171
5 Jahre Erfahrung mit der ,,offenen Septorhinoplastik" W. Stoll Univ.-HNO-Klinik Essen (Direktor: Prot. Dr. K. Jahnke)
Einleitung In den letzten 5 Jahren wurde bei 184 von insgesamt 229 Nasendeformitäten die offene Septorhi-
noplastik indiziert. Postoperativ konnte uberwiegend durch Vergleiche von prä- und postoperativen Befunden em zufriedenstellendes Ergebnis festgestellt werden. Die Columellanarbe wurde sehr gut toleriert. Lediglich bei 2 Rauchern zeigte sich in diesem Bereich em verzögerter
Heilungsprozef. mit kleinen Dehiszenzen. Schwere Komplikationen traten bei den umfangreichen Manipulationen nicht auf. Die Komplikationsrate betrug ailgemein 5,9 % und sch1oI kleinere Infektionen, Implantatabstoüung und postoperative Nasenwegsobstruktionen em. In 4% war eine Revisionsoperation angezeigt. — Zusammenfassend können wir die externe Rhinoplastik für alle auIergewohnlichen Fäile empfehlen, die mit cincr schweren Nasendeformität verbunden sind oder hei denen eine gute Ubersicht die Pathologic erforderlich erscheint. Five-Year Survey of Clinical Experience with External Rhinoplasty
Based on our experience we expected to obtain in 184 of 229 (80%) septorhinoplasties more ob-
vious improvement with open surgery than with the closed technique. In most cases the pre- and intraoperative procedures yielded good results. The columella scar was extreme]y well tolerated; however, two smokers experienced a prolonged healing process with slight dehiscences. There were no severe complications. The rate of
mild complications was 5,9% and consisted of infections, implant removal, and postoperative nasal obstructions. In 4% of the cases revision surgery was requested. — Summing up, external rhinoplasty is recommended for all cases with extraordinary pathology and where the correction demands excellent exposure.
Laiyngo-Rhino-OtoI. 70(1991) 171—176 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
Die Geschichte der Septorhinoplastik belegt, daI für gro1ere Korrekturen an der Auf.ennase stets externe Zugänge bevorzugt wurden (Joseph, 1931; Sercer, 1958; Denecke und Meyer, 1964; Snell, 1978; Adamson, 1988).
Mit der Verbreitung der funktionellen und ästhetischen Nasenchirurgie etablierte sich später his in Unsere Zeit das endonasale, submuköse und subkutane Vorgehen (Farrior, 1958; Cottle, 1960; Masing, 1974; Webster, 1975; Rettinger, 1981). Diescs Vorgehen gewàhrleistet gute
funktionelle und kosmetische Ergebnisse und hinterlãlt
praktisch keine sichtbaren Narben. Offensichtlich konnten jedoch nach Ansicht einiger Autoren nicht alle Probleme mit der geschlossenen Technik zufriedenstellend gelost werden, so daI in der Literatur auch immer wieder Verbesserungsvorschlage für die offene Technik vorgetragen wurden (Sercer, 1958; Padovan, 1975).
Bahnbrechend für die offene Technik war die Einführung der ,,Butterfly-incision" von Goodman, die das Narbenproblem im Bereich der Columella durch eine trickreiche Schnittfuhrung wesentlich verbesserte (Goodman, 1973). Die von Goodman empfohlenen Operationsschritte steliten wir bereits 1986 zusammen mit cigenen Erfahrungen vor (Stoll, 1986).
Die Skepsis, die noch 1986 der offenen Technik entgegenschlug, ist glucklicherweise mittlerweile abgeklungen. Wir verstehen heute die verschiedenen Zugangswege als Alternativen. NaturgemãI gibt jeder Chirurg der Methode den Vorzug, mit der er die besten Erfolge erzielt.
Unbestritten ist die gute Ubersicht bei dem offenen Vorgehen em wesentlicher Vorteil, so da sich diese Technik bei schweren Deformitäten wie Sattelnasen, Spaltnasen, ubergroen Proportionen etc. anbietet. Zu den
Herrn Prof. Dr. H.-G. Boenninghaus zum 70. Geburtstag gewidmcr.
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Zusammenfassung
W Stoll
172 Laryngo-Rliino-Otol. 70 (1991) speziellen Indikationen zdhlen auch gezielte Spitzenkorrek-
turen und der Versch1u von Sepmmperforationen his zu einem Durchmesser von ca. 2 cm (Goodman und Streizow, 1982). Assistenten schatzen die offene Prdparation als emdrucksvolle Lehrdemonstration.
