Annales de pathologie (2015) 34, 469—473

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CAS ANATOMOCLINIQUE

Une tumeur orbitaire rapidement évolutive chez une fillette de 7 ans révélant une vascularite systémique primitive A rapidly progressive orbital tumor in a seven-year-old girl revealing a primitive systemic vasculitis Cécile Picard a,∗, Florent Borgnat b, Marie-Caroline Chastang c, Aude Fleury d, Laurent Guibaud e, Frédérique Dijoud a a

Centre de pathologie Est, groupement hospitalier Est, 59, boulevard Pinel, 69500 Bron, France b Service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologique pédiatrique, groupement hospitalier Est, 69677 Lyon, France c Service de rhumatologie pédiatrique, groupement hospitalier Est, 69677 Lyon, France d Service d’oto-rhino-laryngologie pédiatrique, groupement hospitalier Est, 69677 Lyon, France e Service d’imagerie du groupement hospitalier Est, 69677 Lyon, France Accepté pour publication le 24 septembre 2014 Disponible sur Internet le 15 novembre 2014

MOTS CLÉS Pseudo-tumeur orbitaire ; Vascularite à ANCA ; Granulomatose avec polyangéite (maladie de Wegener) ; Enfant



Résumé Les lésions tumorales orbitaires chez l’enfant comprennent une grande variété de pathologies très différentes sur le plan étiologique comme sur le plan pronostique. Elles nécessitent le plus souvent un diagnostic histologique en urgence devant leur caractère rapidement évolutif. À côté des proliférations tumorales malignes ou bénignes, le groupe des pseudotumeurs inflammatoires comprend les atteintes orbitaires dysimmunitaires secondaires à une vascularite systémique type granulomatose avec polyangéite (ex-maladie de Wegener). Nous rapportons le cas d’une fillette de 7 ans atteinte d’une vascularite primitive à ANCA évoluée, révélée par une masse orbitaire. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Picard).

http://dx.doi.org/10.1016/j.annpat.2014.09.007 0242-6498/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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KEYWORDS Orbital pseudo-tumor; ANCA vasculitis; Granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s granulomatosis); Children

C. Picard et al.

Summary Orbital tumor lesions in pediatric population encompass a wide range of pathological processes, which are very different in etiology and prognosis. They usually require an emergency in histological diagnosis because of their quick growth. Beside malignant and benign tumors, the inflammatory pseudo-tumors group included dysimmune orbital involvement secondary to systemic vasculitis such as granulomatosis with polyangiitis (ex-Wegener’s granulomatosis). We report the case of a seven-year-old girl suffering from a severe primitive ANCA vasculitis, revealed by an orbital mass. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction Les vascularites constituent un groupe important de causes de lésions orbitaires, et tout particulièrement la granulomatose avec polyangéite (GPA) ou maladie de Wegener. L’atteinte orbitaire de la GPA peut précéder le diagnostic de la maladie ou être la seule atteinte symptomatique d’une maladie déjà multisystémique mais silencieuse. Le diagnostic est alors retardé. Nous rapportons le cas d’une fillette de 7 ans dont la masse tissulaire orbitaire inflammatoire a révélé l’atteinte multisystémique d’une GPA. Seuls quelques cas de cette pathologie avec une présentation oculaire inaugurale ont été rapportés dans la littérature mais il s’agit d’une entité à connaître car la rapidité du diagnostic et donc la mise en route du traitement en urgence permet une diminution de la morbi-mortalité de la maladie.

Observation Nous rapportons le cas d’une fillette de 7 ans d’origine turque, aux antécédents d’asthme du nourrisson et de bronchites à répétition, prise en charge initialement à l’hôpital Femme-Mère-Enfant de Lyon pour une gêne respiratoire évoluant par crises, faisant découvrir une sténose sous-glottique. L’évolution est marquée par l’apparition d’une lésion tissulaire de la paupière droite, non mobile et fluctuante d’évolution rapidement progressive, responsable d’un ptosis et d’une diplopie. Cette lésion prend le contraste au scanner et est hypervasculaire en échographie doppler (Fig. 1). À noter que le scanner réalisé à ce moment-là montrait également une réduction du calibre de la trachée sur 20 mm. Le caractère évolutif de la lésion orbitaire conduit à la réalisation d’une biopsie. L’examen anatomopathologique élimine rapidement une prolifération tumorale et montre une inflammation irrégulière et diffuse, riche en polynucléaires éosinophiles (Fig. 2), avec tropisme vasculaire et des aspects de vascularite. De rares granulomes à cellules géantes sont observés mais sans nécrose associée. L’étude immunohistochimique objective un infiltrat inflammatoire polymorphe, riche en lymphocytes T. Il n’y a pas de surexpression des IgG4. Le bilan biologique complémentaire réalisé montre un syndrome inflammatoire modéré, une protéinurie significative et une hématurie. La recherche des ANCA est positive avec un taux à 200 en immunofluorescence indirecte (seuil de positivité ≥ 20), de type anti-MPO (p-ANCA), confirmé en Elisa. Les anomalies du sédiment urinaire conduisent à la réalisation d’une ponction biopsie rénale qui confirme l’atteinte glomérulaire évoluée à type de prolifération

extra-capillaire compatible avec une vascularite à ANCA, malgré un examen en IF non réalisable (fragment médullaire). Le diagnostic retenu est celui de vascularite primitive à ANCA de type granulomatose avec polyangéite devant la présence de cinq critères sur six selon la classification EULAR/PRINTO/PRES (diagnostic retenu avec au moins trois critères) (Tableau 1). Après un traitement systémique associant corticothérapie et immunosuppresseurs (traitement d’attaque par rituximab en 4 cures et relais par azathioprine), la patiente est actuellement en rémission clinique et biologique.

Discussion Les vascularites systémiques primitives sont caractérisées par une atteinte inflammatoire de la paroi vasculaire et sont classées selon le type et le calibre du vaisseau atteint et le type d’atteinte (infiltrat, nécrose). Les vascularites nécrosantes à ANCA affectent les vaisseaux de petit et moyen calibres avec comme lésion initiale une inflammation granulomateuse et une vascularite nécrosante. Elles s’associent à la présence d’anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires (ANCA), auto-anticorps dirigés contre deux antigènes présents dans le cytoplasme des polynucléaires neutrophiles : la protéinase 3 et la myélopéroxydase. Leur physiopathologie est complexe mais le rôle délétère des polynucléaires neutrophiles activés est central [1]. Il s’agit de pathologies rares, et d’autant plus chez l’enfant pour lequel très peu de données épidémiologiques et cliniques sont disponibles du fait du faible effectif de patients concernés. Les données disponibles sont une extension des observations recueillies chez l’adulte ou des cas rapportés. La présentation clinique est généralement plus atypique que chez l’adulte. Le diagnostic de vascularite est de diagnostic difficile et est probablement sous-diagnostiqué. Ces pathologies sont caractérisées par une longue latence entre présentation clinique et diagnostic, et ceci d’autant plus que les ANCA peuvent être négatifs initialement. Les vascularites à ANCA représentent un spectre lésionnel comprenant plusieurs entités : la polyangéite microscopique, la granulomatose avec polyangéite (GPA, ex-maladie de Wegener) et le syndrome de Churg—Strauss. Parmi ces pathologies, la polyangéite microscopique est la plus fréquente chez l’enfant, puis vient la GPA. Le syndrome de Churg—Strauss est exceptionnel chez l’enfant. Contrairement à l’adulte, une prédominance féminine est rapportée ¸on 4/1). L’âge moyen au diagnostic est clas(ratio fille/garc siquement plus bas chez les patients atteints de polyangéite

Une tumeur orbitaire rapidement évolutive chez une fillette de 7 ans

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Figure 1. TDM cérébral, coupe axiale : masse tissulaire orbitaire droite de 12 × 24 mm se rehaussant après injection de produit de contraste. Échographie doppler : masse tissulaire hypervasculaire. Brain CT, axial section: 12 × 24 mm right orbital tissue mass with enhancement after injection of contrast. Doppler ultrasound: hypervascular tissue mass.

microscopique en comparaison avec la GPA qui touche plutôt des grands enfants et adolescents [2]. Jusqu’en 2010, les critères de classification utilisés étaient ceux de l’American College of Rheumatology adaptés d’une population adulte [3]. Depuis, sont utilisés de nouveaux critères de classification spécialement dédiés à la population pédiatrique dans diverses pathologies et notamment la GPA : les critères EULAR/PRINTO/PRES [4]. Dans la GPA, la présentation clinique est caractérisée par une atteinte multisystémique avec signes généraux importants associés à une atteinte ORL et pulmonaire, ainsi qu’une atteinte rénale, rare au diagnostic mais apparaissant

quasi systématiquement en cours d’évolution. Les ANCA sont quasi systématiquement de type PR3 (c-ANCA) mais peuvent être de type MPO (p-ANCA). La nature des ANCA n’est d’ailleurs pas un critère discriminant dans les nouveaux critères de classification. Le critère histologique choisi par le groupe EULAR/PRINTO/PRES est défini par la présence d’une inflammation granulomateuse à travers la paroi d’une artère ou dans les zones périvasculaires ou extravasculaires (Tableau 1). L’atteinte des voies aéro-digestives supérieures est fréquente (84—100 %), distincte de celle de l’adulte avec une forte prévalence de déformations nasales et de sténoses sous-glottiques [5]. Les nouveaux critères de classification

Figure 2. Infiltrat inflammatoire diffus riche en polynucléaires éosinophiles, HES × 10 (A), à tropisme vasculaire avec aspects de vascularite, HES × 20 (B). Rares granulomes à cellules géantes sans contingent épithélioïde ou nécrose associée, HES × 40 (C). Diffuse inflammatory infiltrate rich in eosinophils, HES × 10 (A), vascular tropism with aspects of vasculitis, HES × 20 (B). Rare giant cell granulomas without necrosis or associated epithelioid contingent, HES × 40 (C).

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C. Picard et al.

Tableau 1 Critères diagnostiques et de classification de la granulomatose avec polyangéite pédiatrique selon les recommandations EULAR/PRINTO/PReS. Diagnostic criteria and classification of granulomatosis with pediatric polyangiitis as recommended by EULAR/PRINTO/PReS.

Critères

Description

Histopathologie

Granulome inflammatoire au niveau de la paroi d’une artère ou périvasculaire ou en dehors d’un vaisseau Écoulement nasal purulent ou sanglant chronique ou épistaxis récurrentes/croûtes Perforation du septum nasal ou déformation nasale Inflammation sinusale chronique ou récurrente Sténoses sous-glottique, trachéale ou bronchique Nodules, cavités ou infiltrats fixes en imagerie (Rx ou scanner) Positivités des ANCA par immunofluorescence ou Elisa (MPO/p ou PR3/c-ANCA) Protéinurie > 0,3 g/24 h Hématurie Glomérulonéphrite nécrosante pauci-immune en histologie

Atteinte du tractus respiratoire supérieur

Atteinte laryngo-trachéo-bronchique Atteinte pulmonaire ANCA Atteinte rénale

Ozen 2010

incluent une atteinte des voies respiratoires hautes définies par une rhinorrhée purulente chronique, des épistaxis récidivants, une perforation du septum nasal ou des déformations nasales, une sinusite chronique. L’atteinte pulmonaire, souvent présente au moment du diagnostic, peut être asymptomatique alors que l’imagerie est pathologique. Elle est définie par la présence de nodules, de cavités ou d’infiltrats, ce qui est un ajout par rapport aux critères ACR définis chez l’adulte. Quand l’atteinte est prouvée radiologiquement, elle est souvent associée à d’autres atteintes cliniques ou biologiques qui signent l’activité de la maladie. Les symptômes, s’ils sont présents, se manifestent par une toux, une dyspnée et/ou une hémoptysie. L’atteinte rénale est plus rare que chez l’adulte mais d’évolution similaire (atteinte rare au diagnostic et survenant en cours de maladie). Cette atteinte est classiquement plus fréquente et plus sévère dans la polyangéite microscopique [6]. Elle est caractérisée par une glomérulonéphrite nécrosante pauci-immune avec prolifération extra-capillaire. Fréquemment et comme dans notre cas, des lésions chroniques sont observées, témoignant de poussées successives de la maladie passées inaperc ¸ues. Les atteintes de la tête et du cou sont très fréquentes. Parmi elles, l’atteinte oculaire est une des plus récurrentes mais peu de données sont disponibles et issues le plus souvent d’observations isolées. Son incidence est estimée entre 10 et 50 % chez l’enfant (50—60 % des adultes). Elle peut se manifester par une conjonctivite, une sclérite ou épisclérite, une dacryocystite, une inflammation orbitaire, ce dernier symptôme étant un des plus rapportés dans la littérature. Il s’agit d’une atteinte indépendante ou d’une extension de la granulomatose naso-sinusienne. Souvent, c’est une atteinte isolée précurseur de la maladie, alors même que les ANCA sont négatifs, ce qui implique un suivi long. Plusieurs études rapportent le caractère réfractaire de cette atteinte au traitement et une morbidité importante [7,8]. Sur le plan histologique, aux aspects classiques précédemment décrits s’opposent des aspects non spécifiques tels qu’un infiltrat lympho-plasmocytaire auquel peut s’ajouter un infiltrat à plasmocytes ou à éosinophiles. Ces derniers pourraient être un signe d’activité de la maladie chez les patients avec une forme limitée de

la maladie selon certaines études [9]. Ces aspects trompeurs ne doivent pas exclure le diagnostic mais posent le problème des diagnostics différentiels. Parmi ceux-ci, le spectre des pseudo-tumeurs inflammatoires comprend les atteintes secondaires à un corps étranger, une infection ou une pathologie dysimmunitaire telle que la sarcoïdose ou les autres vascularites à ANCA [10], ainsi que la maladie liée aux IgG4, décrite essentiellement chez l’adulte. Chez un enfant présentant une atteinte orbitaire inflammatoire d’origine non infectieuse ou non allergique, la présentation tumorale d’une vascularite et en particulier d’une granulomatose avec polyangéite doit être soulevée pour orienter en urgence le bilan complémentaire devant la morbi-mortalité de la maladie et l’impact d’une thérapeutique rapidement prescrite sur son évolution.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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[A rapidly progressive orbital tumor in a seven-year-old girl revealing a primitive systemic vasculitis].

Orbital tumor lesions in pediatric population encompass a wide range of pathological processes, which are very different in etiology and prognosis. Th...
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