REVUE GENERALE

© Masson, Paris. Ann Fr Anesth R6anim; 10: 38-61, 1991

La douleur aigui

de I'enfant et son traitement

Acute pain in children and its treatment B. DALENS D6partement d'Anesth6sie-R~animation, Pavilion Gosselin, H6teI-Dieu, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand Cedex

SOMMAIRE Introduction 1. DEveloppement des structures et mEcanismes de la douleur

2.3. Tranche d'hge couvrant la scolaritE primaire 2.4. Adolescence 2.5. Evaluation de l'efficacit6 du traitement analgEsique

1.1. Maturation des voies de la douleur 1.1.1. 1.1.2. 1.1.3. 1.1.4.

REcepteurs pEriphEriques Voies affErentes et comes dorsales Voies intraspinales de la douleur Structures supraspinales impliquEes dans la douleur

1.2. Apparition des neurotransmetteurs et des rEcepteurs 1.2.1. Neurotransmetteurs primaires 1.2.2. Opioides endog~nes 1.2.3. Conclusion 1.3. Manifestations cliniques de la douleur 1.3.1. Influence de l'fige de l'enfant 1.3.1.1. 1.3.1.2. 1.3.1.3. 1.3.1.4.

PEriode nEonatale Premiere annEe de vie PEriode prEscolaire PEriode d'~tge scolaire

1.3.2. Autres facteurs affectant la rEponse de l'enfant ~t ia douleur 1.3.2.1. Facteurs psychologiques et d'environnement 1.3.2.2. Facteurs culturels 1.3.2.3. Etat de santE 1.3.2.4. Aptitude ~ se dEfendre contre la douleur 1.3.2.5. REactions parentales 1.4. MEmorisation de la douleur 2. Evaluation de la douleur chez l'enfant 2.1. Premiere annEe de vie 2.2. PEriode d'age scolaire

3. Traitement de la douleur 3.1. Facteurs affectant la distribution et le mEtabolisme des medicaments 3.1.1. Compartiments hydriques de l'organisme 3.1.2. Liaisons protEiques 3.1.3. MEtabolisme des medicaments 3.2. MEthodes analgEsiques utilisables en pediatric 3.2.1. Techniques d'anesthEsie locorEgionale 3.2.1.1. Blocs nerveux pEriphEriques 3.2.1.2. Blocs pErimEdullaires 3.2.1.3. Autres techniques locorEgionales ou locales 3.2.2. Moyens mEdicamenteux 3.2.2.1. AnalgEsiques pEriphEriques 3.2.2.2. AnalgEsiques centraux 3.2.2.3. CoanalgEsiques 3.2.3. Autres techniques 3.2.3.1. MEthodes diffErentes d'analgEsie 3.2.3.2. Nouveaux modes d'administration d'analgEsiques centraux 3.3. Indications thErapeutiques 3.3.1. 3.3.2. 3.3.3. 3.3.4.

PEriode nEonatale Douleur postopEratoire Douleur traumatique Autres douleurs aiguEs de l'enfant

Conclusion

RESUME : L'importance de la douleur en pEdiatrie a longtemps EtE sous-estimEe. Les nombreux travaux scientifiques de la derniEre decade ne permettent plus de mettre en doute sa rEalitE, non seulement des la pEriode nEonatale mais, trEs probablement aussi, durant tout le troisiEme trimestre de la gestation. La maturation des voies de la nociception s'effectue durant la pEriode embryonnaire. Les rEcepteurs pEriphEriques se dEveloppent entre la 7 e et la 20e semaine. Les fibres A-delta et C ainsi que les racines et

Re~u le 18 juin 1990, acceptE aprEs revision le 27 septembre 1990.

TirEs ~ part: B. Dalens.

DOULEUR CHEZ L'ENFANT ET TRAITEMENT

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nerfs spinaux sont totalement diff6renci6s avant la fin du deuxiEme mois. Les neurotransmetteurs sp6cifiques et les processus d'arborisation dendritique thalamiques et corticaux se d6veloppent plus tardivement mais sont suffisants pour permettre le fonctionnement des m6canismes de perception douloureuse (composante lente ou protopathique) des le d6but de la p6riode f0etale. La composante rapide (discriminative) se d6veloppe parallElement aux progrEs de la my61inisation et la composante psychoaffective, qui n6cessite un long et complexe apprentissage, ne sera pleinement effective qu'~ la fin de la pubert6. L'6valuation de la douleur, d61icate chez l'adulte, pr6sente des difficult6s suppl6mentaires chez l'enfant, du fait de ses possibilit6s r6duites de verbalisation, de sa difficult6 ~t manier les abstractions, de son manque d'exp6riences nociceptives, qui permettent d'effectuer des comparaisons, et de la mEconnaissance de son sch6ma corporel. Chez le nourrisson, cette 6valuation repose sur l'existence d'un contexte 6vocateur et sur l'observation de modifications du comportement, en sachant qu'aucun sympt6me n'est pathognomique. A mesure que l'enfant grandit, des possibilit6s d'auto6valuation apparaissent, en particulier grhce h l'emploi d'6chelles colorEes et d'6chelles simplifi6es de vocabulaire ; les tests de comportement gardent cependant une place pr6pond6rante jusqu'en p6riode pr6pubertaire. Le traitement de la douleur aiguE demande une approche raisonn6e qui tient compte de l'6tat de l'enfant au moment de ia prise en charge, de l'6tat du bilan 6tiologique et du risque d'6volutivit6 des 16sions, ainsi que des besoins analg6siques du patient. Si les moyens th6rapeutiques ne different pas de ceux de l'adulte, il faut cependant tenir compte des diff6rences de r6partition des secteurs hydriques de l'organisme, des faibles possibilit6s de liaison prot6ique plasmatique et de certaines limitations de la glycuroconjugaison, essentiellement durant les premiers mois de vie. Les techniques d'anesth6sie locor6gionale offrent des possibilit6s trEs int6ressantes dans le cadre de la chirurgie, r6gl6e ou urgente, et de la traumatologie : elles apportent un soulagement total au patient sans interf6rer, le plus souvent, avec son 6tat physiologique (6tat h6modynamique et niveau de conscience en particulier). Les analg6siques p6riph6riques (trEs bien tolEr6s dans l'ensemble) et les coanalg6siques ont un grand r61e th6rapeutique jouer, bien que l'6ventail des agents utilisables soit moindre que chez l'adulte. Les produits qui offrent le plus d'int6rEt sont ie paracEtamol, puis les salicyl6s, les d6riv6s de l'acide propionique et les antiinflammatoires non st6roidiens. L'efficacit6 limit6e de ces agents impose souvent le recours aux analgEsiques centraux, et tout particuliErement ~ la morphine. Aux schemas thErapeutiques classiques (injections parentErales discontinues et, plus r6cemment, continues), s'adjoignent peu /~ peu de nouvelles modalitEs d'administration qui paraissent prometteuses. Si l'utilisation de patches transdermiques d'analg6siques centraux n'en est qu'au stade experimental, les techniques d'analg6sie contr61Ee par le (grand) patient commencent h entrer dans la pratique courante bien qu'elles nEcessitent un mat6riel (pompe asservie 61ectroniquement), un personnel et une infrastructure qui ne sont pas disponibles partout. La rigueur des 6tudes conduites en p6diatrie depuis plusieurs annEes, la fiabilitE grandissante des 6chelles d'Evaluation, les 6tudes pharmacologiques prEcises et l'Evaluation h grande 6chelle des diffErentes mEthodes analgEsiques, locales, rEgionales et gEnErales, interdisent aujourd'hui de n6gliger la douleur de l'enfant et de ne pas lui apporter le soulagcment auquel tout Etre humain adroit. Mots-cl6s : A N E S T H I ~ S I E : pddiatrie ; D O U L E U R .

