CAS CLINIQUE

@ Masson, Paris. Ann Fr Anesth R6anirn, 11 : 3 7 7 - 3 8 0 , 1992

Rachianesth sies accidentelles en milieu obstetrical. Limites de la dose-test p ridurale Accidental spinal anaesthesia in obstetrics limits of an epidural test-dose A. GALET*, M. FLEYFEL*, D. BEAGUE **, F. VANSTEENBERGHE ***, R. KRIVOSIC-HORBER ** * D6partement d'Anesth6sie-R6animation Chirurgicale II, H6pital Claude-Huriez, CHU de Lille, 59037 Lille Cedex. ** Departement d'Anesthesie-R6animation Chirurgicale I, H6pital B, 59037 Lille Cedex. *** Service des Urgences, H6pital de Dunkerque, 59000 Dunkerque.

RI~SUMI~: Ce travail rapporte deux cas de rachianesth6sies accidentelles, dues ~ l'injection sousarachnoidienne involontaire d'anesth6sique local, en milieu obst6trical. La dose-test comprenant 2 ml et 4 ml de lidocaine ~ 1 % non adr6nalin6e a 6t6 ~ deux reprises jug6e n6gative et la br6che dure-m6rienne non diagnostiqu6e. Deux rachianesth6sies accidentelles ont 6t6 observ6es lors de l'injection de la premi6re dose d'anesthdsique local. Le choix de l'anesth6sique local, la quantit6 administr6e, la baricit6, l'adjonction ou non d'adr6naline sont discut6s. A u d6cours de ces deux accidents, la composition de la dose-test a 6t6 modifi6e en tenant compte des avis des diff6rents auteurs de la litt6rature, Mots-cl6s : A N E S T H E S I E LOCORt~GIONALE ; COMPLICATIONS : dose-test, rachianesthdsie.

INTRODUCTION

Le risque potentiel de complications lors de I'anesth6sie p6ridurale obst6tricale conduit h discuter l'utilit6 d'une dose-test. La dose-test a un double but : pr6venir les injections intravasculaires et 6viter les injections sous-arachnoidiennes. Une injection intravasculaire accidentelle peut entrainer des convulsions et des troubles cardiovasculaires, selon la dose, la vitesse d'injection et la nature de l'anesth6sique local. L'injection sous-arachnoidienne provoque une rachianesth6sie plus ou moins 6tendue selon la concentration, la baricit6, la dose, la temp6rature, le volume, la vitesse d'injection de l'anesth6sique local et les turbulences dans le liquide c6phalorachidien. La composition de la dose-test doit r6pondre ~ ces deux objectifs, tout en 6tant d6pourvue d'effets ind6sirabies pour la m~re ou pour le foetus. I1 n'existe pas d'accord unanime sur la r6alisation syst6matique d'une dose-test et plusieurs m61anges ont 6t6 propos6s sans qu'aucun ait fait l'objet d'un consensus. Ce travail rapporte deux cas oft la dosetest n'a pas r6v616 la position sous-arachnoidienne du cath6ter p6ridural et deux rachianesth6sies accidentelles ont 6t6 observ6es. La lidoca'ine ~ 1 % sans adr6naline, choisie pour sa rapidit6 d'action, avait 6t6 utilis6e dans ces deux observations. A la

Requ le 24 juin 1991, accept6 apr6s r6vision le 27 d6cembre 1991.

ANESTHESIE

(TECHNIQUES) :

-

p~ridurale ;

suite de ces deux accidents, la dose-test a 6t6 modifi6e en recherchant une solution c o m p a t i b l e avec les donn6es actuelles de la litt6rature.