Nachfolgend stellen wir einige Punkte aus unserem Behandlungskonzept vor.
Die Indikarionen sind Tab. 1 an enrnehmen. Dabei st zo beaehren, da emige Patienten wegen muiripler Veränderongen ihrer Nase in mehreren Altersgruppen aufgefiihrr sind.
Die wesentliehsren Komplikationen sind tahellarisez aufgefiihrr, die Komplikationsrate betrug 5,9 5/o:
lx Dorsumspanabstollung (Trikalziumphospharspan), 1 x Gore-Tex-Abstoflung aus einer Brandnarbe vom FlOgelknorpelrand, I x Septomahszef? naeb Perforarionsversehlufl, 1 x Fistelbildung onter einem implantierten Beekenkamm (die Nase war 3mal voroperiert) 7 x Sepmmnaehkorrekturen. Insgesamt wurde Trikalzmum 9mal und Hydroxylapant 2mal as Span eingesetzt. Gore-Tex kam bei 18 Patienten als Dorsumimplantat aiim Einsatz.
Geschlecht und Alter Der Mteil der Frauen, die sieh einer offenen Septorhmoplasrik unterzogen, war mit 33,6 % (n = 62) auffallend gering. Die jOngste Patientin war 14 Jahre alt, der älresre 67 Jahre alr. Das Durehsehnirrsalter berrog 29,6 Jabre. Unabhãngig vom Alter dullerten 96% der Manner und Frauen, dalI sie neben eincr verbesserren Nasenfunktion doreb die Operation aueh eine kosmetisehe Verbesserung erwarteten.
Funktionelle prd- und postoperative Beurteilung 166 von 184 Parienren (90%) klagten prdoperativ uber eine Nasenatmungsbehinderung. Postoperanv entzogen sieh S Patienten jeder Kon-
trolluntersuehung. Von den restliehen 179 gaben 101 Personen (56,40/0) naeh 4 Woehen eine zofriedenstellende Nasenfunktion an, weirere 64 (35,7%) hatten erst naeh 3 Monaten eine freie Nasenatmung. Objektiv fand sich bei dieser Untergruppe das Bild einer postoperativen vasomotorisehen Rhimtis, die bei 7 Patienten sogar langer als 3 Monate anhielt.
Subjektiv bestand auffallenderweise gegenilber diesen Besehwerden bei guten kosmerisehen Ergebnissen eine sehr hohe Toleranz. Eine Revisionsoperation mit erneoter Septumicorrektur und Musehelkaustik wurde bei 7 Patienten (4 o/s) durehgefOhrt.
Indikation zur oftenen Septorhinoplastik. Falizahi
72 49 42 36 12 9 6 4
FalldemQnstrati onen
Zum besseren Verstdndnis unseres Behandlungskonzeptes stellen wir 3 ausgewhhlre Fdlle vor. 1. 1.Qedulztionsplastilz
Fall 1: Der l8jdhrige Junge, 2,04m groE,
projizierre die Problematik semnes Riesenwuehses auf seine Nase und whnschre eine Verkleinerung. Von kinderhrzrlieher Seite war eine wachstumshemmende Medikation vorgesehen.
Be fund: Die flberproportional grole Nase beherrsehre das Profil (Abb. 1). Die Planung der vorgesehenen Redukrionsplastik sch1o einen Entwurf von dem postoperativ zu erwartenden Profil em, der mit den Eltern und dem Patienten eingehend besprochen wurde (Abb. 2).
Operation: Die eigentliche Pathologic der
Nasendeformirat kam naeh Freilegung der sogenannten Aul?ennase zur Darstellung. Dabei dominierte das ubergroEe Septum, das die gesamte Auennase unter Spannung hick. Aueh die medialen und lateralen Flügelknorpel standen so unter Zug. Das Gewölbe des Domes war sehr stark ausgeprhgt (Abb. 3). Die ersten operariven Schritte umfaten die Redukrion der lateralen Flugelknorpel und die Verklemne-
rung des Doms dutch Knorpelteilresekrion in dieser Region. Anschhefend wurde das Septum vorn und basal verkurzt und die knöcherne Breir-Höekernase abgetragen. Der Alarschnitt diente als Zugang zur lateralen und rransversalen Osreoromie und wurde gleichzeitig zur Weichteilreseknon und Spitzenabsenkung ausgenunzn. Abb. 4 zeign das postoperative Ergebnis.
Epilzrise: Eine evnl. spãrere Profilplastik in Znsammenarbeir mit den Kieferchirurgen ist vorgesehen.
