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L’Encéphale (2013) xxx, xxx—xxx
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MÉMOIRE ORIGINAL
La thérapie d’acceptation et d’engagement Acceptance and commitment therapy D. Ducasse a,b,c,∗, G. Fond a,b a
Université Montpellier 1, 34000 Montpellier, France Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), U1061, 34093 Montpellier, France c Département d’urgence et post-urgence psychiatrique, hôpital Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France b
Rec ¸u le 2 mai 2012 ; accepté le 11 avril 2013
MOTS CLÉS ACT ; Évitement expérientiel ; Flexibilité psychologique ; Concepts ; Efficacité ; Revue
∗
Résumé Introduction. — La thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) fait partie de la troisième vague des thérapies cognitivo-comportementales. Il s’agit d’un modèle intégratif, qui consiste à aider le patient à acquérir une flexibilité psychologique en vue de parvenir à l’acceptation des évènements mentaux ou sensations physiques qu’il ne peut changer durablement, pour réinvestir l’énergie de la lutte dans des actions en directions de ce qui est important pour lui. Objectifs de l’étude. — (i) Présenter les concepts de base de l’ACT et (ii) proposer une revue systématique de la littérature sur les domaines d’efficacité de cette psychothérapie. Méthodes. — (i) Les principaux concepts de l’ACT sont présentés à partir des livres de référence de Monestès et Villatte (2011), Schoendorff (2011), et Harris (2012) (ii) réalisation d’une revue systématique de la littérature, selon les critères PRISMA, sur les domaines d’efficacité de l’ACT. Le paradigme de recherche était « acceptance and commitment therapy AND randomized controlled trial ». Les bases de recherche MEDLINE, Cochrane et Web of science ont été explorées. Résultats. — (i) Cette approche est organisée en six points (défusion, acceptation, contact avec l’instant présent, valeurs, action, soi comme contexte) que le thérapeute applique en privilégiant une approche expérientielle ; (ii) l’effet bénéfique de l’ACT se retrouve dans une importante variété de troubles psychiatriques de l’axe I (troubles psychotiques, troubles de l’humeur, troubles addictifs, troubles anxieux, troubles du comportement alimentaire) ainsi que dans le trouble de personnalité borderline. Il a également été démontré dans d’autres domaines de la médecine (prise en charge de la douleur chronique, épilepsie, gestion du diabète, gestion du stress au travail, arrêt du tabac, gestion des acouphènes et souffrance psychologique des patients atteints de sclérose en plaque).
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Ducasse).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.017
Pour citer cet article : Ducasse D, Fond G. La thérapie d’acceptation et d’engagement. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.017
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D. Ducasse, G. Fond Discussion. — La perte de flexibilité psychologique étant le socle commun de la souffrance engendrée par les troubles psychiatriques et le vécu douloureux des affections médicales chroniques, des études supplémentaires seront nécessaires pour explorer les pleines potentialités d’application de l’ACT. © L’Encéphale, Paris, 2013.
KEYWORDS ACT; Experiential avoidance; Psychological flexibility; Concepts; Effectiveness; Review
Summary Introduction. — Acceptance and commitment therapy (ACT) is a third generation of cognitivebehavioral therapies. The point is to help patients to improve their psychological flexibility in order to accept unavoidable private events. Thus, they have the opportunity to invest energy in committed actions rather than struggle against their psychological events. Objectives of the study. — (i) To present the ACT basic concepts and (ii) to propose a systematic review of the literature about effectiveness of this kind of psychotherapy. Method. — (i) The core concepts of ACT come from Monestès (2011), Schoendorff (2011), and Harris (2012); (ii) we conducted a systematic review of the literature using the PRISMA’s criteria. The research paradigm was « acceptance and commitment therapy AND randomized controlled trial ». The bases of the MEDLINE, Cochrane and Web of science have been checked. Results. — Overall, 61 articles have been found, of which, after reading the abstracts, 40 corresponded to the subject of our study. (I) Psychological flexibility is established through six core ACT processes (cognitive defusion, acceptance, being present, values, committed action, self as context), while the therapist emphasizes on experiential approach. (II) Emerging research shows that ACT is efficacious in the psychological treatment of a wide range of psychiatric problems, including psychosis, depression, obsessive-compulsive disorder, trichotillomania, generalized anxiety disorder, post-traumatic stress disorder, borderline personality disorder, eating disorders. ACT has also shown a utility in other areas of medicine: the management chronic pain, drug-dependence, smoking cessation, the management of epilepsy, diabetic self-management, the management of work stress, the management of tinnitus, and the management of multiple sclerosis. Meta-analysis of controlled outcome studies reported an average effect size (Cohen’s d) of 0.66 at post-treatment (n = 704) and 0.65 (n = 580) at follow-up (on average 19.2 weeks later). In studies involving comparison between ACT and active well-specified treatments, the effect size was 0.48 at post (n = 456) and 0.62 at follow-up (n = 404). In comparisons with waist list, treatment as usual, or placebo treatment, the effect sizes were 0.99 at post (n = 248) and 0.71 at follow-up (n = 176). Furthermore, ACT studies pointed out learning specific skills, such as decreasing experiential avoidance, increasing cognitive defusion, acceptance and contact with the present moment. Finally, all ACT studies showed an improved quality of life. Discussion. — The loss of psychological flexibility is the origin of the pain caused by psychiatric disorders and chronic diseases. This is why other studies are needed to investigate ACT’s full potential. © L’Encéphale, Paris, 2013.
Introduction L’ACT, mise au point par Steven Hayes (professeur de psychologie clinique à l’université du Nevada, États-Unis) dans la fin des années 1990 [1], s’inscrit dans le mouvement de la troisième vague des thérapies cognitives et comportementales (TCC), qui se propose de modifier notre relation aux évènements psychologiques (pensées, émotions, sensations) plutôt que de chercher à en modifier le contenu. Les modèles de la troisième vague de TCC considèrent qu’il est plus efficace d’accepter et d’observer avec distance nos pensées difficiles et les émotions qui en découlent plutôt que de tenter de les modifier ou de les arrêter. Cette « vague » comprend la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (MBCT) [2], la thérapie de réduction du stress basée sur la pleine conscience (MBSR) [3] et la thérapie métacognitive (MCT) [4]. L’ACT constitue un modèle intégratif, se trouvant au carrefour de ces approches, basé sur l’acceptation des
évènements psychologiques et l’engagement dans des comportements en direction de valeurs. Il regroupe des outils simples et efficaces, dont tout praticien peut se servir pour aider un patient à sortir d’une existence enlisée par un vécu douloureux de quelque origine que ce soit. L’objectif de cet article est de : • présenter les concepts de base de l’ACT ; • proposer une revue systématique de la littérature sur les domaines d’efficacité de cette psychothérapie.
Méthode La présentation des concepts (première partie) est tirée des livres de Monestès et Villatte (2011) [5], Schoendorff (2011) [6] et Harris (2012) [7]. Dans une deuxième partie, nous présentons une revue systématique de la littérature, sur les domaines d’efficacité de l’ACT, que nous avons réalisée selon les critères PRISMA. Les critères de recherche ont
Pour citer cet article : Ducasse D, Fond G. La thérapie d’acceptation et d’engagement. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.017
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La thérapie d’acceptation et d’engagement été spécifiés à l’avance. Les articles éligibles concernaient les articles en anglais et en franc ¸ais sans limites de dates de publication. Le paradigme de recherche était : « acceptance and commitment therapy AND randomized controlled trial ». Les bases de recherche Medline (1966—present) et Web of science (1975—present) ont été explorées. Les références de chaque article ont été vérifiées pour ajouter des articles supplémentaires éventuels. La dernière recherche a été réalisée le 1er mars 2012.
