Langenbecks Arch Chir (1992) 377:352-359

Langenbecks Archlyf rChirurgie © Springer-Verlag 1992

Akuter Sehmerz in der Chirurgie: Die Bedeutung eines vernaehl issigten Problems B. M. Ure 1, H. Troidl 1, E. Neugebauer 2, M. Edelmann 1 Chirurgische Klinik, II. Lehrstuhl der Universitfit K61n (Direktor: Prof. Dr. H. Troidl), Klinikum Merheim, Ostmerheimer StraBe 200, W-5000 K61n 91 2 Biochemischeund Experimentelle Abteilung, II. Lehrstuhl der Universitfit K61n (Direktor: Prof. Dr. H. Troidl), Klinikum Merheim, Ostmerheimer StraBe 200, W-5000 K61n 91 Eingegangen am: 22. Mai 1992

Acute pain in surgery: the significance of an ignored problem Abstract. Acute pain represents a significant problem in surgical patients. However, the management of acute pain in Germany is unsatisfactory, mostly because surgeons are not interested in the pain of their patients, and anesthesiologists do not give pain treatment on surgical wards. The aim of this article is therefore to point out the significance of the problem of "acute pain" for surgeons. Basic knowledge of the production, perception and projection of pain as well as the special aspects of acute versus chronic pain is mandatory. Every surgeon should know about the predictors of postoperative pain, including the surgical and anesthesiological factors and patient characteristics. Efficient management of acute pain requires knowledge of the clinical significance of pain and the different methods for assessment. It is not sufficient to know the methods and advantages of appropriate management of acute pain; one must also understand the dangers. Problems caused by the treatment of pain should be recognized from a clinical point of view. Surgeons must take a greater interest in the problem of "pain", which should lead to the establishment of new concepts in the management of acute pain in surgical patients. Key words: Acute pain Predictors - Clinical pain measurement - Pain therapy Znsammenfassung. Der akute Schmerz ist ein zentrales Problem chirurgischer Patienten. Die Therapie akuter Schmerzen hingegen ist insbesondere in der Bundesrepublik Deutschland weitgehend unzureichend, da Chirurgen bisher wenig Interesse fiir die Schmerzen ihrer Patienten zeigten und An/isthesisten in der Regel keine Schmerztherapie auf chirurgischen Stationen durchffihren. Ziel dieser Publikation ist es deshalb, dieses Thema in seiner Bedeutung fiir Chirurgen darzulegen. Von BeKorrespondenz an:

Dr. B. M. Ure

deutung sind neben den Grundlagen der Schmerzentstehung und Schmerzprojektion die Besonderheiten akuter im Gegensatz zu chronischen Schmerzen. Faktoren, die postoperative Schmerzen im Sinne von patientenbezogenen, an/isthesiebezogenen und operationsbezogenen Pr/idiktoren beeinflussen, sollten jedem Chirurgen bekannt sein. Das Wissen des Chirurgen um die klinische Bedeutung akuter Schmerzen sowie um die verffigbaren SchmerzmeBmethoden ist eine wesentliche Voraussetzung fiir eine differenzierte Therapie. Nur mit Kenntnis der unterschiedlichen Therapieverfahren akuter Schmerzen und insbesondere deren Gefahren 1/iBt sich eine effektive Analgesie bei chirurgischen Patienten durchfiihren. In Zukunft wiinschenswert w/ire ein gr6Beres Interesse der Chirurgen ftir das Thema ,,Schmerz", um die Erarbeitung und Anwendung von differenzierten Konzepten zur Schmerztherapie in der Chirurgie voranzutreiben.

Die Schmerzlinderung geh6rt nach der Lebensrettung und der Lebenserhaltung zu den essentiellen Bestandteilen des firztlichen Heilauftrags. ,,Der Arzt ist rechtlich zur Schmerzlinderung sowohl unter dem Aspekt der allgemeinen Hilfeleistungspflicht als auch aus seiner Garantenstellung als behandelnder Arzt verpflichtet" (W. WeiBauer 1991, pers6nliche Mitteilung). Dies betrifft in besonderem Ausmag den Chirurgen, da das chirurgische Handeln in der Regel mit Schmerzen verbunden ist. Heute selbstverst/indlich ist die durch den An/isthesisten gew/ihrleistete Schmerzfreiheit w/ihrend eines Eingriffs. Zur postoperativen Schmerztherapie hingegen ist der An/isthesist weder berechtigt noch verpflichtet, es sei denn, es besteht eine entsprechende Absprache mit dem Operateur. Das langj/ihrige Desinteresse der Chirurgen am Thema ,,Schmerz" [54, 55] hat heute eine weitgehend inad/iquate Schmerztherapie auf chirurgischen Stationen zur Folge [34]. Eine Arbeitsgruppe fiber postoperative Schmerzen des ,,Royal college of surgeons of England"

