Nephrologie | Commentary
Akutes Nierenversagen Update 2014 Acute kidney injury: update 2013 A. Kribben1 A. Bienholz1 S. Becker1 P. Lütkes1 T. Feldkamp2 Nephrologie Nephrologie | Commentary
Schlüsselwörter akutes Nierenversagen ANV Kontrastmittel automatische Alarmierung Kodierung
q q q q q
Keywords acute kidney injury AKI contrast agents electronic alerts coding
q q q q q
Institut 1Klinik für Nephrologie, Universitätsklinikum Essen, Universität Duisburg-Essen 2Klinik für Innere Medizin IV, Nieren- und Hochdruckkrankheiten, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, ChristianAlbrechts-Universität Kiel Bibliografie DOI 10.1055/s-0034-1387307 Dtsch Med Wochenschr 0 2014; 1390 : 2010–2012 · © Georg 0 Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Prof. Dr. med. Thorsten Feldkamp Klinik für Innere Medizin IV, Nieren- und Hochdruckkrankheiten Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Christian-Albrechts-Universität Kiel Schittenhelmstr. 12 24105 Kiel Tel. 0431/597-1338 Fax 0431/597-1337 eMail feldkamp@ nephro.uni-kiel.de
Was ist neu? 3Akutes Nierenversagen nach Koronarangiographie: Das akute Nierenversagen (ANV) nach Koronarangiographie ist gefürchtet, da es zu einer Verschlechterung der Prognose führt. Es mehren sich die Befunde, dass das Kontrastmittel für die Nierenschädigung nicht allein verantwortlich ist, sondern andere Faktoren wie eine hämodynamische Instabilität nach postinterventionellen Blutungen oder atheroembolische Ereignisse dabei ebenso eine Rolle spielen. So konnte gezeigt werden, dass die Wahl des Zugangs bei der Koronarangiographie die ANV-Inzidenz beeinflusst. 3Automatisierte Alarmierungsprogramme: Automatisierte Alarmierungsprogramme zur Diagnose des ANV können die Früherkennung beschleunigen und somit die Betreuung und die Prognose verbessern. Diese zukünftigen Systeme haben somit ein erhebliches Potenzial die Versorgung der stationären, aber auch der ambulanten Patienten zu verbessern. 3Kodierung des akuten Nierenversagens: Die Kodierung des akuten Nierenversagens nach ICD-10 GM Version 2014 erfolgt mit einem Kode der Gruppe N17. Dies gilt analog den aktuellen RIFLE-, AKIN- und KDIGO-Richtlinien insbesondere auch für die niedrigeren Grade des akuten Nierenversagens mit geringeren Funktionseinschränkungen.
Einleitung ▼ Das akute Nierenversagen (ANV) ist aufgrund seiner vielfältigen Auslöser und begünstigenden Faktoren in allen medizinischen Fachbereichen zu finden und bei zunehmender Inzidenz weiterhin die häufigste und kostenintensivste Nierenerkrankung im Krankenhaus. Trotz wegweisender Fortschritte ist das ANV ernst zu nehmen, da es in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Erkrankung, dem Ausmaß und der Dauer der renalen Funktionseinschränkung und dem Allgemeinzustand der Patienten, nicht nur auf Intensivstationen mit einer hohen Sterblichkeit assoziiert ist. Häufig ist das ANV nach einer Koronarangiographie anzutreffen, wobei die tradierte Ansicht, das Kontrastmittel (KM) spiele dabei die Hauptursache, durch einige neuere Studien in Frage gestellt wird. Auch gibt es neue Entwicklungen im Bereich automatisierter Alarmierungssysteme, welche die Frühdiagnose eines ANV verbessern könnten. Neue Richtlinien und
Klassifikationen bedingen zudem Veränderungen der Vergütungsstrukturen und aktuellen Kodierung (ICD-10 GM Version 2014) im Krankenhaus.