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Von Oktober 1985 bis September 1990 fiihrten wit in den Hals-Nasen-Ohrenkliniken der tjniversitäten MOnster (Direkror: Prof. Dr. H. Feldmann) und Essen (Direktor: Prof. Dr. K.Jahnke) 229 Seprorhinnplastiken dureh. In 184 FOllen, d.h. in 80%, erhielt die offene Technik den Vorzug vor der gesehiossenen Merhode.
Schief- und Breitnase Reduktionsplastik Re-Operation Sattelnase Sogenannte Spaltnase Reine Spitzenkorrektur Septumpertoration Klappenerweiterung
Die subjektiven dsthetisehen Aspekte hezogen sieh auf die postoperativen Angaben der Patienten (n=179). Danaeh bezeiehneren 116 Patienten (64,8%) das postoperative Ergebnis als ,,sehr zufriedenstellend", 58 Patienten (32,4%) gaben an, dalI sic ,,zufrieden seien". 3 Manner und 2 Fraoen (2,8 0/,) waren mit dem Operationsergebnis nieht zufrieden.
Kompli/zationen
Krankengut
Tab.1
Kosmetisehe Beurteilung
5 Jahre Erfahrung mit der ,, offenen Septorhinoplastik"
Laryngo-Rhino-Otol. 70(1991) 173
Abb.1 Stark pro-
Abb.2 Planurig
minente Nase praoperativ.
der Reduktionsplastik mit Absenken des Ruckens und der Spitze
Abb.3 Deformier-
Abb.4 Postopera
ter mediaier Flugelknorpelschenkel, weites Domgewolbe.
tives Ergebnis.
2. Sattelnasen/zorrektur 2a Dorsumersatzplastik
Fall 2: Der S6jährige Patient erlitt vor 30 J ahren em schweres Mittelgesichtstraume mit nachfolgender Infektion.
breite und nach Befund: Eine oben rotierte Nasenspitze uberragte das vollig abgeflachte
Nasenbein (Abb. 5, 6). Der Nasolabialwinkel erreichte 100. Im Bereich der Nasenklappen zeigte sich em deutliches Ballooning-Phänomen. Endonasal fehlten die knorpeligen Septumanteile.
Operation: Die pathologisch verãnderten Strukturen waren nach eingehender Präparation den Es zeigte sich auch, daf offenen Zugang gut die Haut dem Nasenrücken unter starker Spannung stand. Urn diese Verhältnisse für eine reizfreie Implantatcinlage zu bessern, wurde die Haut mehrmals 5-Minuten-Intervalle mit einem Hautexpander gedehnt (Abb. 7). Die Beseitigung des Ballooning-Phanomens gelang durch Aufrichten der Seitenknorpel und der lateralen Flugelknorpelschenkel. Em aus dem Vomer nach vorne vorverlagertes Knochenstück stützte doe Columella. Da kein ausreichendes Material für einen Wiederaufbau des Dorsums vorhanden war, multe em Stuck Hydroxylapatit (Abb. 8) als Nasenrückenersatz zurechtgeschliffen und eingepa& werd en. Das Implantat liegt nunmehr 2 Jahre reizios in situ (Abb. 9).
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41
W. Stall
174 Laryngo-Rhino-Otol. 70(1991) Abb.5 Zustand
Abb.8 Implantat
nach Mittelgesichtsfraktur mit vollig abgesunkenem NasenrUcken, ubergroBe Nasenpitze mit Aufwärtsrotation.
im seitlichen Rönt-
Abb. 9 Postoperatives Portrait nach 2 Jahren.
Abb.6 Seitenansicht der Sattelbildung unmittelbar praoperativ.
I
Abb.7 Ausgleich des Sattels mit Hilfe eines Ballonexpanders.
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genbid.
Abb.1O Sattelbil-
Abb.11 Einsetzen
dung mit erhaltenem Nasenrückengiebel und retrahierter Columella.
des Trikalziumspanes in den Spalt der lateralen Osteotomie rechts.
2b Nasengerüstelevation
Fall 3: Das l8jährige Mädchcn erlitt im Kindesalter em Nasentrauma.
Be fund: Der Nasenrücken erschien, bei erhaltenem Giebel, abgesunken. Die Columella war verkürzt, das Septum prominent (Abb. 10). Endonasal verlegte der eingesunkene Nasenrücken die Nasenklappen, die Nascnscheidewand wies eine Subluxation und Deviation auf.
