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Ablation von Vorhofflimmern verbessert die Prognose – Pro Ablation of atrial fibrillation improves prognosis – yes

Vorhofflimmern (VHF) ist eine progressive Rhythmusstörung, die mit kurzen Paroxysmen beginnt und nach einiger Zeit ohne Intervention persistiert. Während die Rhythmusstörung zunächst vor allem durch Palpitationen und Tachyarrhythmien imponiert, stellen sich Herzschwäche und thrombembolische Komplikationen in der Regel erst nach Jahrzehnten ein. Dies ist einer der wesentlichen Gründe für die unzureichende Datenlage zur Prognose nach Vorhofflimmerablation.

D. Bänsch1 Kardiologie Pro & Contra | Commentary

Schlüsselwörter Vorhofflimmern Ablation Prognose

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Keywords atrial fibrillation ablation prognosis morbidity mortality

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Institut Medizinische Klinik I – Kardiologie – Universitätsklinik Rostock Bibliografie DOI 10.1055/s-0034-1387253 Dtsch Med Wochenschr 0 2014; 1390 : 1952 · © Georg Thieme 0 Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Prof. Dr. Dietmar Bänsch Medizinische Klinik I – Kardiologie – Universitätsklinik Rostock Ernst-Heydemann-Str. 6 18057 Rostock Tel. 0381 494 7797 Fax 0381 494 7798 eMail dietmar.baensch@ med.uni-rostock.de Interessenkonflikte keine

Keine medikamentöse Rhythmisierung konnte bislang zeigen, dass klinischer Verlauf, Morbidität, Mortalität und Progression positiv beeinflusst werden [2]. In einer Untersuchung von de Vos waren allein Faktoren wie Herzinsuffizienz, COPD, Hypertonus, Insult in der Vorgeschichte und das Alter (HATCH-score) für die Progression des VHF ausschlaggebend, nicht aber die medikamentöse antiarrhythmische Therapie. Entsprechend konnte in keiner Studie die Überlegenheit einer medikamentösen Therapie gegenüber einer Frequenzkontrolle bezüglich der Prognose demonstriert werden. Zurzeit stehen prospektive Studien zu dieser Frage aus. Es gibt aber erste eindeutige Hinweise, dass die Ablationsbehandlung die Prognose positiv beeinflusst. Die Prognose und die Progression des VHF werden im Wesentlichen durch die Komorbidität und das Alter bestimmt, die im CHADS2-, CHA2DS2VAScund HATCH-Score zusammengefasst werden [2]. In einer prospektiven Serie wurde gezeigt, dass im Gegensatz zu einer medikamentösen antiarrhythmischen Therapie die Erfolgsrate der Vorhofflimmerablation bis zu mittleren Score-Werten etwa gleich bleibt. Das heißt, obwohl eine Progression zu persistierendem VHF bei 23 % der Patienten zu erwarten war, lag die Rezidivfreiheit nach einer Ablation bei einem HATCH-Score von bis zu 3 Punkten zwischen 80 und 88 % nach einem Jahr, wenn eine zweite Prozedur zum Schluss von Lücken in den Ablationslinien einkalkuliert wurde [2, 7]. Die Ablationsbehandlung kann also die zu erwartende Progression bis zu einem gewissen Grad aufhalten und ist hierin der antiarrhythmischen medikamentösen Therapie überlegen. Bislang lassen sich Morbiditätsdaten nach Vorhofflimmerablation nicht aus randomisierten Studien, sondern nur aus Registern ableiten, die alle in dieselbe Richtung weisen. Die Vorhofflimmerablation wirkt sich günstig auf eine Herzschwäche aus. So wurde in einer Studie die linksventrikuläre Ejektionsfraktion bei 58 Patienten mit VHF von 36 % auf über 55 % durch eine Ablation gestei-

gert [3, 6]. Dieses überraschende Ergebnis wurde in zwei kleinen randomisierten Studie mit den zusätzlichen Endpunkten Peak VO2 und BNP reproduziert [4, 5]. Man kann daher erwarten, dass sich eine erfolgreiche Ablation bei ausgewählten Patienten positiv auf die linksventrikuläre Pumpfunktion auswirkt mit positiven Effekten auf die Überlebenswahrscheinlichkeit und Morbidität. Das Schlaganfallrisiko nach einer erfolgreichen Ablationsbehandlung entspricht nicht mehr dem nach CHADS2- und CHA2DS2VASc-Score zu erwartenden Risiko. Bei Patienten mit einem CHADS2-Score von 2 und einem zu erwartenden Thrombembolierisiko von 4 % ließ sich ein tatsächliches Risiko zwischen 0 und 0,8 % nachweisen, unabhängig davon, ob sie eine Antikoagulation einnahmen oder nicht. Der entscheidende Prädiktor für das niedrige Schlaganfallrisiko war die Freiheit von VHF und damit die erfolgreiche Ablationsbehandlung [4, 8]. Diese Ergebnisse wurden in einem Register mit 4212 Patienten nach Vorhofflimmerablation reproduziert. Sie wurden mittels einer Paaranalyse mit 16 848 gesunden Kontrollen und 16 848 Patienten mit nicht behandeltem VHF verglichen. Das Risiko eines Schlaganfalls lag bei Ablation mit 2 % in der Größenordnung der gesunden Kontrollgruppe und deutlich niedriger als bei VHF (4 %). Ein analoges Bild zeigte sich für Herzinsuffizienz und Mortalität, die bei abladierten Patienten mit 5 % in der Größenordnung der Kontrollgruppe lagen, bei Patienten mit VHF aber zwischen 15 und 22 % [1]. Auch wenn diese Ergebnisse durch einen „Selektionsbias“ beding sein können, ist zum jetzigen Zeitpunkt die Wahrscheinlich hoch, dass Patienten mit VHF nicht nur symptomatisch von einer Ablation profitieren werden, sondern auch die Prognose nachhaltig verbessert wird. Dies werden die beiden wichtigsten laufenden prospektiven Studien mit dieser Fragestellung, CASTLE-AF und Cabana, in den nächsten Jahren zeigen. Literatur 1 Bunch TJ, Crandall BG, Weiss JP et al. J cardiovasc electrophysiol 2011; 22: 839–845 2 de Vos CB, Pisters R, Nieuwlaat R et al. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 725–731 3 Hsu LF, Jais P, Sanders P et al. N Engl J Med 2004; 351: 2373–2383 4 Hunter RJ, Berriman TJ, Diab I et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 31–38 5 Jones DG, Haldar SK, Jarman JW et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013; 6: 761–768 6 Lutomsky BA, Rostock T, Koops A et al. Europace 2008; 10: 593–599 7 Schmidt EU, Schneider R, Lauschke J et al. Herz 2014; 39: 343–348 8 Yagishita A, Takahashi Y, Takahashi A et al. Circ J 2011; 75: 2343–2349

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