OBSERVATIONS Cas n ° 1 M me B., 29 ans, souhaite une analg6sie p6ridurale pour d6clenchement du travail. I1 s'agit d'une deuxi6me geste primipare dont l'examen pr6op6ratoire ne d6c~le aucun ant6cddent pathologique. Le premier accouchement s'est d6roul6 normalement sans analg6sie p6ridurale. Le bilan de coagulation est normal. La patiente est placde en position assise. Apr6s un bouton dermique d'anesth6sique local, l'aiguille de Tuohy est introduite en L3-L4. Le repdrage de l'espace p6ridural se fait l'aide d'un mandrin liquide au s6rum physiologique. Apr6s avoir v6rifi6 l'absence d'6coulement de LCR, le cath6ter est mis en place. Une dose-test de 2 ml de lidocaine ~t 1 % sans adr6naline (SA) est inject6e apr6s un test d'aspiration n6gatif, la patiente 6tant toujours en position assise. Cinq minutes apr6s, aucune manifestation vasomotrice, ni sensitivomotrice n'est survenue. La patiente est plac6e en d6cubitus lat6ral gauche, la t6te sur61ev6e par un oreiller. D6s que les contractions deviennent douloureuses, une heure apr6s la pose du cathdter p6ridural, avec une dilatation cervicale de 3 cm, la premiere injection de 8 ml de bupivacaine h 0,25 % SA est r6alis6e. La pression art6rielle est de 120/80 mmHg. Cinq

Tires a part : A. Galet.

378

minutes apr6s cette injection, la patiente pr6sente une paralysie des membres inf6rieurs, puis se plaint de difficult6s respiratoires. Le niveau d'anesth6sie atteint le m6tam~re D4 et l'on note une diminution de la pression art6rielle ~ 90/60 mmHg. La patiente est raise sous surveillance 61ectrocardioscopique, le trac~ 61ectrocardiographique est normal: aucun trouble du rythme cardiaque n'est observ6. Les chiffres tensionnels reviennent en huit minutes aux chiffres de d6part, apr~s la raise en route d'une perfusion de 1,5 l de Ringer lactate. La patiente b6n6ficie d'oxyg~ne par sonde nasale. La gSne respiratoire disparalt au bout de 30 min, sans reeours ~ une assistance respiratoire. Deux heures aprbs cette injection de bupivaca'/ne, un bloc sensitivomoteur incomplet des membres inf6rieurs persiste. Le col ut6rin 6tant ~ dilatation complete, on rEalise l'extraction par ventouse d'un enfant, dont le score d'Apgar est de 10 ~ 1 rain et de 10 ~ 5 min. La patiente b6n6ficie d'un vacuum extractor pour efforts expulsifs inefficaces. Le bloc sensitivomoteur est totalement r6solutif en deux heures. Les suites sont simples. La patiente ne pr6sente ni r6action m6ning6e ni c6phal6e. Elle quitte la maternit6 cinq jours apr6s l'accouchement. Casn ° 2