353 gemeinsam mit dem ,,College of anaesthesists" [54] stellte 1990 fest, dab die postoperative Schmerztherapie in England seit Jahren unzureichend ist und keine Verbesserung erfuhr. Da aus Unkenntnis und Angst vor Nebenwirkungen Patienten h/iufig nur mit einem Bruchteil der erforderlichen Analgetikamenge versorgt werden [5, 34], gab die britische Arbeitsgruppe erstmals Richtlinien zur postoperativen Schmerztherapie heraus. Vergleichbare Konzepte sind ffir den deutschen Sprachraum noch nicht erarbeitet, so dab deutsche Chirurgen gefordert sind, sich evtl. gemeinsam mit den An/isthesisten dem Problem des ,,Akuten Schmerzes" zu step len. Hierzu haben wir bereits Stellung genommen [55] und sehen das Ziel des folgenden Beitrags darin, dieses Thema in seiner Bedeutung dem Chirurgen darzulegen. Besonderheiten des akuten Schmerzes in der Chirurgie

Schmerzen nach einer Operation und einem Trauma sind klinisch vonder chronischen Schmerzsymptomatik abzugrenzen. Zerst6rung von Gewebe und Nerven ffihrt zur Sensibilisierung und Erregung von Nozizeptoren in der Peripherie (Thermo-, Meehano-, Chemorezeptoren) und damit zum akuten Schmerzerlebnis. Schmidt u. Thews [48] bezeichnen im Gegensatz dazu Schmerzen, deren Entstehungsort zentral angesiedelt ist, als chronisch. Hierzu geh6ren typischerweise Phantomschmerzen oder neuralge Schmerzformen. Eine Definition akuter Schmerzen wurde im Rahmen der Meran-Konferenz fiber Schmerz nach Chirurgie und Trauma unter Mitarbeit von Melzack [38, 39, 42] erarbeitet: ,,Akuter postoperativer Schmerz wird durch eine Inzision oder ihre Folgen hervorgerufen. Der H6hepunkt des Schmerzes liegt dabei in den ersten postoperativen Wochen, anschlieBend nimmt er his zum 0-Niveau ab. Schmerz, der fiber den ersten postoperativen Monat bestehen bleibt, mui3 als chronisch angesehen werden und bedarf anderer Behandlungsweisen." Dieser Definition fehlt der wichtige pr/ioperative Zeitraum, in dem der Chirurg z.B. mit GefiB-, Kolikoder Traumaschmerzen konfrontiert ist. Zudem sind Schmerzen chirurgischer Patienten, die keiner operativen Therapie bedfirfen, nicht berficksichtigt. Aus diesem Grund sprechen wir von dem ffir den Chirurgen bedeutenden ,,akuten Schmerz" [55]. Die Schmerzempfindung in einzelnen K6rperregionen ist unterschiedlich und ffihrt in Abh/ingigkeit vom verletzten Gewebe zu verschieden ausgepr/igten kognitiven und affektiven Schmerzerlebnissen [18]. Die Haut gilt mit der h6chsten Dichte an Nozizeptoren als das wichtigste schmerzempfindliche Organ, gefolgt von den Schleimh/iuten [23]. Ffir Inzisionen vergleichsweise unempfindlich sind Blutgef/il3e, die Lunge und Bauchorgane. Nicht nur beim chronischen, sondern auch beim postoperativen Schmerz ist das Erlebnis niemals eindimensional. Jeder Kliniker weiB, dab bei operierten Patienten neben der Schmerzintensitfit die reaktive Schmerzkomponente mit ihrer emotionalen Dimension von Bedeutung ist. Wichtig ist zudem, dab das subjektive Schmerzerlebnis nicht iramet v o n d e r Gr613e der Verletzung bzw. der Operation abh/ingt, sondern groBer individueller Variabilit/it unter-

worfen ist. Lehmann [331 und Lehmann et al. [35] wiesen nach, dab die fiber ein On-demand-Gerfit angeforderten Schmerzmittelmengen in keinem Verhiltnis zur Effektivitilt bzw. Schmerzintensit/it stehen mfissen. Patienten nach ausgedehnten Oberbaucheingriffen, die kaum Sehmerzmittel ben6tigen und kaum Schmerzen empfinden, stehen Patienten gegentiber, die nach ,,kleineren" Eingriffen wie Meniskektomien, H/imorrhoidektomien oder Operationen eines eingewachsenen Zehennagels trotz hoher Schmerzmitteldosen wenig Linderung verspfiren. Einfluflfaktoren (Priidiktoren) postoperativer Schmerzen

Einen Einflul3 auf postoperative Schmerzen haben nicht nur chirurgische und anfisthesiologische MaBnahmen, sondern auch patienteneigene Faktoren [24].

