Med Clin (Barc). 2015;144(9):403–409
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Nota clı´nica
Estudio prospectivo de la sumisio´n quı´mica con finalidad sexual en Barcelona Alexandre Xifro´-Collsamata a,b,*, Amadeo Pujol-Robinat a,c, Eneko Barberı´a-Marcalain d,e, ˜ ez a y Amparo Arroyo-Ferna´ndez a, Antonia Bertomeu-Ruiz a, Francisco Montero-Nu´n a,b ˜ iz Jordi Medallo-Mun a
Institut de Medicina Legal de Catalunya, Barcelona, Espan˜a Universitat de Barcelona, Barcelona, Espan˜a c Universitat Internacional de Catalunya, Sant Cugat del Valle`s, Barcelona, Espan˜a d Institut de Medicina Legal de Catalunya, Tarragona, Espan˜a e Universitat Rovira i Virgili, Reus, Tarragona, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 18 de julio de 2014 Aceptado el 27 de noviembre de 2014 On-line el 3 de marzo de 2015
Fundamento y objetivo: Determinar la frecuencia y las caracterı´sticas de la sospecha de sumisio´n quı´mica (SSQ) entre las vı´ctimas de agresio´n sexual en Barcelona. Material y me´todos: Estudio prospectivo de personas adultas atendidas en un servicio de urgencias por posible agresio´n sexual y con valoracio´n me´dico-forense en la ciudad de Barcelona durante 2011. Resultados: Se incluyeron 114 casos, de los cuales 35 (30,7%) cumplieron los criterios de SSQ. Este grupo se diferencio´ del resto en mayor frecuencia de: amnesia, hechos nocturnos y posteriores a actividad social y a consumo de alcohol, agresor recie´n conocido y origen extranjero. En este grupo se detecto´ etanol en sangre u orina en el 48,4% de los casos analizados; la etanolemia media estimada en el momento de los hechos fue de 2,29 g/l (DE 0,685). Asimismo, se detectaron otras sustancias psicoactivas en el 60,6%, mayoritariamente drogas de abuso estimulantes. Conclusiones: La SSQ es frecuente entre las personas atendidas por agresio´n sexual en Barcelona. La principal sustancia depresora identificada en estos casos es el etanol, que contribuye a la vulnerabilidad de las vı´ctimas. ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. ß 2015 Elsevier Espan
Palabras clave: Agresio´n sexual Sumisio´n quı´mica Epidemiologı´a Medicina forense Toxicologı´a forense Etanol Drogas de abuso
A prospective study of drug-facilitated sexual assault in Barcelona A B S T R A C T
Keywords: Sexual assault Drug-facilitated sexual assault Epidemiology Forensic medicine Forensic toxicology Alcohol Drugs of abuse
Background and objective: To determine the frequency and characteristics of suspected drug-facilitated sexual assault (DFSA) among the victims of sexual assault in Barcelona. Material and methods: Prospective study of every adult consulting an emergency service because of alleged sexual assault and receiving forensic assessment in the city of Barcelona in 2011. Results: A total of 35 of 114 cases (30.7%) met suspected DFSA criteria. Compared with the other victims, suspected DFSA cases were more likely to experience amnesia, to have been assaulted by night, after a social situation and by a recently acquainted man, to have used alcohol before the assault and to be foreigners. In this group ethanol was detected in blood or urine in 48.4% of analyzed cases; their mean back calculated blood alcohol concentration was 2.29 g/l (SD 0.685). Also, at least one central nervous system drug other than ethanol was detected in 60,6%, mainly stimulant drugs of abuse.
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. Xifro´-Collsamata). http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.11.026 ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2015 Elsevier Espan
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Conclusions: Suspected DFSA is frequent among victims of alleged sexual assault in Barcelona nowadays. The depressor substance most commonly encountered is alcohol, which contributes to victims’ vulnerability. ˜ a, S.L.U. All rights reserved. ß 2015 Elsevier Espan
Introduccio´n
Material y me´todos
La sumisio´n quı´mica (SQ) consiste en la administracio´n subrepticia de sustancias psicoactivas con una finalidad criminal1. El intere´s de la comunidad cientı´fica por la SQ ha aumentado en todo el mundo en respuesta al supuesto incremento en la frecuencia de su comisio´n, particularmente en relacio´n con delitos contra la libertad sexual2. Las investigaciones han contribuido a distinguir la SQ propiamente dicha de la vulnerabilidad quı´mica (VQ), consistente en la comisio´n de un delito sobre una vı´ctima cuyas capacidades se hallan disminuidas por el consumo voluntario de alcohol, drogas, o medicamentos; en la bibliografı´a en lengua inglesa SQ y VQ corresponden respectivamente a proactive y opportunistic drugfacilitated crime3. La respuesta tanto clı´nica como forense ante la sospecha de SQ o VQ debe ser siempre protocolizada y multidisplinar4–6. Aunque se ha destacado la necesidad de conocer la magnitud de ˜ a las revisiones han la SQ y las tendencias del feno´meno4, en Espan ˜ alado la ausencia de estudios epidemiolo´gicos1,2. Las investisen gaciones de este tipo en otros paı´ses se han centrado en la ocurrencia de sospecha de sumisio´n quı´mica (SSQ) entre las vı´ctimas atendidas en servicios especializados en agresiones sexuales. Se han descrito cifras entre el 6 y el 21%, con una ˜ os ma´s recientes y tendencia al aumento de esta frecuencia en an algunas diferencias entre el grupo de personas con SSQ y el resto de vı´ctimas de agresiones sexuales, como una mayor tardanza en acudir a Urgencias o una menor frecuencia de lesiones7,8. Sin embargo, la disparidad en los me´todos empleados en los distintos estudios, y en particular en la definicio´n de SQ o SSQ, dificulta la comparacio´n de los resultados9. Por su parte, los estudios acerca de la SQ basados en las muestras recibidas en los laboratorios de toxicologı´a coinciden en el hallazgo frecuente de alcoholemias elevadas y drogas de abuso, y no de las sustancias supuestamente implicadas en la SQ10,11. Estos estudios presentan sus propias limitaciones, como la imposibilidad de que un resultado analı´tico distinga por sı´ mismo entre consumo voluntario o involuntario2. El conjunto de los datos disponibles evidencia que la SQ sigue siendo un feno´meno relativamente raro y de caracterı´sticas criminolo´gicas propias, mientras que la VQ ha emergido como un problema de salud ˜ oles del Instituto pu´blica12,13. Los recientes estudios espan Nacional de Toxicologı´a y Ciencias Forenses (INTCF) mostraron resultados semejantes a los comunicados en otros paı´ses de nuestro entorno14,15. En este contexto de diversidad metodolo´gica nuestro grupo ˜ o de un estudio epidemiolo´gico sobre la acometio´ en 2010 el disen SQ con finalidad sexual16. Decidimos aplicar la metodologı´a desarrollada y empleada por Du Mont et al. (2009, 2010)8,17 en servicios de urgencias de Canada´ especializados en agresiones sexuales. Esta destaca por una definicio´n rigurosa tanto de SSQ como de sospecha de agresio´n sexual, por su cara´cter prospectivo, y por la inclusio´n de las perspectivas epidemiolo´gica y de laboratorio. El objetivo del presente trabajo fue determinar la frecuencia y las caracterı´sticas de la SSQ en las personas con intervencio´n me´dico-forense urgente por agresio´n sexual en la ciudad de ˜ o 2011. Barcelona durante el an
˜ a, la En la ciudad de Barcelona, al igual que en el resto de Espan evaluacio´n me´dico-forense de los casos emergentes de agresio´n sexual se realiza de manera coordinada con los servicios asistenciales. Tı´picamente, un servicio de urgencias hospitalario da parte por tele´fono al juzgado de guardia de un ingreso por agresio´n sexual y el/la Juez ordena la intervencio´n me´dico-forense. El/la me´dico forense se desplaza entonces desde las dependencias judiciales hasta el centro sanitario, donde se lleva a cabo una actuacio´n protocolizada18. En nuestra ciudad, el centro de referencia para las personas adultas vı´ctimas de agresio´n sexual es el Hospital Clı´nic de Barcelona (HCB), de ubicacio´n muy ce´ntrica; excepcionalmente las vı´ctimas son atendidas en otros hospitales. Las personas menores de edad son atendidas habitualmente en otros centros sanitarios del a´rea metropolitana. La mayorı´a de las personas atendidas por agresio´n sexual en el HCB requieren tambie´n una evaluacio´n me´dico-forense, y no se han descrito diferencias entre los grupos con o sin este tipo de evaluacio´n19,20. Disen˜o y definiciones Estudio prospectivo de base individual desarrollado desde el 1 de enero de 2011 hasta el 31 de diciembre de 2011 en la ciudad de Barcelona. El estudio obtuvo la aprobacio´n de la Comisio´n de Docencia e Investigacio´n del Institut de Medicina Legal de Catalunya (IMLC). Criterios de inclusio´n: personas que acuden a un servicio de urgencias de la ciudad por agresio´n sexual y reciben evaluacio´n del servicio me´dico-forense de guardia. Criterios de exclusio´n: edad ˜ os o ausencia de razo´n va´lida para sospechar delito inferior a 18 an sexual. Se definio´ la SSQ segu´n los criterios de Du Mont et al. (2009): sospecha por parte de la vı´ctima de haber sido «drogada», presencia de al menos uno de los 16 sı´ntomas asociados a la SQ y razo´n va´lida para sospechar delito sexual8. Los pacientes fueron clasificados como SSQ si cumplı´an estos criterios, o como no SSQ en caso contrario. Obtencio´n y tratamiento de los datos Las fuentes de informacio´n fueron el documento normalizado de informe sobre agresiones sexuales del IMLC, los formularios de peticio´n de ana´lisis biolo´gico y toxicolo´gico, y los informes biolo´gico y toxicolo´gico del Servei de Laboratori Forense (SLF) del IMLC o del Departamento de Barcelona del INTCF. Cada persona fue evaluada segu´n el protocolo de agresiones sexuales del IMLC, que incluye la obtencio´n de datos sociodemogra´ficos, antecedentes me´dicos y circunstancias de los hechos, ası´ como exploracio´n fı´sica, del estado mental y ginecolo´gica, adema´s de la solicitud de investigacio´n biolo´gica de restos de semen y de ana´lisis toxicolo´gico en sangre y/u orina. Desde el inicio del estudio se dispuso de un nuevo formulario de peticio´n de ana´lisis toxicolo´gico para el SLF del IMLC, que incluye expresamente informacio´n detallada acerca de la SSQ16. Los formularios de recogida de datos para el estudio fueron cumplimentados por 3 codificadores entrenados en sesiones
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quincenales conjuntas. La definicio´n detallada de cada una de las variables incluidas y de los me´todos de codificacio´n empleados ha sido descrita con anterioridad16.
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y porcentajes. Los ana´lisis bivariados se efectuaron mediante las pruebas exacta de Fisher, x2 o U de Mann-Whitney, segu´n fuera apropiado. Los datos fueron tratados y analizados mediante el paquete estadı´stico PASW Statistics 18.0.0 para Mac.
