PRAXIS
Mini-Review
Praxis 2014; 103 (21): 1257-1262
1257
Institut für Anästhesiologie, Universitätsspital Zürich und Universität Zürich Oliver M.Theusinger
Ein W H O Konzept - Patient Blood M a n a g e m e n t A WHO Concept - Patient Blood Management
Zusammenfassung Bluttransfusionen gelten in der Regel als eine möglicherweise lebensretten de Massnahme. Die aktuelle Datenlage zeigt jedoch, dass Transfusionen und das mittlerweile mengenabhängig, mit einer deutlich erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert sind. Neben verschiedenen Erklärungsversuchen aus der Grundlagenforschung, legen seit neuestem Ergebnisse kontrollierter randomisierter Studien klar dar, dass von einem kausalen Zusammenhang auszugehen ist. Aufgrund dessen ist die Meinung und Idee der lebensrettenden Bluttransfusion kritischer zu sehen, da diese Intervention auf eine deutlich lebensbedrohende und krankheitsför dernde Wirkung hinweist. Zusätzlich dazu sind Transfusionen mit deutlich höheren Kosten verbunden als bisher angenommen. Somit sind bei Anämie und Blutungen neue Behandlungskon zepte im Sinne von «patient blood ma nagement» (PBM) dringend notwen dig. PBM senkt die Transfusionsrate durch Anämiekorrektur mithilfe sti mulierter Erythropoese, Minimierung des perioperativen Blutverlustes und Erhöhung der physiologischen Anä mietoleranz. In einer Resolution der World Health Organisation (WHO) 2010 wird PBM als Behandlungsstan dard gefordert. Durch Reduktion des überhöhten Blutverbrauchs können Morbidität und Mortalität deutlich reduziert werden. In der Uniklinik Balgrist in Zürich wurde dieses Kon zept nun teilweise eingeführt und zeigt deutliche Erfolge.
© 2014 V erlag Hans Huber, H ogrefe AG, Bern
Schlüsselwörter: Transfusion - Blu tungen - Anämie - Erythropoese Outcome Patient
Einführung In den letzten Jahren ist die Transfusion von allogenen Blutprodukten, so auch bei Massenblutung oder bei Patienten, deren Anämietoleranz ausgereizt wurde, indi ziert, und muss zunehmend kritischer betrachtet werden. Multiple Studien mit grossen Patientenzahlen zeigen u.a. eine erhöhte Inzidenz von Infektionen, myokardialen Ischämien, Thrombosen und Schlaganfällen sowie erhöhte Krebsra ten bzw. Rezidive bei transfundierten Patienten [1-11]. Prospektive randomisierte Studien, in denen unterschied liche Transfusionstrigger verglichen wurden, fanden in der liberalen Gruppe eine erhöhte Morbidität und Mortalität [12-14] und keinen Vorteil für eine libe rale Transfusionsstrategie [15-19], Auf der anderen Seite führte eine Reduktion von Fremdbluttransfusionen zu einer Verbesserung des Outcomes [20-23], Die pathophysiologischen Ursachen sind bis dato noch nicht endgültig geklärt, jedoch kann bei der aktuellen Datenlage davon ausgegangen werden, dass ein kausaler und dosisabhängiger Zusammenhang zwischen Bluttransfusionen und einem schlechteren Outcome besteht [24], Eine Vielzahl an Transfusionen scheint vermeidbar, damit verbunden wäre so mit auch eine deutliche Kostenreduk tion für das Gesundheitswesen [25]. Es sind nicht nur die Produktkosten per se, sondern auch die erheblichen Kos
ten durch Komplikationen sowie weitere transfusionsabhängige Kosten hinzuzu rechnen. Somit kommen in der Schweiz bei einem Erythrozytenkonzentrat (EK) bei einem Preis von Fr. 212.50 bei der Blutbank noch etwa Fr. 500 an Prozess kosten hinzu sowie etwa Fr. 1000 für Komplikationen. Ein EK kostet damit etwa Fr. 1700 [26-28], Aufgrund der demographischen Entwicklung ist mit Versorgungsengpässen zu rechnen, die aller Wahrscheinlichkeit nach zu weite ren Kostensteigerungen führen werden. In Anbetracht dieser Tatschen ist es unabdingbar, das aktuelle Transfusi onsverhalten zu hinterfragen und neue Strategien zur Vermeidung unnötiger Bluttransfusionen sowie Massnahmen zur optimalen Anwendung von Blutpro dukten zu entwickeln und zu etablieren.