Patientenbezogene Priidiktoren Besondere Bedeutung kommt pers6nlichen, sozialen und ethnokulturellen Faktoren zu [24]. Auch ffir physiologische Faktoren, wie Geschlecht oder Lebensalter, konnte ein Einflul3 auf die Schmerzschwelle und Schmerztoleranz nachgewiesen werden. Aufgrund der Ergebnisse von Nayman [41] wurde vorgeschlagen, den Analgetikabedarf am Alter und nicht am Gewicht zu orientieren, was sich in der Routine bisher nicht durchgesetzt hat. Ebenso hatte der Nachweis yon geschlechtsspezifischen Unterschieden bisher keinen EinfluB auf die klinische Schmerztherapie. Von Bedeutung ist, dab eine ausffihrliche Aufklirung und Vorbereitung auf die Operation postoperative Schmerzen vermindert [49]. Egbert et al. [14] erzielten im Rahmen einer kontrollierten Studie an 97 Patienten durch pr/ioperative Instruktion eine signifikante Reduktion des Schmerzmittelverbrauchs fiber 5 Tage. Die Patienten waren vor allgemeinchirurgischen Eingriffen fiber die zu erwartende Intensitit, Lokalisation, Dauer und die vorgesehene Therapie postoperativer Schmerzen aufgeklirt worden.

Aniisthesiebezogene Priidiktoren Nicht unbestritten ist der EinfluB des Narkoseverfahrens auf postoperative Schmerzen [24], wobei hier auf die zahlreich vorliegenden kontrollierten Studien nicht eingegangen wird. Vorteile nicht nur hinsichtlich der Analgesie werden ffir die Epidural- im Vergleich zur Allgemeinanfisthesie [55] angegeben, doch ist auch dies nicht unbestritten. Engalla et al. [16] konnten bei 627 gynikologischen Patienten nach Spinal- vs. Allgemeinan/isthesie keinen Unterschied im Schmerzmittelverbrauch nachweisen. Uber eine verlgngerte postoperative Analgesie nach intraoperativer Opiatapplikation und Neuroleptanisthesie wurde berichtet [24]. Auch verschiedene medikament6se Narkosevorbereitungen ffihrten zu unterschiedlichen postoperativen Schmerzintensitfiten. Eine signifi-

354

kante Reduktion konnte insbesondere ffir Opiode [22] und Ibuproben [10] gezeigt werden.

Operationsbezogene Priidiktoren Den entscheidenden Faktor zur Vorhersage postoperativer Schmerzen stellt die Art des operativen Eingriffs dar [23, 44], wobei es bekanntermagen nach Eingriffen in der Thorax- oder Bauchh6hle sowie gr613eren Eingriffen an Knochen und Gelenken zu starken Schmerzen kommt [24]. Wir konnten aul3erordentlich verschiedene Schmerzverl/iufe nach verschiedenen Operationen nachweisen (Abb. 1, Dauber unver6ffentlichte Ergebnisse). So kommt es nach Thyreoidektomien kurzzeitig, d.h. fiber 1 - 2 Tage, zu starken Schmerzen. Nach abdominalen oder proktologischen Operationen dagegen wird ein fiber mehrere Tage anhaltendes hohes Schmerzniveau verzeichnet. Dies ist yon entscheidender Bedeutung ffir die Ausarbeitung yon Konzepten zur postoperativen Schmerztherapie. Postoperative Schmerzen sind abh/ingig von der Schnittffihrung bzw. vom operativen Zugang. Armstrong u. Burgess [2] wiesen einen signifikant h6heren selbstapplizierten Pethidinverbrauch nach Oberbauchl/ingsschnitt im Vergleich zum Transversalschnitt bei Cholezystektomien nach; die gemessene Schmerzintensit/it war allerdings gleich. )khnliche Resultate erzielten All u. Khan [1]. Auch der Subkostalschnitt war im Vergleich zur medianen Laparotomie mit einem geringeren Analgetikakonsum verbunden [19]. Endoskopische Operationstechniken k6nnen im Vergleich zu konventionellen Eingriffen zu geringeren Schmerzen ffihren [56], allerdings liegen dies belegende gr6Bere kontrollierte Studien nicht vor. Eigene Analysen zeigten, dab nur 5,7% der Patienten nach einer laparoskopischen Cholezystektomie am 3. postoperativen Tag Analgetika ben6tigten und 90,1% der Patienten zu diesere Zeitpunkt keine oder nur leichte Schmerzen aufwiesen. Dies gilt nicht ffir aUe laparoskopischen Techniken. Wir konnten im Rahmen einer Analyse laparoskopischer Appendektomien im Vergleich zur konventionellen Operation bei Kindern und Jugendlichen keinen Unterschied

Visuelle Analogskalapunkte (Mittelwert)

100 80 60 40 20 0 1.

