Leitthema Hautarzt DOI 10.1007/s00105-015-3616-y © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

J. Kirschke1 · S. Hessam2 · F.G. Bechara2 1 Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, HELIOS St. Elisabeth Klinik Oberhausen,

Oberhausen, Deutschland 2 Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Abteilung für Dermatochirurgie,

St. Josef-Hospital, Klinik der Ruhr-Universität Bochum, Bochum, Deutschland

Hidradenitis suppurativa/ Acne inversa Ein Update Die Hidradenitis suppurativa/Acne inversa (HS/AI) ist eine chronisch, inflammatorische Hauterkrankung, die sich meist im jungen Erwachsenenalter erstmals manifestiert und bevorzugt im Bereich der Intertrigines, insbesondere axillär, inguinal und anogenital auftritt. Die Erkrankung zeigt in der Regel einen stadienhaften Verlauf, wobei es anfangs zu entzündlichen kutanen und subkutanen Abszessen und im Verlauf zu unterschiedlich stark ausgedehnten Vernarbungen und Fistelgängen kommen kann [7].

Epidemiologie Die HS/AI manifestiert sich zumeist in den frühen 20er-Jahren, nach der Pubertät [111]. Es liegen mehrere Studien zur Prävalenz der HS/AI vor. Aufgrund der Heterogenität in der Datenerhebung schwanken die Prävalenzraten zwischen 0,05 und 4 %. Zeigten europäische Studien eine Prävalenzrate von 1 % [41, 88], fand eine neuere Studie aus den USA eine Prävalenzrate von 0,05 % [16]. Eine Inzidenzrate von 6 pro 100.000 Einwohner und Jahr wurde von Vazquez et al. [109] in Minnesota, USA, angegeben. Bezüglich der Geschlechterverteilung scheint das weibliche Geschlecht häufiger betroffen zu sein. Wobei Daten darauf hinweisen, dass Frauen betont im Bereich der Axillen, submammär und inguinal betroffen sind und Männer oftmals einen perianalen, perinealen und glutealen Befall aufweisen [13, 45, 88].

Ätiopathogenese Die Pathogenese dieser Erkrankung ist noch nicht vollständig geklärt. Sicher zu sein scheint, dass sie ihren Ursprung in der Entzündung von Haarfollikeln nimmt und erst sekundär die apokrinen und ekkrinen Drüsen befällt. Histologisch zeigt sich eine follikuläre Hyperkeratose [82, 117] mit anschließender Superinfektion und Follikelruptur. Nachfolgend kommt es zur Ausbildung von Abszessen, subkutanen Knoten, Fisteln und konsekutiver Fibrose bis hin zur Bildung von Fistelgängen [57]. Eine jüngere histologische Studie brachte die Haartalgdrüseneinheit in den Mittelpunkt ihrer Untersuchung. Sie konnten durch Perjod-Acid-Schiff (PAS)Färbungen morphologische Defekte in der Basalmembranzone, insbesondere in der Nähe der sebofollikulären Junktionszone, bei Patienten mit HS/AI zeigen. Diese Fragilität kann zum Austritt von Keratinfragmenten und anderem Inhalt führen und eine perifollikuläre Entzündungsreaktion hervorrufen. Laut den Autoren könnte dies ein frühes Ereignis in der Pathogenese der Erkrankung darstellen [17].

Triggerfaktoren Nikotinabusus Nikotinabusus spielt eine bedeutende Rolle in der Genese der HS/AI. Die Prozentzahl aktiver bzw. ehemaliger Raucher unter HS/AI-Patienten wird in verschiede-

nen Studien mit etwa 70–88,9 % angegeben [53, 109]. Nikotin scheint aufgrund verschiedener Faktoren einen negativen Einfluss auf die Erkrankung zu haben. Initial fördert Nikotin die Schweißbildung und wird ferner in diesen sezerniert [51]. Viele Zellen wie die Keratinozyten, neutrophile Granulozyten, Lymphozyten, Makrophagen, Mastzellen und Sebozyten haben nikotinerge Acetylcholinrezeptoren (AChR; [56, 57]). Durch die Nikotinbedingte Stimulation der Acetylcholinrezeptoren in der Haut kommt es zu einer epidermalen Hyperplasie und damit zu einer Förderung der follikulären Okklusion [32, 57]. Potenzielle Effekte des Rauchens in der Haut beinhalten ferner die Chemotaxis von neutrophilen Granulozyten [71], eine vermehrte Sekretion von Tumornekrosefaktor-α (TNF-α; [46]) sowie die Induktion von Th17-Zellen [102]. Des Weiteren stimuliert Rauchen das Wachstum von Staphylococcus aureus [78], was sich bei Rauchern im Allgemeinen [21] und HS/AI-Patienten im Speziellen nachweisen ließ [58].