INTRODUCTION

P e r c e p t i o n sensorielle d ' u n e s t i m u l a t i o n qui m e n a c e o u p o u r r a i t m e n a c e r l'int6grit6 des tissus d e l ' o r g a n i s m e [88], la d o u l e u r est difficile ~ d6finir, ~ m e s u r e r et h c o m m u n i q u e r . E l l e m o d i f i e l'affectivit6 et le c o m p o r t e m e n t , et s o n e x p r e s s i o n d 6 p e n d de n o m b r e u x f a c t e u r s : s t i m u l u s d6clenc h a n t ( n a t u r e et d u r 6 e ) , p a t i e n t (gige, e x p 6 r i e n c e s douloureuses ant6rieures, profil psychologique), c o n t e x t e social et culturel. S o n i m p o r t a n c e en p 6 d i a t r i e a l o n g t e m p s 6t6 n6glig6e v o i r e d6ni6e, en p a r t i c u l i e r chez le n o u v e a u - n 6 , au n o m d e q u a t r e a r g u m e n t s p r i n c i p a u x : 1) la r 6 a c t i o n d e t y p e d 6 c o r t i c a t i o n , o b s e r v 6 e apr~s s t i m u l a t i o n n o c i c e p tive ; 2) l ' a b s e n c e a p p a r e n t e d e l o c a l i s a t i o n d u stim u l u s p a r le p a t i e n t ; 3 ) l ' a b s e n c e p r 6 s u m 6 e d e m 6 m o r i s a t i o n d e l ' e x p 6 r i e n c e ; 4) l ' i m m a t u r i t 6 n e u r o l o g i q u e d u j e u n e p a t i e n t , qui l ' e m p 6 c h e r a i t d ' i n t 6 g r e r la p e r c e p t i o n n o c i c e p t i v e ~ un n i v e a u

cortical. C o n s 6 q u e n c e l o g i q u e de cette n 6 g a t i o n , la p r e s c r i p t i o n d ' a n a l g 6 s i q u e s a r a r e m e n t constitu6 u n e p r 6 o c c u p a t i o n r6elle d u corps m6dical. D e fait, OWENS faisait e n c o r e le constat, e n 1984, q u e les m 6 d e c i n s ne p r e s c r i v a i e n t q u ' i n c o n s t a m m e n t des a n t a l g i q u e s p o s t o p 6 r a t o i r e s chez l ' e n f a n t , q u e les d o s e s p r e s c r i t e s 6 t a i e n t t o u j o u r s i n f 6 r i e u r e s celles r e c o m m a n d 6 e s et q u e les infirmi~res r6duis a i e n t e n c o r e d e m o i t i 6 ces p o s o l o g i e s insuffis a n t e s [144]. L e s a n n 6 e s 80 o n t p e r m i s d e r a s s e m b i e r un e n s e m b l e d e d o n n 6 e s scientifiques sur la n o c i c e p t i o n qui 6 t a b l i s s e n t , c o m m e n o u s le verr o n s , la r6alit6 d e la d o u l e u r d e l ' e n f a n t d~s l a p 6 r i o d e n 6 o n a t a l e et, tr~s p r o b a b l e m e n t , d u r a n t t o u t le t r o i s i ~ m e t r i m e s t r e d e la g e s t a t i o n . I1 n ' e s t plus possible, aujourd'hui, de lanier honn~tement et c e t t e c e r t i t u d e i m p o s e , p o u r t o u s l e s p a t i e n t s ( n o u v e a u - n 6 c o m p r i s ) , u n e prise en c h a r g e th6rap e u t i q u e a d a p t 6 e , t a n t e n efficacit6 q u ' e n d u r 6 e , d a n s t o u t e s les c i r c o n s t a n c e s qui la r e q u i ~ r e n t .

40 1. DEVELOPPEMENT DES STRUCTURES ET MECANISMES DE LA DOULEUR

L'exp6rience douloureuse suppose, pour 6tre consid6r6e comme compl6te, la conjonction de quatre 616ments: 1 ) l a propagation d'un signal d6dench6 par un stimulus nociceptif depuis un r6cepteur p6riph6rique jusqu'au cerveau; 2 ) l a modulation de ce signal par des syst6mes neurochimiques complexes, encore incompl6tement 61ucid6s; 3)l'identification du message, confirm6e par des modifications du comportement et de l'affectivit6 (cette 6tape implique l'existence de connexions thalamocorticales fonctionnelles et une maturation suffisante du cortex c6r6bral) ; 4 ) l a possibilit6 de m6moriser durablement l'exp6rience qui pourra ainsi servir de r6f6rence ult6rieure pour guider des comportements d'6valuation et d'anticipation d6s les pr6misses d'une nouvelle exp6rience nociceptive. 1.1. Maturation des voies de la douleur

Dans leur 6tat final d'ach6vement, les voies de la douleur constituent un r6seau de connexions complexes ayant pour origine des r6cepteurs p6riph6riques au niveau desquels une stimulation nociceptive d6clenche l'apparition de potentiels d'action (par la lib6ration de substances dites ~ 50

V o l u m e r e c o m m a n d 6 de solution anesth6sique (ml) Parascal6nique

0,75 ml

kg -1

15

20

22,5

25

Axillaire

0,4 ml

kg l

10

12

14

15

F6moral

0,5 ml

kg -l

10

12,5

15

17,5

Iliofascial

0,75 ml

kg -1

15

20

25

27,5

Sciatique

0,6 ml

kg -~

12

15

17,5

20

P6nien

0,1 ml

kg -~

Caudal *

1

ml

kg -1

20

20

20

20

P6ridural *

1

ml

kg -l

20

20

20

20

2,5

3,5

4,5

5,5

* Doses maximales. En cas de r6injections (anesthEsies p6ridurales), la moiti6 de la dose initiale est au plus administr6e ~ l'6puisemeut des effets analg6siques.