2.

3.

Thyreoidektomie

4. 5. Postoperativer Tag

6.

7.

[NN~ Bypassoperation m l Abdominaloperation

Abb. 1. Schrnerzintensit~it nach verschiedenen Operationen unter

Routinebedingungen (nach Dauber, unver6ffentlichte Ergebnisse)

der Schmerzintensitfit oder des Analgetikakonsums ermitteln [581. Im Rahmen gyn/ikologischer Studien konnte nachgewiesen werden, dab Patienten nach einer laparoskopischen Tubenligatur im Vergleich zu Patienten nach diagnostischen Laparoskopien signifikant st/irkere Schmerzen aufwiesen [9, 13]. Somit ist zu vermuten, dab nicht nur Nozizeptoren der Bauchdecke, sondern auch viszerale Nozizeptoren zur Schmerzentstehung nach laparoskopischen Eingriffen beitragen. Weitere ,,chirurgische" Pr/idiktoren sind die Operationsdauer [20, 21], die intra- und postoperative Lagerung [21] sowie intra- und postoperative Komplikationen. Auf einen Zusammenhang zwischen unspezifischen Stressoren, wie Drainagen, Magensonden und unzureichende pflegerische Versorgung und postoperativen Schmerzen wurde hingewiesen [50, 59].

Klinische Bedeutung des akuten Schmerzes

Die klinische Bedeutung akuter Schmerzen 1/iBt sich nicht allein vonder H/iufigkeit des Auftretens und der Intensitilt ableiten. Das Ausmag der Beeintr/ichtigung des Patientenkomforts, das Ausmag von zus/itzlichem Strel3 sowie der Nachweis des Vorteils einer effektiven Schmerztherapie ffir die Gesundheit sind ffir die Beurteilung der klinischen Bedeutung wesentlich. Beziiglich der Hiiufigkeit konnten wir nachweisen, dab bei 60% der traumatologischen Patienten und fiber 80% der allgemeinchirurgischen Patienten bei der Vorstellung in einer Notaufnahme Schmerzen bestehen [25, 55], am ersten postoperativen Tag haben 99% aller Patienten Schmerzen (Dauber 1992, unver6ffentlichte Ergebnisse). Sind diese Schmerzen ein Problem ffir den Patienten? Eine Umfrage in unserer Klinik ergab, dab Patienten sich nach der Operation in erster Linie durch die Schl/iuche im K6rper bel/istigt ffihlten, in zweiter Linie durch Schmerzen. Die Intensitiit akuter Schmerzen und das Ausmag der Beeintr/ichtigung der Patienten wird anhand der Ergebnisse yon Donovan et al. [11] deutlich. Die Autoren fanden unter 353 randomisiert ausgewfihlten Patienten, dab 58% ,,schreckliche" Schmerzen w/ihrend des station/iren Aufenthalts erlebt hatten. Der Anteil an Patienten mit mittleren bis starken postoperativen Schmerzen und somit unzureichender Analgesie wurde in 7 zwischen 1980 und 1990 publizierten Studien mit 31-75% angegeben [54]. Hier besteht somit ein Handlungsbedarf ffir Chirurgen. Voraussetzung ffir eine sinnvolle Schmerztherapie ist nicht nur das Wissen des Therapeuten um die Relevanz des Problems. Untersuchungen fiber die Art, die St/irke, die Lokalisation und die Dauer der zu erwartenden akuten Schmerzen sind zu fordern, da lediglich unter Einbeziehung dieser Informationen differenzierte Schmerztherapiekonzepte auszuarbeiten sind [55]. Ob eine an der Bedeutung akuter Schmerzen orientierte Schmerztherapie neben der Verbesserung des Patientenkomforts auch der Verbesserung der Patientengesundheit dient, ist nicht unbestritten. Kontrollierte Studien, die einen Vorteil ffir

355

die Gesundheit durch die Verminderung von StreB-Parametern oder die raschere Mobilisierung nachweisen, liegen bisher nicht vor.