Akutes Nierenversagen nach Koronarangiographie ▼ Das akute Nierenversagen nach Koronarangiographie ist vor allem bei Patienten, bei denen eine chronische Nierenkrankheit aufweisen, aber auch bei Patienten, die eine akute oder chronische Herzinsuffizienz aufweisen oder hypotensive Episoden erleben, eine gefürchtete Komplikation [7]. Das ANV ist bedeutend, da es unabhängig von anderen Risikofaktoren die Prognose beeinflusst. So konnten Narula et al. [8] zeigen, dass das ANV nach Koronarangiographie ein unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse und erhöhte Sterblichkeit ist und nicht bloß ein Epiphänomen aufgrund der Grunderkrankung des jeweiligen Patienten. Es ist jedoch zunehmend unklarer, wie hoch der nierenschädigende Anteil des KM bei der Entwicklung eines ANV nach Koronarangiographie ist. Ging man bisher davon aus, dass die Nierenschädigung allein durch das KM induziert ist, so gibt es nun eine Reihe von Befunden, die diese Ansicht ins Wanken bringen. Die Niere ist im Krankenhaus, insbesondere in Situationen, die eine akute Koronarangiographie erforderlich machen, auch vielen anderen schädlichen Einflüssen ausgesetzt. So können Nierenschädigungen, die zu einem ANV führen, auch durch eine akute Herzinsuffizienz oder hypotensive Phasen nach relevanten Blutungen der Punktionsstellen ausgelöst werden (s. o.) [7]. Es wird deswegen zu Recht gefordert, dass Studien, welche das KM-induzierte ANV untersuchen, eine Kontrollgruppe von Patienten ohne KM-Exposition zum Vergleich einschließen sollten. Leider war der Einschluss einer Kontrollgruppe traditionell keine gängige Praxis bei Untersuchungen zum KM-induzierten ANV. Es wurde deswegen bereits postuliert, dass das KM überhaupt nicht nierenschädigend ist [2]. Zu dieser grundlegenden Fragestellung haben Davenport et al. [2] die Daten von 28 000 Patienten retrospektiv analysiert, die ein CT mit und ohne intravenöse KM-Exposition erhalten hatten: Patienten mit einer GFR unter 30 ml/min nach KM-Exposition erlitten häufiger ein ANV als Patienten, die kein KM erhalten haben. Die KM-Gabe erhöhte demnach das Risiko für ein ANV und konnte somit als nierenschädigend identifiziert werden.
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
2010
Nephrologie | Commentary
Eine weitere Studie, die ebenfalls Hinweise auf eine zusätzliche atheroembolische Genese bei der Nierenschädigung nach Koronarangiographie gibt, ist die PRATOACS Studie, in der die Anwendung von Statinen zur Prävention eines ANV nach Koronarangiographie untersucht wurde. In dieser Studie wurden 504 Patienten mit akuten Koronarsyndrom und Nicht ST-Hebungsinfarkt prospektiv eingeschlossen und analysiert [5]. Alle Patienten erhielten eine Koronarangiographie. Die eine Gruppe bekam zuvor ein Statin (40 mg Rosuvastatin), während die andere Gruppe das Statin erst bei Entlassung erhielt. In der Gruppe mit Statingabe vor Koronarangiographie lag bei 17 Patienten (6,7 %) ein ANV vor, dagegen erlitten 38 Patienten (15,1 %) ein ANV, die das Statin erst bei Entlassung erhalten hatten (Odds Ratio: 0,41 [0,22–0,74], p = 0,003). Diese Studie zeigt, dass eine Statingabe vor Koronarangiographie das Risiko für ein ANV verringert. Dies könnte sich möglicherweise auf die antithrombotischen Eigenschaften der Statine zurückführen lassen. Ob auch ihre antioxidativen und antiinflammatorischen Eigenschaften eine Rolle spielen
Tab. 1 Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, Version 2014, German Modification (ICD-10 GM Version 2014, http://www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-gm/index.htm). N17.-
Akutes Nierenversagen
N17.0
Akutes Nierenversagen mit Tubulusnekrose
N17.1
Akutes Nierenversagen mit akuter Rindennekrose
N17.2
Akutes Nierenversagen mit Marknekrose
N17.8
Sonstiges akutes Nierenversagen (Akutes Nierenversagen mit sonstigen histologischen Befunden)
N17.9
Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet (Akutes Nierenversagen ohne Vorliegen eines histologischen Befundes)
und ob sich diese Wirksamkeit der Statine bestätigt, sollte in weiteren Studien untersucht werden.
Klinische Relevanz Die neuen Studienergebnisse zeigen, dass die Entwicklung eines ANVs nach Koronarangiographie ein multifaktorielles Geschehen ist, bei dem die Nephrotoxizität des KMs einen gewissen, wenn auch nicht so überragenenden Stellenwert, wie bisher angenommen, besitzt. Um die Prognose des Patienten nach Koronarangiographie zu verbessern, müssen multiple Faktoren einschließlich der Wahl des Zugangs berücksichtigt werden. Bei tranradialem Zugang stellt die Verringerung der koronaren Interventionsmöglichkeiten jedoch einen wesentlichen Nachteil dar.
