Fortschr. Röntgenstr. 129, 6
695
Die ultraschallgezielte perkutane Feinnadelaspirationspunktion beim Pankreaskarzinom
A method for percutaneous thinneedle biopsy of the pancreas aimed by ultrasound
Von J. Triller, W. Zaunbauer, W. A. Fuchs und P. A. Grétillat
Percutaneous biopsy of the pancreas with a fine needle aimed by ultrasound was carried out on 26 patients with sonographically proven carcinoma of the pancreas. The accuracy of this method was correlated with other radiological techniques. Needle biopsy of the pancreas proved an informative and economical procedure, since the sonographic demonstration of a pancreatic mass otherwise requires additional radiological and endoscopic investigations.
3 Abbildungen Institut für Diagnostische Radiologie (Dir.: Prof. \V. A. Fuchs) und Zytodiagnostische Abteilung des Pathologischen Institutes (Prof. P. A. Grérillat) der Universitüt Bern, lnselspital
Anhand von 26 Patienten mit sonographisch nachgewiesenen malignen Prozessen der Bauchspeicheldrüse werden die Aussagefähigkeit der ultraschallgezielten Feinnadelpunktion im Hinblick auf die Pankreasdiagnostik dargelegt und deren Wertigkeit in Korrelation zu anderen radiologischen Untersuchungsmethoden diskutiert. Die ultraschallgezielte Feinnadelpunktion der Bauchspeicheldrüse stellt ein informatives und ökonomisches Vorgehen dar, das bei sonographischem Nachweis eines pankreatogenen Tumors umgehend, d. h. vor andersartigen radiologischen und endoskopischen Untersuchungen, indiziert ist. Der sichere Nachweis des Pankreaskarzjnoms mit seiner unspezifischen klinischen Symptomarik ist auch heute eine diagnostische Herausforderung. Wohl stellen Sonographie und Computertomographie Kontur- und Volumenveranderungen sowie Strukturalterationen des Pankreas dar, demonstriert die Angiographie pathologische Veränderungen an Gefäßen und weist die endoskopische retrograde Pankreatographie Läsionen des exokrinen Gangsystems nach, so ist die konklusive ätiologische Diagnose Neoplasie doch meist nur durch direkten Nachweis maligner Zellen zu stellen. Durch die ultraschallgezielte perkutane Punktionstechnik unter Verwendung von
Feinnadein kann nach sonographischer Lokalisation der
Raumforderung im Bereich des Pankreas aus dieser Gewebsmaterial ohne wesentliche Belastung des Patienten zur zytologischen Untersuchung entnommen werden (4, 7, 8, 10, 11, 12, 15, 16, 18). Die diagnostische Wertigkeit der ultraschallgezielten Feinnadelpunktion des Pankreas und deren Stellenwert im Gesamtrahmen der radiologischen Pankreasdiagnostik soll deshalb im folgenden anhand der Erfahrungen unserer Arbeitsgruppe dargestellt und diskutiert werden.
Patientengut Seit 1977 wurden innerhalb von 18 Monaten bei 26 Patienten
(18 d, 8
; Alter 48-92 Jahre) mit maligner Neoplasie im Bereich des Pankreas eine ultraschallgezielte Feinnadelpunk-
non durchgeführt. In 11 Fällen erfolgte zusätzlich eine MagenDuodenalpassage, in 9 Fällen eine Angiographie, in 2 Fällen eine retrograde Pankreatographie (ERCP) und in 1 Fall eine
Computertomographie (CT). Die Verifikation erfolgte in 10 Fällen operativ, in S Fällen durch die Autopsie und in 8 Fällen durch den positiven zytologischen Befund des Punktats. Bei 3 Patienten konnte der maligne Tumor aufgrund komplementärer radiologischer Untersuchungen (Angiographie und ERCP) sowie des klinischen Verlaufs diagnostiziert werden.
Untersuchungstechnik Nach sonographischer Darstellung der pankreatischen Raumforderung auf Transversal- und Sagittalschnitten mit einem B-Scan-Gerät mit langsamem Bildaufbau und Grauabstufung
(Schallkopf mit Frequenz 2,25 MHz, bei schlanken Patienten 3,5 MHz) wird die zur Punktion günstige Schnittebene gewählt und durch Einblenden eines im Zentimerermaßstab geeichten Zentralstrahls die maximale Stichtiefe bestimmt. Anschließend
wird auf die gesäuberte und desinfizierte Haut eine sterile Kontaktpaste aufgetragen. Die ultraschallgezielte Punktion erfolgt über einen vorgangig trockensterilisierten B-Scan-Aspirations-B iopsieschallkopf (Abb. 1). Der Punktionsschallkopf besitzt in der Achse des Zentralstrahls eine Bohrung, durch die die Punktionsnadel eingeführt werden kann. Der Schallkopf ist durch ein Verbindungsglied gegenüber dem Untersuchungsarm achsenversetzt. Vor der Punktion wird die Massenläsion mit dem Punktionsschallkopf bildlich dargestellt und durch Einblenden des Zentralstrahls die optimale Punktionsrichtung und -tiefe festgelegt. Die errechnete Punktionstiefe wird unter Berucksichtigung der Schallkopfhöhe auf der Punktionsnadel mit einem Metallreiter markiert. Zur zytologischen Aspirationspunktion des Pankreas wird eine Feinnadel (nach Franzén) mit
einem Außendurchmesser von 0,45-0,6 mm benutzt, wobei deren Länge sich nach der Tiefe der zu punktierenden Masse richtet. Eine Lokalanästhesie erübrigt sich bei diesem Nadelkaliber. Die Punktionsnadel wird in mittlerer lnspirationsstellung
durch den Schallkopf eingeführt und bis in die durch den Metallreiter markierte Tiefe vorgeschoben. Nach Plazierung der Nadel im Tumorzentrum wird der Metalldrain entfernt
und die Nadel mit einer in einem metallenen Handgriff arretierten 20-ml-Plastikspritze verbunden, durch die mühelos
ein Aspirationsdruck in der Spritze erzeugt werden kann. Durch den von einer Hilfsperson festgehaltenen Punktionsschallkopf wird die Nadel unter fortwährender Aspiration mehrmals im Tumorbereich vor- und zurückgeschoben (Abb. 2). Nachdem durch Zurückgleiren des Kolbens der nega-
tive Druck ausgeglichen Ist, zieht man die an der Spritze befestigte Nadel aus dem Korper. Das aspirierte Material wird auf ein Glasplättchen gespritzt, ausgestrichen und feucht fixiert. Um ein repräsentatives Untersuchungsmaterial zu erhalten, sollten mindestens drei Punktionen mit Gewebsaspiration aus verschiedenen Bereichen der Raumforderung durchgeführt
werden (4, 6, 7, Ii, 12, 15). Cameco (Schweden)
0340-1618/78 1232-0695 $ 05.00 © 1978 Georg Thieme Publishers
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Fortschr. Riintgenstr. 129, 6 (1979) 695-699
J. Triller
Fortschr. Röntgenstr. 129, 6
und Mitarb.