Résultats Présentation des concepts de base de la thérapie d’acceptation et d’engagement Les concepts présentés dans cet article sont extraits des livres de Monestès Jean-Louis et Villatte Matthieu, 2011 [5], Schoendorff Benjamin, 2011 [6], et Russ Harris [7]. La théorie des cadres relationnels Dans la genèse des pathologies psychiatriques, outre les conditionnements opérant et répondant, un conditionnement particulier impliquant le langage est le plus souvent en jeu : la théorie des cadres relationnels [8]. Il s’agit d’une théorie fonctionnelle du langage issue de l’approche scientifique du comportement humain décrite par Skinner [9], et développée grâce aux travaux de Sidman sur l’équivalence du stimulus [10]. Par des phénomènes langagiers, l’être humain a la capacité de créer des réseaux relationnels complexes reliant entre eux les phénomènes mentaux (pensées, sensations, émotions, souvenirs. . .) indépendamment de leur apparence. Lorsque l’être humain tente d’éviter une expérience mentale aversive, il se heurte à un échec, du fait de ces réseaux langagiers complexes qui relient tout avec tout. L’expérience réalisée par Wegner [11] a permis d’illustrer notre incapacité à contrôler notre pensée : après présentation d’une image d’ours blanc, il était demandé à des participants de tout faire pour ne pas penser à un ours blanc. Il en résultait non seulement que les participants n’arrivaient pas à chasser l’image de l’ours blanc de leurs pensées, et de surcroît leurs pensées se trouvaient concentrées davantage sur celui-ci que s’ils n’avaient pas tenté un tel évitement. Ainsi, pour ne pas penser à un ours blanc, il ne faut pas simplement éviter l’ours blanc, mais aussi tout ce qui peut se rapporter symboliquement à cette cible. Le réseau relationnel créé par le langage s’étend constamment et inclut n’importe quel élément nouveau. Même la tentative de suppression de la pensée peut elle-même être évocatrice de la pensée à éviter. De même, un individu souffrant de trouble obsessionnel ne pourra pas stopper le flux de ses obsessions idéatives et les renforcera en tentant de les supprimer. Cependant, ces tentatives d’évitement sont maintenues par les patients du fait d’un soulagement de la souffrance à court terme (principe du conditionnement opérant : renforcement négatif), et par une insensibilité aux conséquences de nos comportements générée par le langage. Ce dernier point a été illustré par une expérience menée par Hayes [12], qui a mis en évidence qu’un groupe de participants n’étant pas soumis à des règles verbales s’adapte plus
3 rapidement aux changements. Il en va de même pour les règles verbales que l’on s’est créées sur soi-même et sur le monde. En considération de ces éléments, l’ACT présente une démarche thérapeutique qui vise à altérer les processus langagiers à l’origine de l’évitement expérientiel et à développer la flexibilité psychologique, c’est-à-dire la capacité à agir dans une direction valorisée, en acceptant l’apparition éventuelle d’évènements psychologiques difficiles. La défusion cognitive. Elle fait référence à un contrôle excessif du langage (incluant les pensées et ce que l’on dit ou entend dire par les autres) sur les comportements [13], sans tenir compte des conséquences que cela peut comporter sur ce qui est important pour nous. C’est-à-dire croire ce que nos pensées nous disent sans tenir compte de leur utilité, ce qui amène des difficultés à agir indépendamment d’elles pour avancer en direction de ce qui compte pour nous. Ou passer un temps considérable à discuter ses pensées, à les argumenter, dans une démarche infinie de résolution de problèmes, et être tout autant ralenti dans notre progression vers ce qui pourrait réellement constituer une source de satisfaction. L’ACT a pour objectif de se détacher du questionnement concernant la vérité de ces pensées pour se refocaliser sur leur utilité. On peut aborder la notion de défusion avec le patient en disant la chose suivante : « étant donné que vous avez essayé depuis des années de vous débarrasser de ces pensées et que ¸ ca n’a vraisemblablement pas marché, êtes-vous partant pour tenter une nouvelle approche » ? Il s’agit alors d’amener le patient à prendre de la distance vis-à-vis de ses pensées, de les percevoir comme de simples évènements mentaux indépendants de ses actions. Afin de prendre de la distance vis-à-vis des pensées, nous pouvons proposer au patient plusieurs entraînements de distanciation comme : faire précéder la pensée de la phrase « j’ai constaté que j’ai la pensée que. . . » ; nommer l’histoire que nous rabâche notre esprit « tiens, voilà encore l’histoire de. . . » ; sans discuter la pensée, simplement remercier notre esprit pour cette histoire ; modifier la forme de la pensée comme si elle émanait d’un écran d’ordinateur (en changeant la couleur, les caractères. . . ou en changeant la sonorité, ou se la dire sur l’air d’une chanson que nous aimons). L’acceptation. L’acceptation est une démarche active consistant à accueillir toutes les pensées, les émotions, les sensations que les évènements nous apportent. Elle implique le repérage, la curiosité et la distanciation des évènements psychologiques. En comparaison de la lutte, l’acceptation constitue un changement radical : ne plus chercher à modifier les expériences psychologiques sur lesquelles nous n’avons pas de prise. De la même manière, il s’agit d’apprendre à accueillir les émotions quant la lutte contre celles-ci nous entraînerait dans une perte de temps, d’énergie et un éloignement de ce que nous souhaiterions être et faire. Ainsi, pour faire de la place à des émotions que l’on considère comme désagréables, différentes techniques peuvent être proposées : nommer l’émotion ; observer l’émotion comme un scientifique curieux (« physicaliser » ou observer la vacuité de cette émotion). Cette approche s’est montrée plus efficace à moyen et long terme [14,15]. Soi comme contexte. Ce que l’on appelle le « Soi » n’échappe pas à l’analyse langagière. Certains patients sont en fusion avec le langage qu’ils utilisent pour se connaître
Pour citer cet article : Ducasse D, Fond G. La thérapie d’acceptation et d’engagement. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.017
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et se décrire, et prennent ce qu’ils disent et pensent d’eux pour vérité absolue. Parallèlement, ils ont souvent tendance à se comporter en fonction de la définition qu’ils ont forgée d’eux-mêmes, de fac ¸on rigide et stéréotypée, que cette définition soit utile ou non. Il existe une autre manière d’appréhender ce « Soi ». Elle permet de s’appréhender comme le contexte d’apparition de tous les évènements psychologiques, et non comme ces évènements eux-mêmes. Il est ainsi possible d’observer ses pensées sans se laisser entraîner par leur contenu. La métaphore des passagers du bus est particulièrement intéressante [1]. Le principe est d’amener le patient à concevoir ses pensées, ses émotions et ses sensations comme les passagers d’un bus dont il est le chauffeur. Parmi les passagers se trouvent des pensées qu’il apprécie et d’autres qu’il déteste, chacune lui ordonnant des directions différentes. On invite le patient à prendre conscience qu’il peut choisir de les laisser crier et de conduire dans la direction qu’il choisit, vers ses valeurs. Valeurs et engagement dans l’action. Dans l’ACT, nous appelons « valeurs » les désirs qui se trouvent au plus profond de notre cœur, et qui déterminent la fac ¸on dont nous voulons interagir avec le monde, les autres, et nous-mêmes. Elles sont ce qui donne du sens à notre vie, comment nous voulons nous comporter, quel genre de personne nous voulons être, quelles forces et quelles qualités nous voulons développer. Il s’agit de « l’Important » pour nous. Il ne s’agit en aucun cas du mot dans le sens moralisateur du terme. Les valeurs, à l’image d’une boussole, nous donnent une direction et nous permettent de rester sur la bonne voie. Quand nous agissons selon nos valeurs, c’est comme si nous nous orientions vers l’Ouest : peu importe la distance que nous parcourons, il y aura toujours du chemin à parcourir. Alors que les objectifs sont comme les choses que nous essayons d’atteindre pendant notre voyage : ils sont comme des paysages que nous voulons voir tout au long de notre voyage vers l’Ouest. Ainsi, les valeurs sont ici et maintenant : à tout moment, nous pouvons choisir d’agir selon elles ou de les négliger. Même si nous avons totalement négligé une valeur importante pendant des années ou des décennies, à ce moment précis nous pouvons agir selon elle. Au contraire, les objectifs concernent toujours le futur : un objectif est quelque chose que nous visons, que nous nous efforc ¸ons d’avoir et sur lequel nous travaillons. Au moment où nous l’avons atteint, ce n’est plus un objectif. C’est ainsi que « être marié » est un objectif, alors que « Être aimant et attentionné » est une valeur. « Perdre 5 kg » est un objectif, « Manger sainement » est une valeur. « Aller au gymnase est un objectif », « Prendre soin de son corps » est une valeur. . . Du fait de cette différence entre « valeurs » et « objectifs », les gens qui ont une vie axée sur les objectifs trouvent souvent que cela amène à un sentiment de manque chronique ou de frustration. Pourquoi ? Parce qu’ils regardent toujours vers le futur et s’efforcent continuellement d’atteindre leur prochain objectif dans l’espoir illusoire que ¸ ca leur apporte un bonheur ou une satisfaction durable. Dans une vie axée sur les valeurs, nous avons toujours des objectifs, mais l’accent est mis sur les valeurs, à tout moment de la vie ; cette approche mène à un sentiment d’épanouissement et de satisfaction du fait que nos valeurs sont toujours disponibles.