DOULEUR CHEZ L'ENFANT ET TRAITEMENT

p6nien), permet qu'ils soient renouvel6s ~ l'occasion d'un soin par exemple. L'insertion d'un cath6ter de r6injection au contact des gaines nerveuses n'est pas courante en p6diatrie mais constituera sans doute un progr6s int6ressant lorsque l'on pourra disposer de mat6riaux bien tol6r6s par les tissus et faciles ~ mettre en place. 3.2.1.2. Blocs p6rim6dullaires

Les blocs rachidiens, tr~s bien tol6r6s sur le plan h6modynamique, assurent une excellente analg6sie op6ratoire et postop6ratoire [41, 46, 51, 54, 136]. L'anesth6sie caudale est de loin la technique la plus utilis6e en p6diatrie [7, 45, 125], surtout avant sept ans, car elle est facile et liable. L'anesth6sie p6ridurale lombaire, plus difficile techniquement, n6cessite l'emploi d'un mat6riel adapt6 h la p6diatrie : aiguilles de Tuohy courte (50 mm) et de faible calibre (22 G avant 18 mois, 20 G, jusqu'~ 6-7 ans, 19 G jusqu'h 10-12 ans) ; elle permet seule la mise en place d'un cath6ter de r6injection dans de bonnes conditions de s6curit6 bact6riologique, ce qui permet d'entretenir l'analg6sie (chez un malade hospitalis6 uniquement). L'approche 6pidurale thoracique est h r6server aux praticiens qui en ont une grande habitude et lorsque l'indication est indiscutable [51, 128] : il s'agit toujours d'une technique d'exception chez l'enfant. La rachianesth6sie continue n'est pas, actuellement, une technique p6diatrique et la courte dur6e d'action des anesth6siques locaux introduits dans l'espace sous-arachnoidien limite strictement l'int6r6t de l'anesth6sie spinale au temps op6ratoire. Les blocs centraux peuvent permettre d'injecter de la morphine dans les espaces p6rim6dullaires, ce qui produit une analg6sie prolong6e (12-24 h apr6s 0,03 ~ 0,04 m g . kg -1 par voie 6pidurale ; jusqu , ~t 48 h apr~s 0,01 h 0,02 m g . kg- 1 par voie intrath6cale), au prix toutefois de risques vitaux d'apn6e retard6e [10, 37, 58, 160, 180, 188]: les indications d'une telle injection doivent 6tre s6rieusement 6valu6es et une surveillance respiratoire de t o u s l e s patients doit 6tre assur6e durant les premieres 24 ~ 48 heures. De plus, il est prudent d'installer une perfusion continue de naloxone h faible dose (2 txg" kg -1- min -1) qui pourrait permettre de pr6venir tout arr6t respiratoire sans (trop) r6duire la dur6e de l'analg6sie [95]. 3.2.1.3. Autres techniques Ioeor~gionales ou locales

Les techniques d'anesth6sie locale restent sousutilis6es, malgr6 leur efficacit6 d~ment prouv6e chez l'enfant. L'infiltration d'anesth6siques locaux dans les berges d'une plaie, dans les masses musculaires et les tissus entourant une 16sion (dent la zone op6ratoire) procurent souvent un tr~s grand soulagement au patient [163]. De m6me, l'emploi topique d'anesth6siques locaux (sprays, gels, pommades de type EMLA, liquides de contact) per-

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mettent une bonne anesth6sie cutan6e et/ou muqueuse qui facilite les soins et les pr61~vements [182]. 3.2.2. Moyens m6dicamenteux

Comme chez l'adulte, les moyens m6dicamenteux sent domin6s par les analg6siques p6riph6riques d'une part et les analg6siques centraux de l'autre, sous forme pure ou en m61anges, auxquels on associe souvent des coanalg6siques qui agissent sur les facteurs d'aggravation de la douleur. 3.2.2.1. Analg~siques p6riph6riques

Les analg6siques p6riph6riques inhibent les r6actions de synth~se des prostaglandines [82] et ont une action de d6sensibilisation sur les nocicepteurs. Ils sent class6s en quatre groupes selon leurs effets : 1) analg6siques purs (f6nines) ; 2) analg6siques antipyr6tiques (parac6tamol, ph6nac6tine) ; 3) analg6siques antipyr6tiques et antiinflammatoires (salicyl6s, pyrazol6s, propionates) ; 4) analg6siques antiinflammatoires non st6roidiens (pyrol6s, f6namates). Ces compos6s ont donn6 lieu ~ de nombreuses pr6sentations gal6niques qui paraissent offrir un vaste 6ventail th6rapeutique. En pratique, le choix est singuli~rement restreint du fait des objectifs habituellement vis6s et des risque~ que font courir certains agents. Les f6nines (15 m g . kg -1. 24 h -1) n'ont pas d'effet antiinflammatoire et comportent un risque notable de sensibilisation : leur prescription sera de courte dur6e et se limitera aux situations oO la participation inflammatoire est secondaire, le temps par exemple de r6aliser un examen compl6mentaire ou d'instaurer un traitement plus radical. La noramidopyrine peut conduire ~t une agranulocytose mortelle et le m6tabolisme de la ph6nac6tine lib~re un m6tabolite toxique, la ph6n6tidine. Ainsi, le choix d'un analg6sique p6riph6rique chez l'enfant se pose en pratique entre: 1) le parac6tamol (20 ~ 50 m g . kg -1. 24 h-l), pur ou en association, qui est l'agent pr6sentant le moins d'effets secondaires mais qui n'est utilisable (au moment de la r6daction de cet article) que par voie ent6rale (le proparac6tamol, biopr6curseur injectable du parac6tamol, n'a pas d'AMM p6diatrique) ; 2) les d6riv6s de l'acide ac6tylsalicylique (25 h 80 mg • kg -1 • 24 h -1) dent les effets antiinflammatoires et antiagr6gants plaquettaires sent souvent tr~s utiles, mais qui ont des effets secondaires parfois graves (h6morragie, ulc6rations digestives, toxicit6 aigu6, sensibilisation, risque de d6clenchement d'un syndrome de Reye) ; 3 ) l e s antiinflammatoires non st6roidiens, lorsque l'effet antiinflammatoire est essentiel : les f6namates (acide niflumique) et les d6riv6s de l'acide propionique (naprox~ne et acide tiaprof6nique) sent les agents les mieux tol6r6s.

