R o s s T. T s u y u k i , BSc ( P h ar m ) , P h ar m D , MSc, F CSH P, FA C C
EDITORIAL
The “D” word
Ça commence par un « D »...
“Pharmacists can’t diagnose.” Physicians say it. Pharmacists say it. It’s become axiomatic. But is it true? Let’s examine that term—diagnosis. Dictionary.com defines “diagnosis” as the following:
« Les pharmaciens ne font pas de diagnostic. » Les médecins le disent. Même les pharmaciens le disent. C’est devenu un axiome. Mais est-ce la vérité pour autant? Commençons par étudier ce terme, « diagnostic ». D’après le dictionnaire Le Petit Robert, le diagnostic a deux acceptions :
1. The process of determining by examination the nature and circumstances of a diseased condition. 2. The decision reached from such an examination. The term originates from the Greek diágnōsis, meaning “a distinguishing.” Now consider the following scenarios: 1. You see Mrs. D, who is picking up her refill of metformin 1000 mg twice daily. You spend a few minutes with her and determine that her latest glycated hemoglobin (HbA1c) level is 9.7%. 2. Mr. S’s son asks you about his 76-year-old father, who has heart failure and is receiving furosemide 20 mg as needed. He has been taking 20 mg almost every day for the past 2 weeks. Upon speaking with his father, you note that he is short of breath coming in from the parking lot and that his ankles have pitting edema. 3. Ms. K, a 60-year-old patient with hypertension, has been complaining of lightheadedness, worse when arising, for the past 2 weeks since her valsartan dose was increased to 320 mg daily. She just checked her blood pressure at your PharmaSmart kiosk, and it was 96/66 mmHg. So if you, as a pharmacist, determine that Mrs. D has poor glycemic control and needs a DDP-4 inhibitor, Mr. S is volume overloaded and needs more furosemide, and Ms. K has orthostatic hypotension from the increase in valsartan, are you making a “diagnosis”? Is this appropriate pharmacy practice? In my opinion, the answers are “yes, and hell yes.” Referring back to the definition of diagnosis—examining, determining the nature of, and making decisions—these are entirely appropriate and clinically important for patient care. So why should we shy away from this? Dentists diagnose. Physiotherapists diagnose. When you take your car to
1. Détermination (d’une maladie, d’un état) d’après ses symptômes et l’examen clinique du patient; 2. Prévision, jugement tiré de l’analyse de signes. Le terme vient du grec diágnōsis, qui signifie « faire la distinction ». Examinons maintenant les deux situations suivantes : 1. Mme D. se présente pour son renouvellement de metformine à 1000 mg deux fois par jour. En discutant avec elle pendant quelques minutes, vous déterminez que sa dernière hémoglobine glycosylée (HbA1c) était de 9,7 %. 2. Le fils de Mr S. vous consulte au sujet de son père de 76 ans, qui est atteint d’une insuffisance cardiaque et prend du furosémide (20 mg) quand il en a besoin. Cela fait deux semaines qu’il prend 20 mg pratiquement chaque jour. En discutant avec son père, vous constatez qu’il est essoufflé après avoir traversé le stationnement et qu’il présente un œdème aux chevilles. 3. Mme K., une patiente de 60 ans atteinte d’hypertension, se plaint d’étourdissements, surtout au lever, depuis deux semaines, depuis que l’on a augmenté sa dose de valsartan à 320 mg par jour. Après avoir vérifié sa tension artérielle sur votre appareil PharmaSmart, vous constatez une tension de 96/66 mmHg. Alors si vous, en tant que pharmacien, déterminez que la glycémie de Mme D. est mal contrôlée et qu’elle a besoin d’un inhibiteur de DDP-4, que Mr S. présente une surcharge de volume et qu’il a besoin d’une plus forte dose de furosémide, et que Mme K. présente une hypotension orthostatique due à l’augmentation du valsartan, est-ce que vous faites un diagnostic? Est-ce que c’est une pratique de pharmacie appropriée? Selon moi, la réponse est « oui et encore oui »! Pour revenir à © Canadian Pharmacists Association 2014 DOI: 10.1177/1715163514529890
Downloaded from cph.sagepub.com by guest on March 24, 2015
C P J / R P C • M ay / J u n e 2 0 1 4 • V O L 1 4 7 , N O 3
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EDITORIAL the dealership because the warning light is on, they plug it into their computer and make a diagnosis. So an automotive technician can make a diagnosis, but a pharmacist can’t (no offense to mechanics)? A diagnosis represents a spectrum of activities, from the examination of biopsies and tests to the evaluation of adverse effects and follow-up of treatments. The common denominator here is assessment (of signs, symptoms and circumstances) and using these to make a determination for the purpose of improving health outcomes. In Saskatchewan, the timidity over the D word has become almost comical. For their minor ailments program, pharmacists are not permitted to “make a diagnosis,” but rather patients must state that they have the condition (i.e., they rely on patient selfdiagnosis). As such, the patient must say that he has oral thrush rather than having a pharmacist make this determination. So we trust the general public to make a diagnosis but not a pharmacist. Let’s not mince words—this was done to assuage the physicians. But is it “right”? On one hand, this might have been a politically necessary compromise, but on the other hand, why do we allow our practice to be defined by another profession? Is this just a semantic argument, or is it something deeper than that? In my opinion (can I say, diagnosis?), it is another symptom of our continued subservient nature. This doesn’t help our image, both internal and external to the profession. Let’s just call it what it is—diagnosis, an essential component of patient-centred care. ■ Congratulations to CPJ Editorial Board member, Dr. Carlo Marra, on his recent appointment as Dean of the School of Pharmacy at Memorial University. Currently a professor in the Faculty of Pharmaceutical Sciences and director of the Collaboration for Outcomes Research and Evaluation (CORE) at the University of British Columbia (UBC), Dr. Marra assumes his new position effective June 1, 2014.