Le contact avec l’instant présent. La nature relationnelle du langage éloigne constamment notre attention de ce qui se passe dans l’ici et maintenant. Nous pouvons transmettre au patient la chose suivante : « Notre esprit est comme une machine à résoudre les problèmes. Et il essaye de faire ¸ ca en permanence, c’est ce pour quoi il a été sélectionné. Il guette toujours les problèmes. Et malheureusement, quand nous sommes happés par la résolution de problèmes, nous oublions souvent de profiter de la vie ou de l’apprécier. Il est difficile d’apprécier ce que nous avons, au moment même où nous nous concentrons sur toutes les choses qui sont mauvaises ou pas comme il faut, ou pas assez bien, ou qui doivent être arrangées ou réglées. Une partie importante de l’entraînement ACT est donc d’apprendre comment faire ¸ ca : se retirer du mode « résolution de problèmes » pour apprécier ce qui est ici et maintenant ». Ceci permet d’être pleinement dans les actions valorisées que nous mettons en place. Par ailleurs, la plupart des comportements impulsifs ou d’auto-destruction sont occasionnés par la fusion ou l’évitement. Nous pouvons encourager les patients qui sont prisonniers de ce type de comportement (comme faire une crise de boulimie, boire de l’alcool, se faire une blessure volontaire) à s’arrêter un instant, prendre une respiration profonde, et observer leurs pensées, émotions, sensations. Il s’agit de ralentir, observer, et choisir dans quelle direction ils souhaitent agir. Cette compétence de pleine conscience peut être entraînée à travers des activités de la vie quotidienne comme prendre sa douche, faire la vaisselle. . . Tous ces processus vont concourir à une flexibilité psychologique accrue, à savoir une capacité à « défusionner » de ses évènements mentaux, et ainsi la capacité à choisir plus d’actions en direction de ce qui compte pour soi plutôt que des actions de lutte contre la souffrance. Étant donnée que la perte de flexibilité semble être commune à l’ensemble des troubles psychologiques [16], la démarche clinique de l’ACT sera globalement la même pour l’ensemble des syndromes répertoriés dans les classifications de type DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ou CIM (Classification Internationale des Maladies).
Revue de la littérature : efficacité de la thérapie d’acceptation et d’engagement Des essais cliniques contrôlés randomisés ont montré l’effet bénéfique de l’ACT dans différentes pathologies psychiatriques : la psychose [17—19], la dépression [20—23], le trouble obsessionnel compulsif [24], la trichotillomanie [25], le trouble anxieux généralisé [26,27], le trouble de la personnalité état-limite [28]. Nous présentons ces études dans le Tableau 1. L’ACT a également montré son utilité dans d’autres domaines de la médecine : la prise en charge de la douleur chronique [29—36], les addictions [37—39], l’arrêt du tabac [40—42], l’épilepsie [43,44], la gestion du diabète [45], la gestion du stress au travail [46,47], les troubles du comportement alimentaire [48], la gestion des acouphènes [49,50] et la souffrance psychologique des patients atteints de sclérose en plaque [51]. Les études démontrant l’efficacité de la thérapie d’acceptation et d’engagement sont suffisamment nombreuses pour donner lieu à des méta-analyses [16,52,53] et
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Groupe témoin
Durée de traitement
Résultat principal
Forman et al., 2007 [20]
55 : groupe ACT 44 : groupe témoin
Anxiété et dépression modérées à sévères
TCC 2e génération
15 semaines
Bohlmeijer et al., 2011 [21]
49 : groupe ACT 44 : groupe témoin 125 : groupe ACT 126 : groupe témoin 12 : groupe ACT 13 : groupe témoin
Dépression modérée
Liste d’attente
8 semaines
Dépression légère à modérée
Liste d’attente
9 semaines
Amélioration BDI, BAI, OQ, fonctionnement (GAF, CGI) et bien-être (QOLI, SLS) dans les 2 groupes (p < 0,01) Pas de différence entre les groupes Amélioration de 33 % de la CES-D dans le groupe ACT versus 15 % dans le groupe témoin Amélioration de 43 % de la CES-D dans le groupe ACT versus 12 % dans le groupe témoin
Dépression modérée à sévère
TCC 2e génération
12 semaines
Pas de différence de la BDI entre les groupes
Amélioration respectivement dans le groupe ACT versus groupe témoin de 45 % de la GAD-CSR versus 5,7 % 18 % de la PSWQ versus 4 % 56 % de la DASS-anxiété versus 14 % Amélioration de 44 % de la DASS-stress dans le groupe ACT versus aggravation de 11 % dans le groupe témoin Pas de comparaison statistique réalisée entre les 2 groupes Groupe ACT : amélioration PSWQ (11,9 %, p = 0,05) et BDI (50 %, p < 0,05). Pas de diminution pour scores HAMA (p = 0,05) et SF-36 (p = 0,09) Groupe témoin : amélioration HAMA (33 %, p < 0,05) et BDI (40 %, p < 0,05). Pas de diminution pour scores PSWQ (p = 0,08) et SF-36 (p > 0,05) Amélioration de 47 % de la Y-BOCS dans le groupe ACT versus 26 % dans le groupe témoin Amélioration dans le groupe ACT de 45 % de la MGH-HS et de 58 % du taux de pulsions d’arrachage de cheveux, versus une aggravation respective de 1 % et 22 % dans le groupe témoin Amélioration de 33 % de la NIMH-TIS dans le groupe ACT versus 6 % dans le groupe témoin
Fledderus et al., 2012 [22]
Zettle et al., 2011 [23]
Roemer et al., 2008 [26]
15 : groupe ACT 16 : groupe témoin
Trouble anxieux généralisé
Liste d’attente
16 semaines
Wetherell et al., 2011 [27]
7 : groupe ACT 9 : groupe témoin
Trouble anxieux généralisé chez des patients de plus de 60 ans
TCC 2e génération
12 semaines
Twohig et al., 2010 [24]
41 : 38 : 12 : 13 :
Trouble obsessionnel compulsif Trichotillomanie
Programme de relaxation
8 semaines
Liste d’attente
10 semaines
Woods et al., 2006 [25]
groupe groupe groupe groupe
ACT témoin ACT témoin
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Pathologie
Modele +
Effectifs par groupe
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Auteur-date
La thérapie d’acceptation et d’engagement
Pour citer cet article : Ducasse D, Fond G. La thérapie d’acceptation et d’engagement. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.017
Tableau 1 Essais contrôlés randomisés comparant l’efficacité la thérapie d’acceptation et d’engagement (une session/semaine) à un groupe témoin dans le traitement de pathologies psychiatriques.