In B-Scan-Aspirations-Biopsie-Schallkopf mit Feinnadel, Metalireiter sowie Handgriff mit darin arretierter 20-mI-Plastikspntze.
UItraschalIgezeIte Punktion des Pankreas
Abb. 1
Abb. 2.
3. Ergebnisse
minalis und Mesenterialgefiiße, konnten bei vier von fünf Patienten zytologisch maligne Zellen im Punktat festgestellt
Die ultraschallgezielte Feinnadelpunktion der Pankreasregion ergab in 16 von 26 Füllen (61%) eine positive zyrologisehe Diagnose durch Nachweis maligner Zellen (Tab. 1). Bei 8 der 14 sonographisch im Bereich der Pankreaskop/region lokalisierten Massenlüsionen gestattete die zytologische Untersuchung des Feinnadelpunktats die Diagnose maligne Neoplasie. Im Sonogramm war dabei eine solide Rauniforderung von über 3 cm Durchmesser ventral der V. cava inferior, kaudal der
werden. In 3 Füllen war ein Pankreaskarzinom, in einem Fall peripankreatische Metastasen eines Prostatakarzinoms vorhanden. Bei einem Patienten mit infiltrativ wachsendem Magenkarzinom war die zytologische Untersuchung negativ. Im Bereiche des Pankreasschwanzes gelang durch Punktion einer soliden Massenlüsion links lateral der Aorta abdominalis in 4 von 7 Füllen von Pankreaskarzinomen der zytologische Nachweis von malignen Zellen. Die Magen-Duodenumpassage zeigte in 7 von 11 Fa lIen eine Raumforderung im Bereich des Pankreaskopfes mit Darstellung einer flachbogigen Eindellung und Ausweitung der Duodenalschleife von median und teilweise Symptome der Wandinfiltration. - Die Angiographie konnte in 6 von 9 Füllen die Zeichen der Malignität darstellen (Gefäßinfiltration und -distention), 1mal bei Neoplasie im Pankreaskopf, 3mal im Corpus pancreatis und 2mal im Pankreasschwanz. - Die ERCP, lediglich in Fall mit Pankreaskorpuskarzinom durchgeführt, stellte den durch den malignen Tumor hervorgerufenen charakteristischen Gangabbruch dar. - Eine CT wurde bei 1 Patienten durchgeführt, wobei der Befund in Korrelation mit dem Sonogramm einen Tumor im Corpus pancreatis darstellte.
V. portae sowie rechts der Mesenterialgefüße vorhanden (Abb. 3). Sieben Punktate zeigten zelluhire Elemente vom Typ
des Pankreaskarzinoms, in einem Fall konnten Metastasen eines Karzinoms des Corpus uteri festgestellt werden. In e einem Fall von biliürem Karzinoni und einer ini Bereich des Ligamentum hepato-duodenale gelegenen Metastase sowie e zwei Füllen von infiltrativ wachsendem Magen- und Pankreaskopfkarzinom zeigte die zytologische Untersuchung des Punktats keine malignen Zellen.
Bei soliden Raumforderungen im Pankreaskorpus, sonographisch dargestellt als Massenläsionen ventral der Aorta abdoTab. 1
UltraschalIgeziete Feinnadelpunktion mahgner Pankreas-
1
tumoren d
3 = 18:8
Zytologie positiv negativ
N
Pankreaskopf Pankreaskorpus Pan kreassc hwanz
14 5
8
7
4
Gesamt
26
6
4
16(61%)
3
10
4. Diskussion Die perkutane Punktion andomineller Organe zur Entnahme von Gewebsmaterial für die zytologische Untersuchung ist eine
direkte Methode, die bei positivem Befund eine eindeutige ütiologische Diagnose liefert. Die ultraschallgezielte Methodik
hat dabei den Vorteil, da6 Raumforderungen direkt unter Sichtkontrolle angegangen werden können, wodurch sich die Treffsicherheit der Resultate wesentlich verbessert. Während-
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
696
Die ultrascha!tgezielte perkutane Feinnadelaspirationspunktion beim Pankreaskarzinom
Fortschr. Röntgenstr. 129, 6
697
__
s
Abb. 3a Transversalschnitt des Pankreas. Volumenzunahme der Pankreaskopf-Korpusregion infolge Tumor (T) Abb. 3
Abb. 3b Sagittaischnitt des Caput pancreatis über der V. cava infenor. Solider Tumor
(T)
im Pankreaskopf.
Pankreaskopf-Korpuskarzinom, (L = Leber, W = Wirbelsäule, PA = Pankreas, M = Muz, V = V. cava ¡nl., A = Aorta).
dem die ultraschallgezielte Punktion von Niere und Leber bereits weite Verbreitung erreicht haben, kommt die Feinnadelpunktion des Pankreas tinter Ultraschall- oder Computertomographiekontrolle erst seit kurzer Zeit vermehrt zur Anwendung (3, 4, 8, 9, lO, 11, 12, 14, 15, 16, 18). Mittels ultraschallgezielter Feinnadelpunktion konnte in unserem Fallmaterial in Ober 60% der Patienten mit verifiziertem Pankreaskarzinom ein positives zytologisches Resultat erzielt werden, ähnlich den Ergebnissen anderer Untersuchungsgruppen (4, 8, 11, 12, 15, 16). Dabei war die Treffsicherheit bei Lokalisation der malignen Neoplasie im Corpus pancreatis besser als bei Massenläsionen im Pankreaskopf und -schwanz, was durch die punktionstechnisch günstige ventrale prüvertebraIe Lage des Corpus pancreatis und den von vorne erschwerten Zugang zum Pankreaskopf und -schwanz infolge Überlage-
rung durch Dünndarm und Duodenum bzw. Magen leicht erkiart werden kann. Die in rund einem Drittel der Fälle negativen Ergebnisse der Feinnadelpunktion unterstreichen die
grundsätzliche Feststellung, daß ein negativer zytologischer Befund das Vorhandensein einer malignen Neoplasie keinesfalls ausschließt. Eine Fruherfassung des Pankreaskarzinoms [St auch mit dicser direkten Methode nicht möglich, da sonographisch nur Raum-
forderungen über 3 cm Durchmesser dargestellt werden können, die schon zu einer konturellen Alteration des Organs und sekundaren Veränderungen an benachbarten anatomischen Strukturen (V. lienalis, A. und V. mesenterica superior, V. portae, V. cava superior) geführt haben (10, 11, 12, 15, 16).
