Akute Dyspnoe bei COPD und Asthma bronchiale Anamnese
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Ein 56-jähriger Patient stellte sich erstmals im Mai 2012 mit einem akuten inspiratorischen Stridor vor. Der Patient berichtete über gehäufte, rezidivierende grippale Infekte seit 2 Jahren und einen seit Dezember 2011 erstmalig aufgetretenem Globusgefühl ohne weitere Symptome wie Dyspnoe, Dysphonie oder Dysphagie. Aufgrund einiger Wochen später einsetzender Belastungsdyspnoe erfolgte die Konsultation des Hausarztes und des niedergelassenen Pulmologen. Nach einem Röntgen-Thorax wurde die Diagnose eines Asthma bronchiale neben einer COPD bei einem Nikotinabusus von 60 pack years und einer Nikotinkarenz seit 9 Jahren gestellt sowie eine Therapie mit Salbutamol und Spiriva begonnen, die kurzzeitig zu einer Beschwerdebesserung führte. Bei persistierender Beschwerdesymptomatik wurde im späteren Verlauf ambulant ein CT-Hals/Thorax durch▶ Abb. 1). Vor einer Befundmitgeführt (● teilung kam es zu einer akuten Ruhedyspnoe mit inspiratorischem Stridor.
Untersuchungsbefunde
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Der Patient zeigte sich in einem reduzierten Allgemeinzustand mit einer Ruhedyspnoe ohne Zyanose. Die Lungenauskultation ergab ein beidseits abgeschwächtes Atemgeräusch. Der HNO-ärztliche Spiegelbefund zeigte eine nahezu die Trachea obstruierende subglottische Raumforderung mit symmetrischer Beweglichkeit der Stimmlippen. Die Lungenfunktionsprüfung ergab eine FEV1 mit 0,77 l entsprechend 24 % des Sollwertes, die FIV1 wurde mit 1,21 l gemessen.
Diagnose, Therapie und Verlauf
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Bei dem Patienten erfolgte intraoperativ zuerst eine Tracheostomaanlage in Lokalanästhesie. Nach Einleitung der Narkose wurde der bereits CT-morphologisch sichtbare Tumor endotracheal eingestellt. Hier zeigte sich ein 90 % des Trachealu-
mens einnehmender, derber, glatt konfigurierter Tumor in Höhe des 2.-3. Trachealknorpels, der an der Tracheavorder▶ Abb. 2). Dieser wurwand fixiert war (● de en-bloc von der Tracheavorderwand mittels CO2-Laser exstirpiert. Die Histologie ergab ein hochdifferenziertes Chondrosarkom Grad I. Es erfolgte eine Staginguntersuchung einschließlich CT-Abdomen und Becken ohne Nachweis von Metastasen. Nach Eingang der Histologie wurde, um eine komplette Tumorresektion zu erzielen, die Indikation zu einer Tracheasegmentresektion mit End-zu-End Anastomose gestellt. Um einen ausreichenden Sicherheitsabstand zu gewährleisten, erfolgten intraoperativ Schnellschnitte. Das Tracheostoma konnte im gleichen Eingriff verschlossen werden. Bis zum dritten postoperativen Monat kam es im Verlauf insgesamt 5-mal zu einer rezidivierenden Granulationsbildung im Bereich der Trachealanastomose. Diese wurden unter Jetventilation mit einem CO2-Laser abgetragen. Ein Tumorrezidiv konnte histologisch nicht mehr nachgewiesen werden. Parallel erfolgten die pulmologische Vorstellung aufgrund des Asthma bronchiale und der COPD zur Optimierung der Therapie. Eine abschließende mikrolaryngoskopische Kontrolle erfolgte 14 Monate nach initialer Tumorresektion, auch hier konnte kein Tumorrezidiv nachgewiesen werden.