52 3.2.2.2. Analgesiques centraux

Les analg6siques centraux ont pour propri6t6 commune d'6tre antagonis6s par la naloxone et d'exercer leurs effets analg6siques par leur liaison sp6cifique h l'un au moins des r6cepteurs morphiniques du syst~me nerveux central : mu, kappa et/ ou (probablement) delta (les r6cepteurs sigma ne sont impliqu6s que dans l'apparition d'effets dysphoriques). Les risques de d6pression respiratoire et de d6pendance physique restreignent l'emploi des agonistes mu, purs (type morphine) ou partiels (type bupr6norphine), au milieu hospitalier. Parmi les agonistes (mu) purs, seuls sont recommand6s officiellement (en France): le dextropropoxyph~ne, la morphine, la pdthidine, la ph6nop6ridine, le fentanyl, l'alfentanil et bient6t le sufentanil; le phosphate de cod6ine (encore tr~s utilis6 chez les anglo-saxons), le dextromoram i d e (Palfium ®) et la pentazocine (Fortal ®) n'ont pas obtenu d'AMM p6diatrique lors de la r6cente remise h jour des dossiers d'AMM de ces produits commercialis6s depuis de nombreuses ann6es. Parmi les agonistes (mu) partiels, seule la bupr6norphine sublinguale peut 6tre administr6e, au-del~ de sept ans exclusivement (sa f o r m e injectable n'a pas d'AMM p6diatrique). Pour ce qui concerne les antagonistes mu - - agonistes kappa, la nalbuphine peut 6tre utilis6e largement, au prix de risques respiratoires mineurs (effet plafond) [166] et c'est elle qui constituera la premiere 6tape d'un traitement analg6sique central, si ses effets antagonistes n'exposent pas au risque de g~ner la r6alisation d'un acte th6rapeutique qui pourrait se r6v61er urgent (anesth6sie g6n6rale avec administration de morphiniques). En cas de douleur tr~s intense, il faudra utiliser des analg6siques plus puissants (bupr6norphine si la voie orale est utilisable ou surtout morphine), en sachant que le recours ~ de tels agents impose des pr6cautions importantes de surveillance respiratoire. La p6thidine reste tr~s utilis6e chez l'enfant bien qu'elle ne pr6sente pas d'avantage sur la morphine (sauf sur les pressions biliaires en cas de lithiase v6siculaire)[157]. Les autres morphiniques, tr~s utilis6s en anesth6sie, n'ont d'indications r6elles qu'en milieu de r6animation, principalement en perfusions continues (sauf la ph6nop6ridine). En dehors d'un bloc op6ratoire ou d'un service de r6animation, la voie i.m. est la plus habituelle pour administrer les analg6siques centraux. Cette voie a, comme chez l'adulte, l'inconv6nient de n6cessiter un d61ai pour l'obtention d'une concentration sanguine efficace et de s'accompagner d'importantes fluctuations d e s taux efficaces entre les trois ou quatre injections quotidiennes n6cessaires [12]. Les tr~s grandes variations du d6bit sanguin local chez l'enfant amplifient ces fluctuations par rapport h l'adulte. I1 faut se souvenir, en outre, que la plupart des enfants ont une telle

B. DALENS

appr6hension des piqfires qu'ils peuvent pr6f6rer nler leur douleur que de subir une injection. La voie i.v. discontinue 6vite ce probl6me, mais ne r6sout pas celui des fluctuations de concentration plasmatique, que seules peuvent pr6venir les perfusions continues (r6alisables uniquement si l'on dispose d'un mat6riel, d'une infrastructure et d'un personnel de surveillance sufflsants). 3.2.2.3. Coanalg6siques

De tr~s nombreux ~ adjuvants ~, allant des s6datifs 16gers ~ l'anesth6sie g6n6rale avec curarisation, sont administr6s ~ l'enfant, selon les habitudes de chacun, pour le ~ calmer ~ [194]. N6anmoins, pour m6riter l'appellation de ~ coanalg6siques >~, l'agent doit exercer son action directement sur l'un des facteurs d'aggravation de la douleur, ce qui n'est le cas que pour: 1 ) l e s antiinflammatoires ; 2 ) l e s antispasmodiques (pour les coliques h6patiques et n6phr6tiques en particulier) ; 3 ) l e s benzodiaz6pines (pour l'anxi6t6) [132]. Peuvent 6ventuellement 6tre inclus dans ce groupe les antid6presseurs [110], puisque les voies s6rotoninergiques centrales conditionnent le fonctionnement des r6cepteurs aux benzodiaz6pines [132], et les sympatholytiques-gangliopl6giques, car le syst~me sympathique est souvent impliqu6 dans la p6rennisation de la douleur (douleurs r6f6r6es et algodystrophies) [63, 64]. Dans la pratique courante, les sympatholytiques et les corticoides n'ont pas de r61e h jouer dans le traitement de la douleur aiguE de l'enfant. Les d6riv6s de l'imipramine peuvent avoir quelques indications en canc6rologie ou, dans une faible mesure, chez certains patients qui n6cessitent une r6animation prolong6e (brfil6s) ; on se souviendra que ces agents sont responsables d'interactions m6dicamenteuses, en particulier avec les agents anesth6siques. Quelques antispasmodiques cholinergiques peuvent avoir des indications mais le phloroglucinol (Spasfon ®), antispasmodique musculotrope tr~s utilis6 chez l'adulte, n'a pas d'AMM p6diatrique. 3.2.3. Autres techniques 3.2.3.1. M6thodes diff6rentes d'analgesie

Diverses techniques ont 6t6 propos6es et appliqu6es avec des succ~s variables. L'acupuncture est largement utilis6e en Chine mais elle n'a pas fait l'objet d'une 6tude syst6matique chez l'enfant ; la technique a 6t6 sensibilis6e chez l'adulte par l'emploi de courants 61ectriques (61ectroacupuncture) [35], mais on ne dispose pas de travaux p6diatriques 6valuant la m6thode. La neurostimulation transcutan6e, ~ proximit6 des zones douloureuses ou sur les trajets nerveux, a 6t6 utilis6e avec succ~s en p h a s e p o s t o p 6 r a t o i r e chez l'adulte [89, 190], mais les r6sultats de son application ~ l'enfant sont contradictoires [21, 29, 111]. L'61ectrostimulation transc6r6brale connait p6riodiquement un certain succ~s, mais son efficacit6 est

DOULEUR CHEZ L'ENFANT ET TRAITEMENT

variable et son mode d'action reste tr6s hypoth6tique [34, 76]. La cryoanalg6sie provoque une destruction nerveuse pr6sum6e r6versible et, de m6me que les alcoolisations nerveuses, n'a pas d'indications dans le cadre du traitement de la douleur aigu6 de l'enfant. Les techniques apparent6es l'hypnose [200], la suggestion (sophronisation) et les m6thodes de relaxation sont encore insuffisamment 6tudi6es, mais leur int6r6t para~t grand dans le cadre de la pr6vention (en particulier la peur du dentiste) [137] et dans le traitement de la douleur chronique. 3.2.3.2. Nouveaux modes d'administration des analg~siques centraux