Operation: Da eine Colume1laverlngerung
in die Planung einging, mute an der Culmellabasis der
Schnitt für eine V-Y-Plastik angclegt werdcn. Ansch1ieLend Abb.12
Prinzip der lateralen Keilimplantation, demonstriert am Mo-
deli.
Abb. 13 Postoperatives Prof ii nach 4 Wochen.
stelite der Operateur das Septum dar und löste den Drciecksknorpel vom knöchernen Nasenbein. Uher Mundvorhofschnittc gelang die Präparation des unteren Drittels der Apertur beidseits. Danach wurde in diesem Bereich unter Sicht die laterale Osteotomie angelegt, die direkt in die transversale Osteotomie uberging. Nachdem das Nasenhem in toto mobilisiert und angehoben war, erfolgte zur Stützung des Nasenrückens die Implantation eines Trikaiziumphosphatkeiles in den Osteotomiespalt jeder Seite
(Ahb. 11 und 12). Nach dieser Elevation des Dorsums entstand cm freier Raum der Prämaxille, der ebenfalls mit
einem Stuck Trikaiziumphosphat ausgeglichen werden der Prämaxille so mu1te. Dabei wurde das Implantat zurechtgeschliffen, daf es mit dem Septum wie ,,Nut und Feder" zusammenpate (Abb. 13: Postoperatives Ergebnis nach 4 Wochen).
Diskussion
Die vorgestellten Ergebnisse und Falidemonstratiorien zeigen, daf die Indikation zur offenen Sep-
torhinoplastik durchaus grofzügig gestelit werden kann (Webster, 1975; Anderson, 1986). Wie wir bereits an ande-
rer Stelle mitteilten, bietet die offene Techriik nicht nur durch ihre gute Ubersicht Vorteile, sondern schärft auch
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Laryngo-Rhino-Otol. 70(1991) 175
S Jahre Erfahrung mit der ,,offenen Septorhinoplastik"
W. Stoll: SJahre Erfahrung mit der ,,offenen Septorhinoplastik"
den Buck für pathologische Veranderungen. Dies geht u. a. aus den Ausfiihrungen die konkave Deformitàt der lateralen Flüge]knorpel hervor. Aus der Erkenntnis dieser pathologischen Strukturen ergeben sich audi neue operative
Moglichkeiten, wie z.B. die Rotation der Flflgelknorpei zum Wiederaufbau eines Domgewölbes (Stoll, 1990). Die vorgesteilten Ausführungen soilten mit dazu beitragen, unser Grundprinzip zu verdeutlichen. Jede Nasendeformität hat eine individuelle Pathologic, die auch eine individuelle Handhabung erfordert.
Dies läIt sich anhand der vorgesteilten Kasuistiken gut nachvollziehen. Die Falidemonstrationen 2 und 3 zeigen nãmlich, daI die Analyse von Sattelnasen zu Untereinteilungen führen mu1, d. h. in Satteinasen mit abgeflachtem oder stark verbreitertem Nasenrückcn (vergl. Abb. 5 und 6), — in Sattelnasen mit erhaltenem, aber abgesunkencm be! (vergi. Abb. 10). Derartige Verhnderungen können mit ciner verbreiterten aufwiirtsrotierten Nase (Abb. S und 6) oder mit einer abgesunkenen Spitze und verkürzten Columclla (Abb. 10) kombiniert scm. Die präoperative Analyse dieser unterschicdli chen Pathologic führte entsprechend unseres Grundprinzips auch zu unterschiedlichen operativen Magnahmen.
Nicht jeder Sattel mu1 unbedingt mit cinem khrpereigenen oder körperfrcmden Span ausgeglichen werden, was durch die Technik der vorgesteliten Dorumelevation mit lateraier Keilimplantation (Abb. 11) demonstriert werden konnte. Die Dorsumelevation bietet gegendber der Spanimplantation auch funktionelle Vorteile, da sic immer mit der Aufrichtung der Nasenklappenregion verbunden werden muI, was der Luftdurchghngigkeit in der Regel dienlich ist. Natürlich kommt diese Technik nur zur Anwendung, wenn der Sattel diskret ausgebildet und der Giebel des Nascnrückcns in etwa erhalten ist.
Obgieich der Sattelausgleich durch groe Iniplantate wegen der bekannten Komplikationen generell vermieden werden solite, so kann in cinigen Fallen doch nicht auf das körperfremde Material verzichtct werden. Bei extremen Deformitäten, wie sic auf Abb. S und 6 zur Darstellung kommen, hevorzugten wir den Einsatz von nicht resorbierbarem Fremdmaterial, das ohne Spannung in em geschaffenes neues Bett eingefügt wurde. Hierfür wird die vorubergehende Dehnung der Haut mit einem Hautexpander empfohlen. Der Erfahrungsbericht soil dazu beitragen, die offene Septorhinoplastik im Rahmen einer gezieiten Indikation als Bereicherung für die Nasenchirurgie cinzustufen. Nach eigener Einschhtzung steigt der praktische Nutzen dieser Technik proportional zum Schwierigkeitsgrad des vorliegenden Operationssitus.
