ARCPED-3810; No of Pages 3
Rec¸u le : 12 fe´vrier 2014 Accepte´ le : 24 septembre 2014
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Fait clinique Acute disseminated encephalomyelitis after rabies vaccination: A case report R. Arrab*, G. Draiss, N. Rada, M. Bourouss, M. Bouskraoui Service de pe´diatrie A, faculte´ de me´decine et de pharmacie, universite´ Cadi-Ayyad Marrakech,
Ence´phalomye´lite aigue¨ disse´mine´e postvaccination antirabique : a` propos d’un cas
hoˆpital me`re-enfant, CHU Mohammed VI, Marrakech, Maroc
Summary
Re´sume´
Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) is an inflammatory demyelinating disease of the central nervous system. It is a disease whose incidence is not precisely known. The presumed mechanism is demyelination of the immune-mediated central nervous system. There is no pathognomonic clinical presentation in ADEM. The combination of multifocal neurological disorders arising in the aftermath of an infection or vaccination should alert the clinician. We report a case of ADEM in an 8-year-old child occurring after antirabies vaccination. The diagnosis was made by nuclear magnetic resonance imaging (bilateral and multifocal lesions in the subcortical occipitoparietal and frontal left anterior white matter with involvement of U fibers) and a history of antirabies vaccination. The clinical course was marked by the appearance of motor and visual effects. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
L’ence´phalomye´lite aigue¨ disse´mine´e (ADEM) est une maladie inflammatoire de´mye´linisante du syste`me nerveux central (SNC) dont l’incidence n’est pas connue de fac¸on pre´cise et dont le me´canisme pre´sume´ est SNC a` me´diation immunologique. Il n’y a pas de pre´sentation clinique pathognomonique de l’ADEM. La combinaison de troubles neurologiques multifocaux survenant au de´cours d’une infection ou d’une vaccination doit alerter le clinicien. Nous rapportons une observation d’ADEM chez un enfant de 8 ans survenue au de´cours d’une vaccination antirabique. Le diagnostic a e´te´ retenu devant les donne´es de l’imagerie par re´sonance magne´tique nucle´aire (le´sions multifocales de la substance blanche, sous-corticale occipito-parie´tale, bilate´rale et frontale ante´rieure gauche avec atteinte des fibres en U) et la notion de vaccination antirabique. L’e´volution clinique e´tait greve´e par l’apparition de se´quelles motrices et visuelles. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction
d’un cas d’ADEM chez un enfant de 8 ans survenue au de´cours d’une vaccination antirabique.
L’ence´phalomye´lite aigue ¨ disse´mine´e (ADEM) est une affection inflammatoire de´mye´linisante du syste`me nerveux central (SNC). De´clenche´e par un me´canisme auto-immun, elle survient de fac¸on aigue ¨. Le tableau associe des troubles de la conscience, des signes neurologiques de´ficitaires et des anomalies de la substance blanche a` l’imagerie par re´sonance magne´tique (IRM) nucle´aire. Nous rapportant l’observation
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (R. Arrab).
2. Observation Cet enfant aˆge´ de 8 ans a e´te´ admis pour un syndrome me´ninge´ fe´brile. Une morsure par un chien errant 14 jours avant le de´but des symptoˆmes avait justifie´ une vaccination antirabique a` j0 (2 doses) puis a` j7 (1 dose). A` l’examen clinique, l’enfant e´tait conscient et stable sur le plan he´modynamique et respiratoire. On notait une fie`vre a` 38,5 8C, une raideur de la nuque, des signes de Kernig et de Brudzinski positifs. L’enfant a e´te´ hospitalise´ et une antibiothe´rapie
http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.09.015 Archives de Pe´diatrie 2014;xxx:1-3 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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ARCPED-3810; No of Pages 3 R. [(Figure_1)TD$IG] Arrab et al.