Diskussion
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Chondrosarkome gehören zu den zweithäufigsten malignen Knochentumoren und sind bevorzugt am proximalen Femur, Humerus oder Gesichtsbereich lokalisiert. Sie sind gekennzeichnet durch ein langsames Wachstum mit später Metastasierung (Welkerling H et al., Morphological typing of chondrosarcoma: a study of 94 cases. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1991; 418: 419–425). Das Auftreten im Bereich der Trachea ist sehr selten. In der Literatur sind im Zeitraum von 1959 bis 2011 insgesamt 17 Fälle berichtet worden. Aufgrund der Symptome Dyspnoe, Stridor, Dysphonie und Hämoptysen wird die
Diagnosestellung erschwert oder bei Bestehen einer COPD als akute Exacerbation fehlgedeutet. Daher kann der Zeitpunkt vom Auftreten der Symptome bis zur Diagnosestellung im Mittel 15 Monate betragen (Maish M et al., Chondrosarcoma arising in the trachea: a case report and review of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 2077–2080). Dies zeigte sich auch bei unserem Patienten, bei dem die Symptome zuerst fehlgedeutet wurden und die Bildgebung mittels RöntgenThorax nicht ausreichend war. Die Symptome treten erst nach einer Verlegung des Trachealumens von über 50 % ein. Die Computertomografie ist die Bildgebung der Wahl um die Tumorausdehnung zu bestimmen. Eine Bronchoskopie kann vor einer Operation zusätzliche Informationen zur Tumorbeschaffenheit, der histologischen Sicherung oder zur Bestimmung des operativen Vorgehens liefern. Die Therapie der Wahl ist die primäre chirurgische Tumorresektion mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand. Die Fälle in der Literatur zeigen bei einer unzureichenden Resektion das Auftreten von Lokalrezidiven mit aggressiverem Tumorwachstum (Umezu H et al., Tracheal chondrosarcoma. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2008; 56: 199–202). Die Strahlen-
Abb. 1 CT-Thorax, axiale Schichtung: Der Tumor verlegt den Großteil des Trachealumens.
Abb. 2 Intraoperatives Bild des Tumors: weißlich imponierender, derber Tumor mit guter Vaskularisation. Nahezu vollständige Obstruktion der Trachea.
Sönmez H. Akute Dyspnoe bei COPD … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 401–402 ∙ DOI 10.1055/s-0034-1370936
Heruntergeladen von: University of British Columbia. Urheberrechtlich geschützt.
Der interessante Fall 401
402 Der interessante Fall
abgeschlossener Therapie als tumorfrei beschrieben (Mendonça V et al., Tracheal chondrosarcoma. Clin Transl Oncol 2010; 12: 576–580). Eine primär kombinierte Radiochemotherapie dagegen stellt keine Alternative für die Behandlung von Chondrosarkomen dar (Li Y et al., Clinical manifestation and management of primary malignant tumors of the cervical trachea. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013; [Epub ahead of print]).
Fazit für die Praxis
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Dyspnoe sollte zeitnah eine Computertomografie durchgeführt werden, um weitere Ursachen auszuschließen oder zeitnah zu diagnostizieren. ▶ Die Computertomografie ist bei Chondrosarkomen die Bildgebung der Wahl. ▶ Die Therapie der Wahl stellt eine Tumorresektion mit ausreichendem Sicherheitsabstand dar.
Interessenkonflikt: Kein Interessenkonflikt angegeben. H. Sönmez; Berlin
▶ Bei Patienten mit bekannter pulmologischen Problematik und anhaltender Heruntergeladen von: University of British Columbia. Urheberrechtlich geschützt.