Literatur I Adamson, P. A.: Open rhinoplasty — past, present and future. Facial Plastic Surg., Thieme, Stuttgart New York 5 (1988) 93 —96 2 Anderson, J. R, W. K. Ries: Rhinoplasry: emphasizing the external
approach. Thieme, Stuttgart New York 1986 Cottle, M. H.: Corrective surgery nasal septum and external pyramid: study, notes and laboratory. Manual Chicago: American Rhinologic Society 1960
Denecke, H. J., R. Meyer.- Plastische Operationen an Kopf und Hals. Springer, Berlin-Ghttingen-Heidclberg 1964
- Farrior, R. T.: Corrective surgery of the nasal frame work. J. Fla. med. Ass. 45 (1958) 276—289 Goodman, W. S.: The external approach to rhinoplasry. Can. J. Otolaryngol. 2(1973) 207—210 Goodman, W. S., V. V. Strelzow: The surgical closure of nasoseptal perforations. Laryngoscope 92 (1982)121—124 8 Joseph, J.: Nasenplastik und sonstige Gcsichtsplastiken. Verlag Curt Kabitzsch, Leipzig 1931 9 Masing, H.: : Versorgung frischer Nasenverletzungen und Chirurgie der inneren Nase. In: Kopf- und Hals-Chirrugic. Hrsg.: H. H. NauGie-mann. Thiemc, Stuttgart 1974 6
10
Padovan, I. J.: Combination of extranasal and intranasal approach
in surgery of the nasal pyramid and nasal septum. Can. J. Otolaiyngol. 4 (1975) 522—525 11
12
°
Rettinger, G., H. Masing: : Rotation of the alar cartilage in col-
lapsed ala. Rhinology 19(1981) 8 1—86 A.: : Dekortikation der Nase. Chir. Maxillofac. Plast. (Zagreb) 1(1958)49—53
Sercer,
G.E.D.: : Histoiy of external rhinoplasty. Can. J. Otolaryngol. 7(1978)6—8 Snell,
l Stoil,
° 6
W.: Erfahrungen mit der offenen Rhinoplastik. HNO 34
(1986) 190—193 Stoll, W.: Konkave Deformität des lateralen Flügelknorpels: Eine
Ursache derNasenklappenstenose. HNO 38(1990)379—381 Webster, K. L.: Advances in surgery of the tip. Otolaryngol. Chir. North Amer. 8(1975)615—644
pf.Dr. W. Stoll Universitãtsklinikum Essen Hals-Nasen-Ohrenklinik Hufclandsrr. 55 D-4300 Essen I
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176 Laryngo-Rhino-Qtol. 70(1991)
5 Jahre Erfahrung mit der ,,offenen Septorhinoplastik" W. Stoll Univ.-HNO-Klinik Essen (Direktor: Prot. Dr. K. Jahnke)
Einleitung In den letzten 5 Jahren wurde bei 184 von insgesamt 229 Nasendeformitäten die offene Septorhi-
noplastik indiziert. Postoperativ konnte uberwiegend durch Vergleiche von prä- und postoperativen Befunden em zufriedenstellendes Ergebnis festgestellt werden. Die Columellanarbe wurde sehr gut toleriert. Lediglich bei 2 Rauchern zeigte sich in diesem Bereich em verzögerter
Heilungsprozef. mit kleinen Dehiszenzen. Schwere Komplikationen traten bei den umfangreichen Manipulationen nicht auf. Die Komplikationsrate betrug ailgemein 5,9 % und sch1oI kleinere Infektionen, Implantatabstoüung und postoperative Nasenwegsobstruktionen em. In 4% war eine Revisionsoperation angezeigt. — Zusammenfassend können wir die externe Rhinoplastik für alle auIergewohnlichen Fäile empfehlen, die mit cincr schweren Nasendeformität verbunden sind oder hei denen eine gute Ubersicht die Pathologic erforderlich erscheint. Five-Year Survey of Clinical Experience with External Rhinoplasty
Based on our experience we expected to obtain in 184 of 229 (80%) septorhinoplasties more ob-
vious improvement with open surgery than with the closed technique. In most cases the pre- and intraoperative procedures yielded good results. The columella scar was extreme]y well tolerated; however, two smokers experienced a prolonged healing process with slight dehiscences. There were no severe complications. The rate of
mild complications was 5,9% and consisted of infections, implant removal, and postoperative nasal obstructions. In 4% of the cases revision surgery was requested. — Summing up, external rhinoplasty is recommended for all cases with extraordinary pathology and where the correction demands excellent exposure.