Archives de Pe´diatrie 2014;xxx:1-3
Au cours de l’e´volution, l’enfant e´tait obnubile´ et apyre´tique avec a` l’examen une hypotonie, une amyotrophie importante et une te´traple´gie. Il re´pondait aux stimuli douloureux. Une nutrition ente´rale a e´te´ mise en place et des se´ances de kine´sithe´rapie motrices et respiratoires ont permis une le´ge`re ame´lioration de l’e´tat respiratoire et du tonus musculaire. Progressivement, on a assiste´ a` une reprise de la conscience. Un examen ophtalmologique a mis en e´vidence un comportement visuel de malvoyance et un œde`me papillaire.
3. Discussion
Figure 1. Imagerie par re´sonance magne´tique ce´re´brale : anomalies de la substance blanche occipito-parie´tale bilate´rale et frontale.
probabiliste par ceftriaxone a e´te´ instaure´e. La prote´ine C re´active (CRP) e´tait normale (0,4 mg/L). L’he´mogramme a mis en e´vidence une hyperleucocytose a` 17 860 e´le´ments/mm3 a` pre´dominance de polynucle´aires. La ponction lombaire a ramene´ un liquide clair avec une glycorrachie a` 0,74 g/L, une prote´inorrachie a` 0,52 g/L, une ple´iocytose a` 130 e´le´ments/mm3 a` pre´dominance lymphocytaire. L’e´volution a e´te´ marque´e par la persistance de la fie`vre et l’installation d’e´pisodes de confusion et d’hallucinations visuelles. La tomodensitome´trie (TDM) ce´re´brale re´alise´e en urgence e´tait normale. Devant l’aggravation neurologique, l’enfant a e´te´ transfe´re´ dans le service de re´animation pe´diatrique. A` l’admission, l’enfant e´tait stable sur le plan he´modynamique et respiratoire, et conscient avec un score de Glasgow a` 13/15. Apre`s mise en condition, une imagerie par re´sonance magne´tique (IRM) nucle´aire a mis en e´vidence des anomalies bilate´rales de la substance blanche sous-corticale occipitoparie´tale avec atteinte des fibres en U en hyper-signal T2 et Flair, un discret hyper-signal en diffusion et en hypo-signal T1, rehausse´ de fac¸on he´te´roge`ne par le gadolinium, associe´ a` des le´sions d’hypoxie-anoxie (fig. 1). Le diagnostic d’ADEM a e´te´ retenu devant : le syndrome me ´ ninge´ fe´brile associe´ a` des troubles de la conscience ; la notion de vaccination antirabique deux semaines avant le de´but des symptoˆmes ; l’aspect IRM : avec des le ´ sions d’hypoxie-ische´mie. Une corticothe´rapie par voie intraveineuse a alors e´te´ instaure´e sous la forme de bolus de me´thyl-prednisolone (2 mg/kg), relaye´e par un traitement corticoı¨de par voie orale.