Estudio quı´mico toxicolo´gico Resultados El estudio toxicolo´gico de las muestras de sangre y/u orina se llevo´ a cabo en el SLF del IMLC16. En una minorı´a de casos se realizo´ en el INTCF5. En el primer cribado las muestras de orina se trataron segu´n los me´todos establecidos previa centrifugacio´n, y se procesaron en el analizador AxSYM1 (Abbott Laboratories, North Chicago, IL, EE. UU.) basado en el inmunoana´lisis de polarizacio´n de fluorescencia. En el caso del alcohol, los ana´lisis se realizaron por cromatografı´a de gases con espacio de cabeza y detector de ionizacio´n en llama (cromato´grafo Agilent 6890N con automuestreador de espacio en cabeza 61888; Agilent Technologies, Santa Clara, CA, EE. UU.). El rango de deteccio´n y cuantificacio´n fue 0,098-4,740 g/l. El segundo me´todo utilizado fue la cromatografı´a de gases acoplada a espectrometrı´a de masas (4000 GC Varian/ 3800 MS Varian; Varian Medical Systems, Palo Alto, CA, EE. UU.). La te´cnica requerı´a la extraccio´n previa de lı´quido/lı´quido (LEP Cartridge Varian Certify) en el caso de muestras de orina, y extraccio´n en fase so´lida (SPE Cartridge Varian Certify) en el caso de muestras de sangre. Cuando el me´todo de ana´lisis de las muestras requerı´a derivatizacio´n se utilizo´ N,O-bis(trimetilsilil)trifluoroacetamida y trimetilclorosilano (Supelco Inc., Bellefonte, PA, EE. UU.). Las muestras de SSQ fueron analizadas en su mayorı´a por cromatografı´a de lı´quidos acoplada a espectrometrı´a de masas (cromato´grafo Varian 212 LC/Varian 320 MS). En los casos de SSQ el ana´lisis incluyo´ las sustancias psicoactivas asociadas a la SQ: etanol, benzodiacepinas y ana´logos de las benzodiacepinas (zolpidem, zopiclona), cannabinoides, opia´ceos y metadona, diversos estimulantes (cocaı´na, anfetamina, metanfetamina, MDA, MDMA, MDEA), psicofa´rmacos antipsico´ticos, antidepresivos y eutimizantes, antihistamı´nicos y otras sustancias como gammahidroxibutirato (GHB), ketamina o escopolamina4. Si no se determino´ la concentracio´n de etanol en sangre pero sı´ la de orina, se estimo´ la etanolemia aplicando una razo´n de orina a sangre de 1,33; esta estimacio´n solo se realizo´ si la etanoluria era superior a 0,3 g/l10. La etanolemia en el momento de los hechos se estimo´ mediante una tasa de metabolizacio´n del etanol de 0,15 g/l/ h; esta estimacio´n solo se realizo´ si la etanolemia observada o estimada a partir de la etanoluria fue superior a 0,2 g/l10. La determinacio´n de etanol o de una sustancia concreta se considero´ inesperada si la persona reconocida no refirio´ su consumo en las 24 o las 72 h previas, respectivamente. Estudio biolo´gico El estudio biolo´gico llevado a cabo en el SLF del IMLC o, en una minorı´a de casos, en el INTCF consistio´ en la determinacio´n del prostate-specific antigen (PSA, «antı´geno prosta´tico especı´fico») mediante inmunoana´lisis y de la presencia de espermatozoides mediante la observacio´n microsco´pica. Se considero´ positivo si se determino´ la presencia de PSA o de espermatozoides. El resultado positivo fue calificado como «inesperado» si la persona reconocida nego´ haber mantenido relaciones sexuales consentidas susceptibles de comportar un resultado positivo durante la semana previa al reconocimiento. Ana´lisis estadı´stico Se realizo´ un ana´lisis descriptivo de todas las variables. Las continuas se presentan mediante medidas de tendencia central y dispersio´n. Las variables catego´ricas se describen como frecuencias
Muestra objeto de estudio Se atendio´ a un total de 124 vı´ctimas consecutivas durante el ˜ o 2011. De ellas, 10 (8,1%) fueron excluidas por ser menores de an ˜ os de edad y ninguna por ausencia de razo´n va´lida para 18 an sospechar delito sexual. Se seleccionaron ası´ 114 casos, de los cuales 35 (30,7%) cumplieron los criterios de SSQ. Caracterı´sticas de la muestra La tabla 1 incluye las caracterı´sticas del conjunto de la muestra. El origen de las personas extranjeras fue mayoritariamente europeo occidental o norteamericano (25/51; 49,0%), seguido de latinoamericano (13/51; 25,5%). La discapacidad fı´sica o intelectual fue infrecuente (fı´sica: 1; 0,9%; intelectual: 2; 1,8%). Por trimestres, el 36,0% de los hechos sucedieron en el tercero, el 25,4% en el cuarto, el 23,7% en el segundo y el 14,9% en el primero. El 29,8% de las personas reconocidas (n = 34) no recordaba los hechos sexuales, pero los sospechaba por distintas razones. Sospecha de sumisio´n quı´mica Se observaron diferencias estadı´sticamente significativas entre el grupo con SSQ y el grupo sin SSQ (tabla 1). Los casos con SSQ presentaron con mayor frecuencia amnesia y recordaron con menor frecuencia los hechos sexuales; los que lo hicieron describieron con menor frecuencia violencia o intimidacio´n que las vı´ctimas sin SSQ. En el grupo con SSQ los hechos fueron con mayor frecuencia nocturnos, posteriores a una actividad social con presencia de alcohol y al consumo efectivo del mismo, y cometidos por un presunto agresor acabado de conocer. Las personas con SSQ fueron mayoritariamente extranjeras; entre estas, predomino´ el origen europeo occidental o norteamericano (13/23; 56,5%); el origen latinoamericano fue minoritario (2/23; 8,7%). El grupo con SSQ tendio´ a acudir ma´s tarde al hospital, aunque las diferencias no alcanzaron la significacio´n estadı´stica. Los sı´ntomas asociados a la SSQ se muestran en la tabla 2, y las razones para sospechar delito sexual, en la tabla 3. Ana´lisis toxicolo´gico Se realizo´ ana´lisis toxicolo´gico en laboratorio forense en 33 de los 35 casos con SSQ (94,2%). Se analizo´ etanol en sangre en 12 casos y solo en orina en 19; se analizaron sustancias psicoactivas en orina en todos los casos, incluyendo 11 en los que tambie´n se analizaron en sangre. En el 85% de los casos con SSQ el estudio toxicolo´gico fue positivo: se detectaron sustancias solas en 13 casos (39,4%), etanol solo en 8 (24,2%) y sustancias y etanol en 7 (21,2%). El 66,7% de los casos con SSQ atendidos en las primeras 12 h desde los hechos fueron positivos para etanol frente al 33,3% de los atendidos posteriormente (p = 0,011); no hubo diferencias en la deteccio´n de sustancias segu´n si la atencio´n fue antes o despue´s de estas 12 horas (60,0% frente a 61,1%; p = 1,000). Se detecto´ etanol en 15 de los 31 casos con SSQ analizados (48,4%). En estos 15 casos, la media de la alcoholemia observada (n = 7) o estimada a partir de la alcoholuria (n = 6) fue de 1,16 g/l (DE 0,466; rango 0,44 a 2,16 g/l), y la media de la alcoholemia retrospectiva, de 2,29 g/l (DE 0,685; rango 1,43 a 3,75 g/l). Se detecto´ al menos una sustancia psicoactiva distinta del etanol en
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Tabla 1 Caracterı´sticas de las vı´ctimas y de los presuntos hechos y exploracio´n me´dico-forense Total
No SSQ
SSQ
p
n (%)
114 (100)
79 (69,3)
35 (30,7)
-
Caracterı´sticas sociodemogra´ficas Sexo: mujer, n (%)a ˜ os cumplidos): media (DE) Edad (an Nacionalidad: extranjera, n (%) Situacio´n: visitante o turista, n (%)
106 (93,0) 27,8 (8,96) 52 (45,6) 20/111 (18,0)
74 (93,7) 28,0 (9,62) 29 (36,7) 12/76 (15,8)
32 (91,4) 27,4 (7,37) 23 (65,7) 8/35 (22,9)
0,699 0,907 0,005 0,428
Antecedentes personales Problema de salud mental, n (%) Consumo de drogas de abuso, n (%)
26 (22,8) 32/112 (28,6)
20 (25,3) 23/77 (29,9)
6 (17,1) 9/35 (25,7)
0,469 0,822
Consumo previo de alcohol o sustanciasb Alcohol, n (%) UBE consumidas: n; media (DE) Drogas de abuso, n (%) Medicamentos psicoactivos, n (%)
72/91 (79,1) 42; 5,6 (4,79) 22/98 (22,4) 17/98 (17,3)
37/56 (66,1) 17; 6,9 (6,91) 15/63 (23,8) 11/63 (17,5)
35/35 (100) 25; 4,8 (2,33) 7/35 (20,0) 6/35 (17,1)
< 0,001 0,614 0,802 1,000
Actividad social previa con presencia de alcohol, n (%)
64/93 (68,8)
32/58 (55,2)
32/35 (91,4)
< 0,001
Momento del suceso Sa´bado o domingo, n (%) 00:00 a 07:59 a. m., n (%)
56 (49,1) 83 (72,8)
36 (45,6) 52 (65,8)
20 (57,1) 31 (88,6)
0,311 0,012
Lugar de los hechos: privado, n (%)d
51/92 (55,4)
35/70 (50,0)
16/22 (72,7)
0,085
Relacio´n con el agresor Individuo desconocido, n (%) Conocido justo antes del suceso, n (%) Amigo, familiar, pareja o expareja, n (%)
25/86 (29,1) 29/86 (33,7) 32/86 (37,2)
21/59 (35,6) 13/59 (22,0) 25/59 (42,4)
4/27 (14,8) 16/27 (59,3) 7/27 (25,9)
0,003
Variable
c
e
Robo asociado, n (%)
7/113 (6,2)
4/78 (5,1)
3/35 (8,6)
0,675
Tiempo transcurrido desde los hechos en horasc Media (DE) 24 h o menos, n (%) 12 h o menos, n (%)
15,6 (17,23) 91 (79,8) 68 (59,6)
15,2 (18,55) 64 (81,0) 52 (65,8)
16,7 (13,98) 27 (77,1) 16 (45,7)
0,098 0,622 0,062
Exploracio´n medicoforense Amnesia, n (%)f Otros sı´ntomas de intoxicacio´n, n (%) Disminucio´n del nivel de conciencia, n (%) Otros signos de intoxicacio´n, n (%) Afectacio´n emocional, n (%) Lesiones extragenitales, n (%) Lesiones anogenitales, n (%)
47 (41,2) 4 (4,4) 9 (7,9) 7 (6,1) 56 (49,1) 63/113 (55,8) 21/112 (18,8)
16 (20,3) 1 (1,3) 6 (7,6) 4 (5,1) 38 (48,1) 44/78 (56,4) 14/77 (18,2)
31 (88,6) 3 (8,6) 3 (8,6) 3 (8,6) 18 (51,4) 19/35 (54,3) 7/35 (20,0)
< 0,001 0,090 1,000 0,674 0,840 0,841 0,800
Recordaron al menos en parte los hechos sexuales, n (%)
80 (70,2)
68 (86,1)
12 (34,3)
p < 0,001
Tipo de agresio´n sexualg Penetracio´n vaginal [n = 75 mujeres], n (%) Penetracio´n anal, n (%) Penetracio´n oral, n (%) Penetracio´n de dedos u objetos vaginal o anal, n (%) Penetracio´n de cualquier tipo, n (%)h
61/70 (87,1) 18/78 (23,1) 10/79 (12,7) 5/79 (6,3) 72/75 (96,0)
50/59 (84,7) 18/67 (26,9) 9/68 (13,2) 5/68 (7,4) 61/64 (95,3)
11/11 (100) 0/11 (0) 1/11 (9,1) 0/11 (0) 11/11 (100)
0,336 0,059 1,000 1,000 1,000
Violencia o intimidacio´n, n (%)g Actuacio´n conjunta (ma´s de un agresor), n (%)g Uso de armas u objetos peligrosos, n (%)g
61/79 (77,2) 17/80 (21,3) 5/80 (6,2)
58/67 (86,6) 12/68 (17,6) 5/68 (7,4)
3/12 (25,0) 5/12 (41,7) 0/12 (0)
< 0,001 0,118 1,000
DE: desviacio´n esta´ndar; p: significacio´n estadı´stica (prueba exacta de Fisher, x2 o U de Mann-Whitney, segu´n lo apropiado); SSQ: sospecha de sumisio´n quı´mica; UBE: unidades de bebida esta´ndar. p: negrita. En las variables catego´ricas, la existencia de valores perdidos se indica mediante «/» seguido del nu´mero de valores va´lidos. a Incluye un transexual. b El consumo de alcohol se refiere al efectuado en las 24 h previas al suceso, y el de sustancias, al realizado en las 72 h previas. c En los casos que no recordaron en absoluto la presunta agresio´n sexual, el momento del suceso fue el intermedio del periodo no recordado. d Se refiere al domicilio propio (n = 11) o del presunto agresor (n = 28), a una habitacio´n de hotel o similar (n = 8) o a un vehı´culo particular (n = 4); los otros sitios fueron una diversidad de lugares pu´blicos (como la calle) o semipu´blicos (como un portal); en los casos que no recordaron en absoluto la presunta agresio´n sexual el lugar de los hechos fue el sitio donde se encontro´ la vı´ctima al «despertar» si este era el mismo que el de su u´ltimo recuerdo anterior. e En los casos que no recordaron en absoluto la presunta agresio´n sexual el agresor fue el posible responsable referido por la vı´ctima (por ejemplo, la persona al lado de la cual «desperto´»). f Se refiere a la ausencia completa de recuerdo de algu´n intervalo temporal. g Solo para los casos que recordaron al menos en parte los hechos sexuales. h Los 3 casos sin penetracio´n describieron tocamientos.