therapie wird bei der Behandlung von Chondrosarkomen kontrovers diskutiert. Sie stellt jedoch bei inoperablen Tumoren und Kontraindikation einer Operation aufgrund von Komorbiditäten eine Therapiealternative dar (Gripp S et al., Chondrosarcoma of the larynx: the role of radiotherapy revisited – a case report and review of the literature. Cancer 1998; 1; 82: 108–115). Mendonça et al. beschreiben einen Fall mit einer Verlegung des Trachealumens von 90 % mit zusätzlich extraluminalem Wachstum. Der endotracheale Tumoranteil wird dabei bronchoskopisch reseziert und anschließend erfolgt eine Bestrahlung des extraluminalen Tumoranteils mit einer Gesamtdosis von 40 Gy. Der Patient wird 7 Jahre nach
Sönmez H. Akute Dyspnoe bei COPD … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 401–402 ∙ DOI 10.1055/s-0034-1370936
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Ein 56-jähriger Patient stellte sich erstmals im Mai 2012 mit einem akuten inspiratorischen Stridor vor. Der Patient berichtete über gehäufte, rezidivierende grippale Infekte seit 2 Jahren und einen seit Dezember 2011 erstmalig aufgetretenem Globusgefühl ohne weitere Symptome wie Dyspnoe, Dysphonie oder Dysphagie. Aufgrund einiger Wochen später einsetzender Belastungsdyspnoe erfolgte die Konsultation des Hausarztes und des niedergelassenen Pulmologen. Nach einem Röntgen-Thorax wurde die Diagnose eines Asthma bronchiale neben einer COPD bei einem Nikotinabusus von 60 pack years und einer Nikotinkarenz seit 9 Jahren gestellt sowie eine Therapie mit Salbutamol und Spiriva begonnen, die kurzzeitig zu einer Beschwerdebesserung führte. Bei persistierender Beschwerdesymptomatik wurde im späteren Verlauf ambulant ein CT-Hals/Thorax durch▶ Abb. 1). Vor einer Befundmitgeführt (● teilung kam es zu einer akuten Ruhedyspnoe mit inspiratorischem Stridor.
Untersuchungsbefunde
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Der Patient zeigte sich in einem reduzierten Allgemeinzustand mit einer Ruhedyspnoe ohne Zyanose. Die Lungenauskultation ergab ein beidseits abgeschwächtes Atemgeräusch. Der HNO-ärztliche Spiegelbefund zeigte eine nahezu die Trachea obstruierende subglottische Raumforderung mit symmetrischer Beweglichkeit der Stimmlippen. Die Lungenfunktionsprüfung ergab eine FEV1 mit 0,77 l entsprechend 24 % des Sollwertes, die FIV1 wurde mit 1,21 l gemessen.
Diagnose, Therapie und Verlauf
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Bei dem Patienten erfolgte intraoperativ zuerst eine Tracheostomaanlage in Lokalanästhesie. Nach Einleitung der Narkose wurde der bereits CT-morphologisch sichtbare Tumor endotracheal eingestellt. Hier zeigte sich ein 90 % des Trachealu-
mens einnehmender, derber, glatt konfigurierter Tumor in Höhe des 2.-3. Trachealknorpels, der an der Tracheavorder▶ Abb. 2). Dieser wurwand fixiert war (● de en-bloc von der Tracheavorderwand mittels CO2-Laser exstirpiert. Die Histologie ergab ein hochdifferenziertes Chondrosarkom Grad I. Es erfolgte eine Staginguntersuchung einschließlich CT-Abdomen und Becken ohne Nachweis von Metastasen. Nach Eingang der Histologie wurde, um eine komplette Tumorresektion zu erzielen, die Indikation zu einer Tracheasegmentresektion mit End-zu-End Anastomose gestellt. Um einen ausreichenden Sicherheitsabstand zu gewährleisten, erfolgten intraoperativ Schnellschnitte. Das Tracheostoma konnte im gleichen Eingriff verschlossen werden. Bis zum dritten postoperativen Monat kam es im Verlauf insgesamt 5-mal zu einer rezidivierenden Granulationsbildung im Bereich der Trachealanastomose. Diese wurden unter Jetventilation mit einem CO2-Laser abgetragen. Ein Tumorrezidiv konnte histologisch nicht mehr nachgewiesen werden. Parallel erfolgten die pulmologische Vorstellung aufgrund des Asthma bronchiale und der COPD zur Optimierung der Therapie. Eine abschließende mikrolaryngoskopische Kontrolle erfolgte 14 Monate nach initialer Tumorresektion, auch hier konnte kein Tumorrezidiv nachgewiesen werden.
Diskussion
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Chondrosarkome gehören zu den zweithäufigsten malignen Knochentumoren und sind bevorzugt am proximalen Femur, Humerus oder Gesichtsbereich lokalisiert. Sie sind gekennzeichnet durch ein langsames Wachstum mit später Metastasierung (Welkerling H et al., Morphological typing of chondrosarcoma: a study of 94 cases. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1991; 418: 419–425). Das Auftreten im Bereich der Trachea ist sehr selten. In der Literatur sind im Zeitraum von 1959 bis 2011 insgesamt 17 Fälle berichtet worden. Aufgrund der Symptome Dyspnoe, Stridor, Dysphonie und Hämoptysen wird die
Diagnosestellung erschwert oder bei Bestehen einer COPD als akute Exacerbation fehlgedeutet. Daher kann der Zeitpunkt vom Auftreten der Symptome bis zur Diagnosestellung im Mittel 15 Monate betragen (Maish M et al., Chondrosarcoma arising in the trachea: a case report and review of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 2077–2080). Dies zeigte sich auch bei unserem Patienten, bei dem die Symptome zuerst fehlgedeutet wurden und die Bildgebung mittels RöntgenThorax nicht ausreichend war. Die Symptome treten erst nach einer Verlegung des Trachealumens von über 50 % ein. Die Computertomografie ist die Bildgebung der Wahl um die Tumorausdehnung zu bestimmen. Eine Bronchoskopie kann vor einer Operation zusätzliche Informationen zur Tumorbeschaffenheit, der histologischen Sicherung oder zur Bestimmung des operativen Vorgehens liefern. Die Therapie der Wahl ist die primäre chirurgische Tumorresektion mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand. Die Fälle in der Literatur zeigen bei einer unzureichenden Resektion das Auftreten von Lokalrezidiven mit aggressiverem Tumorwachstum (Umezu H et al., Tracheal chondrosarcoma. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2008; 56: 199–202). Die Strahlen-
Abb. 1 CT-Thorax, axiale Schichtung: Der Tumor verlegt den Großteil des Trachealumens.
Abb. 2 Intraoperatives Bild des Tumors: weißlich imponierender, derber Tumor mit guter Vaskularisation. Nahezu vollständige Obstruktion der Trachea.
Sönmez H. Akute Dyspnoe bei COPD … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 401–402 ∙ DOI 10.1055/s-0034-1370936
Heruntergeladen von: University of British Columbia. Urheberrechtlich geschützt.
Der interessante Fall 401
402 Der interessante Fall
abgeschlossener Therapie als tumorfrei beschrieben (Mendonça V et al., Tracheal chondrosarcoma. Clin Transl Oncol 2010; 12: 576–580). Eine primär kombinierte Radiochemotherapie dagegen stellt keine Alternative für die Behandlung von Chondrosarkomen dar (Li Y et al., Clinical manifestation and management of primary malignant tumors of the cervical trachea. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013; [Epub ahead of print]).
Fazit für die Praxis
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Dyspnoe sollte zeitnah eine Computertomografie durchgeführt werden, um weitere Ursachen auszuschließen oder zeitnah zu diagnostizieren. ▶ Die Computertomografie ist bei Chondrosarkomen die Bildgebung der Wahl. ▶ Die Therapie der Wahl stellt eine Tumorresektion mit ausreichendem Sicherheitsabstand dar.
Interessenkonflikt: Kein Interessenkonflikt angegeben. H. Sönmez; Berlin
▶ Bei Patienten mit bekannter pulmologischen Problematik und anhaltender Heruntergeladen von: University of British Columbia. Urheberrechtlich geschützt.
therapie wird bei der Behandlung von Chondrosarkomen kontrovers diskutiert. Sie stellt jedoch bei inoperablen Tumoren und Kontraindikation einer Operation aufgrund von Komorbiditäten eine Therapiealternative dar (Gripp S et al., Chondrosarcoma of the larynx: the role of radiotherapy revisited – a case report and review of the literature. Cancer 1998; 1; 82: 108–115). Mendonça et al. beschreiben einen Fall mit einer Verlegung des Trachealumens von 90 % mit zusätzlich extraluminalem Wachstum. Der endotracheale Tumoranteil wird dabei bronchoskopisch reseziert und anschließend erfolgt eine Bestrahlung des extraluminalen Tumoranteils mit einer Gesamtdosis von 40 Gy. Der Patient wird 7 Jahre nach
Sönmez H. Akute Dyspnoe bei COPD … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 401–402 ∙ DOI 10.1055/s-0034-1370936
![[Evidence in rehabilitation on pneumological diseases: COPD and asthma bronchiale].](/assets/img/hold.png)