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L’ADEM est une affection de´mye´linisante du SNC. Elle survient de fac¸on aigue ¨ chez un enfant jusque la` bien portant. Elle associe des troubles de la conscience, des signes de´ficitaires neurologiques et des anomalies de la substance blanche a` l’IRM nucle´aire. C’est une maladie relativement rare, faute de crite`res diagnostiques stricts. Ainsi, son incidence annuelle n’est par pre´cise´ment connue. En effet, certains auteurs l’ont estime´ a` 0,8/100 000 enfants avec un aˆge moyen de 6,5 ans [1]. L’aˆge moyen d’apparition est de 5,7 ans et le sex-ratio est de 2,3 [2]. L’ADEM s’installe typiquement dans les suites d’une vaccination ou d’une infection apre`s un intervalle libre de 2 a` 30 jours. L’ADEM post-vaccinale peut eˆtre due a` plusieurs vaccins qui, outre le vaccin antirabique, sont les vaccins DTpolio, variole, rougeole, oreillons, coqueluche, grippe et he´patite B [3]. Dans notre observation, les manifestations cliniques e´taient survenues deux semaines apre`s une vaccination antirabique. L’e´tiopathoge´nie de l’ADEM reste obscure. Il s’agit d’une maladie auto-immune incomple`tement e´lucide´e, occasionnant une de´mye´linisation et une inflammation mononucle´aire pe´ri-ve´nulaire de la substance blanche, associe´e a` une re´ponse cellulaire et humorale a` la mye´line du SNC avec la prote´ine basique de la mye´line [4]. L’hypothe`se d’une pre´disposition ge´ne´tique lie´e a` la mutation du ge`ne SCN1A a e´galement e´te´ avance´e [3]. Les troubles de consciences sont pre´sents dans 19 a` 69 % des cas. La fie`vre est de´crite chez pre`s de la moitie´ des patients [5]. L’IRM repre´sente la cle´ du diagnostic en mettant en e´vidence des le´sions multiples et disse´mine´es pre´dominant au niveau de la substance blanche. L’atteinte de la substance grise profonde (thalamus et noyaux gris centraux) a e´te´ rapporte´e dans 15 a` 60 % des cas [6]. La prise en charge de l’ADEM repose sur une corticothe´rapie intraveineuse a` base de me´thyl-prednisolone a` forte dose. L’e´volution est souvent favorable sous traitement. La re´cupe´ration sans se´quelle est incertaine mais 70 % des patients sont capables de marcher sans aide 7 mois apre`s l’e´pisode [6]. Les se´quelles les plus souvent rapporte´es sont les troubles visuels, des de´ficits moteurs des membres, une ataxie et des troubles cognitifs. Dans notre observation, l’enfant a garde´ un de´ficit moteur avec malvoyance.
ARCPED-3810; No of Pages 3
Ence´phalomye´lite aigue ¨ disse´mine´e
L’incidence d’une ADEM « iatroge`ne » est relativement faible mais les risques e´leve´s de mortalite´ de la rage sont tels qu’on ne saurait dispenser le clinicien de vacciner contre cette maladie infectieuse les personnes expose´es dans les re´gions a` risque [7].
4. Conclusion Il n’y a pas de pre´sentation clinique pathognomonique dans l’ADEM. L’association de signes neurologiques et d’ante´ce´dent de vaccination ou d’e´pisode infectieux pre´ce´dant la symptomatologie doit alerter le clinicien. L’IRM est la cle´ du diagnostic. Il est enfin utile de signaler que le risque potentiel de survenue d’une ADEM ne doit pas dissuader de la pratique d’une vaccination dont le be´ne´fice est certain.
Re´fe´rences [1]
[2] [3]
[4]
[5]
[6]
De´claration d’inte´reˆts [7]
Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Menge T, Kiesseier BC, Nessler S, et al. Acute disseminated encephalomyelitis: an acute hit against the brain. Curr Opin Neurol 2007;20:247–54. Wender M. Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM). J Neuroimmunol 2011;231:92–9. Berkovic SF, Harkin L, McMahon JM, et al. De-novo mutations of the sodium channel gene SCN1a in alleged vaccine encephalopathy: a retrospective study. Lancet Neurol 2006;5: 488–92. Piyasirisilp S, Hemachudha T, Griffin DE. B-cell responses to myelin basic protein and its epitopes in auto-immune encephalomyelitis induced by Semple rabies vaccine. J Neuroimmunol 1999;98:96–104. Hynson JL, Kornberg AJ, Coleman LT, et al. Clinical and neuroradiologic features of acute disseminated encephalomyelitis in children. Neurology 2001;15:1308–12. Fettah H1, Slaoui B, Chbani K, et al. Ence´phalomye´lite aigue ¨ disse´mine´e associe´e a` une infection a` herpes virus : a` propos d’une observation. Arch Pediatr 2012;19:131–4. Chau NVV, Hien TT, Sellar R, et al. « Can’t you use another vaccine » ? Postrabies vaccination encephalitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67:555–6.