20 de los 33 casos con SSQ analizados (60,6%), en distintas combinaciones, mostradas en la tabla 4. En estos 20 casos se observo´ un total de 45 positivos diferentes, de los que 23 (51,1%)
fueron estimulantes. Hubo al menos una sustancia inesperada en cada uno de estos 20 casos, y entre los 34 positivos inesperados diferentes, 19 (55,9%) fueron estimulantes (tabla 5).
A. Xifro´-Collsamata et al / Med Clin (Barc). 2015;144(9):403–409 Tabla 2 Razones para sospechar sumisio´n quı´mica (n = 35)
Amnesia total Confusio´n Somnolencia Na´useas o vo´mitos Amnesia parcial Mareo o ve´rtigo Para´lisis consciente Alteraciones de la motricidad o del equilibrio ˜ os o inconsistentes Resaca o sı´ntomas extran con la cantidad de alcohol o drogas consumida Pe´rdida de conciencia o desmayo Alteraciones visuales Habla pastosa Desinhibicio´n Afectacio´n del juicio Fue vista por testigos actuando de manera incongruente con su manera de ser o con el consumo efectuado Delirium o estado alucinatorio Otra razo´n
n
%
28 12 9 8 7 6 5 5 5
80 34 26 23 20 17 14 14 14
3 3 2 2 1 1
9 9 6 6 3 3
0 6
0 17
Una misma persona pudo referir ma´s de una razo´n. Lista adaptada de Du Mont et al. (2009)8.
Ana´lisis biolo´gico Se realizo´ ana´lisis biolo´gico en laboratorio forense en todos los casos con SSQ. Se determino´ presencia de semen en 6 casos (17,1%), todos ellos «inesperados» de acuerdo con la anamnesis de la vı´ctima.
Discusio´n El principal resultado de nuestro estudio es que casi una de cada 3 personas atendidas por agresio´n sexual en Barcelona (el 31%) presento´ SSQ. Se trata, segu´n nuestro conocimiento, de la proporcio´n ma´s elevada comunicada hasta la fecha. El trabajo cuya metodologı´a hemos aplicado hallo´ un 21% en el estado ˜ alo´ que esta cifra canadiense de Ontario entre 2005 y 2007, y sen era, a su vez, ma´s alta que la descrita en trabajos anteriores8. Con una definicio´n ide´ntica de SSQ pero de manera retrospectiva, se observo´ un 8% en el condado de Sør-Trøndelag (Noruega) entre ˜ a) entre 2003 y 201011, y un 11% en la provincia de Alicante (Espan 2009 y 201221. Otros trabajos recientes con metodologı´as dispares tampoco reportaron tasas superiores de SSQ: por ejemplo, un 12% en Aarhus (Dinamarca) entre 2007 y 200922,
Tabla 3 Razones para sospechar delito sexual en los casos de sospecha de sumisio´n quı´mica que no recordaron en absoluto los hechos sexuales (n = 23)
Desperto´ al lado de una persona inesperada ˜o o en un lugar extran Desperto´ desnuda o con la ropa desarreglada Lesiones fı´sicas inexplicadas Lesiones anogenitales o bucales inexplicadas Fue vista en circunstancias comprometedoras Otras razones Presencia de fluidos u objetos inexplicados Sospecha que sucedio´ algo sexual
n
%
12
52,2
11 6 4 1 1 0 5
47,8 26,1 17,4 4,3 4,3 0 21,7
Una misma persona pudo referir ma´s de una razo´n, salvo para la u´ltima («Sospecha que sucedio´ algo sexual»), que excluye a las dema´s. Lista adaptada de Du Mont et al. (2009)8.
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Tabla 4 Combinaciones de sustancias psicoactivas distintas del etanol detectadas en sangre y/u orina en los casos con sospecha de sumisio´n quı´mica analizados (n = 33) Combinaciones de sustancias psicoactivas Ninguna sustancia Estimulantes solos Opia´ceos solos Antidepresivos solos Estimulantes y opia´ceos Estimulantes y cannabis Estimulantes y benzodiacepinas Opia´ceos y cannabis Antidepresivos y benzodiacepinas Benzodiacepinas y cannabis Estimulantes, opia´ceos y benzodiacepinas Estimulantes, opia´ceos, benzodiacepinas y antipsico´ticos
n
%
13 7 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1
39,4 21,2 6,1 3,0 6,1 6,1 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0
Los estimulantes incluyen cocaı´na y derivados anfetamı´nicos. Las benzodiacepinas incluyen benzodiacepinas y ana´logos.
un 9% en Israel entre 2000 y 201023, o un 7% en Hano´ver entre 2005 y 200724. Un factor a tener en cuenta en la interpretacio´n de este resultado es la localizacio´n urbana de nuestro estudio, en el centro de una gran a´rea metropolitana. En el trabajo de Du Mont et al. (2009)8 las vı´ctimas con SSQ tuvieron una probabilidad ma´s de 2 veces superior a la del resto de los casos de agresio´n sexual de haber sido atendidas en un gran centro asistencial urbano frente a ˜ a ciudad, pueblo o zona rural (OR 2,31; IC periferia urbana, pequen 95% 1,47-3,65). La sobrerrepresentacio´n de la SSQ en las grandes ciudades puede estar relacionada con la mayor frecuencia en ellas de las actividades de ocio nocturno con las que se ha relacionado la SSQ. Como en el caso de Du Mont et al. (2009)8, la naturaleza prospectiva de nuestra investigacio´n puede haber contribuido a la relativamente elevada tasa de SSQ. En nuestro estudio, la SSQ se asocio´ principalmente a la amnesia: la presentaron la gran mayorı´a de las personas con SSQ (89%) frente a una minorı´a del resto de vı´ctimas de agresio´n sexual (20%). Asimismo, la falta de recuerdo de los hechos sexuales afecto´ al 66% del grupo con SSQ frente al 14% del resto. Du Mont et al.
Tabla 5 Nu´mero de positivos diferentes de sustancias psicoactivas distintas del etanol en los 20 casos con sospecha de sumisio´n quı´mica y al menos una sustancia detectada en sangre y/u orina Sustancias psicoactivas Cocaı´naa Anfetamina MDMA MDEA Metanfetamina Codeı´na sola Codeı´na + morfina Metadona Diacepamc Zolpidem Cannabinoides Citalopram Venlafaxina Quetiapina Total
Observados
Inesperados
13 4b 4 1 1 6 1 2 4 1 4 2 1 1 45
11 2 4 1 1 6 1 1 0 1 3 2 0 1 34
MDEA: 3,4-metilen-dioxi-etilanfetamina; MDMA: 3,4-metilen-dioxi-metanfetamina. Se considero´ inesperada la deteccio´n de cualquier sustancia cuyo consumo en las 72 h previas al reconocimiento no fue referido por la persona reconocida. a Incluye cocaı´na y/o sus metabolitos. b Incluye un caso en tratamiento con Adderall1. c Incluye 3 casos en los que se detecto´ diacepam y nordiacepam.
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(2009)8 observaron la falta de recuerdo en el 71% de su grupo con SSQ, pero no recogieron esta informacio´n en el resto de los casos, por lo que nuestros datos confirman y refuerzan la relevancia de este factor. La SSQ se asocio´ tambie´n en nuestra muestra, respecto a los que no tenı´an SSQ, a los siguientes 4 factores: actividad social previa con presencia de alcohol, consumo efectivo de alcohol por la vı´ctima, presuntos hechos sucedidos durante la noche y agresor recie´n conocido. Todo ello configura un patro´n de ocio nocturno asociado que ha sido descrito tambie´n en otros trabajos8. En nuestro trabajo fueron extranjeras el 66% de las personas con SSQ frente al 37% del resto de las vı´ctimas de agresio´n sexual. Esta asociacio´n es de ma´s difı´cil interpretacio´n, ya que no tenemos conocimiento de que se haya descrito con anterioridad8,11,17,21. Puede estar relacionada con una mayor vulnerabilidad, particularmente en situaciones de ocio nocturno, aunque tambie´n es posible que las vı´ctimas extranjeras, y en particular las de origen europeo occidental o norteamericano (el grupo ma´s numeroso en nuestra serie), tiendan ma´s a consultar al tener una mayor conciencia del feno´meno de la SQ. En contraste con nuestros datos, Garcı´a-Caballero et al. (2014)15, en sus casos de SQ probable analizados en el Departamento de Madrid del INTCF, describieron extranjerı´a en el 33%, de los cuales el 82% fue de origen latinoamericano. Otros estudios han observado que la SSQ se asocia tambie´n a un mayor intervalo de tiempo entre los hechos y el reconocimiento, lo que se atribuye a los propios efectos incapacitantes de las sustancias a las que se hallo´ expuesta la vı´ctima, ası´ como a las dudas acerca de lo sucedido debidas a la amnesia8. En el presente trabajo este extremo se ha apreciado u´nicamente a nivel de tendencia: el 46% de las personas con SSQ acudieron en las primeras 12 h frente al 66% del resto, sin alcanzar la significacio´n estadı´stica. En cualquier caso, en nuestra serie la mayorı´a de las vı´ctimas con SSQ acudieron en las primeras 24 h, lo que nos lleva a pensar que las muestras fueron obtenidas en un intervalo de tiempo razonable para la deteccio´n de la mayor parte de las sustancias implicadas en la SQ4,14. El consumo de alcohol fue referido por todas y cada una de las personas del grupo con SSQ. En el estudio canadiense refirieron haberlo ingerido el 86%, y en otras series el porcentaje ha sido tambie´n muy elevado8,25. La asociacio´n entre consumo de alcohol y victimizacio´n sexual, particularmente en mujeres jo´venes, es conocida26. En este grupo, cuando fue posible estimar la alcoholemia en el momento de los hechos esta fue siempre superior a 1,4 g/l. A pesar de las limitaciones propias de la estimacio´n retro´grada, nuestros resultados concuerdan con los de otros investigadores14,27 y apoyan el estado de vulnerabilidad de las vı´ctimas con SSQ. En muchos casos el alcohol ingerido podrı´a por sı´ solo explicar la amnesia, principal sı´ntoma asociado a SSQ. Un resultado destacable de los ana´lisis practicados fue la deteccio´n de al menos una sustancia psicoactiva inesperada en el 61% del grupo con SSQ. Esta cifra es superior a la observada en trabajos retrospectivos11,21,25 probablemente por el cara´cter prospectivo y sistema´tico del nuestro, pero tambie´n al 49% comunicado por el trabajo canadiense cuya metodologı´a aplicamos17. Asimismo, la mayorı´a (76%) de los positivos para sustancias distintas del etanol observados en el grupo con SSQ fueron inesperados; el estudio canadiense realizo´ la misma observacio´n, aunque en una proporcio´n algo inferior (66%)17. Un factor que puede contribuir a explicar esta diferencia es que la presente serie acudio´ a Urgencias con mayor precocidad (el 77% en las primeras 24 h, frente al 60% en el trabajo canadiense). No hemos detectado la presencia de las sustancias conocidas como «drogas de la violacio´n» o date-rape drugs (como flunitracepam, GHB, ketamina o escopolamina). Sin embargo, cabe recordar que en el registro nacional france´s de casos comprobados de SQ no predominan estas sustancias, sino las benzodiacepinas o