Bakterielle Besiedlung In HS/AI-Läsionen sind bereits diverse bakterielle Spezies wie Staphylococcus aureus, Streptococcus milleri und Chlamydia trachomatis sowie in perianalen HS/AIHerden Escherichia coli, Klebsiellen-Spezies und Proteus-Spezies [9, 44, 58, 72] nachgewiesen worden. Eine dominierende Spezies konnte dabei jedoch nicht dargestellt werden. Die Rolle der bakteriellen Besiedlung wird aktuell als sekundär geDer Hautarzt

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wertet [99]. Einen interessanten Aspekt postulierten Kathju et al. [49], indem sie die Verteilung der Bakterien in Fistelgängen bei einem HS/AI-Patienten untersuchten. Sie konnten die Anheftung von Erregern als Bakterienfilm an die Fistellumen zeigen. Eine andere Arbeitsgruppe konnte in einer aktuelleren Arbeit die Bildung von Bakterienfilm in Haarfollikeln nachweisen [38].

109]. Dabei besteht eine positive Korrelation zwischen der Höhe des BMI und der Ausprägung der Erkrankung [13]. Überschüssige, oft großflächige Hautfalten bieten durch ein feuchtwarmes Milieu optimale Bedingungen für ein Bakterienwachstum, und es besteht eine dauerhafte mechanische Reibung. Weiterhin lässt sich bei übergewichtigen Patienten eine konstante subakute, systemische inflammatorische Reaktion nachweisen [76] mit erhöhten Spiegeln proinflammatorischer Zytokine wie Interleukin-6 und -8 sowie TNF-α [24]. Zudem konnte in einer Fall-Kontroll-Studie mit 80 HS/AI-Patienten und 100  Kontrollpatienten gezeigt werden, dass bei Patienten mit HS/AI eine signifikant höhere Rate des metabolischen Syndroms vorlag [89].

Antimikrobielle Peptide

Androgene

In mehreren Studien wurde eine veränderte Expression verschiedener antimikrobieller Peptide sowie im Zytokinmuster in HS/AI-Läsionen aufgezeigt [8, 22]. Giamarellos-Bourboulis et al. [28] wiesen im Jahr 2007 mithilfe der Durchflusszytometrie eine Reduktion des Anteils der natürlichen Killerzellen (NK-Zellen) sowie eine niedrigere Antwort der Monozyten auf eine Triggerung durch bakterielle Reize nach. Matusiak et al. [66] wie auch van der Zee et al. [107] fanden erhöhte Serumwerte für TNF-α in HS/AI-Läsionen. Van der Zee et al. [107] konnten zudem Interleukin-1β, ein weiteres proinflammatorisches Zytokin sowie das antiinflammatorische Zytokin Interleukin-10 in läsionalen und periläsionalen Hautarealen nachweisen. Eine andere Arbeitsgruppe entdeckte eine erhöhte Expression von Interleukin-12 und Interleukin-23 durch läsionale Makrophagen in der papillären und retikulären Dermis sowie eine Infiltration von Interleukin-17 produzierenden T-Helferzellen in der läsionalen Dermis [95].

Der Einfluss von Androgenen bei der HS/ AI wird wiederholt diskutiert. Viele Frauen geben zyklusabhängige Schwankungen mit prämenstrueller Exazerbation der Erkrankung an, während in der Schwangerschaft meist eine Besserung zu beobachten ist. Serologische Untersuchungen zeigten indessen unauffällige Werte der zirkulierenden Androgene bei HS/AI-Patienten [6, 63]. Andere fanden ferner keine vermehrte Hyperseborrhö bei HS/AIPatienten [43]. Somit sind auch Berichte über eine klinische Besserung unter einer antiandrogenen Therapie uneinheitlich [40, 48, 73].

Tab.1  Stadieneinteilung nach Hurley [37] Stadium I Stadium II

Stadium III

Solitäre oder multiple Abszesse Rezidivierende Abszesse mit einzelnen oder multiplen Strang- und Narbenbildungen Diffuser Befall mit multiplen Narbensträngen, Bewegungseinschränkung durch Kontrakturen

Adipositas Ein weiterer wichtiger Risikofaktor ist ein erhöhter Body-Mass-Index (BMI). Der Anteil der übergewichtigen Patienten wird mit über 50 % angegeben [103,

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Der Hautarzt

Vererbung Die Rolle der genetischen Prädisposition bei der HS/AI ist bisher noch nicht endgültig geklärt. In einer Studie von von der Werth und Williams [111] geben ca. 40 % der Patienten weitere betroffene Familienmitglieder an. In einigen Familien wurde ein autosomal-dominanter Vererbungsmodus vermutet [25]. Patienten mit familiären Formen der HS/AI weisen dabei häufig einen frühen Beginn und schweren Verlauf der Erkrankung auf [18]. Verschiedene chromosomale Veränderungen wurden bis dato bereits untersucht. Gao et al. [26] vermuteten, dass Veränderungen am Chromosom 1p21.1–