Die Tatsache, daß die Feinnadelpunktion des Pankreas im Vergleich zur Leberpunktion häufiger ein negatives Ergebnis, d.h. keinen Nachweis maligner Zellen erbringt, hat verschiedene weitere Gründe. Neben ungenügender Fixation kann das
Zellmaterial durch fehlerhaften Ausstrich derart geschädigt sein, daß eine Beurteilung nicht mehr möglich ist. Ebenso kann die Feinnadelpunktion eines sonographisch gut lokalisierbaren
soliden Tumors dann keine verwertbare Zytologie ergeben, wenn die Nadelspitze nicht zentral im Tumorkern, sondern in narbig verändertem, nekrotischem oder peritumoral entzündliehem Gewebe gelegen ist (2, 4,5, 8, 11, 12). Die Tatsache, daß Pankreaskarzinome häufig von einer fokalen Pankreatitis um-
Zytologie: Inselzellkarzinom des Pankreas. Im Ausstrich des Feinnadelaspirats Gruppen mittelgroßer Zellen mit etwas verschieden großen, mäßig grobstrukturierten Kernen und z. T. deutlichem Nukleolus. Färbung nach Papanicolaou. 68üfache Vergrößerung. Abb. 3c
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
T
Fortschr. Röntgenstr. 129, 6
J. Triller und Mitarb.: Die ultraschallgezielte perkutane Feinnadelaspirationspunktion
geben sind und deren gegenseitige strukturelle Differenzierung sonographisch nicht möglich ist, erklärt negative zytologische Befunde ebenfalls. Daraus ergibt sich auch die Forderung, daß bei Feinnadelpunktion des Pankreas stets mehrere Punktionsversuche von verschiedenen Punktionsstellen aus zu erfolgen haben (11, 12).
Während Biopsien mit der weitlumigeren Vim-SilvermannNadel sowie Keilbiopsien des Pankreas mit einer Morbiditätsrate von 20% und einer Mortalitätsrate von 3,8% belastet sind, erweisen sich perkutane Aspirationspunktionen mit der Feinnadel als eine komplikationsarme Punktionstechnik (4). Durch vergleichende Studien konnte gezeigt werden, daß mit den hei ultraschallgezielter Punktionstechnik verwendeten 0,4-0,6 mm kalibrigen Aspirationsnadeln das Pankreas mit gleich guter diagnostischer Ausbeute wie bei chirurgischer Probeexzision punktiert werden kann (2). Der stichbedingte Schmerz belastet den Patienten kaum und verschwindet nach Entfernung der Punktionsnadel, so daß sich eine Lokalanästhesie in der Regel erübrigt. Obwohl durch den transperitonealen Zugang je nach Lokalisation der Raumforderung Teile der Leber sowie der gastrointestinalen Strukturen durchstochen werden, treten ernsthafte Komplikationen entsprechend unseren mit anderen Autoren übereinstimmenden Erfahrungen nicht auf. Insbesondere wird nach transperitonealer Pankreaspunktion über das Auftreten einer Pankreatitis, Peritonitis oder Fistelbildung als Folgeerscheinung kaum berichtet. Intraabdominale Hämatome sind eine Seltenheit, wie aus unmittelbar nach einer Feinnadelpunktion durchgeführten Laparoskopie, Operation oder einer späteren Sectio zu ersehen ist. Kleine kutane Blutungen können gelegentlich an der Punktionsstelle auftreten. In der Regel verursachen die Punktionen minimale Beschwerden und stellen auch bei dem schwerkranken Patienten eine zumutbare Untersuchungstechnik dar. Deshalb sollte die ultraschallgezielte Punktion vermehrt auch bei Patienten durchgeführt werden, bei denen kein operativer Eingriff durchgeführt werden kann (7, 8, 11, 12, 15, 16). Einwände mit Hinweis auf die Implantation von Tumorzellen im Stichkanal, wie sie bei Verwendung von kaliberstärkeren Nadeln möglich ist, sind bei der Feinnadelpunktionstechnik aufgrund tierexperimenteller Untersuchungen sowie der klinischen Erfahrung nicht gerechtfertigt. Die Gefahr, daß durch die Feinnadelpunktion eines Pankreasabszesses infektiöses Ma-
terial durch den Stichkanal verschleppt wird, ist bei Anwendung kleinkalibriger Punktionsnadel ebenfalls als gering zu bezeichnen. Eine Kontraindikation für eine Punktion besteht grundsätzlich nur bei pathologischem Gerinnungsstatus (7, 8, 11, 16). Da die Sonographie und damit die ultraschallgezielte Feinnadelpunktion heute als radiologische Erstuntersuchung in der Pankreasdiagnostik eingesetzt wird, ergibt sich für die Angiographie und ERCP ein neuer Stellenwert (1). Die Indikation zu diesen beiden letztgenannten Untersuchungen wird dabei
durch das Resultat des zyrologischen Befundes bestimmt. Bei sonographischer Darstellung einer soliden Neoplasïe im Bereich des Pankreas sowie Nachweis maligner Zellen im Punktat ist ätiologisch in der Regel ein Pankreaskarzinom anzunehmen,
wenn auch Lymphknotenmetastasen, ein biliäres Karzinom oder ein infiltrativ wachsendes Magenkarzinom in Betracht zu ziehen sind. In diesen Fällen erübrigen sich insbesondere bei inoperablen Patienten zusätzliche invasive Untersuchungstechniken wie Angiographie und ERCP. Als präoperative Zusatzuntersuchung ist bei sonographischem Nachweis einer biliären Obstruktion zur exakten Definition der malignen Stenosierung und präoperativen Drainage vor Anlegen einer bilidigestiven Anastomose eine perkutane transhepatische Cholangiographie indiziert. Sollte bei dringendem klinischen Verdacht auf Pankreaskarzinom auch nach Wiederholung der Feinnadelpunk-
tion ein negatives zytologisches Resultat vorliegen, sind zur weiteren Abklärung des sonographisch erhobenen Befundes invasive Untersuchungstechniken notwendig (4). Wenn aufgrund solider Strukturen differentialdiagnostisch auch ein biliäres Karzinom oder eine chronische Pankreatitis in Erwägung gezogen werden muß, sollte die ERCP vorgängig der Angiographie zur Anwendung kommen. Durch den endoskopischen Nachweis morphologischer Veränderungen im Bereich der Papille sowie des Ductus Wirsungianus kann ein Papillenkarzinom, eine chronische Pankreatitis oder ein Pankreaskarzinom erfaßt werden, wobei mittels zytologischer Untersuchung nach Absaugen des Pankreassekretes (bei Pankreaskarzinom) bzw. durch histologische Untersuchung nach Probeexzision (bei Papillenkarzinom) eine weitere ätiologische Unterscheidung möglich ist (1). Die Indikation zur selektiven Pankreasangiographie ist grundsätzlich bei Verdacht auf endokrine hormonaktive Pankreastumoren gegeben, die aufgrund der Hypervaskularisation im Angiogramm auch bei geringer Größe angiographisch vorteilhaft nachzuweisen sind. Die Angiographie ist ebenso in jenen Fällen indiziert, in denen die ERCP keine Klärung des Befundes erlaubt bzw. ergänzende diagnostische Informationen hinsichtlich Ausdehnung und Operabilität eines neoplastischen Prozesses notwendig sind (1). - Einen wesentlichen Beitrag leistet die
Kombinationsuntersuchung von ERCP und Angiographie dann, wenn bei unklarem ERCP- oder Angiographiebefund durch gegenseitigen lokalisatorischen und morphologischen Vergleich der festgestellten Veränderungen konklusive Aussagen gezogen werden können (17).