ana´logos28. Nosotros hemos observado un solo positivo inesperado de sustancias de este grupo (zolpidem) en las vı´ctimas con SSQ. Al valorar estos datos conviene tener presente, en primer lugar, que un resultado analı´tico negativo no descarta, por sı´ mismo, la existencia de SQ, ya que puede ser debido al efecto combinado del ˜ as dosis y del paso del tiempo2. A su vez, un empleo de pequen resultado positivo en orina no indica, por sı´ mismo, que la persona se hallara bajo los efectos de la sustancia en el momento de los hechos. Dicho esto, la deteccio´n de drogas de abuso es frecuente en nuestro grupo con SSQ, de manera concordante con lo observado en otros trabajos publicados10,11,14,15,17,21. Por todo ello, y sin detrimento de posibles casos de SQ, creemos que la profusio´n de positivos inesperados puede ser en gran parte debida a la sensibilidad de los me´todos analı´ticos empleados unida a las limitaciones de la anamnesis como predictor de los resultados analı´ticos. En cualquier caso, la exposicio´n a drogas o medicamentos psicoactivos puede contribuir a un estado de vulnerabilidad de las vı´ctimas. Teniendo en cuenta, adema´s, que el tipo de sustancias psicoactivas distintas del etanol que ma´s frecuentemente hemos observado han sido estimulantes, pensamos que puede ser interesante en futuros estudios acerca de la SSQ incluir una anamnesis detallada tanto de la forma en que se ha consumido el alcohol (por ejemplo, los combinados pueden dificultar el control de la cantidad ingerida) como de la ingesta concomitante de sustancias estimulantes que puedan enmascarar sus efectos depresores. En este sentido, nuestra experiencia anecdo´tica evidencia que el consumo de combinados de alcohol de alta graduacio´n y bebidas energe´ticas es frecuente en las personas con SSQ. Finalmente, el hallazgo de semen en muestras vaginales, rectales u orales del grupo con SSQ fue minoritario (17%, todos ellos «inesperados»). La interpretacio´n de este resultado debe tener en cuenta, por una parte, que un resultado negativo en el estudio biolo´gico no excluye la existencia de agresio´n sexual, y por otra, ˜ alado predominan los casos sin que en el grupo con SSQ sen recuerdo de los hechos sexuales, por lo que las caracterı´sticas precisas de los mismos son desconocidas. Du Mont et al. (2010)17 obtuvieron un resultado positivo «inesperado» en el 47% de sus casos con SSQ, aunque esta diferencia con respecto a nuestros datos puede ser debida en parte a una mayor sensibilidad de la te´cnica empleada por ellos (determinacio´n de ADN masculino). ˜ oles han reportado el hallazgo de semen con mayor Trabajos espan frecuencia que nosotros (27,4% en Sevilla, 63,8% en Madrid), aunque no son estrictamente comparables por las diferencias en la seleccio´n y definicio´n de los casos14,15. Para concluir, resaltamos que la SSQ es frecuente en la ciudad de Barcelona, que presenta un patro´n de vulnerabilidad asociada al consumo de alcohol, y que son necesarios ma´s estudios para profundizar en varios de sus aspectos. Solamente la colaboracio´n entre medicina asistencial y medicina forense puede permitir avanzar en el conocimiento de este difı´cil campo lleno de incertidumbres. Nuestro estudio presenta limitaciones. En primer lugar, los resultados solo podrı´an ser generalizados a las vı´ctimas declaradas de agresio´n sexual, que constituyen una minorı´a de las vı´ctimas de este delito. En segundo lugar, nuestro estudio se ha desarrollado ˜ o, lo que limita la u´nicamente en una gran ciudad y durante un an ˜a y generalizacio´n de los resultados a otras localizaciones de Espan a otros perı´odos. Alguna de nuestras observaciones, como la asociacio´n entre SSQ y nacionalidad extranjera, podrı´a incluso ser especı´fica de nuestro sector. Finalmente, el relativamente reducido ˜ o de nuestra muestra, y ma´s au´n en el grupo con SSQ, taman aconseja cautela ante los resultados obtenidos, aunque cabe ˜ alar que fueron globalmente concordantes con la literatura sen me´dica internacional.
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Financiacio´n El presente estudio fue financiado en parte mediante la Beca para la investigacio´n, estudio y ana´lisis en los a´mbitos de la ejecucio´n penal, la mediacio´n penal, la atencio´n a la vı´ctima, la Administracio´n de justicia y el derecho civil catala´n, del Centre d’Estudis Jurı´dics i Formacio´ Especialitzada (Resolucio´n JUS/4110/ 2010, de 7 de diciembre; DOGC, 29 de diciembre de 2010, nu´m. 5785, pp. 93746-7). Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Agradecimientos A los me´dicos forenses del Servei de Clı´nica Medicoforense del IMLC en Barcelona. Al personal facultativo y te´cnico del Servei de Laboratori Forense del IMLC. Al personal facultativo y te´cnico del Departamento de Barcelona del INTCF. ˜ o, personal A Soledad Parra Arroyo y Ne´lida Borrajo Calvin administrativo del Servei de Clı´nica Medicoforense del IMLC. Al personal del Servicio de Urgencias del Hospital Clı´nic de Barcelona. Bibliografı´a 1. Cruz-Landeira A, Quintela-Jorge O, Lo´pez-Rivadulla M. Sumisio´n quı´mica: epidemiologı´a y claves para su diagno´stico. Med Clin (Barc). 2008;131:783–9. 2. Garcı´a-Repetto R, Soria ML. Sumisio´n quı´mica: reto para el toxico´logo forense. Rev Esp Med Legal. 2011;37:105–12. ˜ as-Laita A. 3. Burillo-Putze G, Lo´pez-Herna´ndez A, Expo´sito-Rodrı´guez M, Duen Sumisio´n quı´mica, oportunista o premeditada. Med Clin (Barc). 2013;140:139. 4. United Nations Office on Drugs and Crime. Guidelines for the forensic analysis of drugs facilitating sexual assault and other criminal acts. Nueva York: Naciones Unidas; 2011 [consultado 28 Oct 2014]. Disponible en: http://www. unodc.org/documents/scientific/forensic_analys_of_drugs_facilitating_sexual_ assault_and_other_criminal_acts.pdf. 5. Vega P, coordinador. Instrucciones de actuacio´n en casos de agresio´n sexual con sospecha de intoxicacio´n. Madrid: Ministerio de Justicia; 2012. 6. Xifro´ A, Barberı´a E, Pujol A, Arroyo A, Bertomeu A, Montero F. Sumisio´n quı´mica: guı´a de actuacio´n me´dico-forense. Rev Esp Med Legal. 2013;39:32–6. 7. McGregor MJ, Ericksen J, Ronald LA, Janssen PA, van Vliet A, Schulzer M. Rising incidence of hospital-reported drug-facilitated sexual assault in a large urban community in Canada. Retrospective population-based study. Can J Public Health. 2004;95:441–5. 8. Du Mont J, Macdonald S, Rotbard N, Asllani E, Bainbridge D, Cohen MM. Factors associated with suspected drug-facilitated sexual assault. CMAJ. 2009;180:513–9. 9. LeBeau MA, Montgomery MA. The frequency of drug-facilitated sexual assault investigations. Forensic Sci Rev. 2010;22:7–14.
409
10. Bosman JI, Verschraagen M, Lusthof KJ. Toxicological findings in cases of sexual assault in the Netherlands. J Forensic Sci. 2011;56:1562–8. 11. Hagemann CT, Helland A, Spigset O, Espnes KA, Ormstad K, Schei B. Ethanol and drug findings in women consulting a Sexual Assault Center–Associations with clinical characteristics and suspicions of drug-facilitated sexual assault. J Forensic Leg Med. 2013;20:777–84. 12. Xifro´ A, Barberı´a E, Pujol A. Sumisio´n quı´mica con finalidad sexual en el ˜ a. Rev Esp Med Legal. 2014;40:1–3. laboratorio forense: datos de Espan 13. Beynon CM, McVeigh C, McVeigh J, Leavey C, Bellis MA. The involvement of drugs and alcohol in drug facilitated sexual assault. Trauma Violence Abuse. 2008;9:178–88. 14. Garcı´a-Repetto R, Soria ML. Consideraciones toxicolo´gicas sobre supuestos ˜a casos de sumisio´n quı´mica en delitos de ı´ndole sexual en el sur de Espan ˜ os 2010-2012. Rev Esp Med Legal. 2014;40:4–10. entre los an 15. Garcı´a-Caballero C, Cruz-Landeira A, Quintela-Jorge O. Sumisio´n quı´mica en casos de presuntos delitos contra la libertad sexual analizados en el Instituto Nacional de Toxicologı´a y Ciencias Forenses (Departamento de Madrid) durante ˜ os 2010, 2011 y 2012. Rev Esp Med Legal. 2014;40:11–8. los an ˜ ez F, Barberı´a Marcalain E, 16. Xifro´ Collsamata A, Bertomeu Ruiz A, Montero Nu´n Arroyo Ferna´ndez A, Pujol Robinat A. Incide`ncia i caracterı´stiques de la submissio´ quı´mica en delictes d’agressio´ sexual. Barcelona: Generalitat de Catalunya, Departament de Justı´cia, Centre d’Estudis Jurı´dics i Formacio´ Especialitzada; 2011 [consultado 30 Jun 2014]. Disponible en: http://justicia. gencat.cat/ca/ambits/formacio_recerca_documentacio/recerca/ cataleg_d_investigacions/per_ordre_cronologic/2011/submissio_quimica/ 17. Du Mont J, Macdonald S, Rotbard N, Bainbridge D, Asllani E, Smith N, et al. Drugfacilitated sexual assault in Ontario, Canada: Toxicological and DNA findings. J Forensic Leg Med. 2010;17:333–8. 18. Vega C, Navarro E, Edo JC. Protocolo de actuacio´n me´dico-forense en los delitos contra la libertad sexual. Rev Esp Med Legal. 2014;40:120–8. 19. Grau J, Santin˜a` M, Rı´os J, Ce´spedes F, Martı´nez B. Descripcio´n de las agresiones sexuales atendidas en el servicio de urgencias de un centro hospitalario de referencia. Gac Sanit. 2011;25:166–9. ˜ a` M, Rı´os J, Ce´spedes F, Martı´nez B. Indicadores de calidad del proceso de 20. Santin atencio´n a las agresiones sexuales en un servicio de urgencias. Rev Esp Med Legal. 2014;40:97–102. 21. Navarro E, Vega C. Agresiones sexuales facilitadas por sustancias psicoactivas detectadas en el Instituto de Medicina Legal de Alicante en el cuatrienio 20092012. Gac Int Cienc Forense. 2013;8:8–15. 22. Birkler RI, Telving R, Ingemann-Hansen O, Charles AV, Johannsen M, Andreasen MF. Screening analysis for medicinal drugs and drugs of abuse in whole blood using ultra-performance liquid chromatography time-of-flight mass spectrometry (UPLC-TOF-MS)–Toxicological findings in cases of alleged sexual assault. Forensic Sci Int. 2012;222:154–61. 23. Golan A, Dishi-Galitzky M, Barda J, Lurie S. The care of sexual assault victims: The first regional center in Israel–10 years experience. Isr Med Assoc J. 2012;14:658–61. 24. Ja¨nisch S, Meyer H, Germerott T, Albrecht UV, Schulz Y, Debertin AS. Analysis of clinical forensic examination reports on sexual assault. Int J Legal Med. 2010;124:227–35. 25. Hurley M, Parker H, Wells DL. The epidemiology of drug facilitated sexual assault. J Clin Forensic Med. 2006;13:181–5. 26. Testa M, Livingston JA. Alcohol consumption and women’s vulnerability to sexual victimization: Can reducing women’s drinking prevent rape? Subst Use Misuse. 2009;44:1349–76. 27. Jones AW, Kugelberg FC, Holmgren A, Ahlner J. Occurrence of ethanol and other drugs in blood and urine specimens from female victims of alleged sexual assault. Forensic Sci Int. 2008;181:40–6. 28. Djezzar S, Questel F, Burin E, Dally S, French Network of Centers for Evaluation and Information on Pharmacodependence. Chemical submission: Results of 4year French inquiry. Int J Legal Med. 2009;123:213–9.