M m~ A., 25 arts, primigeste et nullipare, doit b6n6ficier d'une cdsarienne pour macrosomie foetale et pr6sentation du si~ge. L'examen pr6anesth6sique ne trouve pas d'ant6c6dent notable, ni d'aUergie connue. Le bilan est normal et l'6tat cutan6 du dos satisfaisant. Devant l'absence de contre-indication, la d6cision d'anesth6sie p6ridurale est prise, en accord avec la patiente. La m6thode et le materiel utilis6s pour la pose du cathdter p6ridural sont ceux d6crits pr6c6demment. L'aiguilte de Tuohy a un calibre de 16 Gauge. La malade est en position assise. Un mandrin liquide est utilis6. L'espace p6ridural est atteint sans probl6me technique. La patiente est parfaitement coop6rante. Lorsque la seringue est d6sadapt6e de I'aiguille, un reflux faible de liquide clair est observ6 mais pas de reflux l'aspiration douce ~ la seringue de 5 ml. Par pr6caution, une recherche de glucose est r6alis6e sur le liquide qui s'6coule par l'aiguille de Tuohy (bandelette Dextrostic). Le test de la recherche du glucose est n6gatif. L'6coulement spontand s'arrSte en 30 secondes. Le cath6ter est mont6. Les recherches de reflux passif et aetif h travers le cath6ter sont ndgatives. Une dose-test de lidocaine ~t 1% (4 ml soit 40 mg de lidocaine SA) est inject6e. Elle ne provoque pas de bloc sensitivomoteur. Au bloc op6ratoire, cinq minutes apr~s la pose du cath6ter p6ridural, une injection de 1 ml de lidocaine b~2 % adr6nalin6e (AA) est r6alis6e. Imm6diatement apr6s cette injection dans le cath6ter, la patiente d6crit des fourmillements dans les deux membres inf6rieurs et une sensation de chaleur. Une autre injection de 1 ml de lidocaine ~ 2 % AA est rdalis6e apr6s un test d'aspiration n6gatif. Un bloc sensitif s'installe quasi imm6diatement, remontant jusqu'~ l'ombilic ainsi qu'un bloc moteur complet. La malade ne se plaint d'aucune g6ne respiratoire. La c6sarienne est d6cid6e sans autre r6injection. La patiente b6n6ficie d'oxyg~ne par sonde nasale. Apr~s extraction d'une fille de 4 600 g (Apgar : 1 0 - 10), l'intervention est termin6e en ajoutant 5 mg de diaz6pam et 1 mg de dextromoramide par voie i.v. Le remplissage a n6cessit6 1 000 ml de Plasmion ® et 500 ml de Ringer lactate, et la patiente a re~u 10 UI d'oxytocine. Au total, la cdsarienne a 6t6 r6alis6e avec 2 ml de lidocaine ~ 2 % AA et 4 ml de lidocaine ~ 1% SA, soit 60 mg de lidocaine dans un volume de 6 ml. Les suites op~ratoires ont 6t6 simples pour la m~re et pour l'enfant. La malade a r6cup6r6 une activit6 motrice et sensitive deux heures environ apr6s l'injection de la premi6re dose-test. Elle n'a pas eu de cdphal6es au d6cours de cet accident.