Multidisziplinäres patientenindividuelles Behandlungskonzept Der Begriff «patient blood manage ment» (PBM) beschreibt ein multidis ziplinäres, patientenindividuelles Be handlungskonzept zur Verbesserung des Outcomes durch Reduktion und Vermeidung von Anämie sowie Blutver lust und Transfusion. Meistens wird nur von EK gesprochen, jedoch bezieht sich das PBM auf alle Blutprodukte. Ziel des Im A rtike l ve rw en d ete Abkürzungen: EK
E ryth ro zyte nko nze ntra t
ESA
E rythropoese-stim ulierende Substanz
HB
H äm oglobin
PBM
P atient blood m a n ag em en t
W HO
W orld H ealth O rganisation DOI 10.1024/1661-8157/a00180l
PRAXIS
PBM ist es, für jeden Patienten individu ell die ideale Hämo- und Pharmakothe rapie anzuwenden. Neben dem perioperativen Bereich sind auch alle Fachgebiete einzubeziehen, die einen hohen Blutverlust haben oder bei denen in der Therapie Blutprodukte oder Alternativen dazu verwendet wer den. Man möchte die Nebenwirkun gen der Blutprodukte vermeiden und gleichzeitig eine Anämie verhindern und behandeln sowie zusätzlich die «in dividuelle Anämietoleranz» ausreizen. Für Bluttransfusionen gibt es drei prädiktive Parameter: a) Hämoglobinwert vor der OP, b) Blutverlust und c) Trans fusionstrigger. Diese drei Parameter bil den das Grundgerüst für die drei Säulen des PBM, mit dem Ziel, perioperativ das Erythrozytenvolumen auf ein Ma ximum anzuheben, den Blutverlust zu minimieren - auch bezogen auf Blutent nahmen - und die individuelle Anämie toleranz auszunutzen sowie einer stren gen Indikationen für Bluttransfusion. Der Grundgedanke ist es, durch PBM ge sundheitsfördernd für den Patienten tä tig zu sein, indem Blutprodukte vermie den werden und die drei oben genannten Säulen implementiert werden [21,22]. 2005 führte der australische Hämatologe James Isbister den Begriff «patient blood management» ein, um eine Differenzie rung vom Begriff blood management zu haben, da dieser vor allem im Zusam menhang mit Blutbanken und Bluthan del auftaucht. Der Begriff breitete sich immer weiter aus, taucht 2007 das erste Mal in Pub likationen auf und wird zunehmend in den verschiedenen medizinischen Fach gebieten besprochen. 2011 wurden PBM und seine drei Säu len durch die Resolution WHA63.12 der World Health Assembly für die Gesund heitssysteme der 193 Mitgliedsstaaten der WHO als Verpflichtung und Stan dard definiert. Das erste Land, das diese Resolution vollständig umgesetzt hat, ist Australien, dort gelten ab 2014/15 für alle fünf Bundesstaaten die Richtlinien des PBM mit seinen drei Säulen. Der
M in i-R e v ie w
Vorreiter-Bundesstaat dafür war Wes tern Australia, der es schaffte, die Trans fusionsraten pro 1000 Einwohner so zu reduzieren, dass sie aktuell etwa 50% unter jenen der Schweiz liegen [28]. In den Vereinigten Staaten findet man mittlerweile hunderte von Spitälern, in denen das PBM eingeführt wurde, und dies in der Chirurgie und der inneren Medizin. In Englewood (NJ, USA) gibt es sogar das erste Spital, das es geschafft hat, fremdblutfrei in der Chirurgie zu arbeiten. Eine landesweite Einführung wird von der Regierung seit 2011 ge fördert. Als drittes Land ist Kanada mit der Provinz Ontario zu erwähnen, das genauso an einer Implementierung des PBM arbeitet, um den Verbrauch an Blutprodukten zu senken und auch die Nebenwirkungen sowie finanzielle Be lastung zu reduzieren [29]. Bei den steigenden Kosten im Gesund heitssystem ist PBM einer der wenigen Wege in der Medizin, den Outcome der Patienten zu verbessern und gleichzei tig die Kosten deutlich zu reduzieren [30,31]. Um ein solches Programm ein zuführen, bedarf es eines «Status quo», d.h. es muss der Verbrauch an Blutpro dukten, Prävalenz der präoperativen Anämie, Transfusionstrigger, Blutverlust bei Eingriffen erhoben werden und mit anderen Spitälern verglichen werden. Anschliessend kann dann ein Konzept zur Behandlung der Anämie, einheitli che Transfusionstrigger, Reduktion des intraoperativen Blutverlustes etc. erstellt werden [32]. Dieses muss dann auf ggf. auf den einzelnen Patienten abgestimmt werden. Zur Darstellung einer solchen Einführung wird das Beispiel der Uniklinik Balgrist in Zürich aufgezeigt [63], Die Anämie, ob präoperativ vorhanden oder postoperativ entstanden, geht mit einem erhöhten Blutbedarf sowie einer deutlich erhöhten Mortalität und Mor bidität einher [33-35]. Um die Wahr scheinlichkeit einer Transfusion und ei ner entstehenden Anämie zu berechnen, bedarf es diverser Parameter, u.a. des Typs des Eingriffs sowie patientenbezo gene Daten, der Erstellung eines Risiko-
P r a x is 2 0 1 4 ; 1 0 3 (2 1 ): 1 2 5 7 - 1 2 6 2
1258
Scores mit einer Vielzahl von Parametern oder der mathematischen Berechnung durch den Mercuriali-Algorithmus mit Verwendung des retrospektiv erho benen Blutverlusts [36-38]. Mit dem Mercuriali-Algorithmus kann bei elektiven Eingriffen aus dem vorbestehenden Blutvolumen des Patienten, dem retro spektiv berechneten Blutverlust und dem gesetzten Transfusionstrigger (in der Regel 6-8 g/dl) der für eine transfusions freie Operation benötigte präoperative Hämoglobinwert und ggf. die benötigte Blutmenge berechnet werden [38]. Hinterfragt werden muss auch die standardmässige Bereitstellung von ausge testetem Blut, da es heutzutage bei vie len Operationen gar keine Blutprodukte mehr braucht. Das Austesten kann bis zu 20% der allgemeinen Transfusionskosten ausmachen [25,39]. Ist eine Blutgrup penbestimmung erfolgt, so braucht es nur ein paar Minuten, bis Blut zur Verfü gung gestellt werden kann. Dieser Ansatz ist deutlich ökonomischer und sinnvoller.