www.elsevier.es/medicinaclinica
Nota clı´nica
Estudio prospectivo de la sumisio´n quı´mica con finalidad sexual en Barcelona Alexandre Xifro´-Collsamata a,b,*, Amadeo Pujol-Robinat a,c, Eneko Barberı´a-Marcalain d,e, ˜ ez a y Amparo Arroyo-Ferna´ndez a, Antonia Bertomeu-Ruiz a, Francisco Montero-Nu´n a,b ˜ iz Jordi Medallo-Mun a
Institut de Medicina Legal de Catalunya, Barcelona, Espan˜a Universitat de Barcelona, Barcelona, Espan˜a c Universitat Internacional de Catalunya, Sant Cugat del Valle`s, Barcelona, Espan˜a d Institut de Medicina Legal de Catalunya, Tarragona, Espan˜a e Universitat Rovira i Virgili, Reus, Tarragona, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 18 de julio de 2014 Aceptado el 27 de noviembre de 2014 On-line el 3 de marzo de 2015
Fundamento y objetivo: Determinar la frecuencia y las caracterı´sticas de la sospecha de sumisio´n quı´mica (SSQ) entre las vı´ctimas de agresio´n sexual en Barcelona. Material y me´todos: Estudio prospectivo de personas adultas atendidas en un servicio de urgencias por posible agresio´n sexual y con valoracio´n me´dico-forense en la ciudad de Barcelona durante 2011. Resultados: Se incluyeron 114 casos, de los cuales 35 (30,7%) cumplieron los criterios de SSQ. Este grupo se diferencio´ del resto en mayor frecuencia de: amnesia, hechos nocturnos y posteriores a actividad social y a consumo de alcohol, agresor recie´n conocido y origen extranjero. En este grupo se detecto´ etanol en sangre u orina en el 48,4% de los casos analizados; la etanolemia media estimada en el momento de los hechos fue de 2,29 g/l (DE 0,685). Asimismo, se detectaron otras sustancias psicoactivas en el 60,6%, mayoritariamente drogas de abuso estimulantes. Conclusiones: La SSQ es frecuente entre las personas atendidas por agresio´n sexual en Barcelona. La principal sustancia depresora identificada en estos casos es el etanol, que contribuye a la vulnerabilidad de las vı´ctimas. ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. ß 2015 Elsevier Espan
Palabras clave: Agresio´n sexual Sumisio´n quı´mica Epidemiologı´a Medicina forense Toxicologı´a forense Etanol Drogas de abuso
A prospective study of drug-facilitated sexual assault in Barcelona A B S T R A C T
Keywords: Sexual assault Drug-facilitated sexual assault Epidemiology Forensic medicine Forensic toxicology Alcohol Drugs of abuse
Background and objective: To determine the frequency and characteristics of suspected drug-facilitated sexual assault (DFSA) among the victims of sexual assault in Barcelona. Material and methods: Prospective study of every adult consulting an emergency service because of alleged sexual assault and receiving forensic assessment in the city of Barcelona in 2011. Results: A total of 35 of 114 cases (30.7%) met suspected DFSA criteria. Compared with the other victims, suspected DFSA cases were more likely to experience amnesia, to have been assaulted by night, after a social situation and by a recently acquainted man, to have used alcohol before the assault and to be foreigners. In this group ethanol was detected in blood or urine in 48.4% of analyzed cases; their mean back calculated blood alcohol concentration was 2.29 g/l (SD 0.685). Also, at least one central nervous system drug other than ethanol was detected in 60,6%, mainly stimulant drugs of abuse.
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. Xifro´-Collsamata). http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.11.026 ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2015 Elsevier Espan
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A. Xifro´-Collsamata et al / Med Clin (Barc). 2015;144(9):403–409
Conclusions: Suspected DFSA is frequent among victims of alleged sexual assault in Barcelona nowadays. The depressor substance most commonly encountered is alcohol, which contributes to victims’ vulnerability. ˜ a, S.L.U. All rights reserved. ß 2015 Elsevier Espan
Introduccio´n
Material y me´todos
La sumisio´n quı´mica (SQ) consiste en la administracio´n subrepticia de sustancias psicoactivas con una finalidad criminal1. El intere´s de la comunidad cientı´fica por la SQ ha aumentado en todo el mundo en respuesta al supuesto incremento en la frecuencia de su comisio´n, particularmente en relacio´n con delitos contra la libertad sexual2. Las investigaciones han contribuido a distinguir la SQ propiamente dicha de la vulnerabilidad quı´mica (VQ), consistente en la comisio´n de un delito sobre una vı´ctima cuyas capacidades se hallan disminuidas por el consumo voluntario de alcohol, drogas, o medicamentos; en la bibliografı´a en lengua inglesa SQ y VQ corresponden respectivamente a proactive y opportunistic drugfacilitated crime3. La respuesta tanto clı´nica como forense ante la sospecha de SQ o VQ debe ser siempre protocolizada y multidisplinar4–6. Aunque se ha destacado la necesidad de conocer la magnitud de ˜ a las revisiones han la SQ y las tendencias del feno´meno4, en Espan ˜ alado la ausencia de estudios epidemiolo´gicos1,2. Las investisen gaciones de este tipo en otros paı´ses se han centrado en la ocurrencia de sospecha de sumisio´n quı´mica (SSQ) entre las vı´ctimas atendidas en servicios especializados en agresiones sexuales. Se han descrito cifras entre el 6 y el 21%, con una ˜ os ma´s recientes y tendencia al aumento de esta frecuencia en an algunas diferencias entre el grupo de personas con SSQ y el resto de vı´ctimas de agresiones sexuales, como una mayor tardanza en acudir a Urgencias o una menor frecuencia de lesiones7,8. Sin embargo, la disparidad en los me´todos empleados en los distintos estudios, y en particular en la definicio´n de SQ o SSQ, dificulta la comparacio´n de los resultados9. Por su parte, los estudios acerca de la SQ basados en las muestras recibidas en los laboratorios de toxicologı´a coinciden en el hallazgo frecuente de alcoholemias elevadas y drogas de abuso, y no de las sustancias supuestamente implicadas en la SQ10,11. Estos estudios presentan sus propias limitaciones, como la imposibilidad de que un resultado analı´tico distinga por sı´ mismo entre consumo voluntario o involuntario2. El conjunto de los datos disponibles evidencia que la SQ sigue siendo un feno´meno relativamente raro y de caracterı´sticas criminolo´gicas propias, mientras que la VQ ha emergido como un problema de salud ˜ oles del Instituto pu´blica12,13. Los recientes estudios espan Nacional de Toxicologı´a y Ciencias Forenses (INTCF) mostraron resultados semejantes a los comunicados en otros paı´ses de nuestro entorno14,15. En este contexto de diversidad metodolo´gica nuestro grupo ˜ o de un estudio epidemiolo´gico sobre la acometio´ en 2010 el disen SQ con finalidad sexual16. Decidimos aplicar la metodologı´a desarrollada y empleada por Du Mont et al. (2009, 2010)8,17 en servicios de urgencias de Canada´ especializados en agresiones sexuales. Esta destaca por una definicio´n rigurosa tanto de SSQ como de sospecha de agresio´n sexual, por su cara´cter prospectivo, y por la inclusio´n de las perspectivas epidemiolo´gica y de laboratorio. El objetivo del presente trabajo fue determinar la frecuencia y las caracterı´sticas de la SSQ en las personas con intervencio´n me´dico-forense urgente por agresio´n sexual en la ciudad de ˜ o 2011. Barcelona durante el an
˜ a, la En la ciudad de Barcelona, al igual que en el resto de Espan evaluacio´n me´dico-forense de los casos emergentes de agresio´n sexual se realiza de manera coordinada con los servicios asistenciales. Tı´picamente, un servicio de urgencias hospitalario da parte por tele´fono al juzgado de guardia de un ingreso por agresio´n sexual y el/la Juez ordena la intervencio´n me´dico-forense. El/la me´dico forense se desplaza entonces desde las dependencias judiciales hasta el centro sanitario, donde se lleva a cabo una actuacio´n protocolizada18. En nuestra ciudad, el centro de referencia para las personas adultas vı´ctimas de agresio´n sexual es el Hospital Clı´nic de Barcelona (HCB), de ubicacio´n muy ce´ntrica; excepcionalmente las vı´ctimas son atendidas en otros hospitales. Las personas menores de edad son atendidas habitualmente en otros centros sanitarios del a´rea metropolitana. La mayorı´a de las personas atendidas por agresio´n sexual en el HCB requieren tambie´n una evaluacio´n me´dico-forense, y no se han descrito diferencias entre los grupos con o sin este tipo de evaluacio´n19,20. Disen˜o y definiciones Estudio prospectivo de base individual desarrollado desde el 1 de enero de 2011 hasta el 31 de diciembre de 2011 en la ciudad de Barcelona. El estudio obtuvo la aprobacio´n de la Comisio´n de Docencia e Investigacio´n del Institut de Medicina Legal de Catalunya (IMLC). Criterios de inclusio´n: personas que acuden a un servicio de urgencias de la ciudad por agresio´n sexual y reciben evaluacio´n del servicio me´dico-forense de guardia. Criterios de exclusio´n: edad ˜ os o ausencia de razo´n va´lida para sospechar delito inferior a 18 an sexual. Se definio´ la SSQ segu´n los criterios de Du Mont et al. (2009): sospecha por parte de la vı´ctima de haber sido «drogada», presencia de al menos uno de los 16 sı´ntomas asociados a la SQ y razo´n va´lida para sospechar delito sexual8. Los pacientes fueron clasificados como SSQ si cumplı´an estos criterios, o como no SSQ en caso contrario. Obtencio´n y tratamiento de los datos Las fuentes de informacio´n fueron el documento normalizado de informe sobre agresiones sexuales del IMLC, los formularios de peticio´n de ana´lisis biolo´gico y toxicolo´gico, y los informes biolo´gico y toxicolo´gico del Servei de Laboratori Forense (SLF) del IMLC o del Departamento de Barcelona del INTCF. Cada persona fue evaluada segu´n el protocolo de agresiones sexuales del IMLC, que incluye la obtencio´n de datos sociodemogra´ficos, antecedentes me´dicos y circunstancias de los hechos, ası´ como exploracio´n fı´sica, del estado mental y ginecolo´gica, adema´s de la solicitud de investigacio´n biolo´gica de restos de semen y de ana´lisis toxicolo´gico en sangre y/u orina. Desde el inicio del estudio se dispuso de un nuevo formulario de peticio´n de ana´lisis toxicolo´gico para el SLF del IMLC, que incluye expresamente informacio´n detallada acerca de la SSQ16. Los formularios de recogida de datos para el estudio fueron cumplimentados por 3 codificadores entrenados en sesiones
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quincenales conjuntas. La definicio´n detallada de cada una de las variables incluidas y de los me´todos de codificacio´n empleados ha sido descrita con anterioridad16.
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y porcentajes. Los ana´lisis bivariados se efectuaron mediante las pruebas exacta de Fisher, x2 o U de Mann-Whitney, segu´n fuera apropiado. Los datos fueron tratados y analizados mediante el paquete estadı´stico PASW Statistics 18.0.0 para Mac.