De nouvelles pr6sentations gal6niques d'analg6siques centraux ont 6t6 (ou vont 6tre) commercialis6es : sprays, sucettes impr6gn6es (~ fentanyl lollipops ~), solutions nasales (sufentanil), solutions muqueuses (fentanyl). En cours d'exp6rimentation chez l'enfant, les patches transdermiques de fentanyl [28, 87, 170] offrent l'avantage d'une grande facilit6 de mise en place ; la technique a toutefois des limites, en particulier h cause du long d61ai d'installation de l'analg6sie et de l'accumulation de fentanyl dans le derme qui expose ~ un surdosage diff6r6 (m~me apr6s le retrait du patch). Plus prometteuse encore semble ~tre la technique de l'analg6sie contr616e par le patient (PCA) [16, 121] qui commence h 6tre utilis6e chez l'enfant [27, 165, 189]. La m6thode requiert, comme chez l'adulte, une pompe asservie par microprocesseur et munie d'un bouton d'appui qui permet ~ l'enfant de s'autoadministrer une dose pr6d6termin6e d'analg6sique s'il le juge n6cessaire. Un second appui sur le m6me bouton ne permettra la d61ivrance de la m6me dose d'analg6sique qu'apr6s un certain d61ai (p6riode r6fractaire) pour 6viter tout abus. Chez l'adolescent, c'est la morphine qui a 6t6 principalement utilis6e [165]: apr6s une dose de charge de 50 h 100 Ixg-kg -1, le patient a la possibilit6 de s'autoadministrer des doses de 25 h 50 Ixg. kg -1 avec une p6riode r6fractaire comprise entre 10 et 15 min et une limite sup6rieure de 150 h 300 txg. kg -1 de morphine par p6riode de quatre heures. L'6quipe de TYLER h Seattle [189] utilise 6galement de la morphine; le protocole analg6sique d6bute avec des doses autoadministrables de 15 ixg-kg -1, une p6riode r6fractaire de 8 min et une dose maximale en quatre heures de 250 Ixg • kg -1 ; la surveillance des patients est clinique et un m6decin peut intervenir h tout moment sur appel du personnel pour corriger une analg6sie insuffisante ou traiter des effets secondaires excessifs. Avec un tel programme et sur plus de 500 patients, les auteurs n'ont observ6 aucune d6pression respiratoire clinique ; les enfants ont limit6 les injections : ils n'ont pas cherch6 ~t obtenir une analg6sie totale mais ont r6alis6 un compromis entre un seuil tol6rable

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de douleur et des effets secondaires, li6s h la morphine, acceptables. Une telle technique semble promise h u n grand avenir chez l'enfant suffisamment mature (au-delh de dix ans). 3.3. Indications therapeutiques

L'articulation entre elles des m6thodes analg6siques retenues repose sur une approche raisonn6e, adapt6e aux circonstances et aux perspectives 6volutives. La 16sion h l'origine du sympt6me ~ douleur >~ une lois reconnue et contr616e, le traitement de la ~ douleur maladie ~ ne se limitera pas interrompre la transmission des signaux nociceptifs (dont la persistance n'apporte pas d'information suppl6mentaire ni de b6n6fice quelconque au patient), mais visera tt lutter efficacement contre les facteurs d'entretien (et d'aggravation) que sont l'inflammation et l'anxi6t6. 3.3.1. P6riode n~onatale

Le probl6me de l'analg6sie chez le nouveau-n6 se pose essentiellement en contexte chirurgical et il s'envisage comme la suite logique de l'anesth6sie. Lorsque l'6tat de l'enfant et le si6ge de l'intervention le permettent, on recourra largement aux techniques d'anesth6sie locor6gionale, surtout si l'on pr6voit un sevrage respiratoire en fin d'intervention. Bien que certaines pr6cautions soient n6cessaires [46], toutes les techniques utilisables chez l'enfant le sont en p6riode n6onatale sans que le risque toxique soit sensiblement accru (en dehors du cas du grand pr6matur6 ou des r6injections d'anesth6siques locaux, surtout chez l'enfant ict6rique). L'administration 6pidurale de morphiniques, ~ l'inverse, ne sera envisag6e que si l'on pr6voit de maintenir l'enfant ventil6. A la lev6e de l'analg6sie (ou d'embl6e, en l'absence d'anesth6sie locor6gionale), la prescription de parac6tamol (15 ~ 30 m g . kg -1 • 24 h-l), par voie orale ou rectale, soulagera de mani6re satisfaisante une douleur mod6r6e sans pr6senter d'inconv6nients notables (en l'absence d'ict6re). Les coanalg6siques, en particulier les antiinflammatoires non st6roidiens, n'ont pas 6t6 r6ellement 6tudi6s sur ce terrain: leur emploi ne peut donc 6tre encourag6 actuellement et l'6tape th6rapeutique suivante est repr6sent6e par les morphiniques. Chez les anglo-saxons [117], le phosphate de cod6ine, administr6 par voie orale ou i.m. h la dose unique d'l mg • kg -1, reste tr~s populaire et est consid6r6 comme s0r. Le (faible) risque respiratoire que far courir cet agent contre-indique son utilisation en France (ofa il n'est d'ailleurs plus disponible). Bien que la p6thidine reste utilis6e chez l'enfant laiss6 en ventilation spontan6e, la morphine semble pr6f6rable, surtout par voie i.v. continue (5 h 7 Ixg" h -1) : l'analg6sie produite est puissante et ies risques respiratoires sont faibles

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(les r6cepteurs mu2, source de d6sordres respira-toires, sont peu repr6sent6s /~ la naissance l'inverse des r6cepteurs mul, responsables des effets analg6siques). L'administration de morphiniques est, cependant, une d6cision grave que l'on r6servera plut6t la chirurgie lourde et donc aux patients ventil6s en p6riode postop6ratoire [117, 154]. Dans ce cas, les posologies de morphine pourront 6tre augment6es, en tenant compte de sa demi-vie d'61imination plus longue chez le nouveau-n6 que chez le nourrisson et a fortiori chez l'adulte [58, 119, 139]. Les perfusions continues comportent un risque d'accumulation qui expose /~ la survenue de convulsions [102, 103], risque qui est major6 chez les patients atteints de troubles cardiovasculaires, h6patiques ou r6naux. Toutefois, la perfusion continue de 10 ~t 15 I x g ' k g 1 . h 1 de morphine se montre satisfaisante dans la plupart des cas [117]. "Les analg6siques plus brefs comme le fentanyl, l'alfentanil ou le sufentanil pr6sentent un moindre risque d'accumulation, m6me en perfusion continue, mais seul le fentanyl a fait l'objet d'6tudes suffisantes pour permettre de pr6coniser une posologie i.v. continue qui soit efficace et stare (2 4 Ixg • kg -1 • h-l). 3.3.2. Douleur postop6ratoire