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Rec¸u le : 12 fe´vrier 2014 Accepte´ le : 24 septembre 2014
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Fait clinique Acute disseminated encephalomyelitis after rabies vaccination: A case report R. Arrab*, G. Draiss, N. Rada, M. Bourouss, M. Bouskraoui Service de pe´diatrie A, faculte´ de me´decine et de pharmacie, universite´ Cadi-Ayyad Marrakech,
Ence´phalomye´lite aigue¨ disse´mine´e postvaccination antirabique : a` propos d’un cas
hoˆpital me`re-enfant, CHU Mohammed VI, Marrakech, Maroc
Summary
Re´sume´
Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) is an inflammatory demyelinating disease of the central nervous system. It is a disease whose incidence is not precisely known. The presumed mechanism is demyelination of the immune-mediated central nervous system. There is no pathognomonic clinical presentation in ADEM. The combination of multifocal neurological disorders arising in the aftermath of an infection or vaccination should alert the clinician. We report a case of ADEM in an 8-year-old child occurring after antirabies vaccination. The diagnosis was made by nuclear magnetic resonance imaging (bilateral and multifocal lesions in the subcortical occipitoparietal and frontal left anterior white matter with involvement of U fibers) and a history of antirabies vaccination. The clinical course was marked by the appearance of motor and visual effects. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
L’ence´phalomye´lite aigue¨ disse´mine´e (ADEM) est une maladie inflammatoire de´mye´linisante du syste`me nerveux central (SNC) dont l’incidence n’est pas connue de fac¸on pre´cise et dont le me´canisme pre´sume´ est SNC a` me´diation immunologique. Il n’y a pas de pre´sentation clinique pathognomonique de l’ADEM. La combinaison de troubles neurologiques multifocaux survenant au de´cours d’une infection ou d’une vaccination doit alerter le clinicien. Nous rapportons une observation d’ADEM chez un enfant de 8 ans survenue au de´cours d’une vaccination antirabique. Le diagnostic a e´te´ retenu devant les donne´es de l’imagerie par re´sonance magne´tique nucle´aire (le´sions multifocales de la substance blanche, sous-corticale occipito-parie´tale, bilate´rale et frontale ante´rieure gauche avec atteinte des fibres en U) et la notion de vaccination antirabique. L’e´volution clinique e´tait greve´e par l’apparition de se´quelles motrices et visuelles. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction
d’un cas d’ADEM chez un enfant de 8 ans survenue au de´cours d’une vaccination antirabique.
L’ence´phalomye´lite aigue ¨ disse´mine´e (ADEM) est une affection inflammatoire de´mye´linisante du syste`me nerveux central (SNC). De´clenche´e par un me´canisme auto-immun, elle survient de fac¸on aigue ¨. Le tableau associe des troubles de la conscience, des signes neurologiques de´ficitaires et des anomalies de la substance blanche a` l’imagerie par re´sonance magne´tique (IRM) nucle´aire. Nous rapportant l’observation
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (R. Arrab).
2. Observation Cet enfant aˆge´ de 8 ans a e´te´ admis pour un syndrome me´ninge´ fe´brile. Une morsure par un chien errant 14 jours avant le de´but des symptoˆmes avait justifie´ une vaccination antirabique a` j0 (2 doses) puis a` j7 (1 dose). A` l’examen clinique, l’enfant e´tait conscient et stable sur le plan he´modynamique et respiratoire. On notait une fie`vre a` 38,5 8C, une raideur de la nuque, des signes de Kernig et de Brudzinski positifs. L’enfant a e´te´ hospitalise´ et une antibiothe´rapie
http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.09.015 Archives de Pe´diatrie 2014;xxx:1-3 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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ARCPED-3810; No of Pages 3 R. [(Figure_1)TD$IG] Arrab et al.