1p25.3 für die Ausbildung des Phänotyps der Erkrankung verantwortlich seien, was aber Al-Ali et al. [2] in einer 2010 durchgeführten Studie nicht bestätigen konnten [47]. Zudem wurden Mutationen im Genkomplex der γ-Sekretase nachgewiesen, welche u. a. die Notch-Signaltransduktionskaskade reguliert [81, 112]. Die Rolle der γ-Sekretase bei der Genese der HS/ AI wird durch Untersuchungen weiter bekräftigt, in denen γ-Sekretase-defiziente Mäuse follikuläre Hyperkeratosen und zystische Formationen entsprechend einer HS/AI beim Menschen entwickelt haben [77]. Die Notch-Signaltransduktion ist in der Epidermis unter anderem an der epidermalen Zell- und Haarfollikeldifferenzierung sowie der epidermalen Proliferation beteiligt [23, 62, 113]. Weiterhin wirkt diese – durch die Regulation der epidermalen Zellproliferation – als Tumorsuppressor [59, 85]. Dies zeigten auch Untersuchungen von Li et al. [61] an PSEN1− und NCSTN+/−-Mäusen, bei denen sich HS/AI-Herde zu Plattenepithelkarzinomen umwandelten. Eine weitere Funktion der Hemmung der Notch-Signaltransduktionskaskade ist eine autoimmunologisch getriggerte Immunreaktion durch ein Überwiegen der Th17-Zellen bei Induktion von Interleukin-23 [68]. Einschränkend ist zu sagen, dass diese Genveränderungen nur bei wenigen Familien und unter diesen Familien nur bei einzelnen Mitgliedern nachzuweisen sind [80]. Die Experten des 1.  Internationalen Symposiums gehen davon aus, dass es sich bei der HS/AI um eine polygenetische Krankheit handelt [120]. Dabei kommt es vermutlich bei genetisch prädisponierten Patienten durch Umweltfaktoren zur Manifestation der HS/AI.

Klinisches Bild Klinisch zeigen sich initial schmerzhafte, teils tief sitzende, kutane bzw. subkutane Knoten. Im Verlauf kann es zur Ausbildung von großflächigen, knotigen Arealen mit Abszessen und Fistelgängen kommen. Diese können mit einer erheblichen Fibrose, Knoten- sowie Narbenbildung einhergehen [3]. Typischerweise sind die inversen Körperareale, wie z. B. die Axillen, Inguinalregion sowie die Innenseiten der Oberschenkel, betroffen. Weiterhin kann

Zusammenfassung · Abstract es zu einem Befall im perianalen und genitalen Bereich, der Brust, Bauchfalten und der pubischen Region kommen. In sehr seltenen Fällen sind auch Regionen wie Skalp und Gesicht betroffen [13, 83].

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Typischerweise sind die inversen Körperareale betroffen Zur Schweregradeinteilung kommt die bereits 1989 beschriebene Hurley-Klassifikation aufgrund ihrer Einfachheit im klinischen Alltag routinemäßig zum Einsatz [37]. Dabei kann gemäß Hurley die HS/AI in 3  Stadien eingeteilt werden (. Tab. 1). Die Klassifikation nach Hurley (. Abb. 1) unterstützt den behandelnden Arzt bei der Entscheidung zwischen konservativen und chirurgischen Therapiemaßnahmen. Jedoch ist die Hurley-Klassifikation statisch, nicht quantitativ und weniger geeignet, um die Inflammation bei HS/AI-Patienten zu beurteilen. Eine detailliertere und komplexere Schweregradeinteilung der HS/AI wurde erstmalig durch Sartorius et al. [90] beschrieben und später für den klinischen Alltag vereinfacht und modifiziert [91]. Bei dem komplexen Sartorius-Score wird ein Punktwert abhängig vom Ausmaß der Erkrankung und der Anzahl und Schwere der einzelnen Läsionen ermittelt und insbesondere zu Verlaufskontrollen im Rahmen von Studien eingesetzt (. Tab. 2). Daneben wird in der aktuellen Literatur der Physician Global Assessment (PGA)-Score bevorzugt in Studien eingesetzt [50]. Zudem sind in der Literatur weitere Scores und zum Teil modifizierte Varianten des Sartorius-Scores zur Krankheitsaktivität der HS/AI beschrieben und eingesetzt, was jedoch die Vergleichbarkeit klinischer Studienergebnisse erschwert [30, 101].

Differenzialdiagnosen Die wichtigsten Differenzialdiagnosen sind eine Furunkulose, Karbunkel, Schweißdrüsenabszesse, die Fox-Fordyce-Krankheit (Verschluss der apokrinen Schweißdrüsen) sowie im Genitalbereich Hautveränderungen im Rahmen eines Morbus Crohn [74].

Komplikationen Trotz der lokal oft schweren Entzündungen kommt es nur in sehr seltenen Fällen zu systemischen Reaktionen wie etwa einem Erysipel. In ausgedehnten Fällen kann es jedoch zur Ausbildung von weitreichenden Fistelgängen bis hin zu pararektalen und paraurethralen Fisteln kommen, resultierend in möglicher Inkontinenz und urethralen Strikturen (.  Abb. 2a). Selten weisen Patienten im Rahmen der chronischen Entzündung eine Hypoproteinämie, Anämie oder Amyloidose auf [29, 74]. Bei inguinalem Befall und Befall der Haut im Bereich des Mons pubis ist die Ausbildung eines Lymphödems möglich ([52]; .  Abb. 2b). Eine schwere Komplikation ist die Ausbildung von Plattenepithelkarzinomen mit einer schlechten Prognose. Betroffen sind davon vor allem Männer mit perianalem Befall [64]. Das geschätzte Risiko beträgt 1,7–3,2 % [114]. Dabei wird die Sterblichkeitsrate mit bis zu 50 % angegeben [15]. Nicht zu vernachlässigen ist zudem die durch die HS/AI-Herde resultierenden Schmerzen, die putride Sekretion und Fötor zum Teil massiv eingeschränkte Lebensqualität der Patienten. Dabei zeigte eine Studie von Wolkenstein et al. [115], dass die Einschränkung in der Lebensqualität bei HS/AI-Patienten größer als bei den meisten anderen dermatologischen Hauterkrankungen ist. Zudem leiden viele HS/AI-Patienten an mittleren bis schweren Depressionen [55, 98].