La douleur postop6ratoire r6sulte principalement des 16sions tissulaires cr66es par le geste op6ratoire, mais de nombreux facteurs contribuent son aggravation; mobilisations (mouvements, respiration, toux, naus6es, vomissements), anxi6t6, peurs et frayeurs diverses (en particulier nocturne), sentiment d'abandon, fatigue et privation de sommeil (prises d'observations, gestes th6rapeutiques, pleurs d'un autre enfant) majorent de fa~on souvent importante la douleur ressentie en phase postop6ratoire. Le traitement doit tenir compte, en outre, des agents anesth6siques utilis6s : c'est pourquoi il est toujours pr6f6rable de pr6voir une stratdgie coh6rente avant l'induction anesth6sique, seule solution qui permette d'dviter toute discontinuit6 et tout antagonisme. L'approche pr6ventive, de loin la plus souhaitable, peut 6tre assur6e par des techniques d'anesth6sie locor6gionale si le site opdratoire leur est facilement accessible [51]. Ces techniques ont l'avantage d'interrompre la transmission h un niveau p6riph6rique et de pr6venir toute participation (aggravante) du syst6me sympathique. Elles peuvent 6tre r6alis6es en fin d'intervention (l'analg6sie op6ratoire ayant 6t6 assurde par des analg6siques centraux) ou avant l'incision, couvrant alors l'analg6sie op6ratoire et permettant un r6veil rapide, particuli6rement int6ressant dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. Les techniques seront s61ectionn6es selon une progression logique. Les blocs pdriph6riques assurent une anesth6sie bien

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limit6e en topographie, pour des raisons anatomiques, et en dur6e, parce qu'ils ne comportent habituellement qu'une seule injection d'anesth6sique local chez l'enfant (les blocs iliofascial, intercostal et p6nien sont cependant faciles ~ r6p6ter). La dur6e de l'analg6sie exc6de rarement cinq ou six heures, ce qui se r6v61e suffisant dans de nombreux cas. L'anesth6sie caudale, facile et stare chez l'enfant de moins de sept ans, est particuli6rement appropri6e /t la chirurgie sous-ombilicale (cures de hernie inguinale et d'ectopie testiculaire). L'anesth6sie p6ridurale lombaire repr6sente une 6tape suppl6mentaire : sa technique n6cessite un mat6riel adapt6 et demande une certaine exp6rience. Elle sera limit6e aux gestes op6ratoires d'une certaine importance et/ou particuli6rement douloureux comme la chirurgie orthop6dique. La mise en place d'un cath6ter de r6injection pendant les 24 h 48 premi6res heures (en milieu hospitalier seulement) permet de maintenir un puissant niveau d'analg6sie. L'administration 6pidurale de morphine (0,03 0,04 mg- kg -l) constitue une alternative possible l'anesth6sie p6ridurale continue mais elle impose une surveillance postop6ratoire des fonctions respiratoires (avec oxym6tre de pouls si possible) pendant 24 heures au moins. La perfusion postop6ratoire continue de faibles doses de naloxone (2 Ixg" kg -1- h -1) pr6vient les risques d'apn6e secondaire. Malgr6 la r6duction de la dur6e d'analg6sie qui en r6sulte, l'auteur utilise syst6matiquement cette mesure pr6ventive et en recommande vivement la g6n6ralisation. L'injection sous-arachnoidienne de morphine (0,01/~ 0,02 mg • kg-1), plus efficace encore, sera r6serv6e/~ des cas particuliers (chirurgie cardiaque, scoliose) et demande des pr6cautions tr6s importantes [43, 96]. Des moyens th6rapeutiques localis6s comme l'application topique d'anesth6siques locaux, l'61ectrostimulation localis6e (pour les services 6quip6s), voire l'61ectrostimulation transcr&nienne peuvent compl6ter (rarement remplacer) un bloc nerveux incomplet ou qui est en train de se lever. Plus souvent, en relais d'une technique d'anesth6sie locor6gionale (ou, a fortiori, en son absence), on recourra h la prescription d'analg6siques par voie g6n6rale. La m6dication envisag6e en premi6re intention est le parac6tamol lorsque la voie ent6rale est utilisable car cet agent n'entra~ne virtuellement aucun effet secondaire pr6judiciable ; on lui associera fr6quemment un antiinflammatoire non st6roidien (acide niflumique, voire indom6tacine), ce qui permettra en g6n6ral une bonne couverture analg6sique des suites de la chirurgie ORL courante (amygdalectomies, ad6noidectomies), des interventions sous-ombilicales (hernies inguinales, ectopies, urologie basse, actes sur le petit bassin) et de la chirurgie des parties molles. La chirurgie abdominale haute requiert habituellement des agents plus puissants. La nalbuphine (0,2 mg • kg -1 toutes les

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quatre h six heures), tr~s maniable et utilisable chez le nourrisson, apporte souvent un excellent confort au patient au prix d'effets secondaires modestes [18, 174]. Plus puissante, la bupr6norphine n'a que peu d'int6r6t dans ces indications car seule la voie sublinguale (5 ~ 7 Ixg • kg -1 par prise) est autoris6e (au-del~ de sept ans); en cas d'6chec, il faut alors recourir aux morphiniques, comme c'est 6galement fr6quent dans les suites de la chirurgie orthop6dique [198]. Bien que la p6thidine reste tr6s utilis6e (1 mg • kg -1 toutes les 3 h ou 0,3 m g - kg -1 • h -1 en continu), on lui pr6f6rera l'administration parent6rale de morphine (la forme orale a peu de place dans le traitement de la douleur postop6ratoire aigu6) [23, 24]. Cette administration peut s'effectuer de mani6re discontinue (100 ~t 200 ~ g . kg -a par injection) ou, de pr6f6renee, continue (apr6s bolus), soit par voie sous-cutan6e (30 h 60 ~g • kg-: • h-:) soit par voie i.v. (10 h 30 txg" kg -1" h-l), en attendant que les techniques d'administration contr616es par le patient (suffisamment mature) et peut6tre les patches transdermiques de fentanyl, se g6n6ralisent. En milieu de r6animation, on utilisera plus couramment des analg6siques ~ dur6e d'action plus courte, en perfusions continues, comme le fentanyl (4 h 8 ~ g . kg -1- h-l), l'alfentanil (60 90 Ixg" kg -1" h -1) ou bientSt le sufentanil (0,6 ?a 1,8 Ixg • kg -1 • h-'). Le compl6ment souvent essentiel que peuvent repr6senter les coanalg6siques ne sera jamais n6glig6, en fonction, bien stir, des circonstances et du terrain. 3.3.3. Douleur traumatique