Archives de Pe´diatrie 2014;xxx:1-3
Au cours de l’e´volution, l’enfant e´tait obnubile´ et apyre´tique avec a` l’examen une hypotonie, une amyotrophie importante et une te´traple´gie. Il re´pondait aux stimuli douloureux. Une nutrition ente´rale a e´te´ mise en place et des se´ances de kine´sithe´rapie motrices et respiratoires ont permis une le´ge`re ame´lioration de l’e´tat respiratoire et du tonus musculaire. Progressivement, on a assiste´ a` une reprise de la conscience. Un examen ophtalmologique a mis en e´vidence un comportement visuel de malvoyance et un œde`me papillaire.
3. Discussion
Figure 1. Imagerie par re´sonance magne´tique ce´re´brale : anomalies de la substance blanche occipito-parie´tale bilate´rale et frontale.
probabiliste par ceftriaxone a e´te´ instaure´e. La prote´ine C re´active (CRP) e´tait normale (0,4 mg/L). L’he´mogramme a mis en e´vidence une hyperleucocytose a` 17 860 e´le´ments/mm3 a` pre´dominance de polynucle´aires. La ponction lombaire a ramene´ un liquide clair avec une glycorrachie a` 0,74 g/L, une prote´inorrachie a` 0,52 g/L, une ple´iocytose a` 130 e´le´ments/mm3 a` pre´dominance lymphocytaire. L’e´volution a e´te´ marque´e par la persistance de la fie`vre et l’installation d’e´pisodes de confusion et d’hallucinations visuelles. La tomodensitome´trie (TDM) ce´re´brale re´alise´e en urgence e´tait normale. Devant l’aggravation neurologique, l’enfant a e´te´ transfe´re´ dans le service de re´animation pe´diatrique. A` l’admission, l’enfant e´tait stable sur le plan he´modynamique et respiratoire, et conscient avec un score de Glasgow a` 13/15. Apre`s mise en condition, une imagerie par re´sonance magne´tique (IRM) nucle´aire a mis en e´vidence des anomalies bilate´rales de la substance blanche sous-corticale occipitoparie´tale avec atteinte des fibres en U en hyper-signal T2 et Flair, un discret hyper-signal en diffusion et en hypo-signal T1, rehausse´ de fac¸on he´te´roge`ne par le gadolinium, associe´ a` des le´sions d’hypoxie-anoxie (fig. 1). Le diagnostic d’ADEM a e´te´ retenu devant : le syndrome me ´ ninge´ fe´brile associe´ a` des troubles de la conscience ; la notion de vaccination antirabique deux semaines avant le de´but des symptoˆmes ; l’aspect IRM : avec des le ´ sions d’hypoxie-ische´mie. Une corticothe´rapie par voie intraveineuse a alors e´te´ instaure´e sous la forme de bolus de me´thyl-prednisolone (2 mg/kg), relaye´e par un traitement corticoı¨de par voie orale.
