J. Wickenhauser u. Mitarb.: Beitrag zur Problematik der odorirogenen Zysten
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Differentialdiagnostis ch er Beitrag zur Problematik
der odontogenen Zysten Von J. Wickenhauser, H. Strass!, H. Mitschke, G. Canigiani und G. Hohenberg 12 Abbildungen Röntgendiagnostisches Institut der Univ. Wien (Vorstand: Prof. Dr. L. Psenner), der Klinik für Kieferchirurgie der Univ. Wien (Vorstand: Prof. Dr. S. Wunderer) und I. Hals-, Nasen-, Ohrenklinik der Univ. Wien (Vorstand: Prof. Dr. O. Novotny)
Anhand einer Untersuchungsserie sowie ausgewählter Fälle werden die diagnostischen und differentialdiagnostischen Probleme odontogener zystischer Erkrankungen der Kiefer dargelegt. Der Einsatz nuklearmedizinischer Untersuchungen ist für den diagnostischen Entscheidungsprozeß derartiger Erkrankungen für bestimmte Fragestellungen oft von entscheidender Bedeutung. Der Stellenwert und die Aussagekraft der Szintigraphie werden anhand der Literatur und eigener Untersuchungen dargelegt. Ebenso wird die oft schwierige Abgrenzung gegenüber bestimmten Formen odontogener Tumoren behandelt. Schlüsseiwörter: Schädel, odontogene Zysten, odontogene Tumoren, Röntgendiagnostik, Nuklearmedizin. Die Abgrenzung odontogener Zysten von zystischen Tumoren ist aus therapeutischer Sicht von entscheidender Bedeutung, da die Konsequenzen unterschiedlich sind. Die Klassifizierung ist wie bei vielen tumorähnlichen und neoplastischen Skeletterkrankungen unterschiedlich. Bei der Kieferregion muß man als zusätzliches, erschwerendes Element in der Diagnostik und Einteilung neben der normalen Osteogenese die Zahnanlage mit ihren verschiedenen Anteilen berücksichtigen. Dies zeigt sich besonders deutlich bei den odontogenen Zysten, die von Sonesson (1963) zu den Kiefertumoren gerechnet werden, obwohl z. B. die radikuläre Zyste eine der drei möglichen Folgeerscheinungen - Knochenabszeß, ,,Wurzelgranulom" oder radikuläre Zyste - eines periapikalen Entzündungsprozesses ist. Wesentlich schwieriger wird die Abgrenzung der odontogenen Zysten von den ,,Wurzelgranulomen" bzw. den enossalen Granulationsgeschwülsten, bei denen es zu einer intensiven
A contribution to the differential diagnosis of odontogeneous cysts Problems concerning the diagnosis and differential diagnosis of odontogenic cystic lesions of the jaw are discussed with reference to a series of patients and some specially selected cases. The use of isotope examinations is often of particular significance in coming to a decision. The position and value of scintigraphy has been demonstrated by referring to the literature and to our own investigations. The often difficult differentiation from certain types of odontogenic tumours is also discussed. (F. St.)
Zellwucherung kommt, die bei den echten Granulationsgeschwülsten zu einem ungehemmten Wachstum und bei unvollständiger Entfernung zu neuen geschwulstartigen Wucherungen führen kann (Axhausen u. Hammer, 1936).
Folgen wir der Klassifikation des Armed Forces Institute of Pathology, so können wir folgende Formen unterscheiden (Häupl u. Riedel, 1966): Follikuläre Zysten: Einfache follikuläre Zysten ohne Zähne (primordial cysts).
Zahnbesetzte follikuläre Zysten (dentigerous cysts). paradentale Form: seitliche follikuläre Zysten (Peridontal cysts), perikoronale Form: zentrale follikuläre Zysten (dental cysts),
multiple follikuläre Zysten (multilokuler cysts).
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J. Wickenhauser u. Mitarb.
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Radikuläre Zysten: apikale radikuläre Zysten, laterale radikuläre (peridentale) Zysten, residuale radikuläre Zysten (lokalisiert in den zahnlosen Kieferanteilen).
Nach Pendergrass u. Mitarb. (1956) unterscheidet man folgende Verlaufsmöglichkeiten: chronisch proliferierende alveolardentale Periostitis, chronisch rarefizierende Osteomyelitis mit Granulations-. gewebsbildung,
chronisch rarefizierende Osteomyelitis mit Vereiterung, chronisch rarefizierende Osteomyelitis mit Zystenbildung. Für unsere Betrachtungen sind nur die 2. und 4. Form von Bedeutung, da nur sie mit zystenähnlichen oder Zystenbildungen einhergehen.
Röntgenuntersuchung Die röntgenologische Abklärung, dies gilt bei allen Skeletterkrankungen, soll die bestmögliche Darstellung der Strukturen der betroffenen Region ergeben. Es ist daher oft notwendig, neben den üblichen Standardaufnahmen spezielle Aufnahmen anzufertigen, um die gesamte Ausdehnung und die Konturen des ossären Prozesses darzustellen. Oft geben nur diskrete Veränderungen in einer ganz bestimmten Projektion Hinweise auf die Art des pathologischen Prozesses. Bei uns hat sich neben den Standardaufnahmen die zusätzliche Anfertigung einer Panorama-Vergrößerungsaufnahme bewährt, da mit dieser Methode der Unterkiefer und Teile des Oberkiefers überlagerungsfrei dargestellt werden können (Canigiani, 1972). Sind anhand der Ubersichtsaufnahmen die Veränderungen in ihrer gesamten Ausdehnung nicht eindeutig darstellbar, so muß die Untersuchung durch Schichtaufnahtnen ergänzt werden.
blasten feststellen. An allen von der Zyste abgekehrten Knochenbälkchen waren überall osteoide Säume und lebhafte Knochenneubildungen feststellbar. Erst bei Größerwerden der Zyste kommt es zum Uberwiegen der Abbauvorgänge und damit zum Zugrundegehen der Wände. Als weiteres wichtiges Moment kommen unterschiedliche entzündliche Veränderungen, die fast immer in der Umgebung derartiger Prozesse angetroffen werden (Fröhlich, 1957; Sonesson, 1950), dazu, die ebenfalls zu reaktiven Knochenneubildungen führen. Szintigraphisch sind demnach bei odontogenen Zysten folgende Aussagen möglich: Die Expansionstendenz: soweit die durch den Expansionsdruck hervorgerufenen Anbauvorgänge einen bestimmten Schwellenwert überschreiten. In diesem Fall finden sich im allgemeinen schalenartig um eine aktivitätsiose bzw. aktivitätsarme Zone angeordnet mäßig erhöhte Aktivitäten.
Entzündliche Veränderungen - es handelt sich fast immer um chronische Entzündungen, die zu reaktiven Veränderungen im angrenzenden Knochen führen. Besonders die Ausdehnung der entzündlichen Komponente kann szintigraphisch wesentlich deutlicher als im Röntgenbild erfaßt werden. Hier sind die Aktivitäten im allgemeinen wesentlich höher als bei reinen Expansionsformen und gehen fließend in die Umgebung über. Die Differenzierung gegen andere benigne sowie gegen maligne Prozesse. Diese ist nicht immer möglich. Häufig findet man aber bei expansiven Prozessen relativ scharf abgegrenzte, schalenartig angeordnete Aktivitätsanreiche-
rungen als Ausdruck der reaktiven Umbauvorgänge. Bei malignen Prozessen sind diese Aktivitäten in den Randzonen meist diffus verteilt. Diese Aussagen können selbstverständlich nur dann getroffen werden, wenn die szintigraphischen Ergebnisse mit den
Ergebnissen der Röntgenuntersuchung korreliert werden
Nuklearmedizinische Untersuchung
(Wickenhauser, 1975; Wickenhauser u. Mitarb., 1975).
Zum Verständnis der Interpretationsmöglichkeiten nuklearmedizinischer Untersuchungen des Skeletts ist die Kenntnis
I. Radikuläre Zysten
der in den Randzonen pathologischer Prozesse sich abspielenden Umbauvorgänge notwendig. Zystische Veränderungen der Kieferregion sind im allgemeinen durch ein expansives Wachstum charakterisiert.