Die ultraschallgezielte Feinnadelpunktion des Pankreas zur ätiologischen Diagnostik maligner Neoplasien erweitert das diagnostische Auflösungsvermögen der Sonographie wesentlich, indem die gewebliche und bakteriologische Differenzierung pathologischer Veränderungen vorgenommen werden kann. Als den Patienten nur wenig belastender Eingriff sollte die ultraschallgezielte Punktion bei klinischem Verdacht auf Pankreaskarzinom grundsätzlich vorgängig allen anderen Untersuchungstechniken durchgeführt werden. Damit kann die Indikation für invasive instrumentelle diagnostische Techniken vor allem im Hinblick auf die operative Therapie beschränkt
werden. Der Abklärungsvorgang wird dadurch verkürzt und ökonomisch. Voraussetzung für eine diagnostisch zuverlässige zytologische Diagnostik Ist neben einer sorgfältigen Punktions-
technik in erster Linie die Untersuchung des Materials durch einen erfahrenen Fachzytopathologen.
Literatur
tology in carcinoma of the pancreas.
t) Anacker, H.: Die Stellung der Angiographie nach Einfiihrung neuer Untersuch u ngsserfah ren. M iinch. Med. Wschr. 120 (1978) t27 (2) Arnes1ö, B., N. Storrnhy, M. Akerman: Cytod agnosis of pa ucreatic lesions by mea ris of fi ne needle biopsy during operation. Acta Chie. Scand. 138 (1 972) 363 (3)Brase, A., F. Paul, H. Bockslaff, A. Arty: Friiherkenn u ng von Lehernieta. smasen drirch kombinierten Einsatz von Szmntigraphie und Femnnadelbiopsie.
Münch. Mccl Wschr. 11.5(1973(99 (4) Clouse, M. F.., J. A. Gregg, D. G. McDonald, M. A. I.egg: Percutaneous fine needle aspiration biopsy of pancreatic carcinoma. Gastromntest. Radiol. 2 (1977) 6 (S) Forsen. I
.. 5.
( ) rell:.\ spi rzmiiin cv-
Surgery 73 (1973) .38 Franzén, S., G. Gmertz, j. Zahcek: Cytological diagnosis of prostatic rumours by transrectal aspiration
biopsy: a preliminary report. Brit. J. Urol. 32 (t960( 193 Goldberg, B. B., H. M. Pollack: Ultrasonic aspiration biopsy techniques. J. Clin. Ultrasound 4 (1976) 141
Goldstein, H. M., J. Zornoza, S. Wallace, J. H. Anderson, R. I.. Bree, B. J. Samuels, j. L.ukeman: Percutaneous
fine needle aspiration biopsy of pancreatic and other abdominal masses. Radiology 123 (1977) 319 Haaga, j. R., R. J. Alfidi: Precise biopsy localization by computed tomnography. Radiology 118 (1976) 603 Hancke, S.: Ultrasonic scanning
of the pancreas. J. Clin. Ultrasound 4 (1976) 223 (Il) Hanckc, S J. F. Pedersen: Ultra-
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
698
Fortschr. Rotgestr. 129,6
K. Reinhardt: Verschluß der drei unpaaren. viszeralen Aortcn)iste aneou s aspi ration biopsy of the pancreas. Radiology 112 (1974) 737 Smith, E. H., R. j. Bartrum, Y. C.
Holm, H. H.: tjltraschallgezielte
Chang, C. J. DOrsi, J. Lokich, A.
perkutane Punktionen. In: Aktuelle Probleme der Röntgendiagnostik. Ultraschall Lind Computertomographie des Abdomens. Hrsg.: W. A. Fuchs, J. Triller. Huber Verlag Bern 1978 Lundquist, A.: Fine needle aspiration biopsy for cytodiagnosis of mali-
,.\l,htizuese, j. Danti,nt,: Percutaneous
guided
percutaneous ti ne
gnant tumour in the liver. Acta rad. scand. 188 (1970) 465 Sherwood, Tb., P. A. Trott: Needling renal cysts and tumours: cy-
tology and radiology. Brit. Med. J. 295 (1975) 755 Smith, E. H., R. J. Bartrum, Y.C;. Chang: Ultrasonically guided percut-
aspi ration biopsy of the pancreas tinLier ultrasonic guidance. New EngI. J. Med. 292 (1975) 825
Triller, J., E. Voegeli, F. Halter, Witzel. I-. Wanger: Die selektive Pankreas-Angiographie Lind retrograde Pankreas-Cholangiographie als Kombinationsuntersuchung. Fortschr. Röntgenstr. 122 (1975) 138 L.
Zortìoza, J., S. Wallace, H. M. Goldstein, j. M. Lukeman, B. Jing: Transperitoneal percutaneoLis retroperitoneal lymph node aspiration biopsy.
