Schaukasten Endoskopisch als blutender Ösophaguspolyp imponierendes Aneurysma spurium der Aorta descendens Vor1 S. Koll Riidiolngisc:tic!s Institiit im Zentriini fiir Iliidiologir des Katli~riiiriiliospiials d1.r btadt Stuttgart tÄrztl. Direktor: I1rof.I)!.. 1. P. Arlarl)
A n e u r y s m a Spiiriiirn aortae - Penctratiori - Oesophagus
Kcy words ..
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Arieurysm s p u r i u m aorlae - Penetration Oesophagiis
Kasriistik
.
Eine 75jährigc Paticntin wurde voii der Inneren Abteilung cincs benachbarleri Krankenhauses wcgen akut aiirgetretener, abdoniincllcr Beschwerden unter der Verdachtsdiagnose Cholczystitis bei Cliolelitliiasis stationär aufgeriorriiiieii. Wenigc Tage xuvor hatte der Hausarzt eiiie DurchuntcrsuchungzurAbklärung einer iri letzter Zcit aufgetretener1 Dysphngie m i t postprandialcm Erbrechen vereinbart. Cinc zusätzlich bestelieride Aii,iniic war bereits mit ciner Eisensubstitution behandelt worden. Bliitbeimenguiigen, KatTccsatzcrbrechen oder Teerstuhl wurdcn nicht geschildert. Am Tag nach der Aul'nahme erstmals aiisgeprtigtc H~iiiatemcsis.Cndoskopisch zeigte sich ein stark blutender. polypöser Ösopliagustumor ca. 30 cm abora.1. Zur Rlutst.illung wurde die Paticntin i n die Cliiriirgischn Klinik unseres Hauses verlegt. Das hier vcranlaßte orientierendn fisophagogramm (Abb. 1 a und h) rriil wnsscrlöslichcm Kontrastniil.tel ergab einen iiach kranial scharf konvrxbogig begrcnztcn. kompletten Abbruch i m disl;lleii Osophagusdrittel. Bis ziiiii Verschiufi zcigtc sich cin unauffälliger, niclit verlngcrtcr Ösophagus. Der ßel'und wiirde nls holusartig und iür eirieii Osoplinguspolypcn untypisch beurteilt. Bni dcr erneuten Eiidoskopie fand sich cin blutcndcr. das Ösoptiaguslunicn obstruierender, eridoskopiscli nbar passierbarer. gestielter Polyp mit umschricbcner Schleimhautarrosion. Der Stieldurchmcsssr betrug ca. 1 ciii. der Kopidurchmcsscr 2 cm. Manipulatiorieii niittcls cines 'l'ubusvordeliiiiingcbnstecks führten zu ciner rnassiveii arteriellen Blutung. die mit einer Sengstakeiisontle beherrscht werden koririte. Llbcrraschenderweise land sich bci dcr noch am sel ben 'Vag durchgeluhrtcn iisophagusfreileguiig iiber eine postcrolatcralc 'l'horakotornie eiii Aneurysma der Aorta descendens. Da
Fortsclir. Röntgenstr. 153.4 (19901467 469 6 Georg'l'hienieVerlag Stuttgart. New York
Die arl.erielle DSA dcr thorakalen Aorta (Abb.2a iinrl I)) zcigtc rinc ca. 3 cm große. geslielte Aussackung an der veritromedialeri Wand d r r Aorta descenderis ca. 7 crn supradiaphragmal. Der als Aneiirysiiia spurium intcrpretierte Befurid korielicrtc iiiii den, ösophagographi&h glatt begienztnn. obturierenden Prozeß. Eirie Dissektion konnte ausg-eschlosseiiwerden. Pistclstrukturcn bzw. ein ~oiilraslrnittelext&asat stellten sich niclii dar. Nach erneuter Thorakoloirii~lionntc das teilthrombosicrte falsche Aneurysma komplikationslos reseziert wer den. Der Aortcndefekt wurde niit einein Gorctcx-Patch versctilosSen. Leider verstarb die Patientin an postoperativeri Komplikationcn nach dreiwöchiger Iritensivbchandlung. Die pathohistologische Untersuchurig dcs knapp pflaumengroßen Operationspräparatcs ergab keinen sicheren t1inweis auf dic Genese des Aiieiirysmas. I m angrenzenden Fettgewebe f a n d ~ isich i chronisch-entzündliche. arittirakotischc Lymphknoten, keine epitlieloidzelligcn Granulome oder Laiighnnsscho Rieseiizcllcn.