Durch den Expansionsdruck kommt es zu einer Atrophie an der Innenseite des begrenzenden Knochens, während es bei entsprechend langsamem Fortschreiten zu einer Knochenneubildung an der Außenseite kommt (Psenner, 1963). Dadurch entsteht eine Knochenschale, die z. B. bei einer radikulären Zyste im Oberkiefer die haibkugelige Verschattung der Kieferhöhle nach kranial begrenzt, oder zu einer Ausbuchtung der Kieferhöhlenwände bzw. der Kortikalis am Unterkiefer führen kann. Bei weiterem Wachstum oder bei einer bestimmten Größe kann es durch Druckatrophie zum Verschwinden einzelner Wandanteile kommen, wobei die Grenzen aber scharf bleiben (E. G. Mayer, 1959; L. Psenncr, 1963, 1973). Fröhlich (1957) konnte anhand umfangreicher Untersuchungen der Veränderungen der Kieferhöhlenwände bei Kiefer-
zysten neben ruhenden Zonen auch Zonen mit starkem Knochenumbau nachweisen, wobei sowohl eine periostale als auch eine enossale Knochenneubildung feststellbar waren.
Neben Resorptionsbuchten konnte er an der peripheren Knochenfläche, die an die Nasenschleimhaut angrenzt, eine osteoide Zone mit einem dichten Saum von Osteo-
Sie entwickeln sich aus peridentalen Entzündungen. Durch diese kommt es zur Proliferation von Malassezschen Epithelresten, die in kleine Hohlräume oder Abszesse innerhalb der Granulome einwachsen und diese auskleiden. Durch Sekretion kommt es zur Ausdehnung und Vergrößerung der Zysten (Hammer, 1934; Axhausen u. Hammer, 1936). Röntgenologisch imponieren die Zysten als scharf begrenzte Aufhellungen, die im allgemeinen einen schalenartigen Randsaum zeigen. Sonesson (1950) weist allerdings darauf hin, daß bei seinen Fällen nur 20% im Unterkiefer und 14% im Oberkiefer diesen Randsaum aufweisen. Bei Entzündungen ist dieser Randsaum oft nur undeutlich oder fast nicht mehr nachweisbar.
Da die Entwicklung radikulärer Zysten im Ober- und Unterkiefer, bedingt durch die anatomischen Gegebenheiten, verschieden ist, soil diese getrennt besprochen werden.
1. Zysten in der Mandibula
Sie sind fast immer monolokulär, rund bis oval. Selten können sie polyzyklisch und in einzelnen Fällen auch multilokulär sein. Die Ausbreitung erfolgt in der Längsachse des
Corpus mandibulae, meistens bukkal. Eine Ausbuchtung des Kortex sowie eine Verdünnung desselben kommen bei größeren Zysten vor. Manchmal kann es zu einem völligen Abbau des Kortex kommen.
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2. Zysten in der Maxilla
Hier expandieren die Zysten in das benachbarte Antrum, wobei sie, sofern keine akute Entzündung besteht, ohne Beschwerden zu verursachen, einen großen Umfang annehmen können. Die Knochenwände können auffallend dünn sein. Die Wachstumsrichtung kann sowohl bukkal als auch palatinal sein. Wenn es im Rahmen des Größenwachstums zu einer Überschreitung des Alveolarfortsatzes kommt, entsteht eine partielle Verschattung der Kieferhöhle. Gerade diese Formen führen zu differentialdiagnostischen Problemen. Oft ist diese meist nach kranial konvex begrenzte
Verschattung der Kieferhöhle von einer zarten Knochenschale umgeben. Hier wird die Diagnose einer radikulären Zyste nicht schwierig sein. ist aber durch entzündliche Veränderungen diese Knochenschale nicht mehr nachweisbar, oder war eine solche nie vorhanden, wenn z. B. die Zahnwurzel frei in die Kieferhöhle ragt, so ist die Abgrenzung einer derartigen radikulären Zyste gegenüber anderen Erkrankungen, wie z. B. unter anderem Polypen, Schleimhautzysten und Zylindrome äußerst schwierig (Psenner,
Kasuistik (Tabelle 1) Von den 17 untersuchten Fällen betrafen 7 Zysten den Oberkiefer und 10 Zysten den Unterkiefer. Ein Fall zeigte Zysten im Oberkiefer beidseits, ein anderer wies eine große, polyzyklisch begrenzte Zyste in der Mandibula rechts und eine kleine monolokuläre Zyste in der Mandibula links sowie eine Oberkieferzyste links auf, die möglicherweise einer follikulären Zyste entsprach, da ein retinierter 27 gefunden wurde.
Von den 17 Zysten waren 9 periapikale, 1 paradentale und 7 residuale Formen. In Übereinstimmung mit der Literatur war der Großteil monolokulär, nämlich 14 Fälle, 2 zeigten eine polyzyklische Begrenzung, und ein Fall war multilokulär. Die wichtigsten Röntgensymptome waren neben dem Aufhellungsherd die Kortikalisverdünnung, die bei
Abb. 2. Panorama-Aufnahme des Oberkiefers.
Derselbe Fall wie Abb. 1. Zyste in regio 15 bis 17 mit Ausbuchtung und Verdünnung der Korrikalis.
Abb. 3. Panorama-Aufnahme des Oberkiefers.
Fall 2, W.T. ci', paradenrale radikuläre Zyste. In regio 12 bis 16 erkennt man eine große Zyste
mit Verdünnung des Kortex, in diese ragt scheinbar der 15. Der erkennbare Paradontalspalt weist allerdings bereits auf die Lokalisation in der Kieferhöhlenwand hin.
Kranial-exzentrische Nebenhöhlen-Aufnahme. Fall 1, K.O. j, radikuläre Zyste. Die rechte Kieferhöhle ist partiell in der alveolaren Bucht verschattet, diese Verschattung ist nach kranial konvex durch eine Knochenschale begrenzt. Abb. 1.
6 Fällen gefunden wurde, bei weiteren 6 Fällen wurde neben der Kortikalisverdünnung eine mehr oder minder starke Ausbuchtung nachgewiesen. Eine partielle Atrophie der Kortikalis konnte in 4 Fällen nachgewiesen werden,
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1963, 1973).
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wobei die Konturen immer scharf waren. Ein verdichteter Randsaum konnte nur bei einem unserer Fälle gefunden werden. Von den 7 Oberkieferzysten wiesen 4 eine Begrenzung der Verschattung durch eine Knochenschale auf. Bei 8 Patienten mit radikulären Zysten wurden Szintigramme durchgeführt, bei einem Patienten auch eine postoperative Kontrolle des Szintigramms. Davon waren 6 Fälle positiv als Ausdruck einer Expansionstendenz bzw. cntzündlicher Veränderungen in den Randzonen der Zyste. Zwei Fälle waren negativ, sie zeigten weder eine Expansionstendenz noch entzündliche Veränderungen. Diese beiden Fälle waren Zufalisbefunde im Rahmen anderer Untersuchungen, wobei die Patienten in der Kieferregion keine Beschwerden hatten. Fall 1. Im Rahmen einer Fokussuche bei Psoriasis vulgaris wurde eine Nebenhöhlenuntersuchung durchgeführt. Bei dieser zeigte sich eine partielle Verschattung der rechten Kieferhöhle, wobei die
Verschattung durch eine zarte Knochenschale abgegrenzt war
Tabelle I a.
Fall 2. Eine Patientin wurde mit der Frage ,,Oberkieferzyste" zugewiesen. Die Panorama-Vergrüßerungsaufnahme ergab eine große Zyste in regio 12 bis 16 mit Verdünnung und Ausbuchtung der Kortikalis (Tabelle la, Abb. 3). In dieser Zyste ragte scheinbar
Radikuläre Zysten - Oberkiefer. Röntgensymptome
Fall
mono-
multi-
lokulär a) Periapikale Form: 1. F. H. Regio 24-27, Kortexverdünnung 9 zarte Knochenschale
+
2. K. A.
cf
Partielle Verschattung beidseits mit Knochenschale
+
3. F. W. (Fall 3)
cf
Regio 21-25, Ausbuchtung der Korrikalis bukkal u. palatina! Kortex teilw. nicht mehr nachweisbar Verlagerung der Zähne
+
polyzyklisch
Szintigramm
Histologie
mäßig erhöhte Aktiv. Cholesteringranulom medio-kranialer An- und Sinusitis teil linker OK
Plattenepithelzyste und entzündliche Infiltrate
b) Paradentale Form: 4.W.T. cf Regio 12-16, 15 in lateraler Zystenwand. Kortex bukkal und (Fall 2) palatina! ausgebuchtet, verdünnt, teilw. nicht mehr nachweisbar
Plattenepithelzyste u. Infiltrate
c) Residuale Form: Z. E. Regio 11-14, Kortex kranial ausgecf buchtet und verdünnt, teilw. nicht mehr nachweisbar K. E.
cf
NH-Aufn.: kaudale 2/3 d. re. KH verschattet. Panorama: Zyste Regio 15-16 mit Ausbuchtung, bukka! und palatinal ist die Kortikalis teilw. nicht mehr nachweisbar.