la définition de diagnostic (examiner, déterminer la nature du problème et prendre des décisions), c’est une pratique parfaitement appropriée et elle revêt une grande importance clinique pour les soins offerts aux patients. Pourquoi, dans ce cas, devrions-nous éviter de diagnostiquer? Les dentistes posent des diagnostics, les physiothérapeutes aussi. Quand vous amenez votre auto chez le garagiste parce que le voyant d’alarme est allumé, il la branche à son ordinateur et il fait un diagnostic. Un mécanicien pourrait donc faire un diagnostic, mais pas un pharmacien (sans vouloir offenser les mécaniciens)? Le diagnostic représente toute une gamme d’activités, allant de l’examen de biopsies et d’analyses à l’évaluation des effets indésirables et au suivi du traitement. Le dénominateur commun, c’est l’évaluation (des signes, des symptômes et des circonstances) et l’utilisation des résultats pour arriver à une conclusion dans le but d’améliorer les résultats pour la santé. En Saskatchewan, la frilosité à employer le mot « diagnostic » en est presque devenue comique. Pour son programme sur les affections mineures, le pharmacien n’est pas autorisé à « faire un diagnostic ». Au lieu de cela, les patients doivent indiquer qu’ils ont tel ou tel problème (c’est-à-dire qu’il doit se fier à l’auto-diagnostic des patients). Par exemple, le patient doit indiquer qu’il souffre d’une candidose buccale, au lieu que ce soit le pharmacien qui le détermine. Nous faisons ainsi confiance au grand public pour poser un diagnostic, mais pas au pharmacien. Arrêtons de mâcher nos mots : tout cela est un effort d’apaisement au profit des médecins. Mais peut-on dire que c’est légitime? D’un côté, il s’agissait peut-être d’un compromis politique inévitable, mais d’un autre côté, pourquoi laissons-nous une autre profession nous dicter notre pratique? S’agit-il simplement d’un désaccord sémantique ou d’un problème plus profond? D’après moi (si j’osais, mon diagnostic...), c’est un symptôme supplémentaire de notre nature servile. Cela ne nous donne pas une bonne image, que ce soit au sein de la profession ou à l’extérieur. Disons les choses comme elles sont : le diagnostic est un élément essentiel des soins axés sur le patient. ■
From the University of Alberta, Edmonton, Alberta. Contact [email protected].
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The “D” word
Ça commence par un « D »...