i. Säule: perioperative M axim ierung/Optim ierung der Erythrozytenmenge Die Maximierung/Optimierung der Erythrozytenmenge wird hauptsächlich durch die Kombination von Erythropoese-stimulierenden Substanzen (ESA) und Eisenpräparaten erreicht [40]. Die Nutzung von ESA wurde durch Stu dienergebnisse, die auf ein erhöhtes Thromboembolierisiko und eine erhöh te Mortalität hindeuten, eher reduziert, und die Entwicklung von deutlich besser verträglichen Eisenpräparaten förderte deren Anwendung. Das Thromboem bolierisiko durch eine ESA-Gabe ist vor allem bei Nieren- und Tumorpatienten erhöht und nachgewiesen, für alle an deren Bereiche gibt es keine eindeutige Studienlage [41-43]. Das präoperative Steigern der Erythrozytenmenge auf supranormale Werte sollte deshalb mit Vorsicht und nur in Ausnahmefällen er folgen. Intravenöses Eisen ist oralem Ei-
PRAXIS
sen vorzuziehen, da die Compliance und Verträglichkeit für Patienten deutlich besser ist. Die neuen Präparate eignen sich auch für die Anwendung im ambu lanten hausärztlichen Bereich [40], Die Anämie, selbst in geringem Ausmass, stellt schon ein Problem dar, das mit ei ner deutlich erhöhten Morbidität und Mortalität einhergeht [35,44], Des Wei teren führt die Kombination mit ande ren Risikofaktoren zusätzlich zu einem vielfach höheren Gesamtrisiko als für jeden einzelnen Faktor alleine [35]. Wie in der Einleitung erwähnt, ist die Be handlung der Anämie günstiger als eine Bluttransfüsion und bringt deutliche Vor teile für den Patienten [45,46], Die prä operative Anämie variiert je nach Eingriff zwischen 5 und 75%. Noch schlimmer ist die Tatsache, dass in bis zu über 90% dieser Fälle keine Abklärung und Behand lung stattfindet oder die Anämie erst gar nicht erkannt wird [47]. Eine Behandlung durch Hausärzte oder ambulant in der Klinik wäre für den Patienten am besten, auch wenn gegebenenfalls elektiv geplan te Eingriffe verschoben werden müssten, weil der Zeitrahmen zwischen Therapie und Operationstermin zu kurz ist. Ide alerweise sollte die Abklärung, ob eine Anämie besteht oder nicht, etwa vier Wo chen vor der Operation erfolgen, da da mit genug Zeit für eine effiziente Therapie der Anämie bleibt und überdies noch die Möglichkeit besteht, andere Risikofakto ren zu erkennen und behandeln. Bei einer Kombination von ESA, i.v. Eisen, Folsäure und Vitamin B12 ist im Schnitt pro Wo che mit einem Hämoglobin-Anstieg von 1 g/dl zu rechnen. Somit sind bis zu 4 g/ dl Hämoglobin als Anstieg möglich und damit eine deutliche Senkung der Trans fusionsrate zu erwarten [48],
2. S ä u le : R e d u k t io n d e s B iu tv e rlu s ts
Der intraoperative Blutverlust ist eine weitere Komponente, die zu negativem Outcome führt, der durch Bluttransfu sionen, Anämie und mögliche Gerin
M in i-R e v ie w
Praxis 2014; 103 (21): 1 2 5 7 -1 2 6 2
1259
Key m essag es
• Patient blood management ist der Goldstandard zur Behandlung von Patien ten und stellt einen interdisziplinären und patientenadaptieren Ansatz dar. • Bei elektiven chirurgischen Eingriffen darf es präoperativ keine Anämie mehr geben, Patienten gehören abgeklärt und therapiert und der Eingriff muss verschoben werden. • Patient blood management reduziert deutlich die Kosten sowie wie Mortalität und Morbidität von Patienten.