Radiology 122 (1 977) III
Dr. med. J. Triller, Dr. med. W. Zaunbauer, Prof. Dr. med. W. A. Fuchs Institut fOr diagnostische Radiologie der Univcrsit(it Bern, lnsclspital
CH 3010 Bern Prof. Dr. mcd. P. A. Grétillat Zytologische Abteilung des Pathologischen Instituts der Universitar Bern, Inselspital CH - 3010 Bern
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
needle biopsy of the pancreas. Surg. Gynec. Ohstetr. 140 (1975) 361
sonica uy
699
695
Die ultraschallgezielte perkutane Feinnadelaspirationspunktion beim Pankreaskarzinom
A method for percutaneous thinneedle biopsy of the pancreas aimed by ultrasound
Von J. Triller, W. Zaunbauer, W. A. Fuchs und P. A. Grétillat
Percutaneous biopsy of the pancreas with a fine needle aimed by ultrasound was carried out on 26 patients with sonographically proven carcinoma of the pancreas. The accuracy of this method was correlated with other radiological techniques. Needle biopsy of the pancreas proved an informative and economical procedure, since the sonographic demonstration of a pancreatic mass otherwise requires additional radiological and endoscopic investigations.
3 Abbildungen Institut für Diagnostische Radiologie (Dir.: Prof. \V. A. Fuchs) und Zytodiagnostische Abteilung des Pathologischen Institutes (Prof. P. A. Grérillat) der Universitüt Bern, lnselspital
Anhand von 26 Patienten mit sonographisch nachgewiesenen malignen Prozessen der Bauchspeicheldrüse werden die Aussagefähigkeit der ultraschallgezielten Feinnadelpunktion im Hinblick auf die Pankreasdiagnostik dargelegt und deren Wertigkeit in Korrelation zu anderen radiologischen Untersuchungsmethoden diskutiert. Die ultraschallgezielte Feinnadelpunktion der Bauchspeicheldrüse stellt ein informatives und ökonomisches Vorgehen dar, das bei sonographischem Nachweis eines pankreatogenen Tumors umgehend, d. h. vor andersartigen radiologischen und endoskopischen Untersuchungen, indiziert ist. Der sichere Nachweis des Pankreaskarzjnoms mit seiner unspezifischen klinischen Symptomarik ist auch heute eine diagnostische Herausforderung. Wohl stellen Sonographie und Computertomographie Kontur- und Volumenveranderungen sowie Strukturalterationen des Pankreas dar, demonstriert die Angiographie pathologische Veränderungen an Gefäßen und weist die endoskopische retrograde Pankreatographie Läsionen des exokrinen Gangsystems nach, so ist die konklusive ätiologische Diagnose Neoplasie doch meist nur durch direkten Nachweis maligner Zellen zu stellen. Durch die ultraschallgezielte perkutane Punktionstechnik unter Verwendung von
Feinnadein kann nach sonographischer Lokalisation der
Raumforderung im Bereich des Pankreas aus dieser Gewebsmaterial ohne wesentliche Belastung des Patienten zur zytologischen Untersuchung entnommen werden (4, 7, 8, 10, 11, 12, 15, 16, 18). Die diagnostische Wertigkeit der ultraschallgezielten Feinnadelpunktion des Pankreas und deren Stellenwert im Gesamtrahmen der radiologischen Pankreasdiagnostik soll deshalb im folgenden anhand der Erfahrungen unserer Arbeitsgruppe dargestellt und diskutiert werden.
Patientengut Seit 1977 wurden innerhalb von 18 Monaten bei 26 Patienten
(18 d, 8
; Alter 48-92 Jahre) mit maligner Neoplasie im Bereich des Pankreas eine ultraschallgezielte Feinnadelpunk-
non durchgeführt. In 11 Fällen erfolgte zusätzlich eine MagenDuodenalpassage, in 9 Fällen eine Angiographie, in 2 Fällen eine retrograde Pankreatographie (ERCP) und in 1 Fall eine
Computertomographie (CT). Die Verifikation erfolgte in 10 Fällen operativ, in S Fällen durch die Autopsie und in 8 Fällen durch den positiven zytologischen Befund des Punktats. Bei 3 Patienten konnte der maligne Tumor aufgrund komplementärer radiologischer Untersuchungen (Angiographie und ERCP) sowie des klinischen Verlaufs diagnostiziert werden.
Untersuchungstechnik Nach sonographischer Darstellung der pankreatischen Raumforderung auf Transversal- und Sagittalschnitten mit einem B-Scan-Gerät mit langsamem Bildaufbau und Grauabstufung
(Schallkopf mit Frequenz 2,25 MHz, bei schlanken Patienten 3,5 MHz) wird die zur Punktion günstige Schnittebene gewählt und durch Einblenden eines im Zentimerermaßstab geeichten Zentralstrahls die maximale Stichtiefe bestimmt. Anschließend
wird auf die gesäuberte und desinfizierte Haut eine sterile Kontaktpaste aufgetragen. Die ultraschallgezielte Punktion erfolgt über einen vorgangig trockensterilisierten B-Scan-Aspirations-B iopsieschallkopf (Abb. 1). Der Punktionsschallkopf besitzt in der Achse des Zentralstrahls eine Bohrung, durch die die Punktionsnadel eingeführt werden kann. Der Schallkopf ist durch ein Verbindungsglied gegenüber dem Untersuchungsarm achsenversetzt. Vor der Punktion wird die Massenläsion mit dem Punktionsschallkopf bildlich dargestellt und durch Einblenden des Zentralstrahls die optimale Punktionsrichtung und -tiefe festgelegt. Die errechnete Punktionstiefe wird unter Berucksichtigung der Schallkopfhöhe auf der Punktionsnadel mit einem Metallreiter markiert. Zur zytologischen Aspirationspunktion des Pankreas wird eine Feinnadel (nach Franzén) mit
einem Außendurchmesser von 0,45-0,6 mm benutzt, wobei deren Länge sich nach der Tiefe der zu punktierenden Masse richtet. Eine Lokalanästhesie erübrigt sich bei diesem Nadelkaliber. Die Punktionsnadel wird in mittlerer lnspirationsstellung
durch den Schallkopf eingeführt und bis in die durch den Metallreiter markierte Tiefe vorgeschoben. Nach Plazierung der Nadel im Tumorzentrum wird der Metalldrain entfernt
und die Nadel mit einer in einem metallenen Handgriff arretierten 20-ml-Plastikspritze verbunden, durch die mühelos
ein Aspirationsdruck in der Spritze erzeugt werden kann. Durch den von einer Hilfsperson festgehaltenen Punktionsschallkopf wird die Nadel unter fortwährender Aspiration mehrmals im Tumorbereich vor- und zurückgeschoben (Abb. 2). Nachdem durch Zurückgleiren des Kolbens der nega-
tive Druck ausgeglichen Ist, zieht man die an der Spritze befestigte Nadel aus dem Korper. Das aspirierte Material wird auf ein Glasplättchen gespritzt, ausgestrichen und feucht fixiert. Um ein repräsentatives Untersuchungsmaterial zu erhalten, sollten mindestens drei Punktionen mit Gewebsaspiration aus verschiedenen Bereichen der Raumforderung durchgeführt
werden (4, 6, 7, Ii, 12, 15). Cameco (Schweden)
0340-1618/78 1232-0695 $ 05.00 © 1978 Georg Thieme Publishers
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Fortschr. Riintgenstr. 129, 6 (1979) 695-699
J. Triller
Fortschr. Röntgenstr. 129, 6
und Mitarb.