Estudio quı´mico toxicolo´gico Resultados El estudio toxicolo´gico de las muestras de sangre y/u orina se llevo´ a cabo en el SLF del IMLC16. En una minorı´a de casos se realizo´ en el INTCF5. En el primer cribado las muestras de orina se trataron segu´n los me´todos establecidos previa centrifugacio´n, y se procesaron en el analizador AxSYM1 (Abbott Laboratories, North Chicago, IL, EE. UU.) basado en el inmunoana´lisis de polarizacio´n de fluorescencia. En el caso del alcohol, los ana´lisis se realizaron por cromatografı´a de gases con espacio de cabeza y detector de ionizacio´n en llama (cromato´grafo Agilent 6890N con automuestreador de espacio en cabeza 61888; Agilent Technologies, Santa Clara, CA, EE. UU.). El rango de deteccio´n y cuantificacio´n fue 0,098-4,740 g/l. El segundo me´todo utilizado fue la cromatografı´a de gases acoplada a espectrometrı´a de masas (4000 GC Varian/ 3800 MS Varian; Varian Medical Systems, Palo Alto, CA, EE. UU.). La te´cnica requerı´a la extraccio´n previa de lı´quido/lı´quido (LEP Cartridge Varian Certify) en el caso de muestras de orina, y extraccio´n en fase so´lida (SPE Cartridge Varian Certify) en el caso de muestras de sangre. Cuando el me´todo de ana´lisis de las muestras requerı´a derivatizacio´n se utilizo´ N,O-bis(trimetilsilil)trifluoroacetamida y trimetilclorosilano (Supelco Inc., Bellefonte, PA, EE. UU.). Las muestras de SSQ fueron analizadas en su mayorı´a por cromatografı´a de lı´quidos acoplada a espectrometrı´a de masas (cromato´grafo Varian 212 LC/Varian 320 MS). En los casos de SSQ el ana´lisis incluyo´ las sustancias psicoactivas asociadas a la SQ: etanol, benzodiacepinas y ana´logos de las benzodiacepinas (zolpidem, zopiclona), cannabinoides, opia´ceos y metadona, diversos estimulantes (cocaı´na, anfetamina, metanfetamina, MDA, MDMA, MDEA), psicofa´rmacos antipsico´ticos, antidepresivos y eutimizantes, antihistamı´nicos y otras sustancias como gammahidroxibutirato (GHB), ketamina o escopolamina4. Si no se determino´ la concentracio´n de etanol en sangre pero sı´ la de orina, se estimo´ la etanolemia aplicando una razo´n de orina a sangre de 1,33; esta estimacio´n solo se realizo´ si la etanoluria era superior a 0,3 g/l10. La etanolemia en el momento de los hechos se estimo´ mediante una tasa de metabolizacio´n del etanol de 0,15 g/l/ h; esta estimacio´n solo se realizo´ si la etanolemia observada o estimada a partir de la etanoluria fue superior a 0,2 g/l10. La determinacio´n de etanol o de una sustancia concreta se considero´ inesperada si la persona reconocida no refirio´ su consumo en las 24 o las 72 h previas, respectivamente. Estudio biolo´gico El estudio biolo´gico llevado a cabo en el SLF del IMLC o, en una minorı´a de casos, en el INTCF consistio´ en la determinacio´n del prostate-specific antigen (PSA, «antı´geno prosta´tico especı´fico») mediante inmunoana´lisis y de la presencia de espermatozoides mediante la observacio´n microsco´pica. Se considero´ positivo si se determino´ la presencia de PSA o de espermatozoides. El resultado positivo fue calificado como «inesperado» si la persona reconocida nego´ haber mantenido relaciones sexuales consentidas susceptibles de comportar un resultado positivo durante la semana previa al reconocimiento. Ana´lisis estadı´stico Se realizo´ un ana´lisis descriptivo de todas las variables. Las continuas se presentan mediante medidas de tendencia central y dispersio´n. Las variables catego´ricas se describen como frecuencias
Muestra objeto de estudio Se atendio´ a un total de 124 vı´ctimas consecutivas durante el ˜ o 2011. De ellas, 10 (8,1%) fueron excluidas por ser menores de an ˜ os de edad y ninguna por ausencia de razo´n va´lida para 18 an sospechar delito sexual. Se seleccionaron ası´ 114 casos, de los cuales 35 (30,7%) cumplieron los criterios de SSQ. Caracterı´sticas de la muestra La tabla 1 incluye las caracterı´sticas del conjunto de la muestra. El origen de las personas extranjeras fue mayoritariamente europeo occidental o norteamericano (25/51; 49,0%), seguido de latinoamericano (13/51; 25,5%). La discapacidad fı´sica o intelectual fue infrecuente (fı´sica: 1; 0,9%; intelectual: 2; 1,8%). Por trimestres, el 36,0% de los hechos sucedieron en el tercero, el 25,4% en el cuarto, el 23,7% en el segundo y el 14,9% en el primero. El 29,8% de las personas reconocidas (n = 34) no recordaba los hechos sexuales, pero los sospechaba por distintas razones. Sospecha de sumisio´n quı´mica Se observaron diferencias estadı´sticamente significativas entre el grupo con SSQ y el grupo sin SSQ (tabla 1). Los casos con SSQ presentaron con mayor frecuencia amnesia y recordaron con menor frecuencia los hechos sexuales; los que lo hicieron describieron con menor frecuencia violencia o intimidacio´n que las vı´ctimas sin SSQ. En el grupo con SSQ los hechos fueron con mayor frecuencia nocturnos, posteriores a una actividad social con presencia de alcohol y al consumo efectivo del mismo, y cometidos por un presunto agresor acabado de conocer. Las personas con SSQ fueron mayoritariamente extranjeras; entre estas, predomino´ el origen europeo occidental o norteamericano (13/23; 56,5%); el origen latinoamericano fue minoritario (2/23; 8,7%). El grupo con SSQ tendio´ a acudir ma´s tarde al hospital, aunque las diferencias no alcanzaron la significacio´n estadı´stica. Los sı´ntomas asociados a la SSQ se muestran en la tabla 2, y las razones para sospechar delito sexual, en la tabla 3. Ana´lisis toxicolo´gico Se realizo´ ana´lisis toxicolo´gico en laboratorio forense en 33 de los 35 casos con SSQ (94,2%). Se analizo´ etanol en sangre en 12 casos y solo en orina en 19; se analizaron sustancias psicoactivas en orina en todos los casos, incluyendo 11 en los que tambie´n se analizaron en sangre. En el 85% de los casos con SSQ el estudio toxicolo´gico fue positivo: se detectaron sustancias solas en 13 casos (39,4%), etanol solo en 8 (24,2%) y sustancias y etanol en 7 (21,2%). El 66,7% de los casos con SSQ atendidos en las primeras 12 h desde los hechos fueron positivos para etanol frente al 33,3% de los atendidos posteriormente (p = 0,011); no hubo diferencias en la deteccio´n de sustancias segu´n si la atencio´n fue antes o despue´s de estas 12 horas (60,0% frente a 61,1%; p = 1,000). Se detecto´ etanol en 15 de los 31 casos con SSQ analizados (48,4%). En estos 15 casos, la media de la alcoholemia observada (n = 7) o estimada a partir de la alcoholuria (n = 6) fue de 1,16 g/l (DE 0,466; rango 0,44 a 2,16 g/l), y la media de la alcoholemia retrospectiva, de 2,29 g/l (DE 0,685; rango 1,43 a 3,75 g/l). Se detecto´ al menos una sustancia psicoactiva distinta del etanol en
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Tabla 1 Caracterı´sticas de las vı´ctimas y de los presuntos hechos y exploracio´n me´dico-forense Total
No SSQ
SSQ
p
n (%)
114 (100)
79 (69,3)
35 (30,7)
-
Caracterı´sticas sociodemogra´ficas Sexo: mujer, n (%)a ˜ os cumplidos): media (DE) Edad (an Nacionalidad: extranjera, n (%) Situacio´n: visitante o turista, n (%)
106 (93,0) 27,8 (8,96) 52 (45,6) 20/111 (18,0)
74 (93,7) 28,0 (9,62) 29 (36,7) 12/76 (15,8)
32 (91,4) 27,4 (7,37) 23 (65,7) 8/35 (22,9)
0,699 0,907 0,005 0,428
Antecedentes personales Problema de salud mental, n (%) Consumo de drogas de abuso, n (%)
26 (22,8) 32/112 (28,6)
20 (25,3) 23/77 (29,9)
6 (17,1) 9/35 (25,7)
0,469 0,822
Consumo previo de alcohol o sustanciasb Alcohol, n (%) UBE consumidas: n; media (DE) Drogas de abuso, n (%) Medicamentos psicoactivos, n (%)
72/91 (79,1) 42; 5,6 (4,79) 22/98 (22,4) 17/98 (17,3)
37/56 (66,1) 17; 6,9 (6,91) 15/63 (23,8) 11/63 (17,5)
35/35 (100) 25; 4,8 (2,33) 7/35 (20,0) 6/35 (17,1)
< 0,001 0,614 0,802 1,000
Actividad social previa con presencia de alcohol, n (%)
64/93 (68,8)
32/58 (55,2)
32/35 (91,4)
< 0,001
Momento del suceso Sa´bado o domingo, n (%) 00:00 a 07:59 a. m., n (%)
56 (49,1) 83 (72,8)
36 (45,6) 52 (65,8)
20 (57,1) 31 (88,6)
0,311 0,012
Lugar de los hechos: privado, n (%)d
51/92 (55,4)
35/70 (50,0)
16/22 (72,7)
0,085
Relacio´n con el agresor Individuo desconocido, n (%) Conocido justo antes del suceso, n (%) Amigo, familiar, pareja o expareja, n (%)
25/86 (29,1) 29/86 (33,7) 32/86 (37,2)
21/59 (35,6) 13/59 (22,0) 25/59 (42,4)
4/27 (14,8) 16/27 (59,3) 7/27 (25,9)
0,003
Variable
c
e
Robo asociado, n (%)
7/113 (6,2)
4/78 (5,1)
3/35 (8,6)
0,675
Tiempo transcurrido desde los hechos en horasc Media (DE) 24 h o menos, n (%) 12 h o menos, n (%)
15,6 (17,23) 91 (79,8) 68 (59,6)
15,2 (18,55) 64 (81,0) 52 (65,8)
16,7 (13,98) 27 (77,1) 16 (45,7)
0,098 0,622 0,062
Exploracio´n medicoforense Amnesia, n (%)f Otros sı´ntomas de intoxicacio´n, n (%) Disminucio´n del nivel de conciencia, n (%) Otros signos de intoxicacio´n, n (%) Afectacio´n emocional, n (%) Lesiones extragenitales, n (%) Lesiones anogenitales, n (%)
47 (41,2) 4 (4,4) 9 (7,9) 7 (6,1) 56 (49,1) 63/113 (55,8) 21/112 (18,8)
16 (20,3) 1 (1,3) 6 (7,6) 4 (5,1) 38 (48,1) 44/78 (56,4) 14/77 (18,2)
31 (88,6) 3 (8,6) 3 (8,6) 3 (8,6) 18 (51,4) 19/35 (54,3) 7/35 (20,0)
< 0,001 0,090 1,000 0,674 0,840 0,841 0,800
Recordaron al menos en parte los hechos sexuales, n (%)
80 (70,2)
68 (86,1)
12 (34,3)
p < 0,001
Tipo de agresio´n sexualg Penetracio´n vaginal [n = 75 mujeres], n (%) Penetracio´n anal, n (%) Penetracio´n oral, n (%) Penetracio´n de dedos u objetos vaginal o anal, n (%) Penetracio´n de cualquier tipo, n (%)h
61/70 (87,1) 18/78 (23,1) 10/79 (12,7) 5/79 (6,3) 72/75 (96,0)
50/59 (84,7) 18/67 (26,9) 9/68 (13,2) 5/68 (7,4) 61/64 (95,3)
11/11 (100) 0/11 (0) 1/11 (9,1) 0/11 (0) 11/11 (100)
0,336 0,059 1,000 1,000 1,000
Violencia o intimidacio´n, n (%)g Actuacio´n conjunta (ma´s de un agresor), n (%)g Uso de armas u objetos peligrosos, n (%)g
61/79 (77,2) 17/80 (21,3) 5/80 (6,2)
58/67 (86,6) 12/68 (17,6) 5/68 (7,4)
3/12 (25,0) 5/12 (41,7) 0/12 (0)
< 0,001 0,118 1,000
DE: desviacio´n esta´ndar; p: significacio´n estadı´stica (prueba exacta de Fisher, x2 o U de Mann-Whitney, segu´n lo apropiado); SSQ: sospecha de sumisio´n quı´mica; UBE: unidades de bebida esta´ndar. p: negrita. En las variables catego´ricas, la existencia de valores perdidos se indica mediante «/» seguido del nu´mero de valores va´lidos. a Incluye un transexual. b El consumo de alcohol se refiere al efectuado en las 24 h previas al suceso, y el de sustancias, al realizado en las 72 h previas. c En los casos que no recordaron en absoluto la presunta agresio´n sexual, el momento del suceso fue el intermedio del periodo no recordado. d Se refiere al domicilio propio (n = 11) o del presunto agresor (n = 28), a una habitacio´n de hotel o similar (n = 8) o a un vehı´culo particular (n = 4); los otros sitios fueron una diversidad de lugares pu´blicos (como la calle) o semipu´blicos (como un portal); en los casos que no recordaron en absoluto la presunta agresio´n sexual el lugar de los hechos fue el sitio donde se encontro´ la vı´ctima al «despertar» si este era el mismo que el de su u´ltimo recuerdo anterior. e En los casos que no recordaron en absoluto la presunta agresio´n sexual el agresor fue el posible responsable referido por la vı´ctima (por ejemplo, la persona al lado de la cual «desperto´»). f Se refiere a la ausencia completa de recuerdo de algu´n intervalo temporal. g Solo para los casos que recordaron al menos en parte los hechos sexuales. h Los 3 casos sin penetracio´n describieron tocamientos.