Automatisierte Alarmierungsprogramme für das ANV ▼ Aufgrund des häufig subklinischen Verlaufs des ANV und der stationären Versorgung durch nicht-spezialisierte Disziplinen wird das ANV häufig zu spät erkannt. Dies kann eine frühzeitige Diagnostik und wichtige Interventionen (Modifikation der Arzneitherapie, Optimierung des Volumenstatus) entscheidend verzögern. Neue Ansätze versuchen den Behandlungsprozess durch automatisierte Alarmierungsprogramme in Labor- und Krankenhausinformationssystemen zu verbessern. Diese sind auf Basis der laborchemischen Definitionen des ANV entwickelt worden [10]. Dabei werden sogenannte Delta-Kontrollen durchgeführt, also Änderungen des Serum-Kreatinins zu einem Referenzwert. Die Ziele solcher Programme sind es, automatisch und systematisch Fälle von ANV im Krankenhaus zu ermitteln, den verantwortlichen Arzt zu informieren und damit frühzeitige Interventionen zu ermöglichen. Eine Studie, die mit den AKIN-Krite-
rien in einem semiautomatisierten Verfahren arbeitete, zeigte mit 0,2 % falsch-negativen und 1,7 % falsch-positiven Befunden ein sehr sensitives System [9]: In einem ersten Schritt wurden hier die erhöhten Serum-Kreatininwerte aller Patienten, die nicht in nephrologischer Behandlung waren, automatisiert erfasst. Anschließend wurden Veränderungen zu bekannten Vorwerten innerhalb eines Jahres oder einer mit Hilfe der MDRD-Formel geschätzten glomerulären Filtrationsrate angezeigt. Diese prüfte ein Nephrologe auf Plausibilität. Waren die Kriterien für ein ANV erfüllt, wurde das entsprechende Stadium ermittelt. Diese Diagnosen wurden im Laborbefund zusammen mit der Definition des ANV und einem Link zu den internen Behandlungsleitlinien dokumentiert. Solche Alarmierungssysteme beeinflussen das Medikationsverhalten der behandelnden Ärzte, so dass Änderungen signifikant häufiger und früher begonnen werden [6]. Inwiefern sich die Morbidität und Mortalität der Patienten ändert, ist momentan schwer zu sagen. Doch fanden Selby et al. [9] über 2 Jahre bei 8411 untersuchten Patienten mit ANV eine Reduktion der 30-Tages-Mortalität, auch wenn es die Aufenthaltsdauer nicht kürzer war und die Nierenfunktion nach Erholung nicht besser.
Klinische Relevanz Automatisierte Alarmierungsprogramme haben enormes Potenzial, die Prozesse bei der Betreuung von Patienten mit ANV somit die Prognose zu verbessern. Zukünftige Systeme sollten eine hohe Akzeptanz bei den behandelnden Ärzten haben, mit ausreichend sensitiven Algorithmen arbeiten und personelle Ressourcen schonen.
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 2010–2012 · A. Kribben et al., Akutes Nierenversagen
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Beim ANV nach Koronarangiographie könnten aber noch weitere nierenschädigende Mechanismen vorliegen. Hinweise darauf können aus Studien zur Prävention des ANV nach Koronarangiographie abgeleitet werden. So untersuchten zwei Studien [1, 4], ob der Zugangsweg, über den die Koronarangiographie durchgeführt wird, das Auftreten des ANV nach Koronarangiographie beeinflusst. In diesen Studien wurde retrospektiv bei 1330 bzw. 82 225 Patienten bzw. Verläufen nach Koronarangiographie die Häufigkeit eines ANV bei transradialem und transfemoralem Zugang verglichen. In beiden Studien war der transradiale Zugang signifikant seltener mit einem ANV nach Koronarangiographie assoziiert. Zusätzlich kam es zu weniger Blutungen nach der Koronarangiographie. Dies deutet darauf hin, dass die Reduktion von Blutungen möglicherweise über eine bessere hämodynamische Stabilität zu einer Verringerung des Nierenschadens führen könnte. Als weiterer Mechanismus der Nierenschädigung werden atheroembolische Ereignisse diskutiert. So kommt es bei transfemoralem Zugang vermutlich aufgrund der anatomischen Gegebenheiten eher zu einer Verschleppung von thrombotischem Material in die Nierenarterien als beim Zugang über die A. radialis.
2011
Nephrologie | Commentary Kodierung des akuten Nierenversagens ▼ Für die spezifische Kodierung des ANV kommt ausschließlich die Kodegruppe N17 in Frage. Auch unter Berücksichtigung der Exklusiva und aller anderen bekannten Regelungen in der ICD-10 sind regelhaft keine anderen Kodegruppen möglich (q Tab. 1). In den letzten Jahren wurden Differenzierungen in der Nomenklatur des ANVs vorgenommen. Mit der Veröffentlichung der RIFLE-Kriterien für das akute Nierenversagen im Mai 2004 erfolgte eine Vereinheitlichung der heterogenen klinischen Definitionen für das ANV. Im März 2007 wurden die AKIN-Kriterien veröffentlicht, eine Weiterentwicklung der RIFLE-Kriterien. Seit März 2012 stellen die KDIGO-Richtlinien den aktuellen Stand der Definition des ANVs dar [3]. Während also die Nomenklatur des ANVs durch die RIFLE-, AKIN- und KDIGO-Kriterien weiter differenziert wird und mittlerweile bei Klinikern und Wissenschaftlern eine gute Akzeptanz gefunden hat, hat dieser Wandel in der Klassifikation des ANVs mittels der Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten ICD in der derzeit gültigen 10. Revision (ICD-10-GM Version 2014) schlicht noch nicht stattgefunden. Dies ist darin begründet, dass die in der ICD-10 genutzte Unterteilung der Kodegruppe N17.„Akutes Nierenversagen“ seit vielen Jahren unverändert geblieben ist und im Wesentlichen der 1979 in Deutschland eingeführten Vorgängerversion ICD-9 entspricht. Darüber hinaus beziehen die Differenzierungen des ANV in den RIFLE-, AKIN- oder KDIGO-Richtlinien insbesondere die niedrigen Grade mit geringer Funktionseinschränkung ausdrücklich mit in das ANV ein. Damit stellen die neuen Richtlinien eine Ausweitung und keine Einschränkung der „klassischen“ Diagnose ANV dar. Die Anwendung der erweiterten nomenklatorischen Differenzierung soll jedoch nicht dazu beitragen, dass einzelne Untergruppen des ANVs klassifikatorisch nicht mehr abgedeckt werden können. Dies würde auch der Zielsetzung einer Klassifikation, alle Krankheitsbilder in Gruppen zusammenzufassen, widersprechen und dazu führen, dass bislang kodierbare Erkrankungen kodiertechnisch nicht mehr erfasst werden könnten. Dass dabei bewusst nicht alle nomenklatorischen Differenzierungen im Kode N17.9 mit dargestellt werden können, gehört zum Wesen einer Klassifikation. Die Bestrebungen des Medizinischen
Dienstes der Krankenkassen (MDK), z. B. das KDIGO-Stadium I des ANV nicht als solches anzuerkennen, steht im klaren Widerspruch zur Intention der RIFLE-/AKIN/KDIGO-Richtlinien, gerade die niedrigen Grade als „akutes Nierenversagen“ zu definieren und damit einer adäquaten Diagnostik und Therapie zuzuführen.