In B-Scan-Aspirations-Biopsie-Schallkopf mit Feinnadel, Metalireiter sowie Handgriff mit darin arretierter 20-mI-Plastikspntze.
UItraschalIgezeIte Punktion des Pankreas
Abb. 1
Abb. 2.
3. Ergebnisse
minalis und Mesenterialgefiiße, konnten bei vier von fünf Patienten zytologisch maligne Zellen im Punktat festgestellt
Die ultraschallgezielte Feinnadelpunktion der Pankreasregion ergab in 16 von 26 Füllen (61%) eine positive zyrologisehe Diagnose durch Nachweis maligner Zellen (Tab. 1). Bei 8 der 14 sonographisch im Bereich der Pankreaskop/region lokalisierten Massenlüsionen gestattete die zytologische Untersuchung des Feinnadelpunktats die Diagnose maligne Neoplasie. Im Sonogramm war dabei eine solide Rauniforderung von über 3 cm Durchmesser ventral der V. cava inferior, kaudal der
werden. In 3 Füllen war ein Pankreaskarzinom, in einem Fall peripankreatische Metastasen eines Prostatakarzinoms vorhanden. Bei einem Patienten mit infiltrativ wachsendem Magenkarzinom war die zytologische Untersuchung negativ. Im Bereiche des Pankreasschwanzes gelang durch Punktion einer soliden Massenlüsion links lateral der Aorta abdominalis in 4 von 7 Füllen von Pankreaskarzinomen der zytologische Nachweis von malignen Zellen. Die Magen-Duodenumpassage zeigte in 7 von 11 Fa lIen eine Raumforderung im Bereich des Pankreaskopfes mit Darstellung einer flachbogigen Eindellung und Ausweitung der Duodenalschleife von median und teilweise Symptome der Wandinfiltration. - Die Angiographie konnte in 6 von 9 Füllen die Zeichen der Malignität darstellen (Gefäßinfiltration und -distention), 1mal bei Neoplasie im Pankreaskopf, 3mal im Corpus pancreatis und 2mal im Pankreasschwanz. - Die ERCP, lediglich in Fall mit Pankreaskorpuskarzinom durchgeführt, stellte den durch den malignen Tumor hervorgerufenen charakteristischen Gangabbruch dar. - Eine CT wurde bei 1 Patienten durchgeführt, wobei der Befund in Korrelation mit dem Sonogramm einen Tumor im Corpus pancreatis darstellte.
V. portae sowie rechts der Mesenterialgefüße vorhanden (Abb. 3). Sieben Punktate zeigten zelluhire Elemente vom Typ
des Pankreaskarzinoms, in einem Fall konnten Metastasen eines Karzinoms des Corpus uteri festgestellt werden. In e einem Fall von biliürem Karzinoni und einer ini Bereich des Ligamentum hepato-duodenale gelegenen Metastase sowie e zwei Füllen von infiltrativ wachsendem Magen- und Pankreaskopfkarzinom zeigte die zytologische Untersuchung des Punktats keine malignen Zellen.
Bei soliden Raumforderungen im Pankreaskorpus, sonographisch dargestellt als Massenläsionen ventral der Aorta abdoTab. 1
UltraschalIgeziete Feinnadelpunktion mahgner Pankreas-
1
tumoren d
3 = 18:8
Zytologie positiv negativ
N
Pankreaskopf Pankreaskorpus Pan kreassc hwanz
14 5
8
7
4
Gesamt
26
6
4
16(61%)
3
10
4. Diskussion Die perkutane Punktion andomineller Organe zur Entnahme von Gewebsmaterial für die zytologische Untersuchung ist eine
direkte Methode, die bei positivem Befund eine eindeutige ütiologische Diagnose liefert. Die ultraschallgezielte Methodik
hat dabei den Vorteil, da6 Raumforderungen direkt unter Sichtkontrolle angegangen werden können, wodurch sich die Treffsicherheit der Resultate wesentlich verbessert. Während-
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
696
Die ultrascha!tgezielte perkutane Feinnadelaspirationspunktion beim Pankreaskarzinom
Fortschr. Röntgenstr. 129, 6
697
__
s
Abb. 3a Transversalschnitt des Pankreas. Volumenzunahme der Pankreaskopf-Korpusregion infolge Tumor (T) Abb. 3
Abb. 3b Sagittaischnitt des Caput pancreatis über der V. cava infenor. Solider Tumor
(T)
im Pankreaskopf.
Pankreaskopf-Korpuskarzinom, (L = Leber, W = Wirbelsäule, PA = Pankreas, M = Muz, V = V. cava ¡nl., A = Aorta).
dem die ultraschallgezielte Punktion von Niere und Leber bereits weite Verbreitung erreicht haben, kommt die Feinnadelpunktion des Pankreas tinter Ultraschall- oder Computertomographiekontrolle erst seit kurzer Zeit vermehrt zur Anwendung (3, 4, 8, 9, lO, 11, 12, 14, 15, 16, 18). Mittels ultraschallgezielter Feinnadelpunktion konnte in unserem Fallmaterial in Ober 60% der Patienten mit verifiziertem Pankreaskarzinom ein positives zytologisches Resultat erzielt werden, ähnlich den Ergebnissen anderer Untersuchungsgruppen (4, 8, 11, 12, 15, 16). Dabei war die Treffsicherheit bei Lokalisation der malignen Neoplasie im Corpus pancreatis besser als bei Massenläsionen im Pankreaskopf und -schwanz, was durch die punktionstechnisch günstige ventrale prüvertebraIe Lage des Corpus pancreatis und den von vorne erschwerten Zugang zum Pankreaskopf und -schwanz infolge Überlage-
rung durch Dünndarm und Duodenum bzw. Magen leicht erkiart werden kann. Die in rund einem Drittel der Fälle negativen Ergebnisse der Feinnadelpunktion unterstreichen die
grundsätzliche Feststellung, daß ein negativer zytologischer Befund das Vorhandensein einer malignen Neoplasie keinesfalls ausschließt. Eine Fruherfassung des Pankreaskarzinoms [St auch mit dicser direkten Methode nicht möglich, da sonographisch nur Raum-
forderungen über 3 cm Durchmesser dargestellt werden können, die schon zu einer konturellen Alteration des Organs und sekundaren Veränderungen an benachbarten anatomischen Strukturen (V. lienalis, A. und V. mesenterica superior, V. portae, V. cava superior) geführt haben (10, 11, 12, 15, 16).