K. O.
cf
NH-Aufn.: re. KR partiell verschattet kranial mit Knochenschale begrenzt Panorama: Zyste Regio 15-17 mit Ausbuchtung u. Verdünnung d.
(Fall 1)
Kortikalis
hohe Aktivitäten med. KH-Wand, re. Alveolarfortsatz, dorsaler Anteil d. Os palatinum
+
negativ!
Cholesteringranulom
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Schichtaufnahme der Kieferregion, a.-p. Derselbe Fall wie Abb. 3. Die Lokalisation des 15 in der Kieferhöhlenwand ist deutlich erkennbar. Weiteres findet sich eine Ausbuchtung der Wände bukkal und palatinal. Teilweise ist die Wand nicht mehr nachweisbar. Abb. 4.
(Tabelle la, Abb. 1). Anhand der Panorama-Vergrößerungsaufnahme konnte eine große Oberkieferzyste nachgewiesen werden (Tabelle la, Abb. 2). Das Szintigramm war negativ.
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der 15. Die Schichraufnahmen zeigten, daß der 15 in der lateralen Wand der Zyste gelegen war, und eine starke palatinale Ausbuchtung bestand (Tabelle la, Abb. 4). Fall 3. Wegen Verdacht auf Sinusitis wurde der Patient zum Neben-
höhlenröntgen zugewiesen. Bei dieser Untersuchung wurde eine partielle, durch eine Knochenschale begrenzte Verschattung im unteren Anteil beider Kieferhöhlen gefunden, wobei die Verschattung links wesentlich intensiver war als rechts. Auf der axialen Aufnahme der Nebenhöhlen kommt die die Verschattung begrenzende Knochenschale besonders deutlich zur Darstellung (Tabelle la, Abb. 5). Fall 4. Der Patient kam wegen einer Schwellung im Bereich der Mandibula rechts zur Untersuchung. Die Röntgenuntersuchung ergab eine polyzyklisch begrenzte, das ganze Corpus und den
Axiale Aufnahme der Nasennebenhöhlen. Fall 3, K.A. f, doppelseitige, radikuläre Zyste des Oberkiefers. Beidseitige Oberkieferzyste mit Begrenzung durch eine Knochenschale. Dic linke Kieferhöhle ist intensiver verschattet als die rechte. Die partielle Verschattung rechts ist auf der axialen Aufnahme kaum erkennbar.
Tabelle 1 b. Radikuläre Zysten - Unterkiefer. Rönrgensymptome
Fall
mono- multilokulär
polyzyklisch
Szintigramm
Histologie
a) Periapikale Form: V. L.
cf
Regio il-13, Kortexverdünnung
5. L.
9
Regio 26, Kortexverdünnung
M. J.
9
Regio 14-15 u. 16, Kortexverdünnung Zahnverlagerung
W. R.
cf
Regio 43 mit Verdünung der Kortikalis
S. E.
cf
Retinierter 28, Wurzel in der Zyste Kortexverdünnung
P. K.
cf
Regio 21-27 mit Ausbuchtung der
+
negativ!
Kortikalis
b) Residuale Form: Regio 25-28 mit Ausbuchtung und L. T. 9 Verdünnung der Korrikalis
8.P.A.
cf
Regio 25-27 mit Ausbuchtung und Verdünnung der Kortikalis und Randsaum
9.S.V
cf
Im Ramus und Angulus mandibulae li. multilokuläre, teils polyzyklisch begrenzte Aufhellungen mit Ausbuchtung der Kortikalis u. dichten Randsäumen. DD: Adamantinom!!!
tt
10. G. K. (Fall 4)
cf
Plattenepitheizyste, teilweise Granulations-
gewebe, Cholesterinkristalle" +
Ramus und Corpus mandibulae rechts mit Verdünnung und geringer Ausbuchtung der Kortikalis Angulus mandibulae links Oberkiefer links, im Orbitaboden retinierter 27 (follikuläre Zyste?)
schwach pos.
+
+ +
In den Randzonen hoch positiv Kontrolle n. Op.: Deutliche Abbahme der Aktivitäten
Plattenepithelzyste mit dichten chronisch entzündlichen Infiltraten. Zystenwand cntzündlich verändert
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Abb. 5.
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j. Wickenhauser u. Mitarb.
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Unterkieferaufnahme nach Eisler. Fall 4, G.K. c, radikuläre Zyste. Die Mandibula ist rechts bis auf das Doppelte verdickt. Corpus und Ramus mandibulae werden von einer großen polyzyklisch begrenzten Zyste eingenommen. Der Kortex ist großteils verdünnt und teilweise ausgebuchtet. Abb. 6.
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Abb. 7. A.-p. Aufnahme der Kieferregion. Fall 4, beidseitige Zysten im Unterkiefer sowie Zyste im linken Oberkiefer. Derselbe
Fall wie Abb. 6. Neben der großen Zyste in der Mandibula rechts erkennt man eine weitere, monolokuläre Zyste im Ramus mandibulae links. Außerdem erkennt man im Oberkiefer links einen retinierten 27 (siehe Pfeile). Hier fand sich eine weitere Zyste (follikuläre Zyste ?), die anhand der vorliegenden Abbildung jedoch nicht erkennbar ist.
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Abb. 8. Szintigramm des Schädels in Rückenlage mit 10 mCi °°'Tc Pyrophosphat. Derselbe Fall wie Abb. 6 und 7. Im Ramus und Corpus mandibulae rechts sowie im Oberkieferbereich links sind deutlich erhöhte Aktivitäten erkennbar, die teilweise schalenartig, besonders im linken Oberkieferbereieh, um aktivitätslose bzw. -arme Zonen angeordnet sind. Die Höhe der Aktivitäten spricht für einen stark entzündlichen Prozeß.
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Abb. 9. Szintigramm des Schädels in Linksseitenlage mit 10 mCi 9OmTc Pyrophosphat. Derselbe Fall wie Abb. 6 bis 8. Im Ramus
und Corpus mandibulae rechts sind stark erhöhte Aktivitäten erkennbar, die teilweise schalenarrig um reaktionslose Zonen angeordnet sind (Aktivitäten in den Randzonen der Zyste).
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Ramus mandibulae rechts einnehmende Zyste, die zu einer Verdickung der Mandibula auf ca. das Doppelte geführt hatte. Die Kortikalis war stark verdünnt, teilweise ausgebuchter, aber überall nachweisbar. Im Bereich des Angulus mandibulae links fand sich eine weitere kleine Zyste. Im Rahmen der Durchuntersuchung wurde im Oberkiefer links ebenfalls eine Zyste entdeckt, in der der retinierte 27 gefunden wurde, so daß hier möglicherweise eine follikuläre Zyste vorlag (Tabelle lb, Abb. 6 und 7). Im Szintigramm fanden sich stark erhöhte Aktivitäten in Ramus und Corpus mandibulac, die schalenartig aktivitätslose Zonen umgaben und demnach den Randzonen der Zyste entsprachen. Im Oberkiefer links wurden ebenfalls deutlich erhöhte Aktivitäten nachgewiesen. Sie entsprachen der Oberkieferzyste links (Tabelle lb, Abb. 8 und 9).
Follikuläre Zysten Die Form der follikulären Zysten kann mehr als die der radikulären variieren. Sie sind im allgemeinen größer, die Begrenzung ist entweder gleichmäßig abgerundet oder polyzyklisch. Außerdem liegen in den meisten Fällen eine kortikale Begrenzung sowie ein sklerotischer Randwall, der meist men.