La traumatologie est une grande pourvoyeuse de douleurs aiguEs dont le bilan 16sionnel et le potentiel 6volutif sont le plus souvent m6connus, ce qui impose une grande prudence th6rapeutique: il faut soulager l'enfant sans masquer la survenue d'une complication ni g6ner une d6cision th6rapeutique ult6rieure. On visera donc des objectifs bien limit6s, en particulier dans le temps, que l'on articulera entre eux, sans rupture ni antagonisme, en tenant compte de l'6volution clinique et des progr~s diagnostiques. L'attitude la plus sage consiste a assurer une couverture analgdsique par ~>: 1) sur les lieux de l'accident ; 2) pendant le transport ; 3) ~ l'admission en milieu de soins ; 4) pour la r6alisation des examens compl6mentaires. Les d6cisions th6rapeutiques sont simples lorsque les 16sions sont limit6es ~ un membre : en l'absence de 16sions vasculonerveuses cliniquement v6rifi6es, la r6alisation d'un bloc nerveux p6riph6rique (sans chercher ~ produire un bloc moteur en r6gle) reste la meilleure solution dans bien des cas. Simple encore est la d6cision lorsque,/t l'inverse, les 16sions sont tr6s 6tendues et n6cessitent fi l'6vidence le recours d'embl6e ~ l'anesth6sie gdndrale (qui est toujours difficile /t contr61er sur des patients insta-

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bles). Dans les autres cas, moins nombreux qu'il peut para]tre au premier abord, le choix d'une strat6gie appropri6e peut ~tre difficile, mais l'exp6rience et le sens commun permettront de hi6rarchiser les probl6mes et donc les objectifs vis6s h court ou moyen terme. La voie orale sera exclue chaque fois que l'6ventualit6 d'une anesth6sie g6n6rale urgente pourra se pr6senter, c'est-~-dire souvent, ce qui conduira habituellement ~ privil6gier les voies rectale et parent6rale. La glaf6nine et les anesth6siques locaux en application topique assurent souvent des conditions de confort acceptables pour la r6alisation d'examens compl6mentaires brefs et de gestes de parage 616mentaires. Le recours aux morphiniques sera le fait de situations graves, condition que l'6tat h6modynamique du patient soit stabilis6. La nalbuphine est efficace et maniable mais elle peut g~ner les d6cisions th6rapeutiques ult6rieures (en particulier l'utilisation perop6ratoire de morphiniques). Si les variations du niveau de vigilance ne constituent pas un crit~re de surveillance de l'6volutivit6 des 16sions, l'administration d'anxiolytiques repr6sentera souvent un compl6ment th6rapeutique tr6s pr6cieux. Les m6mes principes guideront les prescriptions analg6siques n6cessaires pour rendre supportables, physiquement et moratement, la r6alisation d'actes th6rapeutiques ou diagnostiques douloureux tels que ponction m6dullaire, biopsie osseuse, ponction articulaire, drainage pleural... 3.3.4. Autres douleurs aigu~s de I'enfant

La lithiase biliaire ou ur6t6rale, rare chez l'enfant, s'accompagne le plus souvent d'une douleur diffuse, trompeuse, prenant volontiers le masque d'une affection digestive avec il6us (r6flexe), dont le diagnostic 6tiologique peut 6tre difficile. Des crises douloureuses et spasmodiques, de type colique n6phr6tique ou h6patique, peuvent cependant se rencontrer chez l'adolescent et leur traitement se caique sur celui de l'adulte. Les morphiniques sont d6conseill6s, au profit de l'administration conjointe d'un analg6sique p6riph6rique et d'un antispasmodique. L'association butylhyoscine injectable (Buscopan ®) et noramidopyrine (+ cod6ine) rectale (Salgydal ®) est particuli~rement efficace. Les brfilures superficielles (1 er et 2 e degr6) sont tr~s douloureuses, ~ l'inverse des brtilures profondes (sauf au cours des pansements qui seront habituellement effectuds sous anesthdsie g6n6rale). Du fait des risques de ddpendance physique, l'emploi des morphiniques sera limit6 aux temps op6ratoires les plus importants et l'analgdsie basale sera assur6e par les analgdsiques p6riph6riques (parac6tamol, et/ou salicylds et/ou d6rivds de l'acide propionique)[61, 150]. Si l'analgdsie est insuffisante, la nalbuphine SC (0,2 m g . kg -1

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toutes les 4 h 6 h) se r6v61e g6n6ralement tr~s efficace. De nombreuses affections articulaires sont douloureuses [123, 146]. C'est en particulier le cas des ost6omy61ites et ost6oarthrites ofa la douleur a, en outre, une valeur diagnostique et 6volutive. Le traitement est, avant tout, 6tiologique et la prescription d'antalgiques ne doit pas faire courir le risque de masquer un 6chec th6rapeutique ou une aggravation des 16sions en supprimant toute possibilit6 de douleur : il se limitera aux analg6siques p6riph6riques (salicyl6s principalement) et aux antiinflammatoires non st6roidiens, 6cartant de principe le recours aux analg6siques centraux et aux techniques locor6gionales. La survenue d'une h6marthrose, chez un h6mophile, peut r6aliser un tableau similaire par son intensit6 douloureuse ; le traitement antalgique excluera les salicyl6s au profit du parac6tamol ou, parfois, de la glaf6nine (on n'omettra pas le traitement substitutif, l'immobilisation de l'articulation et, 6ventuellement, l'6vacuation de l'h6matome s'il se r6v61e compressif). Les rhumatismes inflammatoires provoquent souvent de fortes douleurs qui peuvent s'6taler sur des mois ou des ann6es. L'acide ac6tylsalicylique est souvent particuli6rement efficace et bien to16r6 (m6me en association prolong6e ~ des antiinflammatoires). Les analg6siques centraux sont, 1~ encore, 6cart6s de mani~re formelle et l'opportunit6 de la prescription de corticoides sera longuement d6battue, en 6troite collaboration avec le rhumatologue. En canc6rologie, les probl~mes th6rapeutiques se posent diff6remment; les m6tastases osseuses peuvent ~tre tr~s douloureuses et ne r6pondent souvent qu'~ la radioth6rapie dont l'efficacit6 s'att6nue avec le temps. Compte tenu du dol intense et du pronostic, ce sont les seules douleurs ost6oarticulaires pour lesquelles il ne faudra pas h6siter ~ recourir aux analg6siques centraux, en particulier la morphine par voie orale (Moscontin ®) (le risque de d6veloppement d'une d6pendance 6tant bien accessoire dans ce contexte). De nombreuses autres causes de douleur se rencontrent en p6diatrie. Les infections de la sph6re ORL, pharyngites et otites, peuvent justifier la prescription d'analg6siques p6riph6riques et d'antiinflammatoires en plus du traitement antiinfectieux. Les c6phal6es, rares chez l'enfant non pub~re, ne doivent pas 6tre consid6r6es comme banales si elles se r6p~tent et feront pratiquer un bilan neuroophtalmologique [120] ; les salicyl6s en constituent le traitement symptomatique de base. Au moment de la pubert6, la survenue de dysm6norrh6es intenses justifie le recours aux antispasmodiques tels que le ti6monium (Visc6ralgine ®) ou la butylhyoscine (Buscopan ®), seuls ou en association avec des analg6siques p6riph6riques. D'autres circonstances peuvent conduire l'enfant h se plaindre de douleurs : 6ruptions dentaires, douleurs abdominales