Die Tatsache, daß die Feinnadelpunktion des Pankreas im Vergleich zur Leberpunktion häufiger ein negatives Ergebnis, d.h. keinen Nachweis maligner Zellen erbringt, hat verschiedene weitere Gründe. Neben ungenügender Fixation kann das
Zellmaterial durch fehlerhaften Ausstrich derart geschädigt sein, daß eine Beurteilung nicht mehr möglich ist. Ebenso kann die Feinnadelpunktion eines sonographisch gut lokalisierbaren
soliden Tumors dann keine verwertbare Zytologie ergeben, wenn die Nadelspitze nicht zentral im Tumorkern, sondern in narbig verändertem, nekrotischem oder peritumoral entzündliehem Gewebe gelegen ist (2, 4,5, 8, 11, 12). Die Tatsache, daß Pankreaskarzinome häufig von einer fokalen Pankreatitis um-
Zytologie: Inselzellkarzinom des Pankreas. Im Ausstrich des Feinnadelaspirats Gruppen mittelgroßer Zellen mit etwas verschieden großen, mäßig grobstrukturierten Kernen und z. T. deutlichem Nukleolus. Färbung nach Papanicolaou. 68üfache Vergrößerung. Abb. 3c
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
T
Fortschr. Röntgenstr. 129, 6
J. Triller und Mitarb.: Die ultraschallgezielte perkutane Feinnadelaspirationspunktion
geben sind und deren gegenseitige strukturelle Differenzierung sonographisch nicht möglich ist, erklärt negative zytologische Befunde ebenfalls. Daraus ergibt sich auch die Forderung, daß bei Feinnadelpunktion des Pankreas stets mehrere Punktionsversuche von verschiedenen Punktionsstellen aus zu erfolgen haben (11, 12).
Während Biopsien mit der weitlumigeren Vim-SilvermannNadel sowie Keilbiopsien des Pankreas mit einer Morbiditätsrate von 20% und einer Mortalitätsrate von 3,8% belastet sind, erweisen sich perkutane Aspirationspunktionen mit der Feinnadel als eine komplikationsarme Punktionstechnik (4). Durch vergleichende Studien konnte gezeigt werden, daß mit den hei ultraschallgezielter Punktionstechnik verwendeten 0,4-0,6 mm kalibrigen Aspirationsnadeln das Pankreas mit gleich guter diagnostischer Ausbeute wie bei chirurgischer Probeexzision punktiert werden kann (2). Der stichbedingte Schmerz belastet den Patienten kaum und verschwindet nach Entfernung der Punktionsnadel, so daß sich eine Lokalanästhesie in der Regel erübrigt. Obwohl durch den transperitonealen Zugang je nach Lokalisation der Raumforderung Teile der Leber sowie der gastrointestinalen Strukturen durchstochen werden, treten ernsthafte Komplikationen entsprechend unseren mit anderen Autoren übereinstimmenden Erfahrungen nicht auf. Insbesondere wird nach transperitonealer Pankreaspunktion über das Auftreten einer Pankreatitis, Peritonitis oder Fistelbildung als Folgeerscheinung kaum berichtet. Intraabdominale Hämatome sind eine Seltenheit, wie aus unmittelbar nach einer Feinnadelpunktion durchgeführten Laparoskopie, Operation oder einer späteren Sectio zu ersehen ist. Kleine kutane Blutungen können gelegentlich an der Punktionsstelle auftreten. In der Regel verursachen die Punktionen minimale Beschwerden und stellen auch bei dem schwerkranken Patienten eine zumutbare Untersuchungstechnik dar. Deshalb sollte die ultraschallgezielte Punktion vermehrt auch bei Patienten durchgeführt werden, bei denen kein operativer Eingriff durchgeführt werden kann (7, 8, 11, 12, 15, 16). Einwände mit Hinweis auf die Implantation von Tumorzellen im Stichkanal, wie sie bei Verwendung von kaliberstärkeren Nadeln möglich ist, sind bei der Feinnadelpunktionstechnik aufgrund tierexperimenteller Untersuchungen sowie der klinischen Erfahrung nicht gerechtfertigt. Die Gefahr, daß durch die Feinnadelpunktion eines Pankreasabszesses infektiöses Ma-
terial durch den Stichkanal verschleppt wird, ist bei Anwendung kleinkalibriger Punktionsnadel ebenfalls als gering zu bezeichnen. Eine Kontraindikation für eine Punktion besteht grundsätzlich nur bei pathologischem Gerinnungsstatus (7, 8, 11, 16). Da die Sonographie und damit die ultraschallgezielte Feinnadelpunktion heute als radiologische Erstuntersuchung in der Pankreasdiagnostik eingesetzt wird, ergibt sich für die Angiographie und ERCP ein neuer Stellenwert (1). Die Indikation zu diesen beiden letztgenannten Untersuchungen wird dabei
durch das Resultat des zyrologischen Befundes bestimmt. Bei sonographischer Darstellung einer soliden Neoplasïe im Bereich des Pankreas sowie Nachweis maligner Zellen im Punktat ist ätiologisch in der Regel ein Pankreaskarzinom anzunehmen,
wenn auch Lymphknotenmetastasen, ein biliäres Karzinom oder ein infiltrativ wachsendes Magenkarzinom in Betracht zu ziehen sind. In diesen Fällen erübrigen sich insbesondere bei inoperablen Patienten zusätzliche invasive Untersuchungstechniken wie Angiographie und ERCP. Als präoperative Zusatzuntersuchung ist bei sonographischem Nachweis einer biliären Obstruktion zur exakten Definition der malignen Stenosierung und präoperativen Drainage vor Anlegen einer bilidigestiven Anastomose eine perkutane transhepatische Cholangiographie indiziert. Sollte bei dringendem klinischen Verdacht auf Pankreaskarzinom auch nach Wiederholung der Feinnadelpunk-
tion ein negatives zytologisches Resultat vorliegen, sind zur weiteren Abklärung des sonographisch erhobenen Befundes invasive Untersuchungstechniken notwendig (4). Wenn aufgrund solider Strukturen differentialdiagnostisch auch ein biliäres Karzinom oder eine chronische Pankreatitis in Erwägung gezogen werden muß, sollte die ERCP vorgängig der Angiographie zur Anwendung kommen. Durch den endoskopischen Nachweis morphologischer Veränderungen im Bereich der Papille sowie des Ductus Wirsungianus kann ein Papillenkarzinom, eine chronische Pankreatitis oder ein Pankreaskarzinom erfaßt werden, wobei mittels zytologischer Untersuchung nach Absaugen des Pankreassekretes (bei Pankreaskarzinom) bzw. durch histologische Untersuchung nach Probeexzision (bei Papillenkarzinom) eine weitere ätiologische Unterscheidung möglich ist (1). Die Indikation zur selektiven Pankreasangiographie ist grundsätzlich bei Verdacht auf endokrine hormonaktive Pankreastumoren gegeben, die aufgrund der Hypervaskularisation im Angiogramm auch bei geringer Größe angiographisch vorteilhaft nachzuweisen sind. Die Angiographie ist ebenso in jenen Fällen indiziert, in denen die ERCP keine Klärung des Befundes erlaubt bzw. ergänzende diagnostische Informationen hinsichtlich Ausdehnung und Operabilität eines neoplastischen Prozesses notwendig sind (1). - Einen wesentlichen Beitrag leistet die
Kombinationsuntersuchung von ERCP und Angiographie dann, wenn bei unklarem ERCP- oder Angiographiebefund durch gegenseitigen lokalisatorischen und morphologischen Vergleich der festgestellten Veränderungen konklusive Aussagen gezogen werden können (17).