Tabelle 1. Klinische Schmerzmel3methoden (Auswahl)

Methoden zur Messung akuter Schmerzen

Eindimensionale Skalen Visuelle Sch/itzskala Uberwiegend Verbale Schfitzskala Intensit/it Numerische Skala

Die effektive perioperative Schmerztherapie erfordert eine Rfickkopplung zwischen dem Patienten und dem Therapeuten. Um den Erfolg einer analgetischen Therapie zu messen, stehen zahlreiche klinisch validierte Methoden zur Verffigung (Tabelle 1). Neben einer ausreichenden Sensitivit/it, Reproduzierbarkeit und Validit/it ist ffir die chirurgische Routine die klinische Akzeptanz eines Instruments yon besonderer Bedeutung [32]. Je einfacher ein Instrument anwendbar ist, um so gr613erwird die Wahrscheinlichkeit einer Akzeptanz durch die )krzte und das Pflegepersonal. Dem Anspruch der Einfachheit genfigen eindimensionale Instrumente, wie sic in Form von Analogskalen vorwiegend zur Messung der Schmerzintensit/it verffigbar sind [26, 28, 29, 32]. Welche Skala in der Praxis angewandt wird, ist nach den Ergebnissen yon Jensen et al. [28, 29] unbedeutend, da die zahlreich angebotenen numerischen, visuellen und verbalen Skalen gut miteinander korrelieren. In unserer Klinik hat Sich die visuelle Analogskala mit einer Einteilung von 0-100 zur Schmerzintensit/itsmessung im Routinebetrieb bew/ihrt. Das international verbreitetste Instrument zur mehrdimensionalen Schmerzmessung, der 78 Fragen zu sensorischen, affektiven und evaluativen Parametern umfassende McGill-pain-Questionnaire (MPQ) [38], wurde bisher vorwiegend bei chronischen Schmerzpatienten angewandt. In einer Kurzform des MPQ mit 15 Parametern steht eine validierte und ins Deutsche fibersetzte Fassung zur Verffigung, die leichter anwendbar ist [39, 51]. Neuere Berichte fiber die Anwendung des MPQ im postoperativen Verlauf liegen vor [6, 47], doch blieb dieses Instrument bisher speziellen Fragestellungen vorbehalten. In der chirurgischen Routine spielt der MPQ nicht nur wegen des zur Erhebung erforderlichen Zeitaufwands, sondern auch wegen der mangelnden Interpretationsanleitungen noch keine Rolle. Gleiches gilt fiir die fibrigen in Tabelle 1 angeffihrten mehrdimensionalen Mel3methoden. Ffir eine umfassende Beurteilung reicht die ein- oder mehrdimensionale Schmerzmessung nicht aus. Zus/itzliche Informationen fiber die Schmerzintensit/it gibt der Schmerzmittelverbrauch, welcher immer zu berficksichtigen ist und fiber computergesteuerte On-demand-Gerfite exakt gemessen werden kann. Lehmann schl/igt die Bildung eines Produktes vor, in welchem die Schmerzintensitfit und der Analgetikaverbrauch gleichzeitig eingehen [32, 33]. Wann sollen Schmerzen gemessen werden? Wir antworteten auf diese Frage: ,,Das Aufzeichnen von Schmerzen sollte ebenso wie das Aufzeichnen yon Fieber eine Routinemal3nahme werden" [55]. Nur so lfil3t sich die Effektivit/it einer Routineschmerztherapie fiberprfifen und ein sinnvoller ,,akuter Schmerzdiensr' durchfiihren [53, 55]. Patienten mit einer unzureichenden Analgesic k6nnen anhand ihrer ,,Schmerzkurven" ermittelt und gezielt behandelt werden. Zudem kann eine im Vergleich zur Temperaturkurve oder Laborparametern bisweilen frfiher auff/illig ver/inderte ,,Schmerzkurve" auf postoperative Komplikationen hinweisen (Ure, unver6ffentlichte Ergebnisse). Zu berficksichtigen ist, dab eine t/igliche Routineschmerzmessung zur Sensibilisierung des medizinischen Personals ffir die Schmerzprobleme seiner Patienten ffihrt.

Therapie akuter Schmerzen in der Chirurgie Ohne den G r u n d s a t z ,,Ein Patient mit Schmerzen hat immer Recht!" ist eine sinnvolle S c h m e r z b e h a n d l u n g nicht m6glich [55]. Eine effektive Analgcsie setzt z u d e m die Kenntnis der U r s a c h e der perioperativen Schmerzen voraus. Liegt ein W u n d s c h m e r z , eine Entzfindung, eine Kolik oder ein Spasmus vor? Stehen A n g s t u n d Depres-

Instrument

ErfaBte Schmerzdimensionen

Zeitaufwand

Literatur

30 s

Huskisson [26] Melzack [38] Downie et al.