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Pathologie
Groupe témoin
Durée de traitement
Résultat principal
Bach et al., 2012 [17]
40 : groupe ACT 40 : groupe témoin
Psychoses décompensées
4 semaines
Moins de réhospitalisation à 4 mois et à 1 an dans le groupe ACT comparativement au groupe témoin
Gaudiano et al., 2006 [18]
21 : groupe ACT 19 : groupe témoin
Psychoses décompensées
Traitement usuel (psychothérapie de soutien, psychoéducation, réhabilitation psychosociale) Traitement usuel (psychothérapie de soutien, psychoéducation, réhabilitation psychosociale)
4 semaines
White et al., 2011 [19]
14 : groupe ACT 13 : groupe témoin
Psychoses
Traitement usuel
10 semaines
Gratz et al., 2006 [28]
12 : groupe ACT 10 : groupe témoin
Trouble de la personnalité borderline
Liste d’attente
14 semaines
Diminution de 17 % de la détresse ressentie vis-à-vis des hallucinations dans le groupe ACT versus aggravation de 9 % dans le groupe témoin Moins de réhospitalisation à 4 mois dans le groupe ACT (45 %) que dans le groupe témoin (28 %) Évaluation 3 mois après l’évaluation initiale Amélioration du sous-score symptomatologie négative à la PANSS : 25 % dans le groupe ACT versus 5 % dans le groupe témoin Amélioration du sous-score symptomatologie positive à la PANSS dans les 2 groupes, sans différences entre les groupes Nombre de consultations de crise : inférieure dans le groupe ACT par rapport au groupe témoin Amélioration respectivement dans le groupe ACT versus groupe témoin de 40 % de l’impulsivité versus 10 % 31 % du BEST-BPD versus 7 % 53 % de la DASS-anxiété versus 1 % 56 % de la DASS-Dépression versus 17 % 39 % de la DASS-stress versus 10 %
D. Ducasse, G. Fond
ACT : thérapie acceptation et d’engagement ; BDI : Beck depression inventory ; BAI : Beck anxiety inventory ; OQ : Outcome questionnaire ; GAF : Global assessment of functioning ; CGI : Clinical global impression ; QOLI : Quality of life inventory ; SLS : Social phobia scale ; CES-D : Center for epidemiologic depression scale ; GAD-CSR : Generalized anxiety disorder-Clinical severity rating from the anxiety disorders interview schedule for DSM-IV ; PSWQ : Penn State worry questionnaire ; DASS-Anxiety : Depression and anxiety stress scales-anxiety subscale ; DASS-Stress : Depression and anxiety stress scales-stress subscale ; HAMA : Hamilton anxiety rating scale ; SF-36 : Medical outcomes study 36-item short form ; Y-BOCS : Yale-Brown obsessivecompulsive scale ; MGH-HS : MGH-Hairpulling scale ; NIMH-TIS : NIMH Trichotillomania impairment scale ; PANSS : Positive and negative syndrome scale ; BEST-BPD : Borderline evaluation of severity over time-borderline personality disorder.
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Effectifs par groupe
Modele +
Auteur-date
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Tableau 1 (Suite)
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La thérapie d’acceptation et d’engagement des revues de la littérature [16,54,55] qui mettent en évidence l’efficacité de cette psychothérapie. Ainsi, la taille de l’effet était des 0,66 en post-thérapie (n = 704) et 0,65 (n = 456) lors du suivi (moyenne de 19,2 semaines plus tard). Dans les études impliquant des comparaisons entre ACT et traitement spécifique, la taille de l’effet était de 0,48 en post-thérapie (n = 456) et 0,62 lors du suivi (n = 404). Concernant les comparaisons avec des listes d’attente, la taille de l’effet était de 0,99 en post-thérapie (n = 248) et 0,71 lors du suivi (n = 176) [16].
Discussion L’ACT est une psychothérapie organisée en six points (défusion, acceptation, contact avec l’instant présent, valeurs, action, soi comme contexte), que le thérapeute applique en privilégiant une approche expérientielle pour contourner les effets délétères du langage. Elle permet d’aider le patient à acquérir une flexibilité psychologique en vue de parvenir à l’acceptation de ses pensées et émotions, pour réinvestir l’énergie de la lutte dans des actions en direction de valeurs. Ainsi, la démarche clinique de l’ACT pourra être résumée comme suit : « Étant donné qu’il existe une différence entre vous et les sensations/pensées contre lesquelles vous luttez et que vous essayez de changer (soi comme contexte), êtes-vous d’accord pour percevoir ces sensations/pensées pleinement (acceptation), pour ce qu’elles sont et non pour ce qu’elles disent être (défusion), et de faire ce qui vous fera avancer dans la direction (actions) de ce qui est important pour vous (valeurs), dans l’instant présent (contact avec l’instant présent) » ? L’effet bénéfique de l’ACT a été démontré dans une importante variété de troubles psychologiques : la psychose, la dépression, l’addiction, le trouble obsessionnel compulsif, la trichotillomanie, le trouble anxieux généralisé, les troubles du comportement alimentaire et le trouble de la personnalité état-limite. Les résultats montrent une efficacité supérieure de l’ACT versus liste d’attente, avec une taille de l’effet forte. Comparativement à la TCC de 2e génération, l’ACT ne montre pas de différence significative entre les groupes ; cependant, les effectifs faibles peuvent être responsables d’un manque de puissance. Par ailleurs, les études mettent en évidence l’acquisition de compétences spécifiques par le patient, quel que soit le trouble : la diminution de l’évitement expérientiel, l’augmentation de la défusion cognitive et du contact avec l’instant présent, qui apparaissent être un socle commun des troubles psychologiques. L’efficacité de l’ACT a été aussi montrée dans d’autres domaines de la médecine, comme la prise en charge de la douleur chronique, l’épilepsie, la gestion du diabète, la gestion du stress au travail, l’arrêt du tabac, la gestion des acouphènes et la souffrance psychologique des patients atteints de sclérose en plaques. Ainsi, cet outil intégratif trans-diagnostic apparaît précieux pour la pratique en médecine générale. Par ailleurs, cette approche s’inscrit à la fois dans la tradition scientifique des thérapies cognitives et comportementales et ouvre des perspectives nouvelles sur la question du sens de l’existence. Elle amène le patient à réinvestir l’énergie de la lutte contre la souffrance dans une
7 dynamique d’action en direction de valeurs qui enrichissent son existence. Dans cette perspective, cette approche semblerait bénéfique dans l’accompagnement de patients atteints de maladies chroniques ayant un retentissement existentiel douloureux.