Laiyngo-Rhino-OtoI. 70(1991) 171—176 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
Die Geschichte der Septorhinoplastik belegt, daI für gro1ere Korrekturen an der Auf.ennase stets externe Zugänge bevorzugt wurden (Joseph, 1931; Sercer, 1958; Denecke und Meyer, 1964; Snell, 1978; Adamson, 1988).
Mit der Verbreitung der funktionellen und ästhetischen Nasenchirurgie etablierte sich später his in Unsere Zeit das endonasale, submuköse und subkutane Vorgehen (Farrior, 1958; Cottle, 1960; Masing, 1974; Webster, 1975; Rettinger, 1981). Diescs Vorgehen gewàhrleistet gute
funktionelle und kosmetische Ergebnisse und hinterlãlt
praktisch keine sichtbaren Narben. Offensichtlich konnten jedoch nach Ansicht einiger Autoren nicht alle Probleme mit der geschlossenen Technik zufriedenstellend gelost werden, so daI in der Literatur auch immer wieder Verbesserungsvorschlage für die offene Technik vorgetragen wurden (Sercer, 1958; Padovan, 1975).
Bahnbrechend für die offene Technik war die Einführung der ,,Butterfly-incision" von Goodman, die das Narbenproblem im Bereich der Columella durch eine trickreiche Schnittfuhrung wesentlich verbesserte (Goodman, 1973). Die von Goodman empfohlenen Operationsschritte steliten wir bereits 1986 zusammen mit cigenen Erfahrungen vor (Stoll, 1986).
Die Skepsis, die noch 1986 der offenen Technik entgegenschlug, ist glucklicherweise mittlerweile abgeklungen. Wir verstehen heute die verschiedenen Zugangswege als Alternativen. NaturgemãI gibt jeder Chirurg der Methode den Vorzug, mit der er die besten Erfolge erzielt.
Unbestritten ist die gute Ubersicht bei dem offenen Vorgehen em wesentlicher Vorteil, so da sich diese Technik bei schweren Deformitäten wie Sattelnasen, Spaltnasen, ubergroen Proportionen etc. anbietet. Zu den
Herrn Prof. Dr. H.-G. Boenninghaus zum 70. Geburtstag gewidmcr.
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Zusammenfassung
W Stoll
172 Laryngo-Rliino-Otol. 70 (1991) speziellen Indikationen zdhlen auch gezielte Spitzenkorrek-
turen und der Versch1u von Sepmmperforationen his zu einem Durchmesser von ca. 2 cm (Goodman und Streizow, 1982). Assistenten schatzen die offene Prdparation als emdrucksvolle Lehrdemonstration.
Nachfolgend stellen wir einige Punkte aus unserem Behandlungskonzept vor.
Die Indikarionen sind Tab. 1 an enrnehmen. Dabei st zo beaehren, da emige Patienten wegen muiripler Veränderongen ihrer Nase in mehreren Altersgruppen aufgefiihrr sind.
Die wesentliehsren Komplikationen sind tahellarisez aufgefiihrr, die Komplikationsrate betrug 5,9 5/o:
lx Dorsumspanabstollung (Trikalziumphospharspan), 1 x Gore-Tex-Abstoflung aus einer Brandnarbe vom FlOgelknorpelrand, I x Septomahszef? naeb Perforarionsversehlufl, 1 x Fistelbildung onter einem implantierten Beekenkamm (die Nase war 3mal voroperiert) 7 x Sepmmnaehkorrekturen. Insgesamt wurde Trikalzmum 9mal und Hydroxylapant 2mal as Span eingesetzt. Gore-Tex kam bei 18 Patienten als Dorsumimplantat aiim Einsatz.
Geschlecht und Alter Der Mteil der Frauen, die sieh einer offenen Septorhmoplasrik unterzogen, war mit 33,6 % (n = 62) auffallend gering. Die jOngste Patientin war 14 Jahre alt, der älresre 67 Jahre alr. Das Durehsehnirrsalter berrog 29,6 Jabre. Unabhãngig vom Alter dullerten 96% der Manner und Frauen, dalI sie neben eincr verbesserren Nasenfunktion doreb die Operation aueh eine kosmetisehe Verbesserung erwarteten.