Klinische Relevanz Die spezifische Kodierung des ANV nach dem aktuellen ICD-10 GM Version 2014 erfolgt mit einem Kode der Gruppe N17; in der Regel mit dem Kode N17.9. Die Differenzierung des ANV mit den RIFLE, AKIN und KDIGO Richtlinien beziehen insbesondere die niedrigeren Grade des ANV mit geringeren Funktionseinschränkungen ausdrücklich in das ANV mit ein. Deshalb gilt der Kode N17.9 auch für diese geringeren Grade des ANV.
Autorenerklärung: A.K. erklärt, dass er Studienunterstützung von Astute Medical erhalten hat. AB, SB und PL erklären, dass sie keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma haben, deren Produkt in diesem Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzproduktvertreibt). T. F. erklärt, dass er Referentenhonorar und Forschungsförderung von BBraun, Roche und Astute Medical erhalten hat.
5 Leoncini M, Toso A, Maioli M et al. Early high-dose rosuvastatin for contrast-induced nephropathy prevention in acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 71–79 6 McCoy AB, Waitman LR, Gadd CS et al. A computerized provider order entry intervention for medication safety during acute kidney injury: a quality improvement report. Am J Kidney Dis 2010; 56: 832–841 7 Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1393–1399 8 Narula A, Mehran R, Weisz G et al. Contrastinduced acute kidney injury after primary percutaneous coronary intervention: results from the HORIZONS-AMI substudy. Eur Heart J 2014; 35: 1533–1540 9 Selby NM, Crowley L, Fluck RJ et al. Use of electronic results reporting to diagnose and monitor AKI in hospitalized patients. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 533–540 10 Selby NM. Electronic alerts for acute kidney injury. Curr Opin Nephrol Hypertens 2013; 22: 637–642
Bitte Foto nachreichen
Bitte Foto nachreichen
Literatur 1 Cortese B, Sciahbasi A, Sebik R et al. Comparison of risk of acute kidney injury after primary percutaneous coronary interventions with the transradial approach versus the transfemoral approach (from the PRIPITENA Urban Registry). Am J Cardiol 2014; [Epub ahead of print]10.1016/j.amjcard.2014.06.010 2 Davenport MS, Khalatbari S, Cohan RH et al. Contrast material-induced nephrotoxicity and intravenous low-osmolality iodinated contrast material: risk stratification by using estimated glomerular filtration rate. Radiology 2013; 268: 719–728 3 Kidney Disease. Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012; 2: 1–138 4 Kooiman J, Seth M, Dixon S et al. Risk of acute kidney injury after percutaneous coronary interventions using radial versus femoral vascular access: insights from the Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium. Circ Cardiovasc Interv 2014; 7: 190–198
Prof. Dr. med. Andreas Kribben Klinik für Nephrologie, Universitätsklinikum Essen, Universität Duisburg-Essen
Dr. med. Anja Bienholz Klinik für Nephrologie, Universitätsklinikum Essen, Universität Duisburg-Essen
Bitte Foto nachreichen Prof. Dr. med. Martin Reincke Dr. med. Stefan Becker Medizinische Klinik und Klinik für IV, Nephrologie, Poliklinik Klinikum der Universitätsklinikum Essen, Ludwig-Maximilians-Universität Universität München Duisburg-Essen
Bitte Foto nachreichen Dr. med. Peter Lütkes Klinik für Nephrologie, Universitätsklinikum Essen, Universität Duisburg-Essen
Prof. Dr. med.