Therapieoptionen Die Therapie der HS/AI richtet sich nach Stadium und Schwere der Erkrankung. Für milde Formen stehen konservative Therapieoptionen zur Verfügung. Nicht selten kommt es jedoch zu Rezidiven bzw. ist die Therapie ineffektiv. Als Therapie der Wahl gilt vor allem bei fortgeschrittenen Stadien die radikale Entfernung aller betroffenen Areale.

Allgemeinmaßnahmen

Hautarzt DOI 10.1007/s00105-015-3616-y © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 J. Kirschke · S. Hessam · F.G. Bechara

Hidradenitis suppurativa/ Acne inversa. Ein Update Zusammenfassung Hidradenitis suppurativa/Acne inversa (HS/ AI) ist eine chronische, inflammatorische Hauterkrankung, die sich durch schmerzhafte Knoten, Abszesse, Fisteln und Vernarbungen auszeichnet und zu deutlichen funktionellen sowie psychologischen Beeinträchtigungen bei den betroffenen Patienten führen kann. Es vergehen oft Jahre, bis die richtige Diagnose gestellt wird. Die Behandlung der HS/AI stellt weiterhin eine Herausforderung dar. Konservative Therapien können in initialen Stadien der Erkrankung zu einer Besserung, nicht aber Heilung der Erkrankung führen. Bei fortgeschrittenen Stadien bleibt die radikale Exzision weiterhin die Therapie der Wahl. Schlüsselwörter Inflammatorische Erkrankung · Verlauf · Therapie · Diagnose · Exzision

Hidradenitis suppurativa/ acne inversa. An update Abstract Hidradenitis suppurativa/acne inversa (HS/ AI) is a chronic inflammatory disease characterized by painful nodules, abscesses, fistulas, sinus tracts and scarring, which may lead to severe functional and psychological impairment. Patients often suffer for many years before the right diagnosis is finally made. HS/AI is still a therapeutic challenge. Conservative therapies play a role in mild stages of the disease; however they do not result in healing. Therapy of choice associated with the lowest recurrence rate is a radical wide excision of involved skin. Keywords Inflammatory disease · Treatment outcome · Therapy · Diagnosis · Excision

usus, das Tragen von luftiger, weiter Kleidung sowie die Meidung von Nassrasuren aus. Unterstützend ist die Anwendung antiseptischer Externa (etwa Triclosan 2–3 %) anzuraten [74].

Vorteilhaft in allen Stadien der Erkrankung wirken sich allgemeine Maßnahmen wie eine Gewichtsreduktion, die Beendigung eines möglichen NikotinabDer Hautarzt

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Leitthema

Abb. 1 9 Beispielhafte klinische Darstellung der 3 Krankheitsstadien nach Hurley bei 3 verschiedenen Patientinnen. a Hurley Grad I, b Hurley Grad II und c Hurley Grad III

Konservative Therapie Antibiotika

Ist die lokale Anwendung von antibiotischen Externa indiziert, zeigte sich die Anwendung von Clindamycin 1 % als effektiv. In einer Studie von Jemec et al. [44] hatte die topische Anwendung von 1 %igem Clindamycin morgens und abends eine vergleichbare Wirksamkeit wie eine systemische Tetracyclin-Therapie mit 500 mg morgens und abends über 3 Monate. Die interne antibiotische Therapie der Wahl ist eine Kombination aus jeweils 600 mg Clindamycin sowie Rifampicin über einen Zeitraum von 10  Wochen [27, 69]. Eine Studie von van der Zee et al. [105] bestätigt die Effektivität der antibiotischen Kombinationstherapie von Clindamycin und Rifampicin, stellt aber die Dauer der Behandlungszyklen infrage. Kommt es unter Clindamycin zu gastrointestinalen Nebenwirkungen, ist die Umstellung auf 100 mg Minocyclin 1-mal täglich möglich [69]. Trotz sehr hoher Patientenzufriedenheit ist unter diesem Regime eine langfristige Befundverbesserung, insbesondere in fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung mit bereits bestehenden Fistelgängen, nicht zu erwarten [27].

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Die interne antibiotische Therapie der Wahl ist eine Kombination aus jeweils 600 mg Clindamycin sowie Rifampicin Daneben sind auch Dreifachkombinationen aus Rifampicin, Moxifloxacin und Metronidazol mit Erfolg eingesetzt worden [47]. Als Nebenwirkungen wurden überwiegend gastrointestinale Beschwerden und vaginale Kandidosen beschrieben.

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Der Hautarzt

In einer jüngeren Studie zeigten Resistenzanalysen von mikrobiologischen Abstrichen von HS/AI-Läsionen, dass insbesondere Carbapeneme, Penicilline mit β-Lactamase-Inhibitoren und Fluorochinolone am effektivsten gegen isolierte Erreger waren [67].