Funktionelle prd- und postoperative Beurteilung 166 von 184 Parienren (90%) klagten prdoperativ uber eine Nasenatmungsbehinderung. Postoperanv entzogen sieh S Patienten jeder Kon-
trolluntersuehung. Von den restliehen 179 gaben 101 Personen (56,40/0) naeh 4 Woehen eine zofriedenstellende Nasenfunktion an, weirere 64 (35,7%) hatten erst naeh 3 Monaten eine freie Nasenatmung. Objektiv fand sich bei dieser Untergruppe das Bild einer postoperativen vasomotorisehen Rhimtis, die bei 7 Patienten sogar langer als 3 Monate anhielt.
Subjektiv bestand auffallenderweise gegenilber diesen Besehwerden bei guten kosmerisehen Ergebnissen eine sehr hohe Toleranz. Eine Revisionsoperation mit erneoter Septumicorrektur und Musehelkaustik wurde bei 7 Patienten (4 o/s) durehgefOhrt.
Indikation zur oftenen Septorhinoplastik. Falizahi
72 49 42 36 12 9 6 4
FalldemQnstrati onen
Zum besseren Verstdndnis unseres Behandlungskonzeptes stellen wir 3 ausgewhhlre Fdlle vor. 1. 1.Qedulztionsplastilz
Fall 1: Der l8jdhrige Junge, 2,04m groE,
projizierre die Problematik semnes Riesenwuehses auf seine Nase und whnschre eine Verkleinerung. Von kinderhrzrlieher Seite war eine wachstumshemmende Medikation vorgesehen.
Be fund: Die flberproportional grole Nase beherrsehre das Profil (Abb. 1). Die Planung der vorgesehenen Redukrionsplastik sch1o einen Entwurf von dem postoperativ zu erwartenden Profil em, der mit den Eltern und dem Patienten eingehend besprochen wurde (Abb. 2).
Operation: Die eigentliche Pathologic der
Nasendeformirat kam naeh Freilegung der sogenannten Aul?ennase zur Darstellung. Dabei dominierte das ubergroEe Septum, das die gesamte Auennase unter Spannung hick. Aueh die medialen und lateralen Flügelknorpel standen so unter Zug. Das Gewölbe des Domes war sehr stark ausgeprhgt (Abb. 3). Die ersten operariven Schritte umfaten die Redukrion der lateralen Flugelknorpel und die Verklemne-
rung des Doms dutch Knorpelteilresekrion in dieser Region. Anschhefend wurde das Septum vorn und basal verkurzt und die knöcherne Breir-Höekernase abgetragen. Der Alarschnitt diente als Zugang zur lateralen und rransversalen Osreoromie und wurde gleichzeitig zur Weichteilreseknon und Spitzenabsenkung ausgenunzn. Abb. 4 zeign das postoperative Ergebnis.
Epilzrise: Eine evnl. spãrere Profilplastik in Znsammenarbeir mit den Kieferchirurgen ist vorgesehen.
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Von Oktober 1985 bis September 1990 fiihrten wit in den Hals-Nasen-Ohrenkliniken der tjniversitäten MOnster (Direkror: Prof. Dr. H. Feldmann) und Essen (Direktor: Prof. Dr. K.Jahnke) 229 Seprorhinnplastiken dureh. In 184 FOllen, d.h. in 80%, erhielt die offene Technik den Vorzug vor der gesehiossenen Merhode.
Schief- und Breitnase Reduktionsplastik Re-Operation Sattelnase Sogenannte Spaltnase Reine Spitzenkorrektur Septumpertoration Klappenerweiterung
Die subjektiven dsthetisehen Aspekte hezogen sieh auf die postoperativen Angaben der Patienten (n=179). Danaeh bezeiehneren 116 Patienten (64,8%) das postoperative Ergebnis als ,,sehr zufriedenstellend", 58 Patienten (32,4%) gaben an, dalI sic ,,zufrieden seien". 3 Manner und 2 Fraoen (2,8 0/,) waren mit dem Operationsergebnis nieht zufrieden.
Kompli/zationen
Krankengut
Tab.1
Kosmetisehe Beurteilung
5 Jahre Erfahrung mit der ,, offenen Septorhinoplastik"
Laryngo-Rhino-Otol. 70(1991) 173
Abb.1 Stark pro-
Abb.2 Planurig
minente Nase praoperativ.
der Reduktionsplastik mit Absenken des Ruckens und der Spitze
Abb.3 Deformier-
Abb.4 Postopera
ter mediaier Flugelknorpelschenkel, weites Domgewolbe.
tives Ergebnis.