Die Pathogenese beider Erscheinungsformen wird wie folgt erklärt: Primordialzysten entstehen aus liegengebliebenen, undifferenten Zahnkeimen bzw. aus Epitheiresten der Zahnleiste. Sie weisen eine nsonolokuläre, multilokuläre oder Zwischenform auf, wobei die multilokulären Formen annähernd gleich große Kammern aufweisen (Sonesson, 1950).
Häufig sind die multilokulären Formen nur projektionsbedingt.
Zahnbesetzte Follikularzysten kann man nach ihrer Entwicklung in perikoronale oder paradentale unterteilen.
Halbseitenaufnahme nach Durner/Meyer der Kieferregion links. Fall 5, U. G. 9, follikuläre Zyste. Retinierter 28. Im Ramus mandibulae erkennt man eine große polyzyklisch Abb. 10.
begrenzte Zyste, die bis in das Corpus in regio 25 reicht. Die Krone
des rerinierten 28 ragt in die Zyste (Pfeile). Der Kortex ist verdünnt und im Corpus mandibulae stark ausgebuchter.
der Zahnhalsregion eines retinierten Zahnes. Die Zahnkrone
liegt nicht im Inneren der Zyste, sondern in ihrer Wand (Sonesson, 1950). Röntgenologisch kann man ein monolokuläres Bild einer zuweilen polyzyklischen Grenze finden oder aber eine Tendenz zur multilokulären Form.
Die perikoronale Form ist die häufigste. Die Zyste entspricht dem ausgeweiteten Zahnsäckchen der Krone eines retinier-
Kasuistik (Tabelle 2)
ten Zahnes, wobei dieses die Zahnkrone von allen Seiten umgibt. Die röntgenologische Erscheinungsform ist meist monolokulär. Die paradentale Form entwickelt sich aus undifferenzierten Epithelverbänden in oder in der Nähe
Von den 4 Fällen entsprachen 3 follikulären Zysten (dentigerous cysts) und ein Fall einer einfachen follikulären Zyste (primordial cysts). Von den ersteren wiesen 2 eine koronare und eine peridentale Form auf. Einer war multilokulär, drei
Tabelle 2.
Follikuläre Zysten. Röntgensymptomc
Fall
1. Einfache follikuläre Zysten: (primordial cysts) Ramus u. Corpus mandibulae li. mit J. 0. c verdünntem Korrex u. dichten Randsäumen Zahnbesetzte follikuläre Zysten (dentigerous cysts) a) koronare Form: 2. S. H. f Retinierter 28, Ramus mandibulae bis Corpus reichend, Kortex verdünnt
U. G. (Fall 5)
(T)
Retinierter 28, Ramus mandibulae bis 24 reichend, Kortex verdünnt und kaudal höhergradig ausgebuchtet
b) paradentale Form: H. T. Retinierter 28, Ramus und Angulus 9 mandibulae, Kortex verdünnt
mono- multilokulär
polyzyklisch
Szintigramm
Histologie
Plattenepithelzyste, rundzellige Infiltrate und osteoide Säume
+
+
schalenartig angeordnete Aktiv. i. d. Randzonen im Ramus u. Corpus mandib. (Expansion!)
+
Aktivitäten in den Randzonen. (Expansion!)
+
-
Plattenepitheizyste
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dick ist, vor. (Sonesson, 1950) Auch hier kann es zu einer Extension des Kortex bei gleichzeitiger Verdünnung kom-
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J. Wickenhauser u. Mitarb.: Beitrag zur Problematik der odontogenen Zysten
chen der vorderen Randzone der Zyste als Zeichen einer noch
Szintigramm des Sehädels in Rechtsseitenlage mit 10 mCi 99'°Tc Pyrophosphat. Derselbe Fall wie Abb. 10 und 11. Im vorderen Anteil des Ramus mandibulae sind direkt erhöhte Aktivitäten erkennbar als Ausdruck einer nur geringen Expan-
bestehenden F.xpansionstendenz.
sionstendenz.
zeigten eine polyzyklische Begrenzung. Die wichtigsten
Adamantinome sind im Gegensatz zu den odontogenen Zysten häufig multilokulär und führen auch bei größerer Ausdehnung nur zu einer geringen Expansion der Mandi-
Abb. 11.
Szintigramm des Schädels in Rückenlage mit 10 mCi
99mTc Pyrophosphar. Derselbe Fall wie Abb. 10. Im Corpus mandibulae links sind erhöhte Aktivitäten erkennbar, sie entspre-
Röntgenzeichen waren neben der Aufhellung die Kortikalisverdünnung, die bei 3 Fällen gefunden wurde, während eine Kortikalisausbuchtung nur bei einem Fall nachweisbar war.
Eine Atrophie der Kortikalis konnte nirgends gefunden werden. Von den zwei szintigraphisch untersuchten Fällen wiesen beide schalenartig angeordnete Aktivitäten in den Randzonen der Zysten auf, als Ausdruck einer noch bestehenden Expansionstendenz. Dies stimmte bei einem Patienten mit den klinischen Angaben überein, da dieser eine deutliche Größenzunahme des Unterkiefers links angab. FaIl 5. Line 20jährige Patientin wurde wegen einer Schwellung" im Bereich der Mandibula links zur Sialographie zugewiesen. Die Röntgenuntersuchung zeigte aber, daß die Vorwölbung durch eine
starke Ausbuchtung der Kortikalis infolge einer großen, von einem retinierten 28 ausgehenden follikulären Zyste bedingt war (Tabelle 2, Abb. 10). Im Szinrigramm fanden sich mäßig erhöhte Aktivitäten in den Randzonen der Zyste als Ausdruck einer noch bestehenden Expansionstendenz (Tabelle 2, Abb. II und 12).
Differentialdiagnose Differentialdiagnostisch kommen Adamantinonse, weiche Odontome und zystische Odontome in Frage. Ein spezielles Problem stellen die monolokulären primordial cysts in einem zahnlosen Kiefer dar. Diese können oft von Residualzysten nicht differenziert werden (Sonesson, 1950). Hier ist die Lokalisation entscheidend. Befindet sich der Großteil
der Zyste außerhalb der Zahnanlagen, das heißt also im Ramus und Angulus mandibulae, so muß in erster Linie an eine Primordialzyste gedacht werden. Von 15 von Sonesson (1950) beschriebenen Fällen zeigten 13 diese Lokalisation.
Abb. 12.
bula.
Eine Sonderstellung nehmen gewisse Adamantinomformen
ein, die sich aus der Wandmembran follikulärer Zysten ausbilden können. Das Adamantinom kann in das umgebende Knochengewebe einwaehsen und dort Anlaß zu Aushöhlungen bzw. zur Ausbildung von Tochterzysten geben (Sonesson, 1963).
Weiche Odontomc sind cinc Form des zentralen Fibroms mit sparsam eingelagcrten Epithclformationcn. Sie können im Ober- und Unterkiefcr vorkommen. Ihr Röntgenbild ist zystenähnlich und erschwert dadurch die Differentialdiagnose.