Bitte Foto Thorsten Feldkamp nachreichen Klinik für Innere Medizin IV, Nieren- und Hochdruckkrankheiten, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, ChristianAlbrechts-Universität Kiel
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 2010–2012 · A. Kribben et al., Akutes Nierenversagen
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
2012
Akutes Nierenversagen Update 2014 Acute kidney injury: update 2013 A. Kribben1 A. Bienholz1 S. Becker1 P. Lütkes1 T. Feldkamp2 Nephrologie Nephrologie | Commentary
Schlüsselwörter akutes Nierenversagen ANV Kontrastmittel automatische Alarmierung Kodierung
q q q q q
Keywords acute kidney injury AKI contrast agents electronic alerts coding
q q q q q
Institut 1Klinik für Nephrologie, Universitätsklinikum Essen, Universität Duisburg-Essen 2Klinik für Innere Medizin IV, Nieren- und Hochdruckkrankheiten, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, ChristianAlbrechts-Universität Kiel Bibliografie DOI 10.1055/s-0034-1387307 Dtsch Med Wochenschr 0 2014; 1390 : 2010–2012 · © Georg 0 Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Prof. Dr. med. Thorsten Feldkamp Klinik für Innere Medizin IV, Nieren- und Hochdruckkrankheiten Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Christian-Albrechts-Universität Kiel Schittenhelmstr. 12 24105 Kiel Tel. 0431/597-1338 Fax 0431/597-1337 eMail feldkamp@ nephro.uni-kiel.de
Was ist neu? 3Akutes Nierenversagen nach Koronarangiographie: Das akute Nierenversagen (ANV) nach Koronarangiographie ist gefürchtet, da es zu einer Verschlechterung der Prognose führt. Es mehren sich die Befunde, dass das Kontrastmittel für die Nierenschädigung nicht allein verantwortlich ist, sondern andere Faktoren wie eine hämodynamische Instabilität nach postinterventionellen Blutungen oder atheroembolische Ereignisse dabei ebenso eine Rolle spielen. So konnte gezeigt werden, dass die Wahl des Zugangs bei der Koronarangiographie die ANV-Inzidenz beeinflusst. 3Automatisierte Alarmierungsprogramme: Automatisierte Alarmierungsprogramme zur Diagnose des ANV können die Früherkennung beschleunigen und somit die Betreuung und die Prognose verbessern. Diese zukünftigen Systeme haben somit ein erhebliches Potenzial die Versorgung der stationären, aber auch der ambulanten Patienten zu verbessern. 3Kodierung des akuten Nierenversagens: Die Kodierung des akuten Nierenversagens nach ICD-10 GM Version 2014 erfolgt mit einem Kode der Gruppe N17. Dies gilt analog den aktuellen RIFLE-, AKIN- und KDIGO-Richtlinien insbesondere auch für die niedrigeren Grade des akuten Nierenversagens mit geringeren Funktionseinschränkungen.
Einleitung ▼ Das akute Nierenversagen (ANV) ist aufgrund seiner vielfältigen Auslöser und begünstigenden Faktoren in allen medizinischen Fachbereichen zu finden und bei zunehmender Inzidenz weiterhin die häufigste und kostenintensivste Nierenerkrankung im Krankenhaus. Trotz wegweisender Fortschritte ist das ANV ernst zu nehmen, da es in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Erkrankung, dem Ausmaß und der Dauer der renalen Funktionseinschränkung und dem Allgemeinzustand der Patienten, nicht nur auf Intensivstationen mit einer hohen Sterblichkeit assoziiert ist. Häufig ist das ANV nach einer Koronarangiographie anzutreffen, wobei die tradierte Ansicht, das Kontrastmittel (KM) spiele dabei die Hauptursache, durch einige neuere Studien in Frage gestellt wird. Auch gibt es neue Entwicklungen im Bereich automatisierter Alarmierungssysteme, welche die Frühdiagnose eines ANV verbessern könnten. Neue Richtlinien und
Klassifikationen bedingen zudem Veränderungen der Vergütungsstrukturen und aktuellen Kodierung (ICD-10 GM Version 2014) im Krankenhaus.