2. Sattelnasen/zorrektur 2a Dorsumersatzplastik
Fall 2: Der S6jährige Patient erlitt vor 30 J ahren em schweres Mittelgesichtstraume mit nachfolgender Infektion.
breite und nach Befund: Eine oben rotierte Nasenspitze uberragte das vollig abgeflachte
Nasenbein (Abb. 5, 6). Der Nasolabialwinkel erreichte 100. Im Bereich der Nasenklappen zeigte sich em deutliches Ballooning-Phänomen. Endonasal fehlten die knorpeligen Septumanteile.
Operation: Die pathologisch verãnderten Strukturen waren nach eingehender Präparation den Es zeigte sich auch, daf offenen Zugang gut die Haut dem Nasenrücken unter starker Spannung stand. Urn diese Verhältnisse für eine reizfreie Implantatcinlage zu bessern, wurde die Haut mehrmals 5-Minuten-Intervalle mit einem Hautexpander gedehnt (Abb. 7). Die Beseitigung des Ballooning-Phanomens gelang durch Aufrichten der Seitenknorpel und der lateralen Flugelknorpelschenkel. Em aus dem Vomer nach vorne vorverlagertes Knochenstück stützte doe Columella. Da kein ausreichendes Material für einen Wiederaufbau des Dorsums vorhanden war, multe em Stuck Hydroxylapatit (Abb. 8) als Nasenrückenersatz zurechtgeschliffen und eingepa& werd en. Das Implantat liegt nunmehr 2 Jahre reizios in situ (Abb. 9).
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
41
W. Stall
174 Laryngo-Rhino-Otol. 70(1991) Abb.5 Zustand
Abb.8 Implantat
nach Mittelgesichtsfraktur mit vollig abgesunkenem NasenrUcken, ubergroBe Nasenpitze mit Aufwärtsrotation.
im seitlichen Rönt-
Abb. 9 Postoperatives Portrait nach 2 Jahren.
Abb.6 Seitenansicht der Sattelbildung unmittelbar praoperativ.
I
Abb.7 Ausgleich des Sattels mit Hilfe eines Ballonexpanders.
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genbid.
Abb.1O Sattelbil-
Abb.11 Einsetzen
dung mit erhaltenem Nasenrückengiebel und retrahierter Columella.
des Trikalziumspanes in den Spalt der lateralen Osteotomie rechts.
2b Nasengerüstelevation
Fall 3: Das l8jährige Mädchcn erlitt im Kindesalter em Nasentrauma.
Be fund: Der Nasenrücken erschien, bei erhaltenem Giebel, abgesunken. Die Columella war verkürzt, das Septum prominent (Abb. 10). Endonasal verlegte der eingesunkene Nasenrücken die Nasenklappen, die Nascnscheidewand wies eine Subluxation und Deviation auf.
Operation: Da eine Colume1laverlngerung
in die Planung einging, mute an der Culmellabasis der
Schnitt für eine V-Y-Plastik angclegt werdcn. Ansch1ieLend Abb.12
Prinzip der lateralen Keilimplantation, demonstriert am Mo-
deli.
Abb. 13 Postoperatives Prof ii nach 4 Wochen.
stelite der Operateur das Septum dar und löste den Drciecksknorpel vom knöchernen Nasenbein. Uher Mundvorhofschnittc gelang die Präparation des unteren Drittels der Apertur beidseits. Danach wurde in diesem Bereich unter Sicht die laterale Osteotomie angelegt, die direkt in die transversale Osteotomie uberging. Nachdem das Nasenhem in toto mobilisiert und angehoben war, erfolgte zur Stützung des Nasenrückens die Implantation eines Trikaiziumphosphatkeiles in den Osteotomiespalt jeder Seite
(Ahb. 11 und 12). Nach dieser Elevation des Dorsums entstand cm freier Raum der Prämaxille, der ebenfalls mit
einem Stuck Trikaiziumphosphat ausgeglichen werden der Prämaxille so mu1te. Dabei wurde das Implantat zurechtgeschliffen, daf es mit dem Septum wie ,,Nut und Feder" zusammenpate (Abb. 13: Postoperatives Ergebnis nach 4 Wochen).
Diskussion
Die vorgestellten Ergebnisse und Falidemonstratiorien zeigen, daf die Indikation zur offenen Sep-
torhinoplastik durchaus grofzügig gestelit werden kann (Webster, 