[121 Mehrdimensionale Frageb6gen McGill-painquestionaire

Intensitiit und Qualitiit

20 min Melzack [38]

Short-form-McGillpain-questionnaire Illness-behaviourquestionnaire

5 rain Melzack [39] Gemfits- und Verhaltensreaktion

20 min Pilowski u. Spenee [46]

SAD-index for clinical Intensit/it und 30 min Black [3] assessment of pain Angst bzw. Depression Pain and distress

Gemfits- und Verhaltensreaktionen

Schmerzmittelverbrauch Registrierung der Uberwiegend Applikationsmenge Intensit/it (On-demand-Ger/ite)

10 rain Zung [61]

-

Lehmann [331

sion im Vordergrund? Dies ist f/Jr die Wahl des geeigneten Pr/iparats, wie z. B. eines S p a s m o l y t i k u m s bei einer Kolik oder der K o m b i n a t i o n eines Analgetikums mit einem Anxiolytikum bei/ingstlichen Patienten, von Bedeutung. A u c h die Kenntnis des U r s p r u n g s u n d der Projektion von Schmerzen ist wichtig. Schmerzen nach einer laterodorsalen T h o r a k o t o m i e werden d u r c h die Rr. dorsales u n d nicht d u r c h die Interkostalnerven fibermittelt. Die Applikation eines A n a l g e t i k u m s ist daher paravertebral und nicht interkostal v o r z u n e h m e n [55]. Diese a n a t o m i schen Kenntnisse sind ffir die Plazierung von K a t h e t e r n zur A p p l i k a t i o n von Lokalan/isthetika unerlfil31ich. Ffir die Wahl des optimalen Zeitpunkts der A p p l i k a t i o n von Lokalan/isthetika k 6 n n e n z u d e m Kenntnisse fiber Mechanismen der Schmerzentstehung beitragen. Diskutiert wird vermehrt, ob eine Blockade mittels Lokalan/isthetika vor der O p e r a t i o n zur Verminderung nozizeptiver Impulse [27, 57] sowie des , , W i n d u p - P h / i n o m e n s " [37] u n d d a m i t zur S c h m e r z r e d u k t i o n f/ihrt. D a s S p e k t r u m v o n Mai3nahmen zur Therapie perioperativer Schmerzen umfal3t weit m e h r als die Applikation von M e d i k a m e n t e n (Tabelle 2). Insbesondere gewinnt die Beeinflussung v o n operationsbezogenen Pr/idiktoren z u n e h m e n d an Bedeutung [55]. Z u r m e d i k a m e n t 6 s e n Therapie stehen 3 Stoffklassen zur Verffigung: peripher wirkende Analgetika wie Metamizol, I b u p r o f e n oder Paracetamol, zentral wirkende Analgetika v o m M o r p h i n t y p u n d Lokalan/isthetika (Tabelle 3). Ein ungel6stes P r o b l e m der peripher wirkenden

356 Tabelle 2. Ma3nahmen zur Prophylaxe und Therapie akuter Schmerzen in der Chirurgie Methode

Art der Durchftihrung

Literatur

Gespr/ich bzw. Aufkl/irung

Information, Angstreduktion, Zuwendung

Egbert et al. [14] Scott et al. [49] Maiwand u. Makey [36]

Chirurgische Technik

Art der Schnittfiihrung

All u. Khan [1] Carcia-Valdecasas et al. [19] Armstromg u. Burgess [2] Grabow et al, [20] Grabow et al. [21]

Atraumatische Technik, kurze Operationsdauer Schonende Lagerung Vermeidung yon Kompl!kationen Minimierung des Operationstraumas, endoskopische Chirurgie

Troidl et al. [56]

Verminderung von Dyskomfort

Vermeidung von Sonden und Drains, Optimierung der Pflege

Uttig u. Smith [59] Sensmeyer [50]

Physikalische Magnahmen

Ruhigstellung, K~ilte, Wfirme, TENS

Keats [30] Cooperman et al. [7]

Medikament6se MaBnahmen

Lokale, zentrale oder systemische Analgesie

Tabelle 3. M6glichkeiten der medikament6sen Therapie akuter Schmerzen (Literaturauswahl) Applikationsart

Stoffgruppe

Applikationszeitraum

Literatur

Oral, intramuskul/ir, i.v., subkutan, rektal On-demand

Periphere Analgetika", Opiate

Pr/i- intra- postoperativ

-

Periphere Analgetika b, Opiate

Postoperativ

Intrapleural

Lokalan/isthetika

Postoperativ

Epidural

Lokalan/isthetika, Opiate

Pr~ioperativ, postoperativ

Lokal

Lokalan/isthetika

Pr~ioperativ

Lehmann [33] Notcutt u. Morgan [43] White [60] E1-Naggar et al. [15] Frenette et al. [17] Cullen et al. [8] Bromage et al. [4] Kingsnorth et al. [31] Tverskoy et al. [57] Jebeles et al. [27] Patel et al. [45] Moss et al. [40] Stein et al. [52]