Von zystischen Odontomen wird dann gesprochen, wenn cinc Zystcnbildung innerhalb der Kapsel des Odontoms auftritt, wobei das eigentliche Odontom in der Zystenwand liegt oder ihr sehr breitbasig aufsitzt oder mit ihr in stielattiger Verbindung steht. Auch hier kommen differentialdiagnostisch andere Zysten und zystenähnliche Tumoren in Frage (Stoopack, 1957; Thoma u. Goldrnann, 1960). Literatur Axhausen, G., H. Hammer: Dic Geschwülste der Kieferknochen. Zentralbi. f. Chir. 63 (1936) 1124 und 1174 Canigiani, G.: Das Panorama-Aufnahmeverfahren aus der Sicht des Radiologen. Wr. med. Wschr. Suppl. 3 (1972)
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Fortschr. Röntgenstr. 125,2
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schung, Bd. 11, Urban & Schwarzenberg, München-Berlin-Wien 1975
Alser Straße 4, 1090 Wien Dr. H. Strass!, K!inik für Kieferchirurgie der Univ. Wien, A!ser Straße 4, 1090 Wien Dr. H. Mitschke, I. Ha!s-, Nasen-, Ohrenk!inik der Univ. Wien, Lazarertgasse [4, 1090 Wien
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R. A. Pfeiffer: Akromesorneler Zwergwuchs
Fortschr. Röntgenstr. 125, 2
163
Differentialdiagnostis ch er Beitrag zur Problematik
der odontogenen Zysten Von J. Wickenhauser, H. Strass!, H. Mitschke, G. Canigiani und G. Hohenberg 12 Abbildungen Röntgendiagnostisches Institut der Univ. Wien (Vorstand: Prof. Dr. L. Psenner), der Klinik für Kieferchirurgie der Univ. Wien (Vorstand: Prof. Dr. S. Wunderer) und I. Hals-, Nasen-, Ohrenklinik der Univ. Wien (Vorstand: Prof. Dr. O. Novotny)
Anhand einer Untersuchungsserie sowie ausgewählter Fälle werden die diagnostischen und differentialdiagnostischen Probleme odontogener zystischer Erkrankungen der Kiefer dargelegt. Der Einsatz nuklearmedizinischer Untersuchungen ist für den diagnostischen Entscheidungsprozeß derartiger Erkrankungen für bestimmte Fragestellungen oft von entscheidender Bedeutung. Der Stellenwert und die Aussagekraft der Szintigraphie werden anhand der Literatur und eigener Untersuchungen dargelegt. Ebenso wird die oft schwierige Abgrenzung gegenüber bestimmten Formen odontogener Tumoren behandelt. Schlüsseiwörter: Schädel, odontogene Zysten, odontogene Tumoren, Röntgendiagnostik, Nuklearmedizin. Die Abgrenzung odontogener Zysten von zystischen Tumoren ist aus therapeutischer Sicht von entscheidender Bedeutung, da die Konsequenzen unterschiedlich sind. Die Klassifizierung ist wie bei vielen tumorähnlichen und neoplastischen Skeletterkrankungen unterschiedlich. Bei der Kieferregion muß man als zusätzliches, erschwerendes Element in der Diagnostik und Einteilung neben der normalen Osteogenese die Zahnanlage mit ihren verschiedenen Anteilen berücksichtigen. Dies zeigt sich besonders deutlich bei den odontogenen Zysten, die von Sonesson (1963) zu den Kiefertumoren gerechnet werden, obwohl z. B. die radikuläre Zyste eine der drei möglichen Folgeerscheinungen - Knochenabszeß, ,,Wurzelgranulom" oder radikuläre Zyste - eines periapikalen Entzündungsprozesses ist. Wesentlich schwieriger wird die Abgrenzung der odontogenen Zysten von den ,,Wurzelgranulomen" bzw. den enossalen Granulationsgeschwülsten, bei denen es zu einer intensiven
A contribution to the differential diagnosis of odontogeneous cysts Problems concerning the diagnosis and differential diagnosis of odontogenic cystic lesions of the jaw are discussed with reference to a series of patients and some specially selected cases. The use of isotope examinations is often of particular significance in coming to a decision. The position and value of scintigraphy has been demonstrated by referring to the literature and to our own investigations. The often difficult differentiation from certain types of odontogenic tumours is also discussed. (F. St.)
Zellwucherung kommt, die bei den echten Granulationsgeschwülsten zu einem ungehemmten Wachstum und bei unvollständiger Entfernung zu neuen geschwulstartigen Wucherungen führen kann (Axhausen u. Hammer, 1936).
Folgen wir der Klassifikation des Armed Forces Institute of Pathology, so können wir folgende Formen unterscheiden (Häupl u. Riedel, 1966): Follikuläre Zysten: Einfache follikuläre Zysten ohne Zähne (primordial cysts).
Zahnbesetzte follikuläre Zysten (dentigerous cysts). paradentale Form: seitliche follikuläre Zysten (Peridontal cysts), perikoronale Form: zentrale follikuläre Zysten (dental cysts),
multiple follikuläre Zysten (multilokuler cysts).
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Fortsehr. Röntgenstr. 125, 2 (1976) 163-171 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart
J. Wickenhauser u. Mitarb.
Fortschr. Röntgensrr. 125, 2
Radikuläre Zysten: apikale radikuläre Zysten, laterale radikuläre (peridentale) Zysten, residuale radikuläre Zysten (lokalisiert in den zahnlosen Kieferanteilen).
Nach Pendergrass u. Mitarb. (1956) unterscheidet man folgende Verlaufsmöglichkeiten: chronisch proliferierende alveolardentale Periostitis, chronisch rarefizierende Osteomyelitis mit Granulations-. gewebsbildung,
chronisch rarefizierende Osteomyelitis mit Vereiterung, chronisch rarefizierende Osteomyelitis mit Zystenbildung. Für unsere Betrachtungen sind nur die 2. und 4. Form von Bedeutung, da nur sie mit zystenähnlichen oder Zystenbildungen einhergehen.
Röntgenuntersuchung Die röntgenologische Abklärung, dies gilt bei allen Skeletterkrankungen, soll die bestmögliche Darstellung der Strukturen der betroffenen Region ergeben. Es ist daher oft notwendig, neben den üblichen Standardaufnahmen spezielle Aufnahmen anzufertigen, um die gesamte Ausdehnung und die Konturen des ossären Prozesses darzustellen. Oft geben nur diskrete Veränderungen in einer ganz bestimmten Projektion Hinweise auf die Art des pathologischen Prozesses. Bei uns hat sich neben den Standardaufnahmen die zusätzliche Anfertigung einer Panorama-Vergrößerungsaufnahme bewährt, da mit dieser Methode der Unterkiefer und Teile des Oberkiefers überlagerungsfrei dargestellt werden können (Canigiani, 1972). Sind anhand der Ubersichtsaufnahmen die Veränderungen in ihrer gesamten Ausdehnung nicht eindeutig darstellbar, so muß die Untersuchung durch Schichtaufnahtnen ergänzt werden.
blasten feststellen. An allen von der Zyste abgekehrten Knochenbälkchen waren überall osteoide Säume und lebhafte Knochenneubildungen feststellbar. Erst bei Größerwerden der Zyste kommt es zum Uberwiegen der Abbauvorgänge und damit zum Zugrundegehen der Wände. Als weiteres wichtiges Moment kommen unterschiedliche entzündliche Veränderungen, die fast immer in der Umgebung derartiger Prozesse angetroffen werden (Fröhlich, 1957; Sonesson, 1950), dazu, die ebenfalls zu reaktiven Knochenneubildungen führen. Szintigraphisch sind demnach bei odontogenen Zysten folgende Aussagen möglich: Die Expansionstendenz: soweit die durch den Expansionsdruck hervorgerufenen Anbauvorgänge einen bestimmten Schwellenwert überschreiten. In diesem Fall finden sich im allgemeinen schalenartig um eine aktivitätsiose bzw. aktivitätsarme Zone angeordnet mäßig erhöhte Aktivitäten.
Entzündliche Veränderungen - es handelt sich fast immer um chronische Entzündungen, die zu reaktiven Veränderungen im angrenzenden Knochen führen. Besonders die Ausdehnung der entzündlichen Komponente kann szintigraphisch wesentlich deutlicher als im Röntgenbild erfaßt werden. Hier sind die Aktivitäten im allgemeinen wesentlich höher als bei reinen Expansionsformen und gehen fließend in die Umgebung über. Die Differenzierung gegen andere benigne sowie gegen maligne Prozesse. Diese ist nicht immer möglich. Häufig findet man aber bei expansiven Prozessen relativ scharf abgegrenzte, schalenartig angeordnete Aktivitätsanreiche-
rungen als Ausdruck der reaktiven Umbauvorgänge. Bei malignen Prozessen sind diese Aktivitäten in den Randzonen meist diffus verteilt. Diese Aussagen können selbstverständlich nur dann getroffen werden, wenn die szintigraphischen Ergebnisse mit den
Ergebnissen der Röntgenuntersuchung korreliert werden
Nuklearmedizinische Untersuchung
(Wickenhauser, 1975; Wickenhauser u. Mitarb., 1975).
Zum Verständnis der Interpretationsmöglichkeiten nuklearmedizinischer Untersuchungen des Skeletts ist die Kenntnis
I. Radikuläre Zysten
der in den Randzonen pathologischer Prozesse sich abspielenden Umbauvorgänge notwendig. Zystische Veränderungen der Kieferregion sind im allgemeinen durch ein expansives Wachstum charakterisiert.