Conclusion L’ACT est une psychothérapie d’acceptation des évènements mentaux et d’engagement dans des actions en direction de valeurs qui donnent du sens à l’existence. La littérature permet de recommander son utilisation dans un panel important de troubles psychiatriques ainsi que dans d’autres domaines de la santé. Des études supplémentaires sont nécessaires pour en explorer d’autres indications.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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L’Encéphale (2013) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
MÉMOIRE ORIGINAL
La thérapie d’acceptation et d’engagement Acceptance and commitment therapy D. Ducasse a,b,c,∗, G. Fond a,b a
Université Montpellier 1, 34000 Montpellier, France Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), U1061, 34093 Montpellier, France c Département d’urgence et post-urgence psychiatrique, hôpital Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France b
Rec ¸u le 2 mai 2012 ; accepté le 11 avril 2013
MOTS CLÉS ACT ; Évitement expérientiel ; Flexibilité psychologique ; Concepts ; Efficacité ; Revue
∗
Résumé Introduction. — La thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) fait partie de la troisième vague des thérapies cognitivo-comportementales. Il s’agit d’un modèle intégratif, qui consiste à aider le patient à acquérir une flexibilité psychologique en vue de parvenir à l’acceptation des évènements mentaux ou sensations physiques qu’il ne peut changer durablement, pour réinvestir l’énergie de la lutte dans des actions en directions de ce qui est important pour lui. Objectifs de l’étude. — (i) Présenter les concepts de base de l’ACT et (ii) proposer une revue systématique de la littérature sur les domaines d’efficacité de cette psychothérapie. Méthodes. — (i) Les principaux concepts de l’ACT sont présentés à partir des livres de référence de Monestès et Villatte (2011), Schoendorff (2011), et Harris (2012) (ii) réalisation d’une revue systématique de la littérature, selon les critères PRISMA, sur les domaines d’efficacité de l’ACT. Le paradigme de recherche était « acceptance and commitment therapy AND randomized controlled trial ». Les bases de recherche MEDLINE, Cochrane et Web of science ont été explorées. Résultats. — (i) Cette approche est organisée en six points (défusion, acceptation, contact avec l’instant présent, valeurs, action, soi comme contexte) que le thérapeute applique en privilégiant une approche expérientielle ; (ii) l’effet bénéfique de l’ACT se retrouve dans une importante variété de troubles psychiatriques de l’axe I (troubles psychotiques, troubles de l’humeur, troubles addictifs, troubles anxieux, troubles du comportement alimentaire) ainsi que dans le trouble de personnalité borderline. Il a également été démontré dans d’autres domaines de la médecine (prise en charge de la douleur chronique, épilepsie, gestion du diabète, gestion du stress au travail, arrêt du tabac, gestion des acouphènes et souffrance psychologique des patients atteints de sclérose en plaque).
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Ducasse).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.017
Pour citer cet article : Ducasse D, Fond G. La thérapie d’acceptation et d’engagement. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.017
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D. Ducasse, G. Fond Discussion. — La perte de flexibilité psychologique étant le socle commun de la souffrance engendrée par les troubles psychiatriques et le vécu douloureux des affections médicales chroniques, des études supplémentaires seront nécessaires pour explorer les pleines potentialités d’application de l’ACT. © L’Encéphale, Paris, 2013.
KEYWORDS ACT; Experiential avoidance; Psychological flexibility; Concepts; Effectiveness; Review
Summary Introduction. — Acceptance and commitment therapy (ACT) is a third generation of cognitivebehavioral therapies. The point is to help patients to improve their psychological flexibility in order to accept unavoidable private events. Thus, they have the opportunity to invest energy in committed actions rather than struggle against their psychological events. Objectives of the study. — (i) To present the ACT basic concepts and (ii) to propose a systematic review of the literature about effectiveness of this kind of psychotherapy. Method. — (i) The core concepts of ACT come from Monestès (2011), Schoendorff (2011), and Harris (2012); (ii) we conducted a systematic review of the literature using the PRISMA’s criteria. The research paradigm was « acceptance and commitment therapy AND randomized controlled trial ». The bases of the MEDLINE, Cochrane and Web of science have been checked. Results. — Overall, 61 articles have been found, of which, after reading the abstracts, 40 corresponded to the subject of our study. (I) Psychological flexibility is established through six core ACT processes (cognitive defusion, acceptance, being present, values, committed action, self as context), while the therapist emphasizes on experiential approach. (II) Emerging research shows that ACT is efficacious in the psychological treatment of a wide range of psychiatric problems, including psychosis, depression, obsessive-compulsive disorder, trichotillomania, generalized anxiety disorder, post-traumatic stress disorder, borderline personality disorder, eating disorders. ACT has also shown a utility in other areas of medicine: the management chronic pain, drug-dependence, smoking cessation, the management of epilepsy, diabetic self-management, the management of work stress, the management of tinnitus, and the management of multiple sclerosis. Meta-analysis of controlled outcome studies reported an average effect size (Cohen’s d) of 0.66 at post-treatment (n = 704) and 0.65 (n = 580) at follow-up (on average 19.2 weeks later). In studies involving comparison between ACT and active well-specified treatments, the effect size was 0.48 at post (n = 456) and 0.62 at follow-up (n = 404). In comparisons with waist list, treatment as usual, or placebo treatment, the effect sizes were 0.99 at post (n = 248) and 0.71 at follow-up (n = 176). Furthermore, ACT studies pointed out learning specific skills, such as decreasing experiential avoidance, increasing cognitive defusion, acceptance and contact with the present moment. Finally, all ACT studies showed an improved quality of life. Discussion. — The loss of psychological flexibility is the origin of the pain caused by psychiatric disorders and chronic diseases. This is why other studies are needed to investigate ACT’s full potential. © L’Encéphale, Paris, 2013.
Introduction L’ACT, mise au point par Steven Hayes (professeur de psychologie clinique à l’université du Nevada, États-Unis) dans la fin des années 1990 [1], s’inscrit dans le mouvement de la troisième vague des thérapies cognitives et comportementales (TCC), qui se propose de modifier notre relation aux évènements psychologiques (pensées, émotions, sensations) plutôt que de chercher à en modifier le contenu. Les modèles de la troisième vague de TCC considèrent qu’il est plus efficace d’accepter et d’observer avec distance nos pensées difficiles et les émotions qui en découlent plutôt que de tenter de les modifier ou de les arrêter. Cette « vague » comprend la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (MBCT) [2], la thérapie de réduction du stress basée sur la pleine conscience (MBSR) [3] et la thérapie métacognitive (MCT) [4]. L’ACT constitue un modèle intégratif, se trouvant au carrefour de ces approches, basé sur l’acceptation des
évènements psychologiques et l’engagement dans des comportements en direction de valeurs. Il regroupe des outils simples et efficaces, dont tout praticien peut se servir pour aider un patient à sortir d’une existence enlisée par un vécu douloureux de quelque origine que ce soit. L’objectif de cet article est de : • présenter les concepts de base de l’ACT ; • proposer une revue systématique de la littérature sur les domaines d’efficacité de cette psychothérapie.
Méthode La présentation des concepts (première partie) est tirée des livres de Monestès et Villatte (2011) [5], Schoendorff (2011) [6] et Harris (2012) [7]. Dans une deuxième partie, nous présentons une revue systématique de la littérature, sur les domaines d’efficacité de l’ACT, que nous avons réalisée selon les critères PRISMA. Les critères de recherche ont
Pour citer cet article : Ducasse D, Fond G. La thérapie d’acceptation et d’engagement. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.017
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La thérapie d’acceptation et d’engagement été spécifiés à l’avance. Les articles éligibles concernaient les articles en anglais et en franc ¸ais sans limites de dates de publication. Le paradigme de recherche était : « acceptance and commitment therapy AND randomized controlled trial ». Les bases de recherche Medline (1966—present) et Web of science (1975—present) ont été explorées. Les références de chaque article ont été vérifiées pour ajouter des articles supplémentaires éventuels. La dernière recherche a été réalisée le 1er mars 2012.