“Pharmacists can’t diagnose.” Physicians say it. Pharmacists say it. It’s become axiomatic. But is it true? Let’s examine that term—diagnosis. Dictionary.com defines “diagnosis” as the following:
« Les pharmaciens ne font pas de diagnostic. » Les médecins le disent. Même les pharmaciens le disent. C’est devenu un axiome. Mais est-ce la vérité pour autant? Commençons par étudier ce terme, « diagnostic ». D’après le dictionnaire Le Petit Robert, le diagnostic a deux acceptions :
1. The process of determining by examination the nature and circumstances of a diseased condition. 2. The decision reached from such an examination. The term originates from the Greek diágnōsis, meaning “a distinguishing.” Now consider the following scenarios: 1. You see Mrs. D, who is picking up her refill of metformin 1000 mg twice daily. You spend a few minutes with her and determine that her latest glycated hemoglobin (HbA1c) level is 9.7%. 2. Mr. S’s son asks you about his 76-year-old father, who has heart failure and is receiving furosemide 20 mg as needed. He has been taking 20 mg almost every day for the past 2 weeks. Upon speaking with his father, you note that he is short of breath coming in from the parking lot and that his ankles have pitting edema. 3. Ms. K, a 60-year-old patient with hypertension, has been complaining of lightheadedness, worse when arising, for the past 2 weeks since her valsartan dose was increased to 320 mg daily. She just checked her blood pressure at your PharmaSmart kiosk, and it was 96/66 mmHg. So if you, as a pharmacist, determine that Mrs. D has poor glycemic control and needs a DDP-4 inhibitor, Mr. S is volume overloaded and needs more furosemide, and Ms. K has orthostatic hypotension from the increase in valsartan, are you making a “diagnosis”? Is this appropriate pharmacy practice? In my opinion, the answers are “yes, and hell yes.” Referring back to the definition of diagnosis—examining, determining the nature of, and making decisions—these are entirely appropriate and clinically important for patient care. So why should we shy away from this? Dentists diagnose. Physiotherapists diagnose. When you take your car to
1. Détermination (d’une maladie, d’un état) d’après ses symptômes et l’examen clinique du patient; 2. Prévision, jugement tiré de l’analyse de signes. Le terme vient du grec diágnōsis, qui signifie « faire la distinction ». Examinons maintenant les deux situations suivantes : 1. Mme D. se présente pour son renouvellement de metformine à 1000 mg deux fois par jour. En discutant avec elle pendant quelques minutes, vous déterminez que sa dernière hémoglobine glycosylée (HbA1c) était de 9,7 %. 2. Le fils de Mr S. vous consulte au sujet de son père de 76 ans, qui est atteint d’une insuffisance cardiaque et prend du furosémide (20 mg) quand il en a besoin. Cela fait deux semaines qu’il prend 20 mg pratiquement chaque jour. En discutant avec son père, vous constatez qu’il est essoufflé après avoir traversé le stationnement et qu’il présente un œdème aux chevilles. 3. Mme K., une patiente de 60 ans atteinte d’hypertension, se plaint d’étourdissements, surtout au lever, depuis deux semaines, depuis que l’on a augmenté sa dose de valsartan à 320 mg par jour. Après avoir vérifié sa tension artérielle sur votre appareil PharmaSmart, vous constatez une tension de 96/66 mmHg. Alors si vous, en tant que pharmacien, déterminez que la glycémie de Mme D. est mal contrôlée et qu’elle a besoin d’un inhibiteur de DDP-4, que Mr S. présente une surcharge de volume et qu’il a besoin d’une plus forte dose de furosémide, et que Mme K. présente une hypotension orthostatique due à l’augmentation du valsartan, est-ce que vous faites un diagnostic? Est-ce que c’est une pratique de pharmacie appropriée? Selon moi, la réponse est « oui et encore oui »! Pour revenir à © Canadian Pharmacists Association 2014 DOI: 10.1177/1715163514529890
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la définition de diagnostic (examiner, déterminer la nature du problème et prendre des décisions), c’est une pratique parfaitement appropriée et elle revêt une grande importance clinique pour les soins offerts aux patients. Pourquoi, dans ce cas, devrions-nous éviter de diagnostiquer? Les dentistes posent des diagnostics, les physiothérapeutes aussi. Quand vous amenez votre auto chez le garagiste parce que le voyant d’alarme est allumé, il la branche à son ordinateur et il fait un diagnostic. Un mécanicien pourrait donc faire un diagnostic, mais pas un pharmacien (sans vouloir offenser les mécaniciens)? Le diagnostic représente toute une gamme d’activités, allant de l’examen de biopsies et d’analyses à l’évaluation des effets indésirables et au suivi du traitement. Le dénominateur commun, c’est l’évaluation (des signes, des symptômes et des circonstances) et l’utilisation des résultats pour arriver à une conclusion dans le but d’améliorer les résultats pour la santé. En Saskatchewan, la frilosité à employer le mot « diagnostic » en est presque devenue comique. Pour son programme sur les affections mineures, le pharmacien n’est pas autorisé à « faire un diagnostic ». Au lieu de cela, les patients doivent indiquer qu’ils ont tel ou tel problème (c’est-à-dire qu’il doit se fier à l’auto-diagnostic des patients). Par exemple, le patient doit indiquer qu’il souffre d’une candidose buccale, au lieu que ce soit le pharmacien qui le détermine. Nous faisons ainsi confiance au grand public pour poser un diagnostic, mais pas au pharmacien. Arrêtons de mâcher nos mots : tout cela est un effort d’apaisement au profit des médecins. Mais peut-on dire que c’est légitime? D’un côté, il s’agissait peut-être d’un compromis politique inévitable, mais d’un autre côté, pourquoi laissons-nous une autre profession nous dicter notre pratique? S’agit-il simplement d’un désaccord sémantique ou d’un problème plus profond? D’après moi (si j’osais, mon diagnostic...), c’est un symptôme supplémentaire de notre nature servile. Cela ne nous donne pas une bonne image, que ce soit au sein de la profession ou à l’extérieur. Disons les choses comme elles sont : le diagnostic est un élément essentiel des soins axés sur le patient. ■
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