Diskussion .lncurysmen entstehen durch I>cgcncration. Entzündung. Traiiriia oder Fehlbildung. Nach den Wandverhältiiissen wcrdcn cchte, falsche und dissezicrcndc Aneurysrrieii untersctiieden. Statistisch überwiegen iii dern ziim C)sophagus i n cngcr Beziehurig slelienden Aortenbogen- und Deszendensabschnitt dcr Aorta thoracalis arterii~sklerotischc.sackförmige oder fusiforrne eclite Ancurysmcn. Die Inzideriz auf deiii Boden ciner Mcsaortitis entsteherider. luischcr Ancurvsmen ist stark riicklaufig. Mykotischc Aneurysmen enl.wickelii sich vorzugsweise i n voreeschädielen Wnndabschnittcn. Als Prädilektioiisstellen traumatischcr Aneurysineri gelten der Aortcnisthmus knapp distal des Abgaiigs der linkcn A. subclavia lind dio Aorta dcsccndens. Bei der Entslehurig dissezierendcr Ancurysmen spielt tlie Aortensklcrosc keine Rolle. i n über 60% wird eine zystische Medianekrose vorgefuntleii (1, IO). U
'J'horakale Arieurysmon wcrdcn als Ha~iptiirsnehe aurtoösophagcalcr 1:isteln angesellen. Seltener finden sich Tumoren oder Verletziingen durch verschluckte Frerndkörpcr. 1.iternturbcrichte zeigen, daß iii ca. 12% rupturicrter, thorakaler Aneiirysirien mit ösophagcalen Masseribliitungen zu rechnen ist (3.4. Y).
Einzelfallbcschreibungeri belegen nortoösophagealc Iiisteln auch bei dissexiercndcn Aneurysmen vorwiegend voin Typ 3 nach De Bakey (2, 7) und als Komplikation nach Arieurysrnaoperatiori (3.8).
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I
zuin Zeitpunkt der Operation kcine Klut~ingbestand. wurde der Eingriirii.bgebroclicn und der Befund zur weiteren Operationsplanung angiograpliisrh abgeklärt.
Schlüsselwörter -.
Oso phagografisch kompletter Abbruch im di stalen Osophagusdrit tel In p a und rechts angehobener Position keine Osophagusverlagerung bzw kein Anhalt (ur einenextraosophagealen Prozeß
Abb. 2 a und b
Die arterielle DSA der Aorta thoracalis zeigt in 7O0Iinksangehobener Position und p a. eine ca 3 cm große Aussackung an der ventromedialen Wand der Aorta descendens Nach ~iruckziehendes Katheters in den distalen Aortenbogen p.a. freigedrehter.enger Aneurysmastiel. Kein Fistelnachweis.
Endoskopisch finden sich im blutungsfreien Intervall pulsierende. submukösc Disscktioncn odcr großc intramurate Häiriatoirie. Fibriribelegte iilzerierte Miikosnnrcale könncn Ösophagusturnoren vortäuschen. Berichte über die versehentliche ßiospie derartiger Pseudoturnoren licgcn vor ( 3 . 6). Ösophagographisch werden entsprechend der Arieurysinnlokalisation und Ausdchnung sehr variable Osophagusinipressiorien, Verlagerungen inii. Sterioseri, Obstriiktionen. Füllungsdcfcktc und turnorähnliche Veränderungcn mit Ulzerationeii beobachtet (3, 6 . 10). Aulgriirid ihrer Seltenheit und unspczifischcn Symptomatik werden aneurysinabediiigte. aortoösophngealc Fisteln klinisch. cndoskopisch und ösophagographisch priniär meist felildiagriostiziert. Als dingiiostisch hinwciscnd gcltcn bcglcitende 'l'horax- und Rückerischnierzeii sowie Dysphagieii. Typischerweise folgt auf intcrmittierende, mehr oder weniger starke ßliitiingeri innerhalb von Stundcn bis Tagcn unbchandclt cinc tödliche Massenblutung ( 3 . 5.6.9).