Résultats Présentation des concepts de base de la thérapie d’acceptation et d’engagement Les concepts présentés dans cet article sont extraits des livres de Monestès Jean-Louis et Villatte Matthieu, 2011 [5], Schoendorff Benjamin, 2011 [6], et Russ Harris [7]. La théorie des cadres relationnels Dans la genèse des pathologies psychiatriques, outre les conditionnements opérant et répondant, un conditionnement particulier impliquant le langage est le plus souvent en jeu : la théorie des cadres relationnels [8]. Il s’agit d’une théorie fonctionnelle du langage issue de l’approche scientifique du comportement humain décrite par Skinner [9], et développée grâce aux travaux de Sidman sur l’équivalence du stimulus [10]. Par des phénomènes langagiers, l’être humain a la capacité de créer des réseaux relationnels complexes reliant entre eux les phénomènes mentaux (pensées, sensations, émotions, souvenirs. . .) indépendamment de leur apparence. Lorsque l’être humain tente d’éviter une expérience mentale aversive, il se heurte à un échec, du fait de ces réseaux langagiers complexes qui relient tout avec tout. L’expérience réalisée par Wegner [11] a permis d’illustrer notre incapacité à contrôler notre pensée : après présentation d’une image d’ours blanc, il était demandé à des participants de tout faire pour ne pas penser à un ours blanc. Il en résultait non seulement que les participants n’arrivaient pas à chasser l’image de l’ours blanc de leurs pensées, et de surcroît leurs pensées se trouvaient concentrées davantage sur celui-ci que s’ils n’avaient pas tenté un tel évitement. Ainsi, pour ne pas penser à un ours blanc, il ne faut pas simplement éviter l’ours blanc, mais aussi tout ce qui peut se rapporter symboliquement à cette cible. Le réseau relationnel créé par le langage s’étend constamment et inclut n’importe quel élément nouveau. Même la tentative de suppression de la pensée peut elle-même être évocatrice de la pensée à éviter. De même, un individu souffrant de trouble obsessionnel ne pourra pas stopper le flux de ses obsessions idéatives et les renforcera en tentant de les supprimer. Cependant, ces tentatives d’évitement sont maintenues par les patients du fait d’un soulagement de la souffrance à court terme (principe du conditionnement opérant : renforcement négatif), et par une insensibilité aux conséquences de nos comportements générée par le langage. Ce dernier point a été illustré par une expérience menée par Hayes [12], qui a mis en évidence qu’un groupe de participants n’étant pas soumis à des règles verbales s’adapte plus
3 rapidement aux changements. Il en va de même pour les règles verbales que l’on s’est créées sur soi-même et sur le monde. En considération de ces éléments, l’ACT présente une démarche thérapeutique qui vise à altérer les processus langagiers à l’origine de l’évitement expérientiel et à développer la flexibilité psychologique, c’est-à-dire la capacité à agir dans une direction valorisée, en acceptant l’apparition éventuelle d’évènements psychologiques difficiles. La défusion cognitive. Elle fait référence à un contrôle excessif du langage (incluant les pensées et ce que l’on dit ou entend dire par les autres) sur les comportements [13], sans tenir compte des conséquences que cela peut comporter sur ce qui est important pour nous. C’est-à-dire croire ce que nos pensées nous disent sans tenir compte de leur utilité, ce qui amène des difficultés à agir indépendamment d’elles pour avancer en direction de ce qui compte pour nous. Ou passer un temps considérable à discuter ses pensées, à les argumenter, dans une démarche infinie de résolution de problèmes, et être tout autant ralenti dans notre progression vers ce qui pourrait réellement constituer une source de satisfaction. L’ACT a pour objectif de se détacher du questionnement concernant la vérité de ces pensées pour se refocaliser sur leur utilité. On peut aborder la notion de défusion avec le patient en disant la chose suivante : « étant donné que vous avez essayé depuis des années de vous débarrasser de ces pensées et que ¸ ca n’a vraisemblablement pas marché, êtes-vous partant pour tenter une nouvelle approche » ? Il s’agit alors d’amener le patient à prendre de la distance vis-à-vis de ses pensées, de les percevoir comme de simples évènements mentaux indépendants de ses actions. Afin de prendre de la distance vis-à-vis des pensées, nous pouvons proposer au patient plusieurs entraînements de distanciation comme : faire précéder la pensée de la phrase « j’ai constaté que j’ai la pensée que. . . » ; nommer l’histoire que nous rabâche notre esprit « tiens, voilà encore l’histoire de. . . » ; sans discuter la pensée, simplement remercier notre esprit pour cette histoire ; modifier la forme de la pensée comme si elle émanait d’un écran d’ordinateur (en changeant la couleur, les caractères. . . ou en changeant la sonorité, ou se la dire sur l’air d’une chanson que nous aimons). L’acceptation. L’acceptation est une démarche active consistant à accueillir toutes les pensées, les émotions, les sensations que les évènements nous apportent. Elle implique le repérage, la curiosité et la distanciation des évènements psychologiques. En comparaison de la lutte, l’acceptation constitue un changement radical : ne plus chercher à modifier les expériences psychologiques sur lesquelles nous n’avons pas de prise. De la même manière, il s’agit d’apprendre à accueillir les émotions quant la lutte contre celles-ci nous entraînerait dans une perte de temps, d’énergie et un éloignement de ce que nous souhaiterions être et faire. Ainsi, pour faire de la place à des émotions que l’on considère comme désagréables, différentes techniques peuvent être proposées : nommer l’émotion ; observer l’émotion comme un scientifique curieux (« physicaliser » ou observer la vacuité de cette émotion). Cette approche s’est montrée plus efficace à moyen et long terme [14,15]. Soi comme contexte. Ce que l’on appelle le « Soi » n’échappe pas à l’analyse langagière. Certains patients sont en fusion avec le langage qu’ils utilisent pour se connaître
Pour citer cet article : Ducasse D, Fond G. La thérapie d’acceptation et d’engagement. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.017
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et se décrire, et prennent ce qu’ils disent et pensent d’eux pour vérité absolue. Parallèlement, ils ont souvent tendance à se comporter en fonction de la définition qu’ils ont forgée d’eux-mêmes, de fac ¸on rigide et stéréotypée, que cette définition soit utile ou non. Il existe une autre manière d’appréhender ce « Soi ». Elle permet de s’appréhender comme le contexte d’apparition de tous les évènements psychologiques, et non comme ces évènements eux-mêmes. Il est ainsi possible d’observer ses pensées sans se laisser entraîner par leur contenu. La métaphore des passagers du bus est particulièrement intéressante [1]. Le principe est d’amener le patient à concevoir ses pensées, ses émotions et ses sensations comme les passagers d’un bus dont il est le chauffeur. Parmi les passagers se trouvent des pensées qu’il apprécie et d’autres qu’il déteste, chacune lui ordonnant des directions différentes. On invite le patient à prendre conscience qu’il peut choisir de les laisser crier et de conduire dans la direction qu’il choisit, vers ses valeurs. Valeurs et engagement dans l’action. Dans l’ACT, nous appelons « valeurs » les désirs qui se trouvent au plus profond de notre cœur, et qui déterminent la fac ¸on dont nous voulons interagir avec le monde, les autres, et nous-mêmes. Elles sont ce qui donne du sens à notre vie, comment nous voulons nous comporter, quel genre de personne nous voulons être, quelles forces et quelles qualités nous voulons développer. Il s’agit de « l’Important » pour nous. Il ne s’agit en aucun cas du mot dans le sens moralisateur du terme. Les valeurs, à l’image d’une boussole, nous donnent une direction et nous permettent de rester sur la bonne voie. Quand nous agissons selon nos valeurs, c’est comme si nous nous orientions vers l’Ouest : peu importe la distance que nous parcourons, il y aura toujours du chemin à parcourir. Alors que les objectifs sont comme les choses que nous essayons d’atteindre pendant notre voyage : ils sont comme des paysages que nous voulons voir tout au long de notre voyage vers l’Ouest. Ainsi, les valeurs sont ici et maintenant : à tout moment, nous pouvons choisir d’agir selon elles ou de les négliger. Même si nous avons totalement négligé une valeur importante pendant des années ou des décennies, à ce moment précis nous pouvons agir selon elle. Au contraire, les objectifs concernent toujours le futur : un objectif est quelque chose que nous visons, que nous nous efforc ¸ons d’avoir et sur lequel nous travaillons. Au moment où nous l’avons atteint, ce n’est plus un objectif. C’est ainsi que « être marié » est un objectif, alors que « Être aimant et attentionné » est une valeur. « Perdre 5 kg » est un objectif, « Manger sainement » est une valeur. « Aller au gymnase est un objectif », « Prendre soin de son corps » est une valeur. . . Du fait de cette différence entre « valeurs » et « objectifs », les gens qui ont une vie axée sur les objectifs trouvent souvent que cela amène à un sentiment de manque chronique ou de frustration. Pourquoi ? Parce qu’ils regardent toujours vers le futur et s’efforcent continuellement d’atteindre leur prochain objectif dans l’espoir illusoire que ¸ ca leur apporte un bonheur ou une satisfaction durable. Dans une vie axée sur les valeurs, nous avons toujours des objectifs, mais l’accent est mis sur les valeurs, à tout moment de la vie ; cette approche mène à un sentiment d’épanouissement et de satisfaction du fait que nos valeurs sont toujours disponibles.