Akutes Nierenversagen nach Koronarangiographie ▼ Das akute Nierenversagen nach Koronarangiographie ist vor allem bei Patienten, bei denen eine chronische Nierenkrankheit aufweisen, aber auch bei Patienten, die eine akute oder chronische Herzinsuffizienz aufweisen oder hypotensive Episoden erleben, eine gefürchtete Komplikation [7]. Das ANV ist bedeutend, da es unabhängig von anderen Risikofaktoren die Prognose beeinflusst. So konnten Narula et al. [8] zeigen, dass das ANV nach Koronarangiographie ein unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse und erhöhte Sterblichkeit ist und nicht bloß ein Epiphänomen aufgrund der Grunderkrankung des jeweiligen Patienten. Es ist jedoch zunehmend unklarer, wie hoch der nierenschädigende Anteil des KM bei der Entwicklung eines ANV nach Koronarangiographie ist. Ging man bisher davon aus, dass die Nierenschädigung allein durch das KM induziert ist, so gibt es nun eine Reihe von Befunden, die diese Ansicht ins Wanken bringen. Die Niere ist im Krankenhaus, insbesondere in Situationen, die eine akute Koronarangiographie erforderlich machen, auch vielen anderen schädlichen Einflüssen ausgesetzt. So können Nierenschädigungen, die zu einem ANV führen, auch durch eine akute Herzinsuffizienz oder hypotensive Phasen nach relevanten Blutungen der Punktionsstellen ausgelöst werden (s. o.) [7]. Es wird deswegen zu Recht gefordert, dass Studien, welche das KM-induzierte ANV untersuchen, eine Kontrollgruppe von Patienten ohne KM-Exposition zum Vergleich einschließen sollten. Leider war der Einschluss einer Kontrollgruppe traditionell keine gängige Praxis bei Untersuchungen zum KM-induzierten ANV. Es wurde deswegen bereits postuliert, dass das KM überhaupt nicht nierenschädigend ist [2]. Zu dieser grundlegenden Fragestellung haben Davenport et al. [2] die Daten von 28 000 Patienten retrospektiv analysiert, die ein CT mit und ohne intravenöse KM-Exposition erhalten hatten: Patienten mit einer GFR unter 30 ml/min nach KM-Exposition erlitten häufiger ein ANV als Patienten, die kein KM erhalten haben. Die KM-Gabe erhöhte demnach das Risiko für ein ANV und konnte somit als nierenschädigend identifiziert werden.
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
2010
Nephrologie | Commentary
Eine weitere Studie, die ebenfalls Hinweise auf eine zusätzliche atheroembolische Genese bei der Nierenschädigung nach Koronarangiographie gibt, ist die PRATOACS Studie, in der die Anwendung von Statinen zur Prävention eines ANV nach Koronarangiographie untersucht wurde. In dieser Studie wurden 504 Patienten mit akuten Koronarsyndrom und Nicht ST-Hebungsinfarkt prospektiv eingeschlossen und analysiert [5]. Alle Patienten erhielten eine Koronarangiographie. Die eine Gruppe bekam zuvor ein Statin (40 mg Rosuvastatin), während die andere Gruppe das Statin erst bei Entlassung erhielt. In der Gruppe mit Statingabe vor Koronarangiographie lag bei 17 Patienten (6,7 %) ein ANV vor, dagegen erlitten 38 Patienten (15,1 %) ein ANV, die das Statin erst bei Entlassung erhalten hatten (Odds Ratio: 0,41 [0,22–0,74], p = 0,003). Diese Studie zeigt, dass eine Statingabe vor Koronarangiographie das Risiko für ein ANV verringert. Dies könnte sich möglicherweise auf die antithrombotischen Eigenschaften der Statine zurückführen lassen. Ob auch ihre antioxidativen und antiinflammatorischen Eigenschaften eine Rolle spielen
Tab. 1 Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, Version 2014, German Modification (ICD-10 GM Version 2014, http://www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-gm/index.htm). N17.-
Akutes Nierenversagen
N17.0
Akutes Nierenversagen mit Tubulusnekrose
N17.1
Akutes Nierenversagen mit akuter Rindennekrose
N17.2
Akutes Nierenversagen mit Marknekrose
N17.8
Sonstiges akutes Nierenversagen (Akutes Nierenversagen mit sonstigen histologischen Befunden)
N17.9
Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet (Akutes Nierenversagen ohne Vorliegen eines histologischen Befundes)
und ob sich diese Wirksamkeit der Statine bestätigt, sollte in weiteren Studien untersucht werden.
Klinische Relevanz Die neuen Studienergebnisse zeigen, dass die Entwicklung eines ANVs nach Koronarangiographie ein multifaktorielles Geschehen ist, bei dem die Nephrotoxizität des KMs einen gewissen, wenn auch nicht so überragenenden Stellenwert, wie bisher angenommen, besitzt. Um die Prognose des Patienten nach Koronarangiographie zu verbessern, müssen multiple Faktoren einschließlich der Wahl des Zugangs berücksichtigt werden. Bei tranradialem Zugang stellt die Verringerung der koronaren Interventionsmöglichkeiten jedoch einen wesentlichen Nachteil dar.