Postoperativ Opiate

Postoperativ

Metamizol, Paracetamol, Ibuprofen u.a. b Metamizol

Analgetika fiir den klinischen Gebrauch ist neben ihrer geringeren Potenz die antipyretische Wirkung. Die Fieberreaktion des K6rpers als Friihzeichen fiir eine postoperative Komplikation ist fiir den Chirurgen nicht mehr erkennbar. Aus diesen Griinden haben wir die Kombination von Opiaten mit peripheren Analgetika nach gr613eren Eingriffen zugunsten der Monoapplikation yon Opiaten verlassen. Eine Therapie akuter Schmerzen erfolgte bisher, wenn iiberhaupt, bei Verlangen des Patienten nach einem Schmerzmittel. Die situationsadaptierte Schmerztherapie [55] beriicksichtigt typische Verl/iufe nach verschiedenen Operationen und fiihrt zu differenzierten Konzepten be-

ziiglich der Art der Analgetika und der Dauer ihrer routinemfiBigen Applikation. Dies gilt nicht nur ffir den postoperativen, sondern auch fiir den pr/ioperativen und ambulanten Bereich. Die patientengesteuerte On-demandAnalgesie dagegen wird eher den individuellen Bediirfnissen des Patienten gerecht. Eine h6here Effektivit/it der On-demand- im Vergleich zur konventionellen Schmerztherapie hat zur Etablierung dieser Methode in zahlreichen an/isthesiologischen Abteilungen, insbesondere im Aufwachraum, geffihrt [33]. Notcutt u. Morgan [43] analysierten die Sicherheit, die Anwendbarkeit und die Wirksamkeit der patientenkontrollierten Analgesie bei 1000 Patienten yon chirurgischen Stationen und berichteten

357 fiber 25 F/ille von Atemdepression unter Diamorphin. Keiner dieser F/ille hatte negative Folgen ffir die Patienten. Wir konnten unter 50 Anwendungen mit Piritramid fiber eine On-demand-Pumpe im allgemeinchirurgischen Stationsbetrieb nur eine Atemdepression, allerdings ohne negative Folgen, nachweisen (Ure et al., in Vorbereitung). Berichte zur technischen Durchffihrbarkeit und positiven Akzeptanz der On-demand-Analgesie durch die Patienten und das Pflegepersonal decken sich mit unseren Erfahrungen [33, 43, 60]. Unterschiedlichste Substanzen und besonders Opiate wie Piritramid, Morphin, Tramadol oder 1-Methadon sind zur On-demand-Analgesie untersucht und empfohlen worden [33, 35]. Bei Opiaten steht dem Vorteil einer effektiven Analgesie der Nachteil der Sedierung, einer erforderlichen engmaschigen fJberwachung und der Verschleierung des Schmerzes als Alarmzeichen z.B. beim Ileus gegenfiber. Um Fehlapplikationen zu vermeiden, empfiehlt sich in der Routine die Anwendung ausschliel3lich einer Substanz. Die postoperative Lokalan/isthesie hat eine weite Verbreitung erfahren, z. B. fiber intrapleurale Katheter nach abdominal- oder thoraxchirurgischen Eingriffen zur Verbesserung der Lungenfunktion und Verminderung pulmonaler Komplikationen [17]. Eine fiber die Wirkdauer des Lokalan~isthetikums hinaus andauernde Schmerzfreiheit wurde nach einer prfioperativen Infiltration mit Bupivacain nachgewiesen [31]. Tverskoy et al. [57] fanden eine signifkante Schmerzreduktion fiber einen Zeitraum von 48 h bei gleichem Schmerzmittelverbrauch nach Infiltration der Schnittfl/iche vor der Herniotomie; auch durch eine lokale Infiltration vor einer Tonsillektomie konnte eine signifikante Schmerzreduktion fiber mehr als 5 Tage erzielt werden [27]. GroBe Studien zum Nachweis der postoperativen Schmerzreduktion dutch eine pr/ioperative Lokalan/isthesie liegen allerdings nicht vor. Gleiches gilt ffir die lokale Applikation von Opiaten. Stein et al. [52] zeigten im Rahmen einer kontrollierten Studie an 52 Patienten eine fiber 24 h nach einer Kniegelenkarthroskopie wirksame Analgesie durch eine intraartikul/ire Opiatapplikation. Der Wirksamkeitsnachweis der lokalen Opiatapplikation in der chirurgischen Routine, insbesondere bei Patienten mit relevanten Schmerzen, steht noch aus. Grunds/itzlich gilt, dab eine Schmerztherapie ohne klinische Kenntnisse unzulfissig und gef~ihrlich ist. Dies macht das Beispiel einer marcumarbedingten Blutung in die Muskulatur einer Extremit/it mit der Gefahr einer Kompartmentbildung deutlich. Eine Analgesie darf eine Sch/idigung der Muskulatur und Nerven keinesfalls verschleiern oder die Blutung begfinstigen. Gefahren der Schmerztherapie aus klinischer Sicht

