66) 28 (31,5) 15 (16,5)
75 18 3
Cholécystectomie n Ante partum Postpartum
8 12
6 NC
14 NC
57 NC
Complications maternelles Infection de nécrose CIVD Pseudokyste Récidive Décès
NC NC NC NC NC
NC NC NC 2 NC
1 — 8 — —
3 3 — 10 1
Complications néonatales AP ( %) MFIU IMG Avortement spontané T1 Avortement spontané T2 Décès néonatal
6/39 (15,5) 2 1 — — 1
4/21 (19) 1 — — — —
27/89 (30) 3 — 3 — —
11/91 (12) 1 1 5 1 0
Accouchement à terme n ( %)
32 (82)
16 (76)
56 (63)
72 (79)
NC : non communiqué ; CIVD : coagulation intravasculaire disséminée ; AP : accouchement prématuré ; MFIU : mort fœtale in utéro ; IMG : interruption médicale de grossesse ; T1 : 1er trimestre ; T2 : 2e trimestre. a 21 patientes dont 7 patientes avec récurrence de pancréatite aiguë au cours de la même grossesse.
aiguës, n’augmente pas le risque de complications périopératoires, ni la difficulté per-opératoire et induit une durée d’hospitalisation semblable au traitement médical conservateur [29,30]. Plusieurs auteurs suggèrent que la cœlioscopie au 1er , ainsi qu’au 3e trimestre de la grossesse est réalisable sans augmentation de la morbidité fœtale [31—34]. En cas de pancréatite aiguë sévère d’origine biliaire, la cholangiopancréatographie rétrograde précoce ± sphinctérotomie est le traitement de choix. On y ajoutera un traitement des surinfections locales (abcès, infection de coulée de nécrose) par un drainage percutané voire un traitement chirurgical par laparotomie si nécessaire. La cholécystectomie sera quant à elle différée en
postpartum ou réalisée dans le même temps opératoire si une laparotomie doit être envisagée pour traiter les complications. Pancréatite sur hypertriglycéridémie Le traitement repose essentiellement sur un régime pauvre en lipides < 10—20 % des apports caloriques quotidiens. Une supplémentation entérale par oméga-3 peut être envisagée visant à diminuer le taux de TG mais leur impact sur le métabolisme des lipides pendant la phase aiguë de la pancréatite reste encore inconnu. En cas d’hypertriglycéridémie majeure (> 10 g/L), une perfusion d’insuline permet de diminuer le taux de TG rapidement en inhibant la synthèse des VLDL et en activant l’hydrolyse
Pour citer cet article : Charlet P, et al. Pancréatites aiguës et grossesse : cas cliniques et revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.002
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des TG par la lipoprotéine lipase. La plasmaphérèse est également une technique thérapeutique efficace, notamment pendant la grossesse pour baisser rapidement le taux de TG. L’extraction fœtale est indiquée seulement si la situation clinique maternelle ou fœtale s’aggrave [35]. Les hypolipémiants sont couramment utilisés à long terme en dehors de la grossesse mais restent controversés chez la femme enceinte. Seul, le fénofibrate semble bien toléré pendant la grossesse [36].
Conclusion La pancréatite aiguë est un des diagnostics qu’il faut évoquer devant des douleurs abdominales aiguës survenant au cours de la grossesse. Le diagnostic est facile grâce à la quantification de la lipase sérique > 3 N (> 600 UI/L) mais l’enjeu est de savoir reconnaître les pancréatites aiguës graves et leur étiologie afin de minimiser les risques de complications maternelles par une prise en charge précoce adaptée à chaque cas. Le retentissement périnatal de cette affection est essentiellement lié au risque de prématurité. La prise en charge thérapeutique actuelle, en plus du traitement médical symptomatique, tend à s’orienter, quel que soit le terme, vers la réalisation précoce d’une cholécystectomie en cas de pancréatite aiguë lithiasique, étiologie de loin la plus fréquente. Cela afin d’éviter le risque de récidive et de survenue d’autres complications de la pathologie biliaire au cours de la même grossesse.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Charlet P, et al. Pancréatites aiguës et grossesse : cas cliniques et revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.002
Modele + JGYN-1091; No. of Pages 9
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Pour citer cet article : Charlet P, et al. Pancréatites aiguës et grossesse : cas cliniques et revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.002