Durch den Expansionsdruck kommt es zu einer Atrophie an der Innenseite des begrenzenden Knochens, während es bei entsprechend langsamem Fortschreiten zu einer Knochenneubildung an der Außenseite kommt (Psenner, 1963). Dadurch entsteht eine Knochenschale, die z. B. bei einer radikulären Zyste im Oberkiefer die haibkugelige Verschattung der Kieferhöhle nach kranial begrenzt, oder zu einer Ausbuchtung der Kieferhöhlenwände bzw. der Kortikalis am Unterkiefer führen kann. Bei weiterem Wachstum oder bei einer bestimmten Größe kann es durch Druckatrophie zum Verschwinden einzelner Wandanteile kommen, wobei die Grenzen aber scharf bleiben (E. G. Mayer, 1959; L. Psenncr, 1963, 1973). Fröhlich (1957) konnte anhand umfangreicher Untersuchungen der Veränderungen der Kieferhöhlenwände bei Kiefer-
zysten neben ruhenden Zonen auch Zonen mit starkem Knochenumbau nachweisen, wobei sowohl eine periostale als auch eine enossale Knochenneubildung feststellbar waren.
Neben Resorptionsbuchten konnte er an der peripheren Knochenfläche, die an die Nasenschleimhaut angrenzt, eine osteoide Zone mit einem dichten Saum von Osteo-
Sie entwickeln sich aus peridentalen Entzündungen. Durch diese kommt es zur Proliferation von Malassezschen Epithelresten, die in kleine Hohlräume oder Abszesse innerhalb der Granulome einwachsen und diese auskleiden. Durch Sekretion kommt es zur Ausdehnung und Vergrößerung der Zysten (Hammer, 1934; Axhausen u. Hammer, 1936). Röntgenologisch imponieren die Zysten als scharf begrenzte Aufhellungen, die im allgemeinen einen schalenartigen Randsaum zeigen. Sonesson (1950) weist allerdings darauf hin, daß bei seinen Fällen nur 20% im Unterkiefer und 14% im Oberkiefer diesen Randsaum aufweisen. Bei Entzündungen ist dieser Randsaum oft nur undeutlich oder fast nicht mehr nachweisbar.
Da die Entwicklung radikulärer Zysten im Ober- und Unterkiefer, bedingt durch die anatomischen Gegebenheiten, verschieden ist, soil diese getrennt besprochen werden.
1. Zysten in der Mandibula
Sie sind fast immer monolokulär, rund bis oval. Selten können sie polyzyklisch und in einzelnen Fällen auch multilokulär sein. Die Ausbreitung erfolgt in der Längsachse des
Corpus mandibulae, meistens bukkal. Eine Ausbuchtung des Kortex sowie eine Verdünnung desselben kommen bei größeren Zysten vor. Manchmal kann es zu einem völligen Abbau des Kortex kommen.
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Differentialdiagnostischer Beitrag zur Problematik der odontogenen Zysten
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2. Zysten in der Maxilla
Hier expandieren die Zysten in das benachbarte Antrum, wobei sie, sofern keine akute Entzündung besteht, ohne Beschwerden zu verursachen, einen großen Umfang annehmen können. Die Knochenwände können auffallend dünn sein. Die Wachstumsrichtung kann sowohl bukkal als auch palatinal sein. Wenn es im Rahmen des Größenwachstums zu einer Überschreitung des Alveolarfortsatzes kommt, entsteht eine partielle Verschattung der Kieferhöhle. Gerade diese Formen führen zu differentialdiagnostischen Problemen. Oft ist diese meist nach kranial konvex begrenzte
Verschattung der Kieferhöhle von einer zarten Knochenschale umgeben. Hier wird die Diagnose einer radikulären Zyste nicht schwierig sein. ist aber durch entzündliche Veränderungen diese Knochenschale nicht mehr nachweisbar, oder war eine solche nie vorhanden, wenn z. B. die Zahnwurzel frei in die Kieferhöhle ragt, so ist die Abgrenzung einer derartigen radikulären Zyste gegenüber anderen Erkrankungen, wie z. B. unter anderem Polypen, Schleimhautzysten und Zylindrome äußerst schwierig (Psenner,
Kasuistik (Tabelle 1) Von den 17 untersuchten Fällen betrafen 7 Zysten den Oberkiefer und 10 Zysten den Unterkiefer. Ein Fall zeigte Zysten im Oberkiefer beidseits, ein anderer wies eine große, polyzyklisch begrenzte Zyste in der Mandibula rechts und eine kleine monolokuläre Zyste in der Mandibula links sowie eine Oberkieferzyste links auf, die möglicherweise einer follikulären Zyste entsprach, da ein retinierter 27 gefunden wurde.
Von den 17 Zysten waren 9 periapikale, 1 paradentale und 7 residuale Formen. In Übereinstimmung mit der Literatur war der Großteil monolokulär, nämlich 14 Fälle, 2 zeigten eine polyzyklische Begrenzung, und ein Fall war multilokulär. Die wichtigsten Röntgensymptome waren neben dem Aufhellungsherd die Kortikalisverdünnung, die bei
Abb. 2. Panorama-Aufnahme des Oberkiefers.
Derselbe Fall wie Abb. 1. Zyste in regio 15 bis 17 mit Ausbuchtung und Verdünnung der Korrikalis.
Abb. 3. Panorama-Aufnahme des Oberkiefers.
Fall 2, W.T. ci', paradenrale radikuläre Zyste. In regio 12 bis 16 erkennt man eine große Zyste
mit Verdünnung des Kortex, in diese ragt scheinbar der 15. Der erkennbare Paradontalspalt weist allerdings bereits auf die Lokalisation in der Kieferhöhlenwand hin.
Kranial-exzentrische Nebenhöhlen-Aufnahme. Fall 1, K.O. j, radikuläre Zyste. Die rechte Kieferhöhle ist partiell in der alveolaren Bucht verschattet, diese Verschattung ist nach kranial konvex durch eine Knochenschale begrenzt. Abb. 1.
6 Fällen gefunden wurde, bei weiteren 6 Fällen wurde neben der Kortikalisverdünnung eine mehr oder minder starke Ausbuchtung nachgewiesen. Eine partielle Atrophie der Kortikalis konnte in 4 Fällen nachgewiesen werden,
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1963, 1973).
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J. Wickcnhauser u. Mitarb.
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wobei die Konturen immer scharf waren. Ein verdichteter Randsaum konnte nur bei einem unserer Fälle gefunden werden. Von den 7 Oberkieferzysten wiesen 4 eine Begrenzung der Verschattung durch eine Knochenschale auf. Bei 8 Patienten mit radikulären Zysten wurden Szintigramme durchgeführt, bei einem Patienten auch eine postoperative Kontrolle des Szintigramms. Davon waren 6 Fälle positiv als Ausdruck einer Expansionstendenz bzw. cntzündlicher Veränderungen in den Randzonen der Zyste. Zwei Fälle waren negativ, sie zeigten weder eine Expansionstendenz noch entzündliche Veränderungen. Diese beiden Fälle waren Zufalisbefunde im Rahmen anderer Untersuchungen, wobei die Patienten in der Kieferregion keine Beschwerden hatten. Fall 1. Im Rahmen einer Fokussuche bei Psoriasis vulgaris wurde eine Nebenhöhlenuntersuchung durchgeführt. Bei dieser zeigte sich eine partielle Verschattung der rechten Kieferhöhle, wobei die
Verschattung durch eine zarte Knochenschale abgegrenzt war
Tabelle I a.