Le contact avec l’instant présent. La nature relationnelle du langage éloigne constamment notre attention de ce qui se passe dans l’ici et maintenant. Nous pouvons transmettre au patient la chose suivante : « Notre esprit est comme une machine à résoudre les problèmes. Et il essaye de faire ¸ ca en permanence, c’est ce pour quoi il a été sélectionné. Il guette toujours les problèmes. Et malheureusement, quand nous sommes happés par la résolution de problèmes, nous oublions souvent de profiter de la vie ou de l’apprécier. Il est difficile d’apprécier ce que nous avons, au moment même où nous nous concentrons sur toutes les choses qui sont mauvaises ou pas comme il faut, ou pas assez bien, ou qui doivent être arrangées ou réglées. Une partie importante de l’entraînement ACT est donc d’apprendre comment faire ¸ ca : se retirer du mode « résolution de problèmes » pour apprécier ce qui est ici et maintenant ». Ceci permet d’être pleinement dans les actions valorisées que nous mettons en place. Par ailleurs, la plupart des comportements impulsifs ou d’auto-destruction sont occasionnés par la fusion ou l’évitement. Nous pouvons encourager les patients qui sont prisonniers de ce type de comportement (comme faire une crise de boulimie, boire de l’alcool, se faire une blessure volontaire) à s’arrêter un instant, prendre une respiration profonde, et observer leurs pensées, émotions, sensations. Il s’agit de ralentir, observer, et choisir dans quelle direction ils souhaitent agir. Cette compétence de pleine conscience peut être entraînée à travers des activités de la vie quotidienne comme prendre sa douche, faire la vaisselle. . . Tous ces processus vont concourir à une flexibilité psychologique accrue, à savoir une capacité à « défusionner » de ses évènements mentaux, et ainsi la capacité à choisir plus d’actions en direction de ce qui compte pour soi plutôt que des actions de lutte contre la souffrance. Étant donnée que la perte de flexibilité semble être commune à l’ensemble des troubles psychologiques [16], la démarche clinique de l’ACT sera globalement la même pour l’ensemble des syndromes répertoriés dans les classifications de type DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ou CIM (Classification Internationale des Maladies).
Revue de la littérature : efficacité de la thérapie d’acceptation et d’engagement Des essais cliniques contrôlés randomisés ont montré l’effet bénéfique de l’ACT dans différentes pathologies psychiatriques : la psychose [17—19], la dépression [20—23], le trouble obsessionnel compulsif [24], la trichotillomanie [25], le trouble anxieux généralisé [26,27], le trouble de la personnalité état-limite [28]. Nous présentons ces études dans le Tableau 1. L’ACT a également montré son utilité dans d’autres domaines de la médecine : la prise en charge de la douleur chronique [29—36], les addictions [37—39], l’arrêt du tabac [40—42], l’épilepsie [43,44], la gestion du diabète [45], la gestion du stress au travail [46,47], les troubles du comportement alimentaire [48], la gestion des acouphènes [49,50] et la souffrance psychologique des patients atteints de sclérose en plaque [51]. Les études démontrant l’efficacité de la thérapie d’acceptation et d’engagement sont suffisamment nombreuses pour donner lieu à des méta-analyses [16,52,53] et
Pour citer cet article : Ducasse D, Fond G. La thérapie d’acceptation et d’engagement. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.017
Groupe témoin
Durée de traitement
Résultat principal
Forman et al., 2007 [20]
55 : groupe ACT 44 : groupe témoin
Anxiété et dépression modérées à sévères
TCC 2e génération
15 semaines
Bohlmeijer et al., 2011 [21]
49 : groupe ACT 44 : groupe témoin 125 : groupe ACT 126 : groupe témoin 12 : groupe ACT 13 : groupe témoin
Dépression modérée
Liste d’attente
8 semaines
Dépression légère à modérée
Liste d’attente
9 semaines
Amélioration BDI, BAI, OQ, fonctionnement (GAF, CGI) et bien-être (QOLI, SLS) dans les 2 groupes (p < 0,01) Pas de différence entre les groupes Amélioration de 33 % de la CES-D dans le groupe ACT versus 15 % dans le groupe témoin Amélioration de 43 % de la CES-D dans le groupe ACT versus 12 % dans le groupe témoin
Dépression modérée à sévère
TCC 2e génération
12 semaines
Pas de différence de la BDI entre les groupes
Amélioration respectivement dans le groupe ACT versus groupe témoin de 45 % de la GAD-CSR versus 5,7 % 18 % de la PSWQ versus 4 % 56 % de la DASS-anxiété versus 14 % Amélioration de 44 % de la DASS-stress dans le groupe ACT versus aggravation de 11 % dans le groupe témoin Pas de comparaison statistique réalisée entre les 2 groupes Groupe ACT : amélioration PSWQ (11,9 %, p = 0,05) et BDI (50 %, p < 0,05). Pas de diminution pour scores HAMA (p = 0,05) et SF-36 (p = 0,09) Groupe témoin : amélioration HAMA (33 %, p < 0,05) et BDI (40 %, p < 0,05). Pas de diminution pour scores PSWQ (p = 0,08) et SF-36 (p > 0,05) Amélioration de 47 % de la Y-BOCS dans le groupe ACT versus 26 % dans le groupe témoin Amélioration dans le groupe ACT de 45 % de la MGH-HS et de 58 % du taux de pulsions d’arrachage de cheveux, versus une aggravation respective de 1 % et 22 % dans le groupe témoin Amélioration de 33 % de la NIMH-TIS dans le groupe ACT versus 6 % dans le groupe témoin
Fledderus et al., 2012 [22]
Zettle et al., 2011 [23]
Roemer et al., 2008 [26]
15 : groupe ACT 16 : groupe témoin
Trouble anxieux généralisé
Liste d’attente
16 semaines
Wetherell et al., 2011 [27]
7 : groupe ACT 9 : groupe témoin
Trouble anxieux généralisé chez des patients de plus de 60 ans
TCC 2e génération
12 semaines
Twohig et al., 2010 [24]
41 : 38 : 12 : 13 :
Trouble obsessionnel compulsif Trichotillomanie
Programme de relaxation
8 semaines
Liste d’attente
10 semaines
Woods et al., 2006 [25]
groupe groupe groupe groupe
ACT témoin ACT témoin
ARTICLE IN PRESS
Pathologie
Modele +
Effectifs par groupe
ENCEP-631; No. of Pages 9
Auteur-date
La thérapie d’acceptation et d’engagement
Pour citer cet article : Ducasse D, Fond G. La thérapie d’acceptation et d’engagement. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.017
Tableau 1 Essais contrôlés randomisés comparant l’efficacité la thérapie d’acceptation et d’engagement (une session/semaine) à un groupe témoin dans le traitement de pathologies psychiatriques.