A. GALET ET COLL.

DISCUSSION

La dose-test id6ale doit permettre une d6tection r a p i d e , fiable et o b j e c t i v e d ' u n e p o s i t i o n sousa r a c h n o ~ d i e n n e o u i n t r a v a s c u l a i r e d u c a t h 6 t e r p6rid u r a l . E l l e doit 6tre s a n s d a n g e r p o u r la m 6 r e et le f~etus [12, 17, 19]. E l l e n e d e v r a i t p a s accro~tre le r i s q u e d e c o m p l i c a t i o n s d e l ' a n e s t h 6 s i e o u de l ' a n a l g 6 s i e p 6 r i d u r a l e o b s t 6 t r i c a l e . D a n s les d e u x cas c l i n i q u e s , la d o s e - t e s t a 6t6 p r 6 c 6 d 6 e p a r la r e c h e r c h e d ' u n r e f l u x passif o u d ' u n r e f l u x actif p a r a s p i r a t i o n d o u c e , d e s a n g o u d e L C R . C e test d ' a s p i r a t i o n a 6t6 d a n s les d e u x cas n6gatif. Les d o s e s - t e s t s utilis6es d a n s ies cas c l i n i q u e s n °s 1 et 2 (2 et 4 m l de l i d o c a i n e h 1 % S A ) n ' o n t p a s permis la d 6 t e c t i o n d e la p o s i t i o n s o u s - a r a c h n o i d i e n n e d u c a t h 6 t e r p 6 r i d u r a l . Ces d o s e s - t e s t s n ' a v a i e n t entrain6 aucun bloc sensitif ni moteur pouvant a l e r t e r le m 6 d e c i n a n e s t h 6 s i s t e - r 6 a n i m a t e u r . D a n s le cas c l i n i q u e n ° 1, u n d 6 p l a c e m e n t s e c o n d a i r e d u c a t h 6 t e r p e u t 8 t r e 6 v o q u 6 c a r la p a t i e n t e a 6t6 m o b i l i s 6 e aprSs l ' i n j e c t i o n de la d o s e - t e s t . Celle-ci a p u 6tre i n j e c t 6 e d a n s l ' e s p a c e p 6 r i d u r a l et le c a t h 6 t e r m o b i l i s 6 e n s u i t e . E n d e h o r s de l ' h y p o th~se d ' u n d 6 p l a c e m e n t s e c o n d a i r e d u c a t h 6 t e r p 6 r i d u r a l , la r a i s o n p r o b a b l e d e l ' a b s e n c e d ' e f f i c a cit6 d e s d o s e s - t e s t s e m p l o y 6 e s p e u t 8tre d u e h u n s o u s - d o s a g e . E n effet, ce n ' e s t p a s le v o l u m e o u la c o n c e n t r a t i o n q u i i m p o r t e le p l u s m a i s la d o s e : p l u s la d o s e d ' a n e s t h 6 s i q u e local est i m p o r t a n t e , p l u s le d61ai p o u r o b s e r v e r u n b l o c n e r v e u x sensitif o u m o t e u r est c o u r t et le n i v e a u 61ev6 [5]. A u d 6 c o u r s d e ces d e u x a c c i d e n t s et e n t e n a n t c o m p t e des d o n n 6 e s de la l i t t 6 r a t u r e , la l i d o c a i n e h 5 % est p r 6 f 6 r 6 e ~ l a c o n c e n t r a t i o n d e 1 % . E n augm e n t a n t la d o s e d e l ' a n e s t h 6 s i q u e local, e n cas de p a s s a g e s o u s - a r a c h n o i d i e n , u n b l o c v 6 g 6 t a t i f , sensitif e t m o t e u r o b j e c t i f p e u t ~tre o b s e r v 6 . L a dose de I ' a n e s t h 6 s i q u e local d 6 t e r m i n e l ' i m p o r t a n c e d u b l o c n e r v e u x o b s e r v 6 . BEMBRIDGE et coll. [3] p r a t i q u e n t des C 6 s a r i e n n e s s o u s r a c h i a n e s t h 6 s i e avec 1,3 h 1,5 ml de l i d o c a i n e h 5 % h y p e r b a r e ; ils o b t i e n n e n t des b l o c s r e m o n t a n t de L1 ~ C2. CONSEILLER et coll. [5] r a p p e l l e n t q u e 50 m g d e lidocaine h 5% par vole intrarachidienne (lml) e n t r a i n e n t u n b l o c v6g6tatif, s e n s i t i f et m o t e u r r e m o n t a n t j u s q u ' ~ T10. C h e z la f e m m e e n c e i n t e , le b l o c i n t r a t h 6 c a l r e m o n t e p l u s h a u t q u ' e n d e h o r s d e la grossesse, d u fait d e m o d i f i c a t i o n s d e press i o n d e .l'espace p 6 r i d u r a l d u e s h la g r a v i d i t 6 . Aussi un volume de 1 ml de lidocaine ~ 5 % hyperbare pour une dose-test parait suffisant pour provoquer un signe objectif de passage sous-dural d e l ' a n e s t h 6 s i q u e local [10]. C e b l o c a t t e i n t t o u t e l ' i n n e r v a t i o n des m e m b r e s i n f 6 r i e u r s issue des p l e x u s l o m b a i r e et sacr6, d o n t le n e f f c r u r a l et s c i a t i q u e . T o u t e f o i s , il est difficile d ' a s s o c i e r efficacit6 a b s o l u e et s6curit6 t o t a l e e n r a i s o n d e s b l o c s p a r f o i s 6 t e n d u s , c o m m e le r a p p e l l e n t BEMBRIDGE et coll. [3]. P o u r l i m i t e r i ' e x t e n s i o n d ' u n p a s s a g e