Androgene

Ungeachtet widersprüchlicher Angaben bezüglich des pathogenetischen Einflusses von Androgenen bei der HS/AI konnte in mehreren Studien gezeigt werden, dass insbesondere Frauen mit zyklusabhängigen Schwankungen der Erkrankungsschwere von einer antiandrogenen Therapie profitieren können [73, 92]. Kraft et al. [54] zeigten dabei sogar eine höhere Effektivität für Cyproteronacetat (55 %) gegenüber einer internen Antibiotikatherapie (25 %). Eine andere Studie zeigte ebenso ein Ansprechen einer Monotherapie mit Finasterid bei Frauen und Männern in einer Dosierung von 5 mg/ Tag [48].

Metformin

Das Antidiabetikum Metformin führt zu einer Hemmung der Glukoseneubildung in der Leber, der Resorption von Glukose im Darm und zu einer erhöhten peripheren Glukoseaufnahme sowie einer erhöhten Insulinsensitivität. Zudem kann es die Produktion von Testosteron blockieren. In einer Arbeit konnte gezeigt werden, dass Metformin zu einer Verbesserung des Sartorius-Scores und des DLQI-Scores führte. Von 25 behandelten HS/AI-Patienten zeigten 18 Patienten nach 24 Wochen eine klinische Verbesserung, darunter 7 Patienten mit einem signifikant reduzierten Sartorius-Score. Bei 7 Patienten zeigte sich kein Ansprechen [110].

Orale Retinoide

Aufgrund des guten Ansprechens von Acne-vulgaris-Patienten auf die orale Gabe von Isotretinoin versprach man sich ähnlich gute Erfolge bei der HS/AI. Vor dem Hintergrund der vorliegenden Studienergebnisse [10, 86] scheint dies jedoch nicht der Fall zu sein, sodass dieses Regime bei der HS/AI nicht mehr empfohlen wird [120]. Hingegen wurde in einigen Fallberichten und in einer retrospektiven Studie eine Verbesserung des Krankheitsbildes durch Acitretin gezeigt [11]. Aufgrund des Nebenwirkungsprofils und der beschriebenen Teratogenität ist der Einsatz von Acitretin jedoch eingeschränkt.

Immunsuppressiva und antiinflammatorische Substanzen

Die Bedeutung einer immunsuppressiven Therapie bei der HS/AI wird in der Literatur uneinheitlich eingeschätzt. Aufgrund der vorhandenen Datenlage mit Einzelfallberichten ist eine adäquate Einschätzung derzeit nicht zu treffen. Dapson (34 Patienten), Colchicin (8 Patienten), Ciclosporin (6 Patienten) und Methotrexat (2 Patienten) sind bisher untersuchte Wirkstoffe [10]. Gemäß der deutschen S1-Leitlinie zur Therapie der HS/AI wird die Anwendung von Colchicin und Methotrexat nicht empfohlen [120].

Intraläsionale Kortikosteroidinjektionen

Intraläsionale Triamcinolon-Injektionen in Abszesse und Fistelgänge werden von einigen Ärzten zur Reduktion der Schmerzen und Inflammation bei der HS/AI eingesetzt. So empfiehlt Scheinfeld [94] Injektionsintervalle von 2 Wochen, da die kumulative Anwendung vereinzelt dazu führe, dass Fistelgänge und Abszesse zerfallen und sich narbig umwandeln. All-

Biologika

Tab. 2  Modifizierter Sartorius-Score [91] Betroffene anatomische Regionen

Gewichtete Anzahl der Läsionen aller Regionen

Größter Abstand zweier relevanter Läsionen, d. h. Knoten oder Fisteln; Größe, falls nur 1 Läsion

Gesunde Haut zwischen Läsionen vorhanden?

gemein anerkannt ist die fibrinolytische Wirkung von intraläsionalen Steroidinjektionen zur Erweichung von schmerzenden und die Bewegung einschränkenden Narben und fibrösen Strängen [75].

Zink

Für Zink ist eine antiinflammatorische sowie auch antiandrogene Wirkung beschrieben worden [84]. In läsionaler und nichtläsionaler Haut von HS/AI-Patienten konnte eine Erniedrigung aller Marker des angeborenen Immunsystems (außer Interleukin-10) nachgewiesen werden. Dabei war die Erniedrigung der Marker (außer TNF-α) in der läsionalen Haut signifikant stärker als in nichtläsionaler Haut. Durch die Gabe von Zinkglukonat in einer Dosierung von 90 mg pro Tag über 3 Monate konnte eine signifikante Erhöhung aller Marker des angeborenen Immunsystems gezeigt werden [20]. In einer Pilotstudie von Brocard et al. [12] aus dem Jahr 2007 wurden die Wirkung von hoch dosiertem Zinkglukonat (90 mg pro Tag) an 22 HS/AIPatienten Hurley Grad I–II untersucht. Acht Patienten zeigten unter dieser Therapie eine komplette sowie 14 von 22 Patienten eine partielle Remission der Erkrankung.