L e r n fr a g e n
1. Bestandteile des patient blood management-Programms sind: (Mehrfachaus wahl, mehrere richtige Antworten) a) Blutsparend operieren b) Gerinnungsalgorithmus mit Faktorenkonzentraten verwenden c) Verwendung von i.v.-Eisen, Erythropoietin, Folsäure und Vitamin B6 zur Behandlung einer Anämie d) Transfusionstrigger bei einem Hämoglobin von 10 g/dl festlegen e) Physiologische Anämiegrenzen ausreizen, d.h. z.B. 100% Sauerstoff geben oder auf EKG-Veränderungen achten 2. Das interdisziplinäre und patientenadaptierte Behandlungskonzept schliesst Folgendes ein: (Mehrfachauswahl, mehrere richtige Antworten) a) Abschätzung des Blutungsrisikos b) Exakte Blutstillung, spezielle chirurgische und anästhesiologische Techniken c) Aufrechterhaltung der Normothermie d) Präoperative Abklärung von Patienten durch den Hausarzt und den Anäs thesisten mindestens vier Wochen vor dem Eingriff e) Verschieben von anämischen Patienten, die für elektive Chirurgie geplant sind.
nungsstörungen noch weiter verstärkt wird [49]. Somit gilt es, den Blutverlust so gering wie nur möglich zu halten mittels moderne chirurgische Instrumente, loka le Hämostyptika, systemische Antiflbrinolytika (z.B. Tranexamsäure), Fibrinkle ber, Verzicht auf Drainagen, Hochlagern des Operationgebietes und Ausschluss von Blutungsquellen vor Wundverschluss durch kurze Hypertension [36,50]. Um den intraoperativen Blutverlust zu minimieren, muss der Anästhesist folgende Herausforderungen adäquat lösen: gutes Gerinnungsmanagement inkl. Rotationsthromboelastometrie (ROTEM®, TEM® International GmbH, München, Deutschland) und Tranexam säure, Normothermie, Normotension hin bis zur permissiven Hypotension,
CellSaver-Nutzung, Retransfusion von Wundblut und ggf. klassische Blutsper re bei Extremitäten-Eingriffen [51-58], Auf diese Art können einfach bis zu zwei Erythrozytenkonzentrate eingespart werden [59]. Für diesen Teil müssen Chi rurgen und Anästhesisten eng und gut zusammen arbeiten, um die optimalste Lösung für den Patienten zu bieten und die zweite Säule richtig umzusetzen.
3. S ä u le : N u t z e n d e r in d iv i d u e lle n A n ä m ie t o le r a n z
Sind die ersten beiden Säulen effizient umgesetzt worden, sollte die dritte Säu le fast nicht mehr nötig sein bzw. nur noch in Ausnahmefällen. Ziel ist es, die
PRAXIS
Anämiegrenze auf den Patienten ange passt noch weiter zu senken [60]. Bei den meisten Patienten bestehen grosse Reser ven, da nur etwa 20% des im Blut trans portierten Sauerstoffs verbraucht wird. Somit können Organsysteme noch gut versorgt werden - einige Studien haben jedoch gezeigt, das die Niere bei einem Hb von 7,0 g/dl leicht beeinträchtigt wer den kann, obwohl das kardiovaskuläre System noch gut und ohne Einschrän kung funktioniert [61,62], Deshalb soll ten in der Anästhesiesprechstunde das Herzkreislaufsystem begutachtet, Verbes serungen angestrebt sowie eine Anämie erkannt und behandelt werden, um dann eine anämische Situation intraoperativ gut zu überstehen. Bei einer intraoperativ auftretenden Anämie ist der Sauerstoff auf 100% zu erhöhen, da Studien zeigten, dass die Anämie gut toleriert wird und die Überlebensraten steigen [60]. Der Transfusionstrigger sollte bei 6-8 g/ dl Hämoglobin liegen, da die aktuelle Da tenlage, selbst bei Risikopatienten, keine Vorteile eines höheren Triggers nachweisen konnte. Es gibt jedoch ein paar klei ne Ausnahmen, bei denen ein Hb>8 g/dl anzustreben ist, wie z.B. schwerste Herzund Lungenerkrankungen [16]. Die Umsetzung des PBM-Konzepts ist ein Kulturwandel, der in der Klinik und bei Hausärzten erfolgen muss und somit extrem zeitaufwendig ist [31]. Am Beispiel der Uniklinik Balgrist in Zürich konnte gezeigt werden, dass die Einführung des PBM in den Jahren 2009-2011 zu deutlichen Verbesserun gen geführt hat. Als Ausgangslage diente das Jahr 2008. Durch das Identifizieren und Behandeln der Anämie etwa vier Wochen vor der Operation konnte in Zusammenarbeit mit den Hausärzten die präoperative Anämie signifikant von 15,4% auf 9,0% (p