RACHIANESTHESIES ACCIDENTELLES

sous-arachnoidien accidentel, la lidocaine est rendue hyperbare, afin d'obtenir une densit6 sup6rieure h celle.du LCR. D'autre part, la lidocaine est pr6f6r6e ~ la bupivacaine pour sa vitesse d'action : 5 ~ 10 min pour la bupivacaine. En revanche, en cas de passage intravasculaire de I'anesth6sique local, cette dose-test n'a aucune valeur d'alerte. En effet, h cette dose, seuls des signes subjectifs, de type acouph6nes ou troubles visuels, peuvent 6tre observ6s chez certaines patientes [5]. Mais ces signes ne sont ni reproductibles ni constants d'un sujet ~ I'autre et difficilement appr6ciables dans un contexte obst6trical ot~ les patientes sont parfois anxieuses, agit6es et of1 la douleur les rend parfois peu coop6rantes. Pour la d6tection d'un passage vasculaire, une dose-test adr6nalin6e (15 I~g) a 6t6 propos6e [1, 11]. Une augmentation de la fr6quence cardiaque et de la pression art6rielle traduit le passage intravasculaire du produit. Beaucoup d'auteurs [11, 13] ajoutent de l'adr6naline mais la dose-test adr6nalin6e reste la fois peu sensible et peu sp6cifique [10, 12]. MOORE [12] pense qu'une dose-test adr6nalin6e (15 ixg d'adr6naline) inject6e en dehors de toute contraction, alors que la patiente est au calme, reste un marqueur satisfaisant d'un passage vasculaire. Mais une tachycardie et une 616vation tensionnelle peuvent ~tre observ6es en dehors de toute injection intravasculaire, si une contraction ut6rine survient. Un traitement par b6ta-bloquants la rend plus difficilement interpr6table [6]. De plus, l'adr6naline h cause de son effet alpha peut avoir un retentissement non n6gligeable sur le flux placentaire, m6me ~ la dose de 15 i~g, surtout si le foetus est fragile. L'effet alpha-vasoconstricteur de l'adr6naline peut entrainer jusqu'h 50 % de r6duction du flux placentaire. Cet effet peut 6tre n6faste pour certains foetus, surtout en cas de tox6mie gravidique, diab6te ou souffrance foetale chronique par diminution de la circulation placentaire. LEIGX-IXONet coll. [9] rapportent deux cas de souffrance foetale aigu6 apr~s l'injection de 15 Ixg d'adr6naline par voie intravasculaire chez la m6re mais la relation de causalit6 entre les deux 6v6nements n'est pas certaine [9]. Ils estiment qu'une dose-test adr6nalin6e est ~ la fois peu sensible et peu sp6cifique, puisqu'une injection i.v. de 15 I~g d'adr6naline n'entraine que dans 50 % des cas une augmentation de la fr6quence cardiaque et que chez 20 % des patientes qui ont re~u un plac6bo on note une augmentation de la fr6quence cardiaque en dehors de toute contraction. De plus, l'effet cumul6 d'une contraction ut6rine et de l'injection i.v. concomitante de 15 I~g d'adr6naline ont des effets totalement inconnus s u r le flux placentaire humain. D'autres marqueurs d'un passage vasculaire ont 6t6 propos6s [15] : l'air, l'6ph6drine, le fentanyl, les colorants et l'isopr6naline. L'air semble peu fiable et l'6ph6drine poss6de un effet vasoconstricteur g6nant pour la circulation

379

placentaire [15]. Les colorants induiraient une baisse de la saturation en oxyg6ne du sang [16]. L'isopr6naline ne poss6dant pas d'effet alpha serait peut-6tre un agent de choix, comme le montrent les 6tudes r6alis6es par BAKER et coll. [2] chez l'animal. Mais ces 6tudes demandent h 6tre confirm6es et v6rifi6es chez la femme enceinte. De plus, l'innocuit6 de l'isopr6naline en cas de passage intrath6cal n'a pas encore 6t6 d6montr6e. Le fentanyl a 6t6 propos6. I1 entratnerait une somnolence chez la m6re en cas de passage vasculaire [17]. Mais quel est son effet sur le nouveau-n6 ? En l'absence de marqueur sp6cifique d'un passage intravasculaire d'une dose-test compos6e de lidocaine, une grande importance est accord6e ~ la recherche d'un reflux de sang ou de liquide c6phalorachidien par le cath6ter p6ridural, reflux passif ou reflux actif par l'aspiration douce h travers le cath6ter, sans avoir mis en place de filtre antibact6rien. Ce test d'aspiration est r6alis6 syst6matiquement, une fois le cath6ter mis en place. I1 peut 6tre faussement n6gatif si le cath6ter est coud6, plaqu6 contre une paroi ou obtur6 du fait de son faible diam6tre et de la viscosit6 du sang. L'aspiration peut collaber le vaisseau, et de ce fait le test d'aspiration peut 6tre n6gatif [5, 7, 9, 13-16, 18]. Les injections doivent 6tre fractionn6es, afin d'obtenir la concentration plasmatique la plus basse possible en cas de passage intravasculaire accidentel, comme le pr6conisent plusieurs auteurs [19]. La vitesse d'injection doit 6tre tr6s lente, afin de diminuer le pic plasmatique. Plusieurs auteurs insistent sur l'importance du contact verbal maintenu avec la patiente tout au long de l'installation de l'anesth6sie p6ridurale. Les 50 mg de lidocaine de la dose-test inject6s accidentellement par voie intravasculaire n'entratnent pas d'effets toxiques habituellement. La dose-test doit 6tre administr6e par I'aiguille, si l'on pratique une injection ~ l'aiguille ; puis si l'on injecte par le cath6ter, chaque injection est fractionn6e et consid6r6e comme une dose-test [18].