Automatisierte Alarmierungsprogramme für das ANV ▼ Aufgrund des häufig subklinischen Verlaufs des ANV und der stationären Versorgung durch nicht-spezialisierte Disziplinen wird das ANV häufig zu spät erkannt. Dies kann eine frühzeitige Diagnostik und wichtige Interventionen (Modifikation der Arzneitherapie, Optimierung des Volumenstatus) entscheidend verzögern. Neue Ansätze versuchen den Behandlungsprozess durch automatisierte Alarmierungsprogramme in Labor- und Krankenhausinformationssystemen zu verbessern. Diese sind auf Basis der laborchemischen Definitionen des ANV entwickelt worden [10]. Dabei werden sogenannte Delta-Kontrollen durchgeführt, also Änderungen des Serum-Kreatinins zu einem Referenzwert. Die Ziele solcher Programme sind es, automatisch und systematisch Fälle von ANV im Krankenhaus zu ermitteln, den verantwortlichen Arzt zu informieren und damit frühzeitige Interventionen zu ermöglichen. Eine Studie, die mit den AKIN-Krite-
rien in einem semiautomatisierten Verfahren arbeitete, zeigte mit 0,2 % falsch-negativen und 1,7 % falsch-positiven Befunden ein sehr sensitives System [9]: In einem ersten Schritt wurden hier die erhöhten Serum-Kreatininwerte aller Patienten, die nicht in nephrologischer Behandlung waren, automatisiert erfasst. Anschließend wurden Veränderungen zu bekannten Vorwerten innerhalb eines Jahres oder einer mit Hilfe der MDRD-Formel geschätzten glomerulären Filtrationsrate angezeigt. Diese prüfte ein Nephrologe auf Plausibilität. Waren die Kriterien für ein ANV erfüllt, wurde das entsprechende Stadium ermittelt. Diese Diagnosen wurden im Laborbefund zusammen mit der Definition des ANV und einem Link zu den internen Behandlungsleitlinien dokumentiert. Solche Alarmierungssysteme beeinflussen das Medikationsverhalten der behandelnden Ärzte, so dass Änderungen signifikant häufiger und früher begonnen werden [6]. Inwiefern sich die Morbidität und Mortalität der Patienten ändert, ist momentan schwer zu sagen. Doch fanden Selby et al. [9] über 2 Jahre bei 8411 untersuchten Patienten mit ANV eine Reduktion der 30-Tages-Mortalität, auch wenn es die Aufenthaltsdauer nicht kürzer war und die Nierenfunktion nach Erholung nicht besser.
Klinische Relevanz Automatisierte Alarmierungsprogramme haben enormes Potenzial, die Prozesse bei der Betreuung von Patienten mit ANV somit die Prognose zu verbessern. Zukünftige Systeme sollten eine hohe Akzeptanz bei den behandelnden Ärzten haben, mit ausreichend sensitiven Algorithmen arbeiten und personelle Ressourcen schonen.
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 2010–2012 · A. Kribben et al., Akutes Nierenversagen
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Beim ANV nach Koronarangiographie könnten aber noch weitere nierenschädigende Mechanismen vorliegen. Hinweise darauf können aus Studien zur Prävention des ANV nach Koronarangiographie abgeleitet werden. So untersuchten zwei Studien [1, 4], ob der Zugangsweg, über den die Koronarangiographie durchgeführt wird, das Auftreten des ANV nach Koronarangiographie beeinflusst. In diesen Studien wurde retrospektiv bei 1330 bzw. 82 225 Patienten bzw. Verläufen nach Koronarangiographie die Häufigkeit eines ANV bei transradialem und transfemoralem Zugang verglichen. In beiden Studien war der transradiale Zugang signifikant seltener mit einem ANV nach Koronarangiographie assoziiert. Zusätzlich kam es zu weniger Blutungen nach der Koronarangiographie. Dies deutet darauf hin, dass die Reduktion von Blutungen möglicherweise über eine bessere hämodynamische Stabilität zu einer Verringerung des Nierenschadens führen könnte. Als weiterer Mechanismus der Nierenschädigung werden atheroembolische Ereignisse diskutiert. So kommt es bei transfemoralem Zugang vermutlich aufgrund der anatomischen Gegebenheiten eher zu einer Verschleppung von thrombotischem Material in die Nierenarterien als beim Zugang über die A. radialis.
2011
Nephrologie | Commentary Kodierung des akuten Nierenversagens ▼ Für die spezifische Kodierung des ANV kommt ausschließlich die Kodegruppe N17 in Frage. Auch unter Berücksichtigung der Exklusiva und aller anderen bekannten Regelungen in der ICD-10 sind regelhaft keine anderen Kodegruppen möglich (q Tab. 1). In den letzten Jahren wurden Differenzierungen in der Nomenklatur des ANVs vorgenommen. Mit der Veröffentlichung der RIFLE-Kriterien für das akute Nierenversagen im Mai 2004 erfolgte eine Vereinheitlichung der heterogenen klinischen Definitionen für das ANV. Im März 2007 wurden die AKIN-Kriterien veröffentlicht, eine Weiterentwicklung der RIFLE-Kriterien. Seit März 2012 stellen die KDIGO-Richtlinien den aktuellen Stand der Definition des ANVs dar [3]. Während also die Nomenklatur des ANVs durch die RIFLE-, AKIN- und KDIGO-Kriterien weiter differenziert wird und mittlerweile bei Klinikern und Wissenschaftlern eine gute Akzeptanz gefunden hat, hat dieser Wandel in der Klassifikation des ANVs mittels der Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten ICD in der derzeit gültigen 10. Revision (ICD-10-GM Version 2014) schlicht noch nicht stattgefunden. Dies ist darin begründet, dass die in der ICD-10 genutzte Unterteilung der Kodegruppe N17.„Akutes Nierenversagen“ seit vielen Jahren unverändert geblieben ist und im Wesentlichen der 1979 in Deutschland eingeführten Vorgängerversion ICD-9 entspricht. Darüber hinaus beziehen die Differenzierungen des ANV in den RIFLE-, AKIN- oder KDIGO-Richtlinien insbesondere die niedrigen Grade mit geringer Funktionseinschränkung ausdrücklich mit in das ANV ein. Damit stellen die neuen Richtlinien eine Ausweitung und keine Einschränkung der „klassischen“ Diagnose ANV dar. Die Anwendung der erweiterten nomenklatorischen Differenzierung soll jedoch nicht dazu beitragen, dass einzelne Untergruppen des ANVs klassifikatorisch nicht mehr abgedeckt werden können. Dies würde auch der Zielsetzung einer Klassifikation, alle Krankheitsbilder in Gruppen zusammenzufassen, widersprechen und dazu führen, dass bislang kodierbare Erkrankungen kodiertechnisch nicht mehr erfasst werden könnten. Dass dabei bewusst nicht alle nomenklatorischen Differenzierungen im Kode N17.9 mit dargestellt werden können, gehört zum Wesen einer Klassifikation. Die Bestrebungen des Medizinischen
Dienstes der Krankenkassen (MDK), z. B. das KDIGO-Stadium I des ANV nicht als solches anzuerkennen, steht im klaren Widerspruch zur Intention der RIFLE-/AKIN/KDIGO-Richtlinien, gerade die niedrigen Grade als „akutes Nierenversagen“ zu definieren und damit einer adäquaten Diagnostik und Therapie zuzuführen.