Mini-Review
Praxis 2014; 103 (21): 1257-1262
1257
Institut für Anästhesiologie, Universitätsspital Zürich und Universität Zürich Oliver M.Theusinger
Ein W H O Konzept - Patient Blood M a n a g e m e n t A WHO Concept - Patient Blood Management
Zusammenfassung Bluttransfusionen gelten in der Regel als eine möglicherweise lebensretten de Massnahme. Die aktuelle Datenlage zeigt jedoch, dass Transfusionen und das mittlerweile mengenabhängig, mit einer deutlich erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert sind. Neben verschiedenen Erklärungsversuchen aus der Grundlagenforschung, legen seit neuestem Ergebnisse kontrollierter randomisierter Studien klar dar, dass von einem kausalen Zusammenhang auszugehen ist. Aufgrund dessen ist die Meinung und Idee der lebensrettenden Bluttransfusion kritischer zu sehen, da diese Intervention auf eine deutlich lebensbedrohende und krankheitsför dernde Wirkung hinweist. Zusätzlich dazu sind Transfusionen mit deutlich höheren Kosten verbunden als bisher angenommen. Somit sind bei Anämie und Blutungen neue Behandlungskon zepte im Sinne von «patient blood ma nagement» (PBM) dringend notwen dig. PBM senkt die Transfusionsrate durch Anämiekorrektur mithilfe sti mulierter Erythropoese, Minimierung des perioperativen Blutverlustes und Erhöhung der physiologischen Anä mietoleranz. In einer Resolution der World Health Organisation (WHO) 2010 wird PBM als Behandlungsstan dard gefordert. Durch Reduktion des überhöhten Blutverbrauchs können Morbidität und Mortalität deutlich reduziert werden. In der Uniklinik Balgrist in Zürich wurde dieses Kon zept nun teilweise eingeführt und zeigt deutliche Erfolge.
© 2014 V erlag Hans Huber, H ogrefe AG, Bern
Schlüsselwörter: Transfusion - Blu tungen - Anämie - Erythropoese Outcome Patient
Einführung In den letzten Jahren ist die Transfusion von allogenen Blutprodukten, so auch bei Massenblutung oder bei Patienten, deren Anämietoleranz ausgereizt wurde, indi ziert, und muss zunehmend kritischer betrachtet werden. Multiple Studien mit grossen Patientenzahlen zeigen u.a. eine erhöhte Inzidenz von Infektionen, myokardialen Ischämien, Thrombosen und Schlaganfällen sowie erhöhte Krebsra ten bzw. Rezidive bei transfundierten Patienten [1-11]. Prospektive randomisierte Studien, in denen unterschied liche Transfusionstrigger verglichen wurden, fanden in der liberalen Gruppe eine erhöhte Morbidität und Mortalität [12-14] und keinen Vorteil für eine libe rale Transfusionsstrategie [15-19], Auf der anderen Seite führte eine Reduktion von Fremdbluttransfusionen zu einer Verbesserung des Outcomes [20-23], Die pathophysiologischen Ursachen sind bis dato noch nicht endgültig geklärt, jedoch kann bei der aktuellen Datenlage davon ausgegangen werden, dass ein kausaler und dosisabhängiger Zusammenhang zwischen Bluttransfusionen und einem schlechteren Outcome besteht [24], Eine Vielzahl an Transfusionen scheint vermeidbar, damit verbunden wäre so mit auch eine deutliche Kostenreduk tion für das Gesundheitswesen [25]. Es sind nicht nur die Produktkosten per se, sondern auch die erheblichen Kos
ten durch Komplikationen sowie weitere transfusionsabhängige Kosten hinzuzu rechnen. Somit kommen in der Schweiz bei einem Erythrozytenkonzentrat (EK) bei einem Preis von Fr. 212.50 bei der Blutbank noch etwa Fr. 500 an Prozess kosten hinzu sowie etwa Fr. 1000 für Komplikationen. Ein EK kostet damit etwa Fr. 1700 [26-28], Aufgrund der demographischen Entwicklung ist mit Versorgungsengpässen zu rechnen, die aller Wahrscheinlichkeit nach zu weite ren Kostensteigerungen führen werden. In Anbetracht dieser Tatschen ist es unabdingbar, das aktuelle Transfusi onsverhalten zu hinterfragen und neue Strategien zur Vermeidung unnötiger Bluttransfusionen sowie Massnahmen zur optimalen Anwendung von Blutpro dukten zu entwickeln und zu etablieren.