Laserepilation

Aufgrund der Bedeutung des Terminalhaarfollikels bei der Pathogenese der HS/ AI sowie aufgrund des erfolgreichen Einsatzes der Laserepilation bei weiteren follikulären Erkrankungen wie dem Pilonidalsinus oder der Perifolliculitis capi-

3 Punkte pro betroffener Region: –Rechte und linke Axilla –Rechte und linke Leiste –Rechts gluteal –Links gluteal –Andere Regionen Pro: –Knoten: 1 Punkt –Fistel: 6 Punkte Pro Region: – 10 cm: 9 Punkte Pro Region: –Ja: 0 Punkte –Nein: 6 Punkte

tis abscedens et suffodiens wurde auch bei der HS/AI der therapeutische Nutzen einer Laserepilation mit verschiedenen Licht- und Lasersystemen untersucht. Dabei konnten etwa Tierney et al. [101] eine Besserung des Hautbefundes bei Patienten im Hurley-Stadium II und III durch monatliche Epilation mit einem 1064-nm-Nd:YAG-Laser nachweisen. Dabei sprachen Areale mit dunklen und dicken Haaren wie die Axillarregion besser auf die Therapie an. Jain und Jain [39] untersuchten die Kombination einer Laserepilation mit dem Nd:YAGLaser und Deroofing mit dem CO2-Laser (Abdeckeln der entzündlichen Veränderungen) an 4 bis dahin therapieresistenten Patienten, wobei sich eine gute und langfristige Befundverbesserung innerhalb einer Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren zeigte. Unter derselben Rationale wurde der Einsatz des Diodenlasers von Downs [19] und später von Sehgal et al. [96] mit Erfolg untersucht. Der Einsatz der IPL (“intense pulsed light”)-Technologie wurde im Rahmen einer Seitenvergleichsstudie von Highton et al. [36] aus dem Jahr 2011 untersucht. Auch hier zeigte sich eine deutliche Befundverbesserung der therapierten Areale. Zusammenfassend ist zu sagen, dass die Laserepilation als ein relativ nebenwirkungsarmes Verfahren insbesondere bei initialen Stadien der Erkrankung erfolgreich einzusetzen ist, um Rezidive und eine Exazerbation der Erkrankung zu vermeiden [35]. Bestehen bereits ausgedehnte Fistelgänge und Narbengewebe ist dieser Therapieansatz weniger Erfolg versprechend.

Tumornekrosefaktor-α-Blocker

Wie bereits beschrieben, konnte bei HS/ AI-Patienten ein verändertes Muster antimikrobieller Peptide [8, 22, 107] nachgewiesen werden. Diese Erkenntnisse und Beobachtungen einer deutlichen Besserung der HS/AI bei gleichzeitig bestehendem Morbus Crohn unter einer Therapie mit TNF-α-Blockern [87] veranlasste zur Untersuchung der Effektivität von TNFαbei der Therapie der HS/AI.

Etanercept

Bis dato scheint der Einsatz von Etanercept bei HS/AI nicht Erfolg versprechend zu sein. Eine randomisierte, prospektive, doppelblinde, placebokontrollierte Studie zeigte keine signifikante Besserung durch eine Therapie mit Etanercept [1].

Adalimumab

In einer prospektiven Open-label-Phase-II-Studie von Amano et al. [4] aus dem Jahr 2010 wurde Adalimumab in einer Dosierung von initial 160 mg in Woche 0, dann 80 mg in Woche 1 und 40 mg alle 2 Wochen für 12 Wochen an 10 Patienten untersucht, wovon 6 Patienten die Studie abgeschlossen haben. Bei keinem der Patienten wurden eine über 50 %ige Reduktion des Hidradenitis Suppurativa Severity Index (HSSI) zu irgendeinem Zeitpunkt in der Studie nachgewiesen. Lediglich in Vergleich von Baseline zu Woche 8 fand sich eine statistisch signifikante Besserung des HSSI, nicht aber in Woche 2, 4 oder 12. In einer weiteren prospektiven, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie aus Dänemark wurden 21 HS/AI-Patienten Hurley Grad II oder III eingeschlossen. Von 21 Patienten erhielten 15 Adalimumab (Adalimumab wurde anlog zum Schema beim Krankheitsbild der Psoriasis appliziert). Es zeigte sich – verglichen mit der Placebogruppe – eine signifikante Reduktion des SartoriusScores nach 6 Wochen [70]. Im Dezember 2012 wurden die Ergebnisse einer PhaseII-Studie von Kimball et al. [50] veröffentlicht, die den Einsatz von Adalimumab an 154 HS/AI-Patienten untersuchten. Die Studie verglich die Gabe eines Placebos mit der Gabe von Adalimumab 40  mg 1-mal alle 2 Wochen und 1-mal wöchentDer Hautarzt

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Leitthema

Abb. 2 8 Komplikationen bei der Hidradenitis suppurativa/Acne inversa (HS/AI). a Intraoperative Darstellung einer pararektalen Fistel (9 Uhr Steinschnittlage) bei einem extern multipel voroperierten HS/AI-Patienten Hurley Grad III im inguinalen, perinealen, perianalen und glutealen Bereich. b Anderer HS/AI-Patient mit langjährig bestehender Hidradenitis suppurativa/Acne inversa im Bereich des Mons pubis, inguinal, perianal und genital. Es zeigen sich ein bestehendes ausgeprägtes Skrotalödem und ein Ödem der Penishaut

lich. Nach 16 Wochen zeigte sich eine Besserung von 3,9 % in der Placebogruppe sowie 9,6 % in der Adalimumab-Gruppe alle 2 Wochen und 17,6 % in der Gruppe mit der Gabe 1-mal pro Woche. Neue Studienergebnisse zeigten eine signifikante Verbesserung nach einer 12-wöchigen Therapie mit Adalimumab 40 mg/Woche s.c. bei 58,9% der Patienten mit HS/AI im Vergleich zu Placebo (27,6%; [42]).