Fall 2. Eine Patientin wurde mit der Frage ,,Oberkieferzyste" zugewiesen. Die Panorama-Vergrüßerungsaufnahme ergab eine große Zyste in regio 12 bis 16 mit Verdünnung und Ausbuchtung der Kortikalis (Tabelle la, Abb. 3). In dieser Zyste ragte scheinbar
Radikuläre Zysten - Oberkiefer. Röntgensymptome
Fall
mono-
multi-
lokulär a) Periapikale Form: 1. F. H. Regio 24-27, Kortexverdünnung 9 zarte Knochenschale
+
2. K. A.
cf
Partielle Verschattung beidseits mit Knochenschale
+
3. F. W. (Fall 3)
cf
Regio 21-25, Ausbuchtung der Korrikalis bukkal u. palatina! Kortex teilw. nicht mehr nachweisbar Verlagerung der Zähne
+
polyzyklisch
Szintigramm
Histologie
mäßig erhöhte Aktiv. Cholesteringranulom medio-kranialer An- und Sinusitis teil linker OK
Plattenepithelzyste und entzündliche Infiltrate
b) Paradentale Form: 4.W.T. cf Regio 12-16, 15 in lateraler Zystenwand. Kortex bukkal und (Fall 2) palatina! ausgebuchtet, verdünnt, teilw. nicht mehr nachweisbar
Plattenepithelzyste u. Infiltrate
c) Residuale Form: Z. E. Regio 11-14, Kortex kranial ausgecf buchtet und verdünnt, teilw. nicht mehr nachweisbar K. E.
cf
NH-Aufn.: kaudale 2/3 d. re. KH verschattet. Panorama: Zyste Regio 15-16 mit Ausbuchtung, bukka! und palatinal ist die Kortikalis teilw. nicht mehr nachweisbar.
K. O.
cf
NH-Aufn.: re. KR partiell verschattet kranial mit Knochenschale begrenzt Panorama: Zyste Regio 15-17 mit Ausbuchtung u. Verdünnung d.
(Fall 1)
Kortikalis
hohe Aktivitäten med. KH-Wand, re. Alveolarfortsatz, dorsaler Anteil d. Os palatinum
+
negativ!
Cholesteringranulom
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Schichtaufnahme der Kieferregion, a.-p. Derselbe Fall wie Abb. 3. Die Lokalisation des 15 in der Kieferhöhlenwand ist deutlich erkennbar. Weiteres findet sich eine Ausbuchtung der Wände bukkal und palatinal. Teilweise ist die Wand nicht mehr nachweisbar. Abb. 4.
(Tabelle la, Abb. 1). Anhand der Panorama-Vergrößerungsaufnahme konnte eine große Oberkieferzyste nachgewiesen werden (Tabelle la, Abb. 2). Das Szintigramm war negativ.
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Differentialdiagnostischer Beitrag zur Problematik der odontogenen Zysten
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der 15. Die Schichraufnahmen zeigten, daß der 15 in der lateralen Wand der Zyste gelegen war, und eine starke palatinale Ausbuchtung bestand (Tabelle la, Abb. 4). Fall 3. Wegen Verdacht auf Sinusitis wurde der Patient zum Neben-
höhlenröntgen zugewiesen. Bei dieser Untersuchung wurde eine partielle, durch eine Knochenschale begrenzte Verschattung im unteren Anteil beider Kieferhöhlen gefunden, wobei die Verschattung links wesentlich intensiver war als rechts. Auf der axialen Aufnahme der Nebenhöhlen kommt die die Verschattung begrenzende Knochenschale besonders deutlich zur Darstellung (Tabelle la, Abb. 5). Fall 4. Der Patient kam wegen einer Schwellung im Bereich der Mandibula rechts zur Untersuchung. Die Röntgenuntersuchung ergab eine polyzyklisch begrenzte, das ganze Corpus und den
Axiale Aufnahme der Nasennebenhöhlen. Fall 3, K.A. f, doppelseitige, radikuläre Zyste des Oberkiefers. Beidseitige Oberkieferzyste mit Begrenzung durch eine Knochenschale. Dic linke Kieferhöhle ist intensiver verschattet als die rechte. Die partielle Verschattung rechts ist auf der axialen Aufnahme kaum erkennbar.
Tabelle 1 b. Radikuläre Zysten - Unterkiefer. Rönrgensymptome
Fall
mono- multilokulär
polyzyklisch
Szintigramm
Histologie
a) Periapikale Form: V. L.
cf
Regio il-13, Kortexverdünnung
5. L.
9
Regio 26, Kortexverdünnung
M. J.
9
Regio 14-15 u. 16, Kortexverdünnung Zahnverlagerung
W. R.
cf
Regio 43 mit Verdünung der Kortikalis
S. E.
cf
Retinierter 28, Wurzel in der Zyste Kortexverdünnung
P. K.
cf
Regio 21-27 mit Ausbuchtung der
+
negativ!
Kortikalis
b) Residuale Form: Regio 25-28 mit Ausbuchtung und L. T. 9 Verdünnung der Korrikalis
8.P.A.
cf
Regio 25-27 mit Ausbuchtung und Verdünnung der Kortikalis und Randsaum
9.S.V
cf
Im Ramus und Angulus mandibulae li. multilokuläre, teils polyzyklisch begrenzte Aufhellungen mit Ausbuchtung der Kortikalis u. dichten Randsäumen. DD: Adamantinom!!!
tt
10. G. K. (Fall 4)
cf
Plattenepitheizyste, teilweise Granulations-
gewebe, Cholesterinkristalle" +
Ramus und Corpus mandibulae rechts mit Verdünnung und geringer Ausbuchtung der Kortikalis Angulus mandibulae links Oberkiefer links, im Orbitaboden retinierter 27 (follikuläre Zyste?)
schwach pos.
+
+ +
In den Randzonen hoch positiv Kontrolle n. Op.: Deutliche Abbahme der Aktivitäten
Plattenepithelzyste mit dichten chronisch entzündlichen Infiltraten. Zystenwand cntzündlich verändert
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Abb. 5.
168
j. Wickenhauser u. Mitarb.
Fortschr. Röntgenstr. 125, 2
Unterkieferaufnahme nach Eisler. Fall 4, G.K. c, radikuläre Zyste. Die Mandibula ist rechts bis auf das Doppelte verdickt. Corpus und Ramus mandibulae werden von einer großen polyzyklisch begrenzten Zyste eingenommen. Der Kortex ist großteils verdünnt und teilweise ausgebuchtet. Abb. 6.
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Abb. 7. A.-p. Aufnahme der Kieferregion. Fall 4, beidseitige Zysten im Unterkiefer sowie Zyste im linken Oberkiefer. Derselbe
Fall wie Abb. 6. Neben der großen Zyste in der Mandibula rechts erkennt man eine weitere, monolokuläre Zyste im Ramus mandibulae links. Außerdem erkennt man im Oberkiefer links einen retinierten 27 (siehe Pfeile). Hier fand sich eine weitere Zyste (follikuläre Zyste ?), die anhand der vorliegenden Abbildung jedoch nicht erkennbar ist.
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Abb. 8. Szintigramm des Schädels in Rückenlage mit 10 mCi °°'Tc Pyrophosphat. Derselbe Fall wie Abb. 6 und 7. Im Ramus und Corpus mandibulae rechts sowie im Oberkieferbereich links sind deutlich erhöhte Aktivitäten erkennbar, die teilweise schalenartig, besonders im linken Oberkieferbereieh, um aktivitätslose bzw. -arme Zonen angeordnet sind. Die Höhe der Aktivitäten spricht für einen stark entzündlichen Prozeß.
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Abb. 9. Szintigramm des Schädels in Linksseitenlage mit 10 mCi 9OmTc Pyrophosphat. Derselbe Fall wie Abb. 6 bis 8. Im Ramus
und Corpus mandibulae rechts sind stark erhöhte Aktivitäten erkennbar, die teilweise schalenarrig um reaktionslose Zonen angeordnet sind (Aktivitäten in den Randzonen der Zyste).
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Differentialdiagnostischer Beitrag zur Problematik der odontogenen Zysten
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Ramus mandibulae rechts einnehmende Zyste, die zu einer Verdickung der Mandibula auf ca. das Doppelte geführt hatte. Die Kortikalis war stark verdünnt, teilweise ausgebuchter, aber überall nachweisbar. Im Bereich des Angulus mandibulae links fand sich eine weitere kleine Zyste. Im Rahmen der Durchuntersuchung wurde im Oberkiefer links ebenfalls eine Zyste entdeckt, in der der retinierte 27 gefunden wurde, so daß hier möglicherweise eine follikuläre Zyste vorlag (Tabelle lb, Abb. 6 und 7). Im Szintigramm fanden sich stark erhöhte Aktivitäten in Ramus und Corpus mandibulac, die schalenartig aktivitätslose Zonen umgaben und demnach den Randzonen der Zyste entsprachen. Im Oberkiefer links wurden ebenfalls deutlich erhöhte Aktivitäten nachgewiesen. Sie entsprachen der Oberkieferzyste links (Tabelle lb, Abb. 8 und 9).