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r6currentes [62, 183], douleurs dites ~ de croissance >~[141], probl~mes alimentaires divers, constipation... Leur intensit6 justifie rarement la prescription d'antalgiques qui, si elle est envisag6e malgr6 tout, ne devra se faire qu'apr~s un examen minutieux et un suivi r6gulier du patient. CONCLUSION

La r6alit6 de la douleur aigu6 n'est plus contestable chez l'enfant, m6me en p6riode n6onatale. Son 6valuation pr6cise reste cependant difficile du fait des difficult6s de communication, de la mauvaise repr6sentati0n qu'a l'enfant de son sch6ma corporel, de sa difficult6 h manier l'abstraction et les analogues conceptuels, de son manque d'exp6rience et de rep~res pour comparer sa souffrance. Ces difficult6s ne doivent cependant pas servir de pr6texte pour laisser souffrir inutilement l'enfant. D6s que l'6tiologie du d6sordre nociceptif est identifi6e et que son 6volutivit6 est maitris6e, un traitement analg6sique approri6 ~ l'intensit6 et ~ la dur6e de la douleur doit ~tre mis en route dans le cadre d'une strat6gie coh6rente et programm6e. Malgr6 certaines limitations d'emploi, de nombreux antalgiques sont utilisables chez l'enfant et permettent, si l'on veut bien s'en donner la peine, de lui apporter le soulagement auquel tout 6tre humain a droit. BIBLIOGRAPHIE 1. ABu-SAAb H. Assessing children's response to pain. Pain, 19: 163-171, 1984. 2. AKIL H, WATSON SJ, YOUNG E, LEWIS ME, KHACHATURIAN H, WALKER JM. Endogenous opioids : biology and function. Annu Rev Neurosci, 7 : 223-255, 1984. 3. ANAND KJS, HICKEY PR. Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med, 317 : 1321-1329, 1987. 4. ANDERS TF, SACHAR E J, KREAM J, ROFFWARG WP, HELLMAN L. Behavioral state and plasma cortisol response in the human newborn. Pediatrics, 49 : 250-259, 1987. 5. ANOERS TF, CHALEMIAN RJ. The effects of circumcision on sleep-wake states in human neonates. Psychosom Med, 36: 174-179, 1974. 6. ARDUIN1 D, RIZZO G, G1ORLANDINO C, VALENS1SE H, DELL'AQUA S, ROMANINI C. The development of fetal behavioral states : a longitudinal study. Prenat Diagn, 6 : 117-124, 1986. 7. ARMITAGE EN. Regional anaesthesia in paediatrics. Clin Anaesthesiol, 3 : 553-568, 1985. 8. ARMSTRONGD, JEPSON JB, KEELE CA, STEWARTJW. Painproducing substance in humain inflammatory exsudates and plasma. J Physiol (Lond), 135 : 350-370, 1957. 9. ARTHUR DS, MC NICOL LR. Local anaesthetic techniques in paediatric surgery. Br J Anaesth, 58 : 760-777, 1986. 10. ATria F, ECOFFEY C, SANDOUK P, GROSS JB, SAMn K. Epidural morphine in children: pharmacokinetics and CO2 sensitivity. Anesthesiology, 65 : 590-594, 1986. 11. ATria J, AMIEL-TISON C, MAYERNM, SHNIDER SM, BARRIER G. Measurement of postoperative pain and narcotic administration in infants using a new clinical scoring system. Anesthesiology, 67: A532, 1987.

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ABSTRACT: Pain in paediatrics has long been underestimated. The numerous scientific studies carried out during the last decade show that its existence can no longer be doubted : in fact, pain already exists during the neonatal period, and probably throughout the last trimester of gestation as well. Pain pathways mature during the embryonic period and peripheral receptors develop between the 7 th and 20th week. A-delta and C fibers, as well as spinal roots and nerves, are completely differentiated before the end of the second month. The development of specific neurotransmitters and thalamic and cortical dendritic branching occurs later on ; it is well enough developped to allow perception of painful stimuli (slow or protopathic component) from the beginning of the foetal period onwards. The discriminative rapid component develops in parallel to myelinisation, and the psycho-affective component, which requires a long and complex learning process, will not be fully operative until the end of puberty. Assessing pain, already a difficult task in the adult, is all the more so in children because of lesser verbal communicative capabilities, difficulty in handling abstract concepts, lack of experience of painful stimuli to make comparisons, and ignorance of their body image. In the very young child, diagnosing pain relies on suggestive circumstances, and an altered behaviour, knowing that no one symptom in pathognomonic. As the child grows up, methods for self-assessment of pain become usable, such as coloured scales and simplified verbal scales. However, behavioural tests remain the mainstay until the prepubertal period. The treatment of acute pain requires a reasoned approach which takes into account the state of the child, that of the aetiological investigations, the likely course of the lesions, as well as the patient's analgesic requirements. Therapeutic means do not differ from those for adult patients ; however, the differences of distribution of body water, the small possibilities of linking with plasma proteins, and limited conjugation with glucuronate must be taken into account, especially during the first months of life. Local and regional anaesthetic block techniques are of great interest in elective and emergency surgery, as well as in trauma: they can provide complete pain relief, mostly without having any effect on the patient's physiological state (haemodynamics and consciousness). Peripherally acting analgesic agents, which are well supported on the whole, as well as co-analgesics, have a great part to play, although there arc less drugs available than for adults. The most useful ones are paracetamol, followed by the salicylates, propionic acid derivatives and non steroid anti-inflammatory drugs. The restricted efficacy of these drugs often means that centrally acting analgesics, mostly morphine, need to be used. As well as the usual means of giving analgesic drugs, there are now new promising techniques of analgesic administration. Whilst transdermal patches of central analgesics are still experimental, analgesia controlled by the (old) child are beginning to be used routinely; however, these require special equipment (servo-controlled syringe pump), personnel and installations which are not available everywhere. It is now forbidden to neglect pain in children, because of the seriousness with which scientific studies have been carried out in paediatrics for the last few years ; increasingly reliable assessment scales, precise pharmacological studies and large scale evaluation of different local, regional and general analgesic methods mean that children must get pain relief, which is a right for all human beings.