Angiographisch sind die Lokalisation. Morphologie und Ausdehnung eines Aneurysmas zuverlässig zu bestimmen. Dissektionen entgehe11 bei richtiger Katheterplazieriirig selteri dcrn Nachwcis. Ein cnger Aneurysmahals wic in dcrn von uns Iieobnchteten Fall kann als Hinweis aul' ein falsches Aneurysma gewertet werden (1). Hinsiclitlicti des Fistelriactiweises scheirit die Angiographic jcdoch regelmäßig zu versagen. wobei der intermitticreiide ßlutuiigscliarakter ausschlaggeberid zu sein scheint. 111
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Abb. 1 a und b
Enrloskop~schals blutender ~ s o p h o g u s p o l ! / p
Literatur
deii von Baron und Mitarb. i~ntcrsuchtenFiillrii erwios sich das ijsophagogramrn sogar als seiisitive abcr cbcnfalls unzuverl%ssigc Mcthode (3).
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' Abrarns. 11. L.: Abrariis Aiigiography. Vasciilar and Iritervc!iilionnl Radiology. 3. Auflage Medical Ecliicntion and Hcsearch Inc. [ISA FIaI 1983 Alles in alleiii ist die aortoösophageale Fisl.eIeinc L Axiotis, C. A.: Dissectiiig thoracic aortic aneurysni peri'ornting oft schwer diagnostizicrbare. unbrlinndelt rasch zum 'l'otle i i i t i r r i i d r Kornplikiilioii thorakaler Aneurysinen. dir trotz ihrcr Selthe ocsophagus and mascliierading ns pcptic ulccr disease. J. H. Soc. Med. 76 ( 1 985) 160-101 ~enlieitgrunds>~l~licli bci dcr l>iffereiitinldiagnocc ösophagrnlnr Uaron. R. I...R. E. Kochfcr. 1.: H . Gutierrez. el (11.: Cliiiical niid I3lutuiigcn berücksichtigt wcrdcn sollte. L>ervon uns beobachtete Radiograptiic Maiiifestalioiis ol' Aortocsophageal Fistiilils. Iiall isl sicherlich als Harität arizuschcn. unterstreicht abcr das Radinlogy 141 (1981) 599-605 buntc. leictii i'c.!lilzudcutcnde Krsclic!iiiiingsbiId derartiger Vf?r
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Eine 75jährigc Paticntin wurde voii der Inneren Abteilung cincs benachbarleri Krankenhauses wcgen akut aiirgetretener, abdoniincllcr Beschwerden unter der Verdachtsdiagnose Cholczystitis bei Cliolelitliiasis stationär aufgeriorriiiieii. Wenigc Tage xuvor hatte der Hausarzt eiiie DurchuntcrsuchungzurAbklärung einer iri letzter Zcit aufgetretener1 Dysphngie m i t postprandialcm Erbrechen vereinbart. Cinc zusätzlich bestelieride Aii,iniic war bereits mit ciner Eisensubstitution behandelt worden. Bliitbeimenguiigen, KatTccsatzcrbrechen oder Teerstuhl wurdcn nicht geschildert. Am Tag nach der Aul'nahme erstmals aiisgeprtigtc H~iiiatemcsis.Cndoskopisch zeigte sich ein stark blutender. polypöser Ösopliagustumor ca. 30 cm abora.1. Zur Rlutst.illung wurde die Paticntin i n die Cliiriirgischn Klinik unseres Hauses verlegt. Das hier vcranlaßte orientierendn fisophagogramm (Abb. 1 a und h) rriil wnsscrlöslichcm Kontrastniil.tel ergab einen iiach kranial scharf konvrxbogig begrcnztcn. kompletten Abbruch i m disl;lleii Osophagusdrittel. Bis ziiiii Verschiufi zcigtc sich cin unauffälliger, niclit verlngcrtcr Ösophagus. Der ßel'und wiirde nls holusartig und iür eirieii Osoplinguspolypcn untypisch beurteilt. Bni dcr erneuten Eiidoskopie fand sich cin blutcndcr. das Ösoptiaguslunicn obstruierender, eridoskopiscli nbar passierbarer. gestielter Polyp mit umschricbcner Schleimhautarrosion. Der Stieldurchmcsssr betrug ca. 1 ciii. der Kopidurchmcsscr 2 cm. Manipulatiorieii niittcls cines 'l'ubusvordeliiiiingcbnstecks führten zu ciner rnassiveii arteriellen Blutung. die mit einer Sengstakeiisontle beherrscht werden koririte. Llbcrraschenderweise land sich bci dcr noch am sel ben 'Vag durchgeluhrtcn iisophagusfreileguiig iiber eine postcrolatcralc 'l'horakotornie eiii Aneurysma der Aorta descendens. Da