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Pathologie
Groupe témoin
Durée de traitement
Résultat principal
Bach et al., 2012 [17]
40 : groupe ACT 40 : groupe témoin
Psychoses décompensées
4 semaines
Moins de réhospitalisation à 4 mois et à 1 an dans le groupe ACT comparativement au groupe témoin
Gaudiano et al., 2006 [18]
21 : groupe ACT 19 : groupe témoin
Psychoses décompensées
Traitement usuel (psychothérapie de soutien, psychoéducation, réhabilitation psychosociale) Traitement usuel (psychothérapie de soutien, psychoéducation, réhabilitation psychosociale)
4 semaines
White et al., 2011 [19]
14 : groupe ACT 13 : groupe témoin
Psychoses
Traitement usuel
10 semaines
Gratz et al., 2006 [28]
12 : groupe ACT 10 : groupe témoin
Trouble de la personnalité borderline
Liste d’attente
14 semaines
Diminution de 17 % de la détresse ressentie vis-à-vis des hallucinations dans le groupe ACT versus aggravation de 9 % dans le groupe témoin Moins de réhospitalisation à 4 mois dans le groupe ACT (45 %) que dans le groupe témoin (28 %) Évaluation 3 mois après l’évaluation initiale Amélioration du sous-score symptomatologie négative à la PANSS : 25 % dans le groupe ACT versus 5 % dans le groupe témoin Amélioration du sous-score symptomatologie positive à la PANSS dans les 2 groupes, sans différences entre les groupes Nombre de consultations de crise : inférieure dans le groupe ACT par rapport au groupe témoin Amélioration respectivement dans le groupe ACT versus groupe témoin de 40 % de l’impulsivité versus 10 % 31 % du BEST-BPD versus 7 % 53 % de la DASS-anxiété versus 1 % 56 % de la DASS-Dépression versus 17 % 39 % de la DASS-stress versus 10 %
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ACT : thérapie acceptation et d’engagement ; BDI : Beck depression inventory ; BAI : Beck anxiety inventory ; OQ : Outcome questionnaire ; GAF : Global assessment of functioning ; CGI : Clinical global impression ; QOLI : Quality of life inventory ; SLS : Social phobia scale ; CES-D : Center for epidemiologic depression scale ; GAD-CSR : Generalized anxiety disorder-Clinical severity rating from the anxiety disorders interview schedule for DSM-IV ; PSWQ : Penn State worry questionnaire ; DASS-Anxiety : Depression and anxiety stress scales-anxiety subscale ; DASS-Stress : Depression and anxiety stress scales-stress subscale ; HAMA : Hamilton anxiety rating scale ; SF-36 : Medical outcomes study 36-item short form ; Y-BOCS : Yale-Brown obsessivecompulsive scale ; MGH-HS : MGH-Hairpulling scale ; NIMH-TIS : NIMH Trichotillomania impairment scale ; PANSS : Positive and negative syndrome scale ; BEST-BPD : Borderline evaluation of severity over time-borderline personality disorder.
ARTICLE IN PRESS
Effectifs par groupe
Modele +
Auteur-date
ENCEP-631; No. of Pages 9
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Pour citer cet article : Ducasse D, Fond G. La thérapie d’acceptation et d’engagement. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.017
Tableau 1 (Suite)
Modele + ENCEP-631; No. of Pages 9
ARTICLE IN PRESS
La thérapie d’acceptation et d’engagement des revues de la littérature [16,54,55] qui mettent en évidence l’efficacité de cette psychothérapie. Ainsi, la taille de l’effet était des 0,66 en post-thérapie (n = 704) et 0,65 (n = 456) lors du suivi (moyenne de 19,2 semaines plus tard). Dans les études impliquant des comparaisons entre ACT et traitement spécifique, la taille de l’effet était de 0,48 en post-thérapie (n = 456) et 0,62 lors du suivi (n = 404). Concernant les comparaisons avec des listes d’attente, la taille de l’effet était de 0,99 en post-thérapie (n = 248) et 0,71 lors du suivi (n = 176) [16].
Discussion L’ACT est une psychothérapie organisée en six points (défusion, acceptation, contact avec l’instant présent, valeurs, action, soi comme contexte), que le thérapeute applique en privilégiant une approche expérientielle pour contourner les effets délétères du langage. Elle permet d’aider le patient à acquérir une flexibilité psychologique en vue de parvenir à l’acceptation de ses pensées et émotions, pour réinvestir l’énergie de la lutte dans des actions en direction de valeurs. Ainsi, la démarche clinique de l’ACT pourra être résumée comme suit : « Étant donné qu’il existe une différence entre vous et les sensations/pensées contre lesquelles vous luttez et que vous essayez de changer (soi comme contexte), êtes-vous d’accord pour percevoir ces sensations/pensées pleinement (acceptation), pour ce qu’elles sont et non pour ce qu’elles disent être (défusion), et de faire ce qui vous fera avancer dans la direction (actions) de ce qui est important pour vous (valeurs), dans l’instant présent (contact avec l’instant présent) » ? L’effet bénéfique de l’ACT a été démontré dans une importante variété de troubles psychologiques : la psychose, la dépression, l’addiction, le trouble obsessionnel compulsif, la trichotillomanie, le trouble anxieux généralisé, les troubles du comportement alimentaire et le trouble de la personnalité état-limite. Les résultats montrent une efficacité supérieure de l’ACT versus liste d’attente, avec une taille de l’effet forte. Comparativement à la TCC de 2e génération, l’ACT ne montre pas de différence significative entre les groupes ; cependant, les effectifs faibles peuvent être responsables d’un manque de puissance. Par ailleurs, les études mettent en évidence l’acquisition de compétences spécifiques par le patient, quel que soit le trouble : la diminution de l’évitement expérientiel, l’augmentation de la défusion cognitive et du contact avec l’instant présent, qui apparaissent être un socle commun des troubles psychologiques. L’efficacité de l’ACT a été aussi montrée dans d’autres domaines de la médecine, comme la prise en charge de la douleur chronique, l’épilepsie, la gestion du diabète, la gestion du stress au travail, l’arrêt du tabac, la gestion des acouphènes et la souffrance psychologique des patients atteints de sclérose en plaques. Ainsi, cet outil intégratif trans-diagnostic apparaît précieux pour la pratique en médecine générale. Par ailleurs, cette approche s’inscrit à la fois dans la tradition scientifique des thérapies cognitives et comportementales et ouvre des perspectives nouvelles sur la question du sens de l’existence. Elle amène le patient à réinvestir l’énergie de la lutte contre la souffrance dans une
7 dynamique d’action en direction de valeurs qui enrichissent son existence. Dans cette perspective, cette approche semblerait bénéfique dans l’accompagnement de patients atteints de maladies chroniques ayant un retentissement existentiel douloureux.
Conclusion L’ACT est une psychothérapie d’acceptation des évènements mentaux et d’engagement dans des actions en direction de valeurs qui donnent du sens à l’existence. La littérature permet de recommander son utilisation dans un panel important de troubles psychiatriques ainsi que dans d’autres domaines de la santé. Des études supplémentaires sont nécessaires pour en explorer d’autres indications.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Ducasse D, Fond G. La thérapie d’acceptation et d’engagement. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.017
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