Multidisziplinäres patientenindividuelles Behandlungskonzept Der Begriff «patient blood manage ment» (PBM) beschreibt ein multidis ziplinäres, patientenindividuelles Be handlungskonzept zur Verbesserung des Outcomes durch Reduktion und Vermeidung von Anämie sowie Blutver lust und Transfusion. Meistens wird nur von EK gesprochen, jedoch bezieht sich das PBM auf alle Blutprodukte. Ziel des Im A rtike l ve rw en d ete Abkürzungen: EK
E ryth ro zyte nko nze ntra t
ESA
E rythropoese-stim ulierende Substanz
HB
H äm oglobin
PBM
P atient blood m a n ag em en t
W HO
W orld H ealth O rganisation DOI 10.1024/1661-8157/a00180l
PRAXIS
PBM ist es, für jeden Patienten individu ell die ideale Hämo- und Pharmakothe rapie anzuwenden. Neben dem perioperativen Bereich sind auch alle Fachgebiete einzubeziehen, die einen hohen Blutverlust haben oder bei denen in der Therapie Blutprodukte oder Alternativen dazu verwendet wer den. Man möchte die Nebenwirkun gen der Blutprodukte vermeiden und gleichzeitig eine Anämie verhindern und behandeln sowie zusätzlich die «in dividuelle Anämietoleranz» ausreizen. Für Bluttransfusionen gibt es drei prädiktive Parameter: a) Hämoglobinwert vor der OP, b) Blutverlust und c) Trans fusionstrigger. Diese drei Parameter bil den das Grundgerüst für die drei Säulen des PBM, mit dem Ziel, perioperativ das Erythrozytenvolumen auf ein Ma ximum anzuheben, den Blutverlust zu minimieren - auch bezogen auf Blutent nahmen - und die individuelle Anämie toleranz auszunutzen sowie einer stren gen Indikationen für Bluttransfusion. Der Grundgedanke ist es, durch PBM ge sundheitsfördernd für den Patienten tä tig zu sein, indem Blutprodukte vermie den werden und die drei oben genannten Säulen implementiert werden [21,22]. 2005 führte der australische Hämatologe James Isbister den Begriff «patient blood management» ein, um eine Differenzie rung vom Begriff blood management zu haben, da dieser vor allem im Zusam menhang mit Blutbanken und Bluthan del auftaucht. Der Begriff breitete sich immer weiter aus, taucht 2007 das erste Mal in Pub likationen auf und wird zunehmend in den verschiedenen medizinischen Fach gebieten besprochen. 2011 wurden PBM und seine drei Säu len durch die Resolution WHA63.12 der World Health Assembly für die Gesund heitssysteme der 193 Mitgliedsstaaten der WHO als Verpflichtung und Stan dard definiert. Das erste Land, das diese Resolution vollständig umgesetzt hat, ist Australien, dort gelten ab 2014/15 für alle fünf Bundesstaaten die Richtlinien des PBM mit seinen drei Säulen. Der
M in i-R e v ie w
Vorreiter-Bundesstaat dafür war Wes tern Australia, der es schaffte, die Trans fusionsraten pro 1000 Einwohner so zu reduzieren, dass sie aktuell etwa 50% unter jenen der Schweiz liegen [28]. In den Vereinigten Staaten findet man mittlerweile hunderte von Spitälern, in denen das PBM eingeführt wurde, und dies in der Chirurgie und der inneren Medizin. In Englewood (NJ, USA) gibt es sogar das erste Spital, das es geschafft hat, fremdblutfrei in der Chirurgie zu arbeiten. Eine landesweite Einführung wird von der Regierung seit 2011 ge fördert. Als drittes Land ist Kanada mit der Provinz Ontario zu erwähnen, das genauso an einer Implementierung des PBM arbeitet, um den Verbrauch an Blutprodukten zu senken und auch die Nebenwirkungen sowie finanzielle Be lastung zu reduzieren [29]. Bei den steigenden Kosten im Gesund heitssystem ist PBM einer der wenigen Wege in der Medizin, den Outcome der Patienten zu verbessern und gleichzei tig die Kosten deutlich zu reduzieren [30,31]. Um ein solches Programm ein zuführen, bedarf es eines «Status quo», d.h. es muss der Verbrauch an Blutpro dukten, Prävalenz der präoperativen Anämie, Transfusionstrigger, Blutverlust bei Eingriffen erhoben werden und mit anderen Spitälern verglichen werden. Anschliessend kann dann ein Konzept zur Behandlung der Anämie, einheitli che Transfusionstrigger, Reduktion des intraoperativen Blutverlustes etc. erstellt werden [32]. Dieses muss dann auf ggf. auf den einzelnen Patienten abgestimmt werden. Zur Darstellung einer solchen Einführung wird das Beispiel der Uniklinik Balgrist in Zürich aufgezeigt [63], Die Anämie, ob präoperativ vorhanden oder postoperativ entstanden, geht mit einem erhöhten Blutbedarf sowie einer deutlich erhöhten Mortalität und Mor bidität einher [33-35]. Um die Wahr scheinlichkeit einer Transfusion und ei ner entstehenden Anämie zu berechnen, bedarf es diverser Parameter, u.a. des Typs des Eingriffs sowie patientenbezo gene Daten, der Erstellung eines Risiko-
P r a x is 2 0 1 4 ; 1 0 3 (2 1 ): 1 2 5 7 - 1 2 6 2
1258
Scores mit einer Vielzahl von Parametern oder der mathematischen Berechnung durch den Mercuriali-Algorithmus mit Verwendung des retrospektiv erho benen Blutverlusts [36-38]. Mit dem Mercuriali-Algorithmus kann bei elektiven Eingriffen aus dem vorbestehenden Blutvolumen des Patienten, dem retro spektiv berechneten Blutverlust und dem gesetzten Transfusionstrigger (in der Regel 6-8 g/dl) der für eine transfusions freie Operation benötigte präoperative Hämoglobinwert und ggf. die benötigte Blutmenge berechnet werden [38]. Hinterfragt werden muss auch die standardmässige Bereitstellung von ausge testetem Blut, da es heutzutage bei vie len Operationen gar keine Blutprodukte mehr braucht. Das Austesten kann bis zu 20% der allgemeinen Transfusionskosten ausmachen [25,39]. Ist eine Blutgrup penbestimmung erfolgt, so braucht es nur ein paar Minuten, bis Blut zur Verfü gung gestellt werden kann. Dieser Ansatz ist deutlich ökonomischer und sinnvoller.