Klinische Relevanz Die spezifische Kodierung des ANV nach dem aktuellen ICD-10 GM Version 2014 erfolgt mit einem Kode der Gruppe N17; in der Regel mit dem Kode N17.9. Die Differenzierung des ANV mit den RIFLE, AKIN und KDIGO Richtlinien beziehen insbesondere die niedrigeren Grade des ANV mit geringeren Funktionseinschränkungen ausdrücklich in das ANV mit ein. Deshalb gilt der Kode N17.9 auch für diese geringeren Grade des ANV.
Autorenerklärung: A.K. erklärt, dass er Studienunterstützung von Astute Medical erhalten hat. AB, SB und PL erklären, dass sie keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma haben, deren Produkt in diesem Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzproduktvertreibt). T. F. erklärt, dass er Referentenhonorar und Forschungsförderung von BBraun, Roche und Astute Medical erhalten hat.
5 Leoncini M, Toso A, Maioli M et al. Early high-dose rosuvastatin for contrast-induced nephropathy prevention in acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 71–79 6 McCoy AB, Waitman LR, Gadd CS et al. A computerized provider order entry intervention for medication safety during acute kidney injury: a quality improvement report. Am J Kidney Dis 2010; 56: 832–841 7 Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1393–1399 8 Narula A, Mehran R, Weisz G et al. Contrastinduced acute kidney injury after primary percutaneous coronary intervention: results from the HORIZONS-AMI substudy. Eur Heart J 2014; 35: 1533–1540 9 Selby NM, Crowley L, Fluck RJ et al. Use of electronic results reporting to diagnose and monitor AKI in hospitalized patients. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 533–540 10 Selby NM. Electronic alerts for acute kidney injury. Curr Opin Nephrol Hypertens 2013; 22: 637–642
Bitte Foto nachreichen
Bitte Foto nachreichen
Literatur 1 Cortese B, Sciahbasi A, Sebik R et al. Comparison of risk of acute kidney injury after primary percutaneous coronary interventions with the transradial approach versus the transfemoral approach (from the PRIPITENA Urban Registry). Am J Cardiol 2014; [Epub ahead of print]10.1016/j.amjcard.2014.06.010 2 Davenport MS, Khalatbari S, Cohan RH et al. Contrast material-induced nephrotoxicity and intravenous low-osmolality iodinated contrast material: risk stratification by using estimated glomerular filtration rate. Radiology 2013; 268: 719–728 3 Kidney Disease. Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012; 2: 1–138 4 Kooiman J, Seth M, Dixon S et al. Risk of acute kidney injury after percutaneous coronary interventions using radial versus femoral vascular access: insights from the Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium. Circ Cardiovasc Interv 2014; 7: 190–198
Prof. Dr. med. Andreas Kribben Klinik für Nephrologie, Universitätsklinikum Essen, Universität Duisburg-Essen
Dr. med. Anja Bienholz Klinik für Nephrologie, Universitätsklinikum Essen, Universität Duisburg-Essen
Bitte Foto nachreichen Prof. Dr. med. Martin Reincke Dr. med. Stefan Becker Medizinische Klinik und Klinik für IV, Nephrologie, Poliklinik Klinikum der Universitätsklinikum Essen, Ludwig-Maximilians-Universität Universität München Duisburg-Essen
Bitte Foto nachreichen Dr. med. Peter Lütkes Klinik für Nephrologie, Universitätsklinikum Essen, Universität Duisburg-Essen
Prof. Dr. med.
Bitte Foto Thorsten Feldkamp nachreichen Klinik für Innere Medizin IV, Nieren- und Hochdruckkrankheiten, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, ChristianAlbrechts-Universität Kiel
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 2010–2012 · A. Kribben et al., Akutes Nierenversagen
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
2012