Fortsclir. Röntgenstr. 153.4 (19901467 469 6 Georg'l'hienieVerlag Stuttgart. New York
Die arl.erielle DSA dcr thorakalen Aorta (Abb.2a iinrl I)) zcigtc rinc ca. 3 cm große. geslielte Aussackung an der veritromedialeri Wand d r r Aorta descenderis ca. 7 crn supradiaphragmal. Der als Aneiirysiiia spurium intcrpretierte Befurid korielicrtc iiiii den, ösophagographi&h glatt begienztnn. obturierenden Prozeß. Eirie Dissektion konnte ausg-eschlosseiiwerden. Pistclstrukturcn bzw. ein ~oiilraslrnittelext&asat stellten sich niclii dar. Nach erneuter Thorakoloirii~lionntc das teilthrombosicrte falsche Aneurysma komplikationslos reseziert wer den. Der Aortcndefekt wurde niit einein Gorctcx-Patch versctilosSen. Leider verstarb die Patientin an postoperativeri Komplikationcn nach dreiwöchiger Iritensivbchandlung. Die pathohistologische Untersuchurig dcs knapp pflaumengroßen Operationspräparatcs ergab keinen sicheren t1inweis auf dic Genese des Aiieiirysmas. I m angrenzenden Fettgewebe f a n d ~ isich i chronisch-entzündliche. arittirakotischc Lymphknoten, keine epitlieloidzelligcn Granulome oder Laiighnnsscho Rieseiizcllcn.
Diskussion .lncurysmen entstehen durch I>cgcncration. Entzündung. Traiiriia oder Fehlbildung. Nach den Wandverhältiiissen wcrdcn cchte, falsche und dissezicrcndc Aneurysrrieii untersctiieden. Statistisch überwiegen iii dern ziim C)sophagus i n cngcr Beziehurig slelienden Aortenbogen- und Deszendensabschnitt dcr Aorta thoracalis arterii~sklerotischc.sackförmige oder fusiforrne eclite Ancurysmcn. Die Inzideriz auf deiii Boden ciner Mcsaortitis entsteherider. luischcr Ancurvsmen ist stark riicklaufig. Mykotischc Aneurysmen enl.wickelii sich vorzugsweise i n voreeschädielen Wnndabschnittcn. Als Prädilektioiisstellen traumatischcr Aneurysineri gelten der Aortcnisthmus knapp distal des Abgaiigs der linkcn A. subclavia lind dio Aorta dcsccndens. Bei der Entslehurig dissezierendcr Ancurysmen spielt tlie Aortensklcrosc keine Rolle. i n über 60% wird eine zystische Medianekrose vorgefuntleii (1, IO). U
'J'horakale Arieurysmon wcrdcn als Ha~iptiirsnehe aurtoösophagcalcr 1:isteln angesellen. Seltener finden sich Tumoren oder Verletziingen durch verschluckte Frerndkörpcr. 1.iternturbcrichte zeigen, daß iii ca. 12% rupturicrter, thorakaler Aneiirysirien mit ösophagcalen Masseribliitungen zu rechnen ist (3.4. Y).
Einzelfallbcschreibungeri belegen nortoösophagealc Iiisteln auch bei dissexiercndcn Aneurysmen vorwiegend voin Typ 3 nach De Bakey (2, 7) und als Komplikation nach Arieurysrnaoperatiori (3.8).
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zuin Zeitpunkt der Operation kcine Klut~ingbestand. wurde der Eingriirii.bgebroclicn und der Befund zur weiteren Operationsplanung angiograpliisrh abgeklärt.
Schlüsselwörter -.