i. Säule: perioperative M axim ierung/Optim ierung der Erythrozytenmenge Die Maximierung/Optimierung der Erythrozytenmenge wird hauptsächlich durch die Kombination von Erythropoese-stimulierenden Substanzen (ESA) und Eisenpräparaten erreicht [40]. Die Nutzung von ESA wurde durch Stu dienergebnisse, die auf ein erhöhtes Thromboembolierisiko und eine erhöh te Mortalität hindeuten, eher reduziert, und die Entwicklung von deutlich besser verträglichen Eisenpräparaten förderte deren Anwendung. Das Thromboem bolierisiko durch eine ESA-Gabe ist vor allem bei Nieren- und Tumorpatienten erhöht und nachgewiesen, für alle an deren Bereiche gibt es keine eindeutige Studienlage [41-43]. Das präoperative Steigern der Erythrozytenmenge auf supranormale Werte sollte deshalb mit Vorsicht und nur in Ausnahmefällen er folgen. Intravenöses Eisen ist oralem Ei-
PRAXIS
sen vorzuziehen, da die Compliance und Verträglichkeit für Patienten deutlich besser ist. Die neuen Präparate eignen sich auch für die Anwendung im ambu lanten hausärztlichen Bereich [40], Die Anämie, selbst in geringem Ausmass, stellt schon ein Problem dar, das mit ei ner deutlich erhöhten Morbidität und Mortalität einhergeht [35,44], Des Wei teren führt die Kombination mit ande ren Risikofaktoren zusätzlich zu einem vielfach höheren Gesamtrisiko als für jeden einzelnen Faktor alleine [35]. Wie in der Einleitung erwähnt, ist die Be handlung der Anämie günstiger als eine Bluttransfüsion und bringt deutliche Vor teile für den Patienten [45,46], Die prä operative Anämie variiert je nach Eingriff zwischen 5 und 75%. Noch schlimmer ist die Tatsache, dass in bis zu über 90% dieser Fälle keine Abklärung und Behand lung stattfindet oder die Anämie erst gar nicht erkannt wird [47]. Eine Behandlung durch Hausärzte oder ambulant in der Klinik wäre für den Patienten am besten, auch wenn gegebenenfalls elektiv geplan te Eingriffe verschoben werden müssten, weil der Zeitrahmen zwischen Therapie und Operationstermin zu kurz ist. Ide alerweise sollte die Abklärung, ob eine Anämie besteht oder nicht, etwa vier Wo chen vor der Operation erfolgen, da da mit genug Zeit für eine effiziente Therapie der Anämie bleibt und überdies noch die Möglichkeit besteht, andere Risikofakto ren zu erkennen und behandeln. Bei einer Kombination von ESA, i.v. Eisen, Folsäure und Vitamin B12 ist im Schnitt pro Wo che mit einem Hämoglobin-Anstieg von 1 g/dl zu rechnen. Somit sind bis zu 4 g/ dl Hämoglobin als Anstieg möglich und damit eine deutliche Senkung der Trans fusionsrate zu erwarten [48],
2. S ä u le : R e d u k t io n d e s B iu tv e rlu s ts
Der intraoperative Blutverlust ist eine weitere Komponente, die zu negativem Outcome führt, der durch Bluttransfu sionen, Anämie und mögliche Gerin
M in i-R e v ie w
Praxis 2014; 103 (21): 1 2 5 7 -1 2 6 2
1259
Key m essag es
• Patient blood management ist der Goldstandard zur Behandlung von Patien ten und stellt einen interdisziplinären und patientenadaptieren Ansatz dar. • Bei elektiven chirurgischen Eingriffen darf es präoperativ keine Anämie mehr geben, Patienten gehören abgeklärt und therapiert und der Eingriff muss verschoben werden. • Patient blood management reduziert deutlich die Kosten sowie wie Mortalität und Morbidität von Patienten.