Infliximab

Grant et al. [30] untersuchten erstmals in einer prospektiven, doppelblinden Studie die Wirkung von Infliximab vs. Placebo. Mehr Patienten in der Infliximab-Gruppe zeigten dabei eine mindestens 50 %ige Befundverbesserung. In einer anderen Studie wurden 10 Patienten mit moderater bis schwerer HS/AI eingeschlossen, die auf Infliximab eingestellt wurden. Dabei zeigte sich in 20 % kein Ansprechen, und bei 50 % kam es zu Rückfällen nach ca. 8 Monaten [78]. In einer retrospektiven Studie von van Rappard et al. [108] wurde die Anwendung von Infliximab mit Adalimumab verglichen. Dabei erhielten 10 Patienten Infliximab intravenös mit 5 mg/kg in den Wochen 0, 2 und 6. Zehn weitere Patienten erhielten Adalimumab 40 mg subkutan alle 2 Wochen. In beiden Gruppen zeigte sich eine Befundverbesserung mit Überlegenheit von Infliximab. Der Sartorius-Score reduzierte sich auf 54 % unter Infliximab und auf 66 % unter Adalimumab.

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Der Hautarzt

DDDie Gabe von Adalimumab und Infliximab scheint bei Patienten mit HS/AI wirksam zu sein. Der Effekt ist aber von zeitlich begrenzter Dauer, die Zeit bis zum Rezidiv wurde unter Infliximab mit durchschnittlich 8 Monaten [78] angegeben und unter Adalimumab zwischen knapp 3 und 9 Monaten jeweils nach Beendigung der Therapie [5, 100].

Weitere Biologika

Im Vergleich zu den letztgenannten Biologika existieren wenige und kleinere Studien, die die Effektivität von Anakinra [60, 104, 118], einem Interleukin1-Rezeptorantagonisten, und Ustekinumab [31, 97], einem Interleukin-12/23Antikörper, bei HS/AI-Patienten untersuchten. Eine aktuelle retrospektive Arbeit aus dem Jahr 2015 untersuchte 19 Patienten aus mehreren spanischen Zentren, die eine Therapie mit verschiedenen Biologika aufgrund einer HS/AI Hurley Grad II oder III erhielten. Aufgrund ihrer Daten kamen die Autoren zu dem Schluss, dass ein komplettes klinisches Ansprechen nur selten (in 15 % der Fälle) beobachtet wurde. Ein partielles Ansprechen wurde dagegen bei etwa der Hälfte der Patienten beobachtet. Aussagen, welches Biologikum am effektivsten war, konnten nicht getroffen werden. Bei fehlendem Ansprechen eines Biologikums kann der Wechsel auf ein anderes Biologikum Erfolg versprechend sein. Diese Studienergebnisse müssen aber vor dem Hintergrund des

retrospektiven Studiendesigns, der Anzahl der eingeschlossenen Patienten und der fehlenden Evaluation durch klinische Scores bewertet werden [65]. Aufgrund der aktuellen Datenlage sind das optimale Patientenkollektiv und das optimale Krankheitsstadium für eine Therapie mit Biologika noch nicht identifiziert. Bei hohen Kosten, bei nur temporärer Wirkung und dem beschriebenen erhöhten Risiko der Ausbildung von hellem Hautkrebs – im Speziellen von Plattenepithelkarzinomen – bleibt der Einsatz von Biologika jeweils im Einzelfall zu prüfen [94, 116, 119].

Weitere konservative Therapieoptionen

Verfahren wie die Kryotherapie, die photodynamische Therapie oder Röntgentherapien werden heutzutage aufgrund der zum Teil schweren Nebenwirkungen und geringen Effektivität nicht mehr angewendet und gelten als obsolet [120]. Ebenso konnte für Isoniazid und intravenöse Immunglobuline keine überzeugende Wirkung gezeigt werden [93].

Operative Therapie Der einzige kurative Behandlungsansatz bei der HS/AI ist die komplette chirurgische Entfernung der befallenen Hautareale bis in das subkutane Fettgewebe unter Mitnahme aller bestehenden Fistelgänge. Je radikaler der Eingriff, umso geringer die Rezidivrate [120]. Zur Exzision kann neben einem Skalpell ebenso der Kohlendioxidlaser eingesetzt werden [34].