Follikuläre Zysten Die Form der follikulären Zysten kann mehr als die der radikulären variieren. Sie sind im allgemeinen größer, die Begrenzung ist entweder gleichmäßig abgerundet oder polyzyklisch. Außerdem liegen in den meisten Fällen eine kortikale Begrenzung sowie ein sklerotischer Randwall, der meist men.
Die Pathogenese beider Erscheinungsformen wird wie folgt erklärt: Primordialzysten entstehen aus liegengebliebenen, undifferenten Zahnkeimen bzw. aus Epitheiresten der Zahnleiste. Sie weisen eine nsonolokuläre, multilokuläre oder Zwischenform auf, wobei die multilokulären Formen annähernd gleich große Kammern aufweisen (Sonesson, 1950).
Häufig sind die multilokulären Formen nur projektionsbedingt.
Zahnbesetzte Follikularzysten kann man nach ihrer Entwicklung in perikoronale oder paradentale unterteilen.
Halbseitenaufnahme nach Durner/Meyer der Kieferregion links. Fall 5, U. G. 9, follikuläre Zyste. Retinierter 28. Im Ramus mandibulae erkennt man eine große polyzyklisch Abb. 10.
begrenzte Zyste, die bis in das Corpus in regio 25 reicht. Die Krone
des rerinierten 28 ragt in die Zyste (Pfeile). Der Kortex ist verdünnt und im Corpus mandibulae stark ausgebuchter.
der Zahnhalsregion eines retinierten Zahnes. Die Zahnkrone
liegt nicht im Inneren der Zyste, sondern in ihrer Wand (Sonesson, 1950). Röntgenologisch kann man ein monolokuläres Bild einer zuweilen polyzyklischen Grenze finden oder aber eine Tendenz zur multilokulären Form.
Die perikoronale Form ist die häufigste. Die Zyste entspricht dem ausgeweiteten Zahnsäckchen der Krone eines retinier-
Kasuistik (Tabelle 2)
ten Zahnes, wobei dieses die Zahnkrone von allen Seiten umgibt. Die röntgenologische Erscheinungsform ist meist monolokulär. Die paradentale Form entwickelt sich aus undifferenzierten Epithelverbänden in oder in der Nähe
Von den 4 Fällen entsprachen 3 follikulären Zysten (dentigerous cysts) und ein Fall einer einfachen follikulären Zyste (primordial cysts). Von den ersteren wiesen 2 eine koronare und eine peridentale Form auf. Einer war multilokulär, drei
Tabelle 2.
Follikuläre Zysten. Röntgensymptomc
Fall
1. Einfache follikuläre Zysten: (primordial cysts) Ramus u. Corpus mandibulae li. mit J. 0. c verdünntem Korrex u. dichten Randsäumen Zahnbesetzte follikuläre Zysten (dentigerous cysts) a) koronare Form: 2. S. H. f Retinierter 28, Ramus mandibulae bis Corpus reichend, Kortex verdünnt
U. G. (Fall 5)
(T)
Retinierter 28, Ramus mandibulae bis 24 reichend, Kortex verdünnt und kaudal höhergradig ausgebuchtet
b) paradentale Form: H. T. Retinierter 28, Ramus und Angulus 9 mandibulae, Kortex verdünnt
mono- multilokulär
polyzyklisch
Szintigramm
Histologie
Plattenepithelzyste, rundzellige Infiltrate und osteoide Säume
+
+
schalenartig angeordnete Aktiv. i. d. Randzonen im Ramus u. Corpus mandib. (Expansion!)
+
Aktivitäten in den Randzonen. (Expansion!)
+
-
Plattenepitheizyste
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dick ist, vor. (Sonesson, 1950) Auch hier kann es zu einer Extension des Kortex bei gleichzeitiger Verdünnung kom-
Fortschr. Röntgenstr. 125, 2
J. Wickenhauser u. Mitarb.: Beitrag zur Problematik der odontogenen Zysten
chen der vorderen Randzone der Zyste als Zeichen einer noch
Szintigramm des Sehädels in Rechtsseitenlage mit 10 mCi 99'°Tc Pyrophosphat. Derselbe Fall wie Abb. 10 und 11. Im vorderen Anteil des Ramus mandibulae sind direkt erhöhte Aktivitäten erkennbar als Ausdruck einer nur geringen Expan-
bestehenden F.xpansionstendenz.
sionstendenz.
zeigten eine polyzyklische Begrenzung. Die wichtigsten
Adamantinome sind im Gegensatz zu den odontogenen Zysten häufig multilokulär und führen auch bei größerer Ausdehnung nur zu einer geringen Expansion der Mandi-
Abb. 11.
Szintigramm des Schädels in Rückenlage mit 10 mCi
99mTc Pyrophosphar. Derselbe Fall wie Abb. 10. Im Corpus mandibulae links sind erhöhte Aktivitäten erkennbar, sie entspre-
Röntgenzeichen waren neben der Aufhellung die Kortikalisverdünnung, die bei 3 Fällen gefunden wurde, während eine Kortikalisausbuchtung nur bei einem Fall nachweisbar war.
Eine Atrophie der Kortikalis konnte nirgends gefunden werden. Von den zwei szintigraphisch untersuchten Fällen wiesen beide schalenartig angeordnete Aktivitäten in den Randzonen der Zysten auf, als Ausdruck einer noch bestehenden Expansionstendenz. Dies stimmte bei einem Patienten mit den klinischen Angaben überein, da dieser eine deutliche Größenzunahme des Unterkiefers links angab. FaIl 5. Line 20jährige Patientin wurde wegen einer Schwellung" im Bereich der Mandibula links zur Sialographie zugewiesen. Die Röntgenuntersuchung zeigte aber, daß die Vorwölbung durch eine
starke Ausbuchtung der Kortikalis infolge einer großen, von einem retinierten 28 ausgehenden follikulären Zyste bedingt war (Tabelle 2, Abb. 10). Im Szinrigramm fanden sich mäßig erhöhte Aktivitäten in den Randzonen der Zyste als Ausdruck einer noch bestehenden Expansionstendenz (Tabelle 2, Abb. II und 12).
Differentialdiagnose Differentialdiagnostisch kommen Adamantinonse, weiche Odontome und zystische Odontome in Frage. Ein spezielles Problem stellen die monolokulären primordial cysts in einem zahnlosen Kiefer dar. Diese können oft von Residualzysten nicht differenziert werden (Sonesson, 1950). Hier ist die Lokalisation entscheidend. Befindet sich der Großteil
der Zyste außerhalb der Zahnanlagen, das heißt also im Ramus und Angulus mandibulae, so muß in erster Linie an eine Primordialzyste gedacht werden. Von 15 von Sonesson (1950) beschriebenen Fällen zeigten 13 diese Lokalisation.
Abb. 12.
bula.
Eine Sonderstellung nehmen gewisse Adamantinomformen
ein, die sich aus der Wandmembran follikulärer Zysten ausbilden können. Das Adamantinom kann in das umgebende Knochengewebe einwaehsen und dort Anlaß zu Aushöhlungen bzw. zur Ausbildung von Tochterzysten geben (Sonesson, 1963).
Weiche Odontomc sind cinc Form des zentralen Fibroms mit sparsam eingelagcrten Epithclformationcn. Sie können im Ober- und Unterkiefcr vorkommen. Ihr Röntgenbild ist zystenähnlich und erschwert dadurch die Differentialdiagnose.
Von zystischen Odontomen wird dann gesprochen, wenn cinc Zystcnbildung innerhalb der Kapsel des Odontoms auftritt, wobei das eigentliche Odontom in der Zystenwand liegt oder ihr sehr breitbasig aufsitzt oder mit ihr in stielattiger Verbindung steht. Auch hier kommen differentialdiagnostisch andere Zysten und zystenähnliche Tumoren in Frage (Stoopack, 1957; Thoma u. Goldrnann, 1960). Literatur Axhausen, G., H. Hammer: Dic Geschwülste der Kieferknochen. Zentralbi. f. Chir. 63 (1936) 1124 und 1174 Canigiani, G.: Das Panorama-Aufnahmeverfahren aus der Sicht des Radiologen. Wr. med. Wschr. Suppl. 3 (1972)
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R. A. Pfeiffer: Akromesorneler Zwergwuchs