20 de los 33 casos con SSQ analizados (60,6%), en distintas combinaciones, mostradas en la tabla 4. En estos 20 casos se observo´ un total de 45 positivos diferentes, de los que 23 (51,1%)
fueron estimulantes. Hubo al menos una sustancia inesperada en cada uno de estos 20 casos, y entre los 34 positivos inesperados diferentes, 19 (55,9%) fueron estimulantes (tabla 5).
A. Xifro´-Collsamata et al / Med Clin (Barc). 2015;144(9):403–409 Tabla 2 Razones para sospechar sumisio´n quı´mica (n = 35)
Amnesia total Confusio´n Somnolencia Na´useas o vo´mitos Amnesia parcial Mareo o ve´rtigo Para´lisis consciente Alteraciones de la motricidad o del equilibrio ˜ os o inconsistentes Resaca o sı´ntomas extran con la cantidad de alcohol o drogas consumida Pe´rdida de conciencia o desmayo Alteraciones visuales Habla pastosa Desinhibicio´n Afectacio´n del juicio Fue vista por testigos actuando de manera incongruente con su manera de ser o con el consumo efectuado Delirium o estado alucinatorio Otra razo´n
n
%
28 12 9 8 7 6 5 5 5
80 34 26 23 20 17 14 14 14
3 3 2 2 1 1
9 9 6 6 3 3
0 6
0 17
Una misma persona pudo referir ma´s de una razo´n. Lista adaptada de Du Mont et al. (2009)8.
Ana´lisis biolo´gico Se realizo´ ana´lisis biolo´gico en laboratorio forense en todos los casos con SSQ. Se determino´ presencia de semen en 6 casos (17,1%), todos ellos «inesperados» de acuerdo con la anamnesis de la vı´ctima.
Discusio´n El principal resultado de nuestro estudio es que casi una de cada 3 personas atendidas por agresio´n sexual en Barcelona (el 31%) presento´ SSQ. Se trata, segu´n nuestro conocimiento, de la proporcio´n ma´s elevada comunicada hasta la fecha. El trabajo cuya metodologı´a hemos aplicado hallo´ un 21% en el estado ˜ alo´ que esta cifra canadiense de Ontario entre 2005 y 2007, y sen era, a su vez, ma´s alta que la descrita en trabajos anteriores8. Con una definicio´n ide´ntica de SSQ pero de manera retrospectiva, se observo´ un 8% en el condado de Sør-Trøndelag (Noruega) entre ˜ a) entre 2003 y 201011, y un 11% en la provincia de Alicante (Espan 2009 y 201221. Otros trabajos recientes con metodologı´as dispares tampoco reportaron tasas superiores de SSQ: por ejemplo, un 12% en Aarhus (Dinamarca) entre 2007 y 200922,
Tabla 3 Razones para sospechar delito sexual en los casos de sospecha de sumisio´n quı´mica que no recordaron en absoluto los hechos sexuales (n = 23)
Desperto´ al lado de una persona inesperada ˜o o en un lugar extran Desperto´ desnuda o con la ropa desarreglada Lesiones fı´sicas inexplicadas Lesiones anogenitales o bucales inexplicadas Fue vista en circunstancias comprometedoras Otras razones Presencia de fluidos u objetos inexplicados Sospecha que sucedio´ algo sexual
n
%
12
52,2
11 6 4 1 1 0 5
47,8 26,1 17,4 4,3 4,3 0 21,7
Una misma persona pudo referir ma´s de una razo´n, salvo para la u´ltima («Sospecha que sucedio´ algo sexual»), que excluye a las dema´s. Lista adaptada de Du Mont et al. (2009)8.
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Tabla 4 Combinaciones de sustancias psicoactivas distintas del etanol detectadas en sangre y/u orina en los casos con sospecha de sumisio´n quı´mica analizados (n = 33) Combinaciones de sustancias psicoactivas Ninguna sustancia Estimulantes solos Opia´ceos solos Antidepresivos solos Estimulantes y opia´ceos Estimulantes y cannabis Estimulantes y benzodiacepinas Opia´ceos y cannabis Antidepresivos y benzodiacepinas Benzodiacepinas y cannabis Estimulantes, opia´ceos y benzodiacepinas Estimulantes, opia´ceos, benzodiacepinas y antipsico´ticos
n
%
13 7 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1
39,4 21,2 6,1 3,0 6,1 6,1 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0
Los estimulantes incluyen cocaı´na y derivados anfetamı´nicos. Las benzodiacepinas incluyen benzodiacepinas y ana´logos.
un 9% en Israel entre 2000 y 201023, o un 7% en Hano´ver entre 2005 y 200724. Un factor a tener en cuenta en la interpretacio´n de este resultado es la localizacio´n urbana de nuestro estudio, en el centro de una gran a´rea metropolitana. En el trabajo de Du Mont et al. (2009)8 las vı´ctimas con SSQ tuvieron una probabilidad ma´s de 2 veces superior a la del resto de los casos de agresio´n sexual de haber sido atendidas en un gran centro asistencial urbano frente a ˜ a ciudad, pueblo o zona rural (OR 2,31; IC periferia urbana, pequen 95% 1,47-3,65). La sobrerrepresentacio´n de la SSQ en las grandes ciudades puede estar relacionada con la mayor frecuencia en ellas de las actividades de ocio nocturno con las que se ha relacionado la SSQ. Como en el caso de Du Mont et al. (2009)8, la naturaleza prospectiva de nuestra investigacio´n puede haber contribuido a la relativamente elevada tasa de SSQ. En nuestro estudio, la SSQ se asocio´ principalmente a la amnesia: la presentaron la gran mayorı´a de las personas con SSQ (89%) frente a una minorı´a del resto de vı´ctimas de agresio´n sexual (20%). Asimismo, la falta de recuerdo de los hechos sexuales afecto´ al 66% del grupo con SSQ frente al 14% del resto. Du Mont et al.
Tabla 5 Nu´mero de positivos diferentes de sustancias psicoactivas distintas del etanol en los 20 casos con sospecha de sumisio´n quı´mica y al menos una sustancia detectada en sangre y/u orina Sustancias psicoactivas Cocaı´naa Anfetamina MDMA MDEA Metanfetamina Codeı´na sola Codeı´na + morfina Metadona Diacepamc Zolpidem Cannabinoides Citalopram Venlafaxina Quetiapina Total
Observados
Inesperados
13 4b 4 1 1 6 1 2 4 1 4 2 1 1 45
11 2 4 1 1 6 1 1 0 1 3 2 0 1 34
MDEA: 3,4-metilen-dioxi-etilanfetamina; MDMA: 3,4-metilen-dioxi-metanfetamina. Se considero´ inesperada la deteccio´n de cualquier sustancia cuyo consumo en las 72 h previas al reconocimiento no fue referido por la persona reconocida. a Incluye cocaı´na y/o sus metabolitos. b Incluye un caso en tratamiento con Adderall1. c Incluye 3 casos en los que se detecto´ diacepam y nordiacepam.
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(2009)8 observaron la falta de recuerdo en el 71% de su grupo con SSQ, pero no recogieron esta informacio´n en el resto de los casos, por lo que nuestros datos confirman y refuerzan la relevancia de este factor. La SSQ se asocio´ tambie´n en nuestra muestra, respecto a los que no tenı´an SSQ, a los siguientes 4 factores: actividad social previa con presencia de alcohol, consumo efectivo de alcohol por la vı´ctima, presuntos hechos sucedidos durante la noche y agresor recie´n conocido. Todo ello configura un patro´n de ocio nocturno asociado que ha sido descrito tambie´n en otros trabajos8. En nuestro trabajo fueron extranjeras el 66% de las personas con SSQ frente al 37% del resto de las vı´ctimas de agresio´n sexual. Esta asociacio´n es de ma´s difı´cil interpretacio´n, ya que no tenemos conocimiento de que se haya descrito con anterioridad8,11,17,21. Puede estar relacionada con una mayor vulnerabilidad, particularmente en situaciones de ocio nocturno, aunque tambie´n es posible que las vı´ctimas extranjeras, y en particular las de origen europeo occidental o norteamericano (el grupo ma´s numeroso en nuestra serie), tiendan ma´s a consultar al tener una mayor conciencia del feno´meno de la SQ. En contraste con nuestros datos, Garcı´a-Caballero et al. (2014)15, en sus casos de SQ probable analizados en el Departamento de Madrid del INTCF, describieron extranjerı´a en el 33%, de los cuales el 82% fue de origen latinoamericano. Otros estudios han observado que la SSQ se asocia tambie´n a un mayor intervalo de tiempo entre los hechos y el reconocimiento, lo que se atribuye a los propios efectos incapacitantes de las sustancias a las que se hallo´ expuesta la vı´ctima, ası´ como a las dudas acerca de lo sucedido debidas a la amnesia8. En el presente trabajo este extremo se ha apreciado u´nicamente a nivel de tendencia: el 46% de las personas con SSQ acudieron en las primeras 12 h frente al 66% del resto, sin alcanzar la significacio´n estadı´stica. En cualquier caso, en nuestra serie la mayorı´a de las vı´ctimas con SSQ acudieron en las primeras 24 h, lo que nos lleva a pensar que las muestras fueron obtenidas en un intervalo de tiempo razonable para la deteccio´n de la mayor parte de las sustancias implicadas en la SQ4,14. El consumo de alcohol fue referido por todas y cada una de las personas del grupo con SSQ. En el estudio canadiense refirieron haberlo ingerido el 86%, y en otras series el porcentaje ha sido tambie´n muy elevado8,25. La asociacio´n entre consumo de alcohol y victimizacio´n sexual, particularmente en mujeres jo´venes, es conocida26. En este grupo, cuando fue posible estimar la alcoholemia en el momento de los hechos esta fue siempre superior a 1,4 g/l. A pesar de las limitaciones propias de la estimacio´n retro´grada, nuestros resultados concuerdan con los de otros investigadores14,27 y apoyan el estado de vulnerabilidad de las vı´ctimas con SSQ. En muchos casos el alcohol ingerido podrı´a por sı´ solo explicar la amnesia, principal sı´ntoma asociado a SSQ. Un resultado destacable de los ana´lisis practicados fue la deteccio´n de al menos una sustancia psicoactiva inesperada en el 61% del grupo con SSQ. Esta cifra es superior a la observada en trabajos retrospectivos11,21,25 probablemente por el cara´cter prospectivo y sistema´tico del nuestro, pero tambie´n al 49% comunicado por el trabajo canadiense cuya metodologı´a aplicamos17. Asimismo, la mayorı´a (76%) de los positivos para sustancias distintas del etanol observados en el grupo con SSQ fueron inesperados; el estudio canadiense realizo´ la misma observacio´n, aunque en una proporcio´n algo inferior (66%)17. Un factor que puede contribuir a explicar esta diferencia es que la presente serie acudio´ a Urgencias con mayor precocidad (el 77% en las primeras 24 h, frente al 60% en el trabajo canadiense). No hemos detectado la presencia de las sustancias conocidas como «drogas de la violacio´n» o date-rape drugs (como flunitracepam, GHB, ketamina o escopolamina). Sin embargo, cabe recordar que en el registro nacional france´s de casos comprobados de SQ no predominan estas sustancias, sino las benzodiacepinas o