CONCLUSION

La composition de la dose-test ne fait l'objet d'aucun consensus ni sur sa comf, osition, son volume, sa baricit6, ni sur l'adjonction d'adr6naline. L'observation de deux rachianesth6sies 6tendues et les donn6es de la litt6rature nous ont amen6s ~ modifier la composition de la dose-test. Elle comprend 1,2 ml de lidocaine h 5 % hyperbare sans adr6naline. En cas de passage sousarachnoidien, elle entraine un bloc moteur objectif, remontant jusqu'h T10 et parfois jusqu'aux m6tam~res cervicaux, rapidement identifiable en 5 ~ 10 min. Elle ne contient pas d'adr6naline car une dose-test adr6nalin6e est peu sensible, peu sp6cifique et non d6nu6e de risque pour le foetus

380

A. GALET ET COLL.

selon certains auteurs. Aussi une grande importance est-elle accord6e au test d'aspiration. La premi6re dose d'anesth6sique local est fractionn6e, de mani6re h ne pas entrainer une concentration trop 61ev6e en cas de passage intravasculaire, ni de rachianesth6sie de niveau 61ev6 en cas de paslsage sous-arachnoidien. D'autres marqueurs, t6moins d'un passage vasculaire, ont 6t6 propos6s ; l'isopr6t6r6nol semble int6ressant mais il demande &re 6tudi6 pour v6rifier son innocuit6 chez la femrne enceinte.

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ABSTRACT: Two cases of accidental spinal anaesthesia occurring in obstetrical patients are reported and discussed. Epidural anaesthesia had been asked for by the women, both being free from any significant medical history. A Tuohy needle was inserted in the midline between L3 and L4 with the patient sitting. The extradural space was identified by the loss of resistance using saline. The test-dose (2 ml and 4 ml of 1 % lignocaine respectively) was administered five minutes before changing the patient to the supine position. In the first case, after a test-dose had remained without any effect, 8 ml of 0.25 % bupivacaine were injected, about one hour later. The patient rapidly complained of paralysis of her legs and difficulties in breathing. Her blood pressure decreased from 120/80 mmHg to 90/60 mmHg. The upper level of analgesia reached T4. She improved after infusion of 1.5 1 of lactated Ringer's solution. Endotracheal intubation was not required. Delivery was assisted with a vacuum extractor. In the other patient, when the extradural space had been located, there was a small reflux of clear fluid which did not contain any glucose. As the test-dose did not result in any effect. 2 ml of 2 % lignocaine with adrenaline were injected. This was followed by an immediate sensory loss in the legs, extending up to T10. Caesarean section was decided on, without any further injections (foetal macrosomia, breech presentation). Both patients totally recovered without any sequella. Both children had an Apgar score of 10 at 1 and 5 minutes. The type of test-dose is discussed. Smaller volumes of more concentrated solutions are recommended.

[Accidental spinal anesthesia in obstetrics. Limits of epidural test-dose].

Two cases of accidental spinal anaesthesia occurring in obstetrical patients are reported and discussed. Epidural anaesthesia had been asked for by th...
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