Oso phagografisch kompletter Abbruch im di stalen Osophagusdrit tel In p a und rechts angehobener Position keine Osophagusverlagerung bzw kein Anhalt (ur einenextraosophagealen Prozeß
Abb. 2 a und b
Die arterielle DSA der Aorta thoracalis zeigt in 7O0Iinksangehobener Position und p a. eine ca 3 cm große Aussackung an der ventromedialen Wand der Aorta descendens Nach ~iruckziehendes Katheters in den distalen Aortenbogen p.a. freigedrehter.enger Aneurysmastiel. Kein Fistelnachweis.
Endoskopisch finden sich im blutungsfreien Intervall pulsierende. submukösc Disscktioncn odcr großc intramurate Häiriatoirie. Fibriribelegte iilzerierte Miikosnnrcale könncn Ösophagusturnoren vortäuschen. Berichte über die versehentliche ßiospie derartiger Pseudoturnoren licgcn vor ( 3 . 6). Ösophagographisch werden entsprechend der Arieurysinnlokalisation und Ausdchnung sehr variable Osophagusinipressiorien, Verlagerungen inii. Sterioseri, Obstriiktionen. Füllungsdcfcktc und turnorähnliche Veränderungcn mit Ulzerationeii beobachtet (3, 6 . 10). Aulgriirid ihrer Seltenheit und unspczifischcn Symptomatik werden aneurysinabediiigte. aortoösophngealc Fisteln klinisch. cndoskopisch und ösophagographisch priniär meist felildiagriostiziert. Als dingiiostisch hinwciscnd gcltcn bcglcitende 'l'horax- und Rückerischnierzeii sowie Dysphagieii. Typischerweise folgt auf intcrmittierende, mehr oder weniger starke ßliitiingeri innerhalb von Stundcn bis Tagcn unbchandclt cinc tödliche Massenblutung ( 3 . 5.6.9).
Angiographisch sind die Lokalisation. Morphologie und Ausdehnung eines Aneurysmas zuverlässig zu bestimmen. Dissektionen entgehe11 bei richtiger Katheterplazieriirig selteri dcrn Nachwcis. Ein cnger Aneurysmahals wic in dcrn von uns Iieobnchteten Fall kann als Hinweis aul' ein falsches Aneurysma gewertet werden (1). Hinsiclitlicti des Fistelriactiweises scheirit die Angiographic jcdoch regelmäßig zu versagen. wobei der intermitticreiide ßlutuiigscliarakter ausschlaggeberid zu sein scheint. 111
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Abb. 1 a und b
Enrloskop~schals blutender ~ s o p h o g u s p o l ! / p
Literatur
deii von Baron und Mitarb. i~ntcrsuchtenFiillrii erwios sich das ijsophagogramrn sogar als seiisitive abcr cbcnfalls unzuverl%ssigc Mcthode (3).
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' Abrarns. 11. L.: Abrariis Aiigiography. Vasciilar and Iritervc!iilionnl Radiology. 3. Auflage Medical Ecliicntion and Hcsearch Inc. [ISA FIaI 1983 Alles in alleiii ist die aortoösophageale Fisl.eIeinc L Axiotis, C. A.: Dissectiiig thoracic aortic aneurysni peri'ornting oft schwer diagnostizicrbare. unbrlinndelt rasch zum 'l'otle i i i t i r r i i d r Kornplikiilioii thorakaler Aneurysinen. dir trotz ihrcr Selthe ocsophagus and mascliierading ns pcptic ulccr disease. J. H. Soc. Med. 76 ( 1 985) 160-101 ~enlieitgrunds>~l~licli bci dcr l>iffereiitinldiagnocc ösophagrnlnr Uaron. R. I...R. E. Kochfcr. 1.: H . Gutierrez. el (11.: Cliiiical niid I3lutuiigcn berücksichtigt wcrdcn sollte. L>ervon uns beobachtete Radiograptiic Maiiifestalioiis ol' Aortocsophageal Fistiilils. Iiall isl sicherlich als Harität arizuschcn. unterstreicht abcr das Radinlogy 141 (1981) 599-605 buntc. leictii i'c.!lilzudcutcnde Krsclic!iiiiingsbiId derartiger Vf?r