Die ultraschallgezielte Feinnadelpunktion des Pankreas zur ätiologischen Diagnostik maligner Neoplasien erweitert das diagnostische Auflösungsvermögen der Sonographie wesentlich, indem die gewebliche und bakteriologische Differenzierung pathologischer Veränderungen vorgenommen werden kann. Als den Patienten nur wenig belastender Eingriff sollte die ultraschallgezielte Punktion bei klinischem Verdacht auf Pankreaskarzinom grundsätzlich vorgängig allen anderen Untersuchungstechniken durchgeführt werden. Damit kann die Indikation für invasive instrumentelle diagnostische Techniken vor allem im Hinblick auf die operative Therapie beschränkt
werden. Der Abklärungsvorgang wird dadurch verkürzt und ökonomisch. Voraussetzung für eine diagnostisch zuverlässige zytologische Diagnostik Ist neben einer sorgfältigen Punktions-
technik in erster Linie die Untersuchung des Materials durch einen erfahrenen Fachzytopathologen.
Literatur
tology in carcinoma of the pancreas.
t) Anacker, H.: Die Stellung der Angiographie nach Einfiihrung neuer Untersuch u ngsserfah ren. M iinch. Med. Wschr. 120 (1978) t27 (2) Arnes1ö, B., N. Storrnhy, M. Akerman: Cytod agnosis of pa ucreatic lesions by mea ris of fi ne needle biopsy during operation. Acta Chie. Scand. 138 (1 972) 363 (3)Brase, A., F. Paul, H. Bockslaff, A. Arty: Friiherkenn u ng von Lehernieta. smasen drirch kombinierten Einsatz von Szmntigraphie und Femnnadelbiopsie.
Münch. Mccl Wschr. 11.5(1973(99 (4) Clouse, M. F.., J. A. Gregg, D. G. McDonald, M. A. I.egg: Percutaneous fine needle aspiration biopsy of pancreatic carcinoma. Gastromntest. Radiol. 2 (1977) 6 (S) Forsen. I
.. 5.
( ) rell:.\ spi rzmiiin cv-
Surgery 73 (1973) .38 Franzén, S., G. Gmertz, j. Zahcek: Cytological diagnosis of prostatic rumours by transrectal aspiration
biopsy: a preliminary report. Brit. J. Urol. 32 (t960( 193 Goldberg, B. B., H. M. Pollack: Ultrasonic aspiration biopsy techniques. J. Clin. Ultrasound 4 (1976) 141
Goldstein, H. M., J. Zornoza, S. Wallace, J. H. Anderson, R. I.. Bree, B. J. Samuels, j. L.ukeman: Percutaneous
fine needle aspiration biopsy of pancreatic and other abdominal masses. Radiology 123 (1977) 319 Haaga, j. R., R. J. Alfidi: Precise biopsy localization by computed tomnography. Radiology 118 (1976) 603 Hancke, S.: Ultrasonic scanning
of the pancreas. J. Clin. Ultrasound 4 (1976) 223 (Il) Hanckc, S J. F. Pedersen: Ultra-
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
698
Fortschr. Rotgestr. 129,6
K. Reinhardt: Verschluß der drei unpaaren. viszeralen Aortcn)iste aneou s aspi ration biopsy of the pancreas. Radiology 112 (1974) 737 Smith, E. H., R. j. Bartrum, Y. C.
Holm, H. H.: tjltraschallgezielte
Chang, C. J. DOrsi, J. Lokich, A.
perkutane Punktionen. In: Aktuelle Probleme der Röntgendiagnostik. Ultraschall Lind Computertomographie des Abdomens. Hrsg.: W. A. Fuchs, J. Triller. Huber Verlag Bern 1978 Lundquist, A.: Fine needle aspiration biopsy for cytodiagnosis of mali-
,.\l,htizuese, j. Danti,nt,: Percutaneous
guided
percutaneous ti ne
gnant tumour in the liver. Acta rad. scand. 188 (1970) 465 Sherwood, Tb., P. A. Trott: Needling renal cysts and tumours: cy-
tology and radiology. Brit. Med. J. 295 (1975) 755 Smith, E. H., R. J. Bartrum, Y.C;. Chang: Ultrasonically guided percut-
aspi ration biopsy of the pancreas tinLier ultrasonic guidance. New EngI. J. Med. 292 (1975) 825
Triller, J., E. Voegeli, F. Halter, Witzel. I-. Wanger: Die selektive Pankreas-Angiographie Lind retrograde Pankreas-Cholangiographie als Kombinationsuntersuchung. Fortschr. Röntgenstr. 122 (1975) 138 L.
Zortìoza, J., S. Wallace, H. M. Goldstein, j. M. Lukeman, B. Jing: Transperitoneal percutaneoLis retroperitoneal lymph node aspiration biopsy.
Radiology 122 (1 977) III
Dr. med. J. Triller, Dr. med. W. Zaunbauer, Prof. Dr. med. W. A. Fuchs Institut fOr diagnostische Radiologie der Univcrsit(it Bern, lnsclspital
CH 3010 Bern Prof. Dr. mcd. P. A. Grétillat Zytologische Abteilung des Pathologischen Instituts der Universitar Bern, Inselspital CH - 3010 Bern
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
needle biopsy of the pancreas. Surg. Gynec. Ohstetr. 140 (1975) 361
sonica uy
699