L e r n fr a g e n
1. Bestandteile des patient blood management-Programms sind: (Mehrfachaus wahl, mehrere richtige Antworten) a) Blutsparend operieren b) Gerinnungsalgorithmus mit Faktorenkonzentraten verwenden c) Verwendung von i.v.-Eisen, Erythropoietin, Folsäure und Vitamin B6 zur Behandlung einer Anämie d) Transfusionstrigger bei einem Hämoglobin von 10 g/dl festlegen e) Physiologische Anämiegrenzen ausreizen, d.h. z.B. 100% Sauerstoff geben oder auf EKG-Veränderungen achten 2. Das interdisziplinäre und patientenadaptierte Behandlungskonzept schliesst Folgendes ein: (Mehrfachauswahl, mehrere richtige Antworten) a) Abschätzung des Blutungsrisikos b) Exakte Blutstillung, spezielle chirurgische und anästhesiologische Techniken c) Aufrechterhaltung der Normothermie d) Präoperative Abklärung von Patienten durch den Hausarzt und den Anäs thesisten mindestens vier Wochen vor dem Eingriff e) Verschieben von anämischen Patienten, die für elektive Chirurgie geplant sind.
nungsstörungen noch weiter verstärkt wird [49]. Somit gilt es, den Blutverlust so gering wie nur möglich zu halten mittels moderne chirurgische Instrumente, loka le Hämostyptika, systemische Antiflbrinolytika (z.B. Tranexamsäure), Fibrinkle ber, Verzicht auf Drainagen, Hochlagern des Operationgebietes und Ausschluss von Blutungsquellen vor Wundverschluss durch kurze Hypertension [36,50]. Um den intraoperativen Blutverlust zu minimieren, muss der Anästhesist folgende Herausforderungen adäquat lösen: gutes Gerinnungsmanagement inkl. Rotationsthromboelastometrie (ROTEM®, TEM® International GmbH, München, Deutschland) und Tranexam säure, Normothermie, Normotension hin bis zur permissiven Hypotension,
CellSaver-Nutzung, Retransfusion von Wundblut und ggf. klassische Blutsper re bei Extremitäten-Eingriffen [51-58], Auf diese Art können einfach bis zu zwei Erythrozytenkonzentrate eingespart werden [59]. Für diesen Teil müssen Chi rurgen und Anästhesisten eng und gut zusammen arbeiten, um die optimalste Lösung für den Patienten zu bieten und die zweite Säule richtig umzusetzen.
3. S ä u le : N u t z e n d e r in d iv i d u e lle n A n ä m ie t o le r a n z
Sind die ersten beiden Säulen effizient umgesetzt worden, sollte die dritte Säu le fast nicht mehr nötig sein bzw. nur noch in Ausnahmefällen. Ziel ist es, die
PRAXIS
Anämiegrenze auf den Patienten ange passt noch weiter zu senken [60]. Bei den meisten Patienten bestehen grosse Reser ven, da nur etwa 20% des im Blut trans portierten Sauerstoffs verbraucht wird. Somit können Organsysteme noch gut versorgt werden - einige Studien haben jedoch gezeigt, das die Niere bei einem Hb von 7,0 g/dl leicht beeinträchtigt wer den kann, obwohl das kardiovaskuläre System noch gut und ohne Einschrän kung funktioniert [61,62], Deshalb soll ten in der Anästhesiesprechstunde das Herzkreislaufsystem begutachtet, Verbes serungen angestrebt sowie eine Anämie erkannt und behandelt werden, um dann eine anämische Situation intraoperativ gut zu überstehen. Bei einer intraoperativ auftretenden Anämie ist der Sauerstoff auf 100% zu erhöhen, da Studien zeigten, dass die Anämie gut toleriert wird und die Überlebensraten steigen [60]. Der Transfusionstrigger sollte bei 6-8 g/ dl Hämoglobin liegen, da die aktuelle Da tenlage, selbst bei Risikopatienten, keine Vorteile eines höheren Triggers nachweisen konnte. Es gibt jedoch ein paar klei ne Ausnahmen, bei denen ein Hb>8 g/dl anzustreben ist, wie z.B. schwerste Herzund Lungenerkrankungen [16]. Die Umsetzung des PBM-Konzepts ist ein Kulturwandel, der in der Klinik und bei Hausärzten erfolgen muss und somit extrem zeitaufwendig ist [31]. Am Beispiel der Uniklinik Balgrist in Zürich konnte gezeigt werden, dass die Einführung des PBM in den Jahren 2009-2011 zu deutlichen Verbesserun gen geführt hat. Als Ausgangslage diente das Jahr 2008. Durch das Identifizieren und Behandeln der Anämie etwa vier Wochen vor der Operation konnte in Zusammenarbeit mit den Hausärzten die präoperative Anämie signifikant von 15,4% auf 9,0% (p
![[Patient blood management - must a hospital handle blood management?].](/assets/img/hold.png)