In der Literatur weitgehend vernachlfissigt wurde bisher, dab eine effektive Schmerztherapie mit entscheidenden Nachteilen verbunden sein kann, die fiber die spezifischen Nebenwirkungen der applizierten Analgetika hinausgehen (Tabelle 4). Die spezifischen Nebenwirkungen yon Analgetika wie Obelkeit oder Erbrechen ffihren zu einer Verminderung

Tabelle 4. Gefahren der Schmerztherapie aus klinischer Sicht

Problem

Folge

Beeintr/ichtigun.g. des Patientenkomforts (z. B. Ubelkeit, Erbrechen, Schwitzen) Verz6gerte Mobilisierung, erh6hVigilanzbeeintr/ichtigung tes Risiko ffir Thrombose und Embolie Signalwirkung des Schmerzes Verz6gertes Erkennen yon Komplikationen (Nahtinsuffizienz nach herabgesetzt Darmanastomose, Ileus, H/imatom, Wundinfekt)

,,Spezifische" Analgetikanebenwirkungen

Fieberreaktion des K6rpers herabgesetzt

Verz6gertes Erkennen vom Komplikationen (Wundinfektion oder Infektion nach Implantaten)

Beeintr/ichtigung des Patien- Bel/istigung und Behinderung des Patienten, h6herer pflegerischer ten durch die Art der Aufwand Schmerzmittelapplikation (z. B. unhandliche Ondemand-Ger/ite, Aufspritzen von Periduralkathetern)

des Patientenkomforts und k6nnen diesbezfiglich die analgetische Wirkung mancher Pr~iparate aufwiegen. Insbesondere wird ein vermehrtes Schwitzen nach Metamizol nach unseren Erfahrungen von den Patienten als sehr unangenehm empfunden. Eine Beeintriichtigung der Vigilanz kann zur Immobilisation und damit zum Gegenteil des gewfinschten Effekts einer rascheren schmerzfreien Mobilisierung ffihren. Inwiefern hierdurch ein erh6htes Thrombose- und Embolierisiko entsteht, ist bisher nicht untersucht. Eine Herabsetzung der Signalwirkung des Schmerzes ffir eine Komplikation ist besonders ffir den Chirurgen yon Bedeutung. Der Ileus, der Wundinfekt, das Kompartmentsyndrom oder das Hgmatom werden erst verz6gert erkennbar. Einige antipyretisch besonders potente Analgetika wie das Metamizol ffihren zu einer Verschleierungder Fieberreaktion als Zeichen einer Infektion. Der Einsatz dieser Prfiparate ist yon uns deshalb nach einer Implantation von Fremdmaterialien in der Unfall- und Geffil3chirurgie verlassen worden. Eine Beeintriichtigung der Bewegungsfreiheit von Patienten dutch On-demand-Gerfite ffihrt ebenfalls zur Verminderung der Mobilisierung und des Komforts; die Applikationsform darf nicht zum Hauptzweck werden. Patienten sind oft nicht in der Lage, die schweren, an Infusionsstfindern zu befestigenden Ger/ite zu bewegen. Hier sind Firmen aufgefordert, handlichere Gerfite zu entwickeln. )~hnliches gilt ffir das Aufffillen von Periduralkathetern. Dies sollte im Routinebetrieb selbstverst/indlich und nicht durch den Transport von Patienten zum An/isthesisten im Aufwachraum ffir Patienten und Schwestern zur Bel/istigung werden. Schluflbemerkung

Eine effektive perioperative Analgesie ist nicht nur aus Grfinden des Patientenkomforts notwendig. Zahlreiche

358 Studien belegen eine Verbesserung der L u n g e n f u n k t i o n sowie der Mobilisierung u n d eine Verminderung von StreBparametern d u t c h die R e d u k t i o n postoperativer Schmerzen [55]. Trotz der N o t w e n d i g k e i t der individuellen Schmerztherapie sind Richtlinien zur Wahl u n d A p p likationsart y o n Analgetika fiir die chirurgische Routine wfinschenswert. Der A u f g a b e der Erarbeitung v o n Konzepten zur perioperativen Schmerztherapie sollten sich in Z u k u n f t Chirurgen u n d Anfisthesisten gemeinsam stellen.

Literatur

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