Abb. 3 9 a Bei Vorstellung zeigte sich eine Hidradenitis suppurativa/Acne inversa Hurley Grad III der glutealen, inguinalen, perianalen und perinealen Haut. b Zustand nach ausgedehnter Exzision. c Vollständiger Wundverschluss mit einem guten funktionellen Ergebnis 6 Monate nach Spalthautdeckung

Operative Sanierung: Hurley Grad I–II

Inzisionen von Abszessen und/oder Fistelspaltungen helfen, temporär Schmerzen zu lindern, Rezidive treten gleichwohl unweigerlich im Verlauf auf und sollten daher möglichst vermieden werden. Zeigen sich in initialen Stadien der Erkrankung lediglich lokalisierte Abszesse, ist die lokale Exzision der Herde ausreichend [7]. Das sog. „Deroofing“, eine operative Entfernung des „Daches“ von Abszessen, Zysten oder Sinustrakten, kann ebenfalls in initialen Erkrankungsstadien mit Erfolg eingesetzt werden. In einer Studie von van der Zee et al. [106] zeigte sich dabei bei 83 % der Patienten bei einem durchschnittlichen Follow-up von 34 Monaten kein Rezidiv. Die Patientenzufriedenheit wurde mit 8 auf einer Skala von 0 bis 10 bewertet.

Operative Sanierung: Hurley Grad II–III

Bei ausgedehnten Befunden mit konfluierenden Abszessen und Fistelgängen ist die komplette Exzision der Areale bis in das reizlose Fettgewebe oder bei Bedarf bis in tiefere Gewebestrukturen Therapie der Wahl. Intraoperativ sind Fistelgänge zu sondieren und komplett zu entfernen. Die Rezidivrate scheint zum einen von der Radikalität, zum anderen von der Lokalisation der HS/AI abzuhängen [120]. In einem Review von Harrison et al. [33] über die Rezidivrate nach operativer Sanierung wurden 82 HS/AI-Patienten eingeschlossen. Dabei kam es bei keinem Patienten nach perianaler Exzision zu einem Rezidiv, während 5 % der Patienten mit axillärem Befall, 37 % der Patienten mit inguinalem und 50 % der Patienten mit submammärem Befall nach radikaler Exzision ein Rezidiv ausbildeten. Ob

dies echte Rezidive oder Neumanifestation der HS/AI im Bereich der umgebenden, zuvor nicht operierten Hautareale sind, bleibt unklar.

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Die Rezidivrate hängt von der Radikalität der Operation und der Lokalisation ab Bezüglich des Verschlusses ist eine Sekundärheilung anzustreben, da andernfalls ein erhöhtes Infektions- sowie Rezidivrisiko besteht [120]. Der Operationsdefekt kann unter Applikation von Wundauflagen oder Vakuumtherapie versorgt werden. Je nach Verfahren kann dies etwa 2 bis 3  Monate dauern, wobei sich unter einer Vakuumtherapie oft eine verkürzte Wundheilung zeigt [14, 33, 120]. Je nach Areal und Ausmaß ist im Verlauf eine Spalthauttransplantation möglich bzw. notwendig. Im Bereich von konvexen Arealen wie gluteal oder skrotal ist eine Spalthauttransplantation nach etwa 4 bis 6 Wochen anzuraten, da dort eine Sekundärheilung insuffizient abläuft (.  Abb. 3). Nachteilig sind der zusätzliche Defekt im Bereich der Spalthautentnahmestelle sowie etwa im axillären Bereich die Bewegungseinschränkung während der Einheilung, vorteilhaft sind eine schnelle Wundheilung sowie ein geringeres Risiko der Ausbildung von Narbensträngen. Unter einer Sekundärheilung sind Dehnungsübungen – initial unter physiotherapeutischer Anleitung – sowie ausgiebige Narbenmassagen unabdingbar, um Kontrakturen und Bewegungseinschränkungen durch Narbenzüge zu minimieren. Je nach Ausmaß, Lokalisation und Patient ist vor Entlassung eine ambulante Wundpflege zu organisieren [7]. Für das Ergebnis der operati-

ven Sanierung ist neben strukturellen Voraussetzungen (u. a. adäquater ambulanter Pflegedienst) die Patientencompliance (u. a. bei der Durchführung von physiotherapeutischen Übungen) von entscheidender Bedeutung und sollte bei der Wahl des rekonstruktiven Verfahrens berücksichtigt werden.

Fazit für die Praxis 55Zwischen dem erstmaligen Auftreten und der Diagnosestellung HS/AI liegt zumeist ein langjähriger Leidensweg mit diversen inadäquaten, frustranen Therapieversuchen unter stetigem Fortschreiten der Erkrankung. 55Selbst nach Diagnosesicherung liegen für initiale Stadien der Erkrankung wenig standardisierte, bei allen Patienten gleichermaßen Erfolg versprechende Therapieansätze vor. 55In schweren, fortgeschrittenen Stadien der HS/AI ist die radikale Exzision der betroffenen Areale unter Mitnahme der kutanen und subkutanen entzündlichen Areale mit Sekundärheilung Therapie der ersten Wahl.

Korrespondenzadresse Prof. Dr. F.G. Bechara Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Abteilung für Dermatochirurgie St. Josef-Hospital, Klinik der Ruhr-Universität Bochum, Gudrunstr. 56, 44791 Bochum [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  J. Kirschke, S. Hessam und F.G. Bechara geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Leitthema Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigten oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor.

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acne inversa: An update].

Hidradenitis suppurativa/acne inversa (HS/AI) is a chronic inflammatory disease characterized by painful nodules, abscesses, fistulas, sinus tracts an...
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