2
L’ADEM est une affection de´mye´linisante du SNC. Elle survient de fac¸on aigue ¨ chez un enfant jusque la` bien portant. Elle associe des troubles de la conscience, des signes de´ficitaires neurologiques et des anomalies de la substance blanche a` l’IRM nucle´aire. C’est une maladie relativement rare, faute de crite`res diagnostiques stricts. Ainsi, son incidence annuelle n’est par pre´cise´ment connue. En effet, certains auteurs l’ont estime´ a` 0,8/100 000 enfants avec un aˆge moyen de 6,5 ans [1]. L’aˆge moyen d’apparition est de 5,7 ans et le sex-ratio est de 2,3 [2]. L’ADEM s’installe typiquement dans les suites d’une vaccination ou d’une infection apre`s un intervalle libre de 2 a` 30 jours. L’ADEM post-vaccinale peut eˆtre due a` plusieurs vaccins qui, outre le vaccin antirabique, sont les vaccins DTpolio, variole, rougeole, oreillons, coqueluche, grippe et he´patite B [3]. Dans notre observation, les manifestations cliniques e´taient survenues deux semaines apre`s une vaccination antirabique. L’e´tiopathoge´nie de l’ADEM reste obscure. Il s’agit d’une maladie auto-immune incomple`tement e´lucide´e, occasionnant une de´mye´linisation et une inflammation mononucle´aire pe´ri-ve´nulaire de la substance blanche, associe´e a` une re´ponse cellulaire et humorale a` la mye´line du SNC avec la prote´ine basique de la mye´line [4]. L’hypothe`se d’une pre´disposition ge´ne´tique lie´e a` la mutation du ge`ne SCN1A a e´galement e´te´ avance´e [3]. Les troubles de consciences sont pre´sents dans 19 a` 69 % des cas. La fie`vre est de´crite chez pre`s de la moitie´ des patients [5]. L’IRM repre´sente la cle´ du diagnostic en mettant en e´vidence des le´sions multiples et disse´mine´es pre´dominant au niveau de la substance blanche. L’atteinte de la substance grise profonde (thalamus et noyaux gris centraux) a e´te´ rapporte´e dans 15 a` 60 % des cas [6]. La prise en charge de l’ADEM repose sur une corticothe´rapie intraveineuse a` base de me´thyl-prednisolone a` forte dose. L’e´volution est souvent favorable sous traitement. La re´cupe´ration sans se´quelle est incertaine mais 70 % des patients sont capables de marcher sans aide 7 mois apre`s l’e´pisode [6]. Les se´quelles les plus souvent rapporte´es sont les troubles visuels, des de´ficits moteurs des membres, une ataxie et des troubles cognitifs. Dans notre observation, l’enfant a garde´ un de´ficit moteur avec malvoyance.
ARCPED-3810; No of Pages 3
Ence´phalomye´lite aigue ¨ disse´mine´e
L’incidence d’une ADEM « iatroge`ne » est relativement faible mais les risques e´leve´s de mortalite´ de la rage sont tels qu’on ne saurait dispenser le clinicien de vacciner contre cette maladie infectieuse les personnes expose´es dans les re´gions a` risque [7].
4. Conclusion Il n’y a pas de pre´sentation clinique pathognomonique dans l’ADEM. L’association de signes neurologiques et d’ante´ce´dent de vaccination ou d’e´pisode infectieux pre´ce´dant la symptomatologie doit alerter le clinicien. L’IRM est la cle´ du diagnostic. Il est enfin utile de signaler que le risque potentiel de survenue d’une ADEM ne doit pas dissuader de la pratique d’une vaccination dont le be´ne´fice est certain.
Re´fe´rences [1]
[2] [3]
[4]
[5]
[6]
De´claration d’inte´reˆts [7]
Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Menge T, Kiesseier BC, Nessler S, et al. Acute disseminated encephalomyelitis: an acute hit against the brain. Curr Opin Neurol 2007;20:247–54. Wender M. Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM). J Neuroimmunol 2011;231:92–9. Berkovic SF, Harkin L, McMahon JM, et al. De-novo mutations of the sodium channel gene SCN1a in alleged vaccine encephalopathy: a retrospective study. Lancet Neurol 2006;5: 488–92. Piyasirisilp S, Hemachudha T, Griffin DE. B-cell responses to myelin basic protein and its epitopes in auto-immune encephalomyelitis induced by Semple rabies vaccine. J Neuroimmunol 1999;98:96–104. Hynson JL, Kornberg AJ, Coleman LT, et al. Clinical and neuroradiologic features of acute disseminated encephalomyelitis in children. Neurology 2001;15:1308–12. Fettah H1, Slaoui B, Chbani K, et al. Ence´phalomye´lite aigue ¨ disse´mine´e associe´e a` une infection a` herpes virus : a` propos d’une observation. Arch Pediatr 2012;19:131–4. Chau NVV, Hien TT, Sellar R, et al. « Can’t you use another vaccine » ? Postrabies vaccination encephalitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67:555–6.
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