ana´logos28. Nosotros hemos observado un solo positivo inesperado de sustancias de este grupo (zolpidem) en las vı´ctimas con SSQ. Al valorar estos datos conviene tener presente, en primer lugar, que un resultado analı´tico negativo no descarta, por sı´ mismo, la existencia de SQ, ya que puede ser debido al efecto combinado del ˜ as dosis y del paso del tiempo2. A su vez, un empleo de pequen resultado positivo en orina no indica, por sı´ mismo, que la persona se hallara bajo los efectos de la sustancia en el momento de los hechos. Dicho esto, la deteccio´n de drogas de abuso es frecuente en nuestro grupo con SSQ, de manera concordante con lo observado en otros trabajos publicados10,11,14,15,17,21. Por todo ello, y sin detrimento de posibles casos de SQ, creemos que la profusio´n de positivos inesperados puede ser en gran parte debida a la sensibilidad de los me´todos analı´ticos empleados unida a las limitaciones de la anamnesis como predictor de los resultados analı´ticos. En cualquier caso, la exposicio´n a drogas o medicamentos psicoactivos puede contribuir a un estado de vulnerabilidad de las vı´ctimas. Teniendo en cuenta, adema´s, que el tipo de sustancias psicoactivas distintas del etanol que ma´s frecuentemente hemos observado han sido estimulantes, pensamos que puede ser interesante en futuros estudios acerca de la SSQ incluir una anamnesis detallada tanto de la forma en que se ha consumido el alcohol (por ejemplo, los combinados pueden dificultar el control de la cantidad ingerida) como de la ingesta concomitante de sustancias estimulantes que puedan enmascarar sus efectos depresores. En este sentido, nuestra experiencia anecdo´tica evidencia que el consumo de combinados de alcohol de alta graduacio´n y bebidas energe´ticas es frecuente en las personas con SSQ. Finalmente, el hallazgo de semen en muestras vaginales, rectales u orales del grupo con SSQ fue minoritario (17%, todos ellos «inesperados»). La interpretacio´n de este resultado debe tener en cuenta, por una parte, que un resultado negativo en el estudio biolo´gico no excluye la existencia de agresio´n sexual, y por otra, ˜ alado predominan los casos sin que en el grupo con SSQ sen recuerdo de los hechos sexuales, por lo que las caracterı´sticas precisas de los mismos son desconocidas. Du Mont et al. (2010)17 obtuvieron un resultado positivo «inesperado» en el 47% de sus casos con SSQ, aunque esta diferencia con respecto a nuestros datos puede ser debida en parte a una mayor sensibilidad de la te´cnica empleada por ellos (determinacio´n de ADN masculino). ˜ oles han reportado el hallazgo de semen con mayor Trabajos espan frecuencia que nosotros (27,4% en Sevilla, 63,8% en Madrid), aunque no son estrictamente comparables por las diferencias en la seleccio´n y definicio´n de los casos14,15. Para concluir, resaltamos que la SSQ es frecuente en la ciudad de Barcelona, que presenta un patro´n de vulnerabilidad asociada al consumo de alcohol, y que son necesarios ma´s estudios para profundizar en varios de sus aspectos. Solamente la colaboracio´n entre medicina asistencial y medicina forense puede permitir avanzar en el conocimiento de este difı´cil campo lleno de incertidumbres. Nuestro estudio presenta limitaciones. En primer lugar, los resultados solo podrı´an ser generalizados a las vı´ctimas declaradas de agresio´n sexual, que constituyen una minorı´a de las vı´ctimas de este delito. En segundo lugar, nuestro estudio se ha desarrollado ˜ o, lo que limita la u´nicamente en una gran ciudad y durante un an ˜a y generalizacio´n de los resultados a otras localizaciones de Espan a otros perı´odos. Alguna de nuestras observaciones, como la asociacio´n entre SSQ y nacionalidad extranjera, podrı´a incluso ser especı´fica de nuestro sector. Finalmente, el relativamente reducido ˜ o de nuestra muestra, y ma´s au´n en el grupo con SSQ, taman aconseja cautela ante los resultados obtenidos, aunque cabe ˜ alar que fueron globalmente concordantes con la literatura sen me´dica internacional.
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Financiacio´n El presente estudio fue financiado en parte mediante la Beca para la investigacio´n, estudio y ana´lisis en los a´mbitos de la ejecucio´n penal, la mediacio´n penal, la atencio´n a la vı´ctima, la Administracio´n de justicia y el derecho civil catala´n, del Centre d’Estudis Jurı´dics i Formacio´ Especialitzada (Resolucio´n JUS/4110/ 2010, de 7 de diciembre; DOGC, 29 de diciembre de 2010, nu´m. 5785, pp. 93746-7). Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Agradecimientos A los me´dicos forenses del Servei de Clı´nica Medicoforense del IMLC en Barcelona. Al personal facultativo y te´cnico del Servei de Laboratori Forense del IMLC. Al personal facultativo y te´cnico del Departamento de Barcelona del INTCF. ˜ o, personal A Soledad Parra Arroyo y Ne´lida Borrajo Calvin administrativo del Servei de Clı´nica Medicoforense del IMLC. Al personal del Servicio de Urgencias del Hospital Clı´nic de Barcelona. Bibliografı´a 1. Cruz-Landeira A, Quintela-Jorge O, Lo´pez-Rivadulla M. Sumisio´n quı´mica: epidemiologı´a y claves para su diagno´stico. Med Clin (Barc). 2008;131:783–9. 2. Garcı´a-Repetto R, Soria ML. Sumisio´n quı´mica: reto para el toxico´logo forense. Rev Esp Med Legal. 2011;37:105–12. ˜ as-Laita A. 3. Burillo-Putze G, Lo´pez-Herna´ndez A, Expo´sito-Rodrı´guez M, Duen Sumisio´n quı´mica, oportunista o premeditada. Med Clin (Barc). 2013;140:139. 4. United Nations Office on Drugs and Crime. Guidelines for the forensic analysis of drugs facilitating sexual assault and other criminal acts. Nueva York: Naciones Unidas; 2011 [consultado 28 Oct 2014]. Disponible en: http://www. unodc.org/documents/scientific/forensic_analys_of_drugs_facilitating_sexual_ assault_and_other_criminal_acts.pdf. 5. Vega P, coordinador. Instrucciones de actuacio´n en casos de agresio´n sexual con sospecha de intoxicacio´n. Madrid: Ministerio de Justicia; 2012. 6. Xifro´ A, Barberı´a E, Pujol A, Arroyo A, Bertomeu A, Montero F. Sumisio´n quı´mica: guı´a de actuacio´n me´dico-forense. Rev Esp Med Legal. 2013;39:32–6. 7. McGregor MJ, Ericksen J, Ronald LA, Janssen PA, van Vliet A, Schulzer M. Rising incidence of hospital-reported drug-facilitated sexual assault in a large urban community in Canada. Retrospective population-based study. Can J Public Health. 2004;95:441–5. 8. Du Mont J, Macdonald S, Rotbard N, Asllani E, Bainbridge D, Cohen MM. Factors associated with suspected drug-facilitated sexual assault. CMAJ. 2009;180:513–9. 9. LeBeau MA, Montgomery MA. The frequency of drug-facilitated sexual assault investigations. Forensic Sci Rev. 2010;22:7–14.
409
10. Bosman JI, Verschraagen M, Lusthof KJ. Toxicological findings in cases of sexual assault in the Netherlands. J Forensic Sci. 2011;56:1562–8. 11. Hagemann CT, Helland A, Spigset O, Espnes KA, Ormstad K, Schei B. Ethanol and drug findings in women consulting a Sexual Assault Center–Associations with clinical characteristics and suspicions of drug-facilitated sexual assault. J Forensic Leg Med. 2013;20:777–84. 12. Xifro´ A, Barberı´a E, Pujol A. Sumisio´n quı´mica con finalidad sexual en el ˜ a. Rev Esp Med Legal. 2014;40:1–3. laboratorio forense: datos de Espan 13. Beynon CM, McVeigh C, McVeigh J, Leavey C, Bellis MA. The involvement of drugs and alcohol in drug facilitated sexual assault. Trauma Violence Abuse. 2008;9:178–88. 14. Garcı´a-Repetto R, Soria ML. Consideraciones toxicolo´gicas sobre supuestos ˜a casos de sumisio´n quı´mica en delitos de ı´ndole sexual en el sur de Espan ˜ os 2010-2012. Rev Esp Med Legal. 2014;40:4–10. entre los an 15. Garcı´a-Caballero C, Cruz-Landeira A, Quintela-Jorge O. Sumisio´n quı´mica en casos de presuntos delitos contra la libertad sexual analizados en el Instituto Nacional de Toxicologı´a y Ciencias Forenses (Departamento de Madrid) durante ˜ os 2010, 2011 y 2012. Rev Esp Med Legal. 2014;40:11–8. los an ˜ ez F, Barberı´a Marcalain E, 16. Xifro´ Collsamata A, Bertomeu Ruiz A, Montero Nu´n Arroyo Ferna´ndez A, Pujol Robinat A. Incide`ncia i caracterı´stiques de la submissio´ quı´mica en delictes d’agressio´ sexual. Barcelona: Generalitat de Catalunya, Departament de Justı´cia, Centre d’Estudis Jurı´dics i Formacio´ Especialitzada; 2011 [consultado 30 Jun 2014]. Disponible en: http://justicia. gencat.cat/ca/ambits/formacio_recerca_documentacio/recerca/ cataleg_d_investigacions/per_ordre_cronologic/2011/submissio_quimica/ 17. Du Mont J, Macdonald S, Rotbard N, Bainbridge D, Asllani E, Smith N, et al. Drugfacilitated sexual assault in Ontario, Canada: Toxicological and DNA findings. J Forensic Leg Med. 2010;17:333–8. 18. Vega C, Navarro E, Edo JC. Protocolo de actuacio´n me´dico-forense en los delitos contra la libertad sexual. Rev Esp Med Legal. 2014;40:120–8. 19. Grau J, Santin˜a` M, Rı´os J, Ce´spedes F, Martı´nez B. Descripcio´n de las agresiones sexuales atendidas en el servicio de urgencias de un centro hospitalario de referencia. Gac Sanit. 2011;25:166–9. ˜ a` M, Rı´os J, Ce´spedes F, Martı´nez B. Indicadores de calidad del proceso de 20. Santin atencio´n a las agresiones sexuales en un servicio de urgencias. Rev Esp Med Legal. 2014;40:97–102. 21. Navarro E, Vega C. Agresiones sexuales facilitadas por sustancias psicoactivas detectadas en el Instituto de Medicina Legal de Alicante en el cuatrienio 20092012. Gac Int Cienc Forense. 2013;8:8–15. 22. Birkler RI, Telving R, Ingemann-Hansen O, Charles AV, Johannsen M, Andreasen MF. Screening analysis for medicinal drugs and drugs of abuse in whole blood using ultra-performance liquid chromatography time-of-flight mass spectrometry (UPLC-TOF-MS)–Toxicological findings in cases of alleged sexual assault. Forensic Sci Int. 2012;222:154–61. 23. Golan A, Dishi-Galitzky M, Barda J, Lurie S. The care of sexual assault victims: The first regional center in Israel–10 years experience. Isr Med Assoc J. 2012;14:658–61. 24. Ja¨nisch S, Meyer H, Germerott T, Albrecht UV, Schulz Y, Debertin AS. Analysis of clinical forensic examination reports on sexual assault. Int J Legal Med. 2010;124:227–35. 25. Hurley M, Parker H, Wells DL. The epidemiology of drug facilitated sexual assault. J Clin Forensic Med. 2006;13:181–5. 26. Testa M, Livingston JA. Alcohol consumption and women’s vulnerability to sexual victimization: Can reducing women’s drinking prevent rape? Subst Use Misuse. 2009;44:1349–76. 27. Jones AW, Kugelberg FC, Holmgren A, Ahlner J. Occurrence of ethanol and other drugs in blood and urine specimens from female victims of alleged sexual assault. Forensic Sci Int. 2008;181:40–6. 28. Djezzar S, Questel F, Burin E, Dally S, French Network of Centers for Evaluation and Information on Pharmacodependence. Chemical submission: Results of 4year French inquiry. Int J Legal Med. 2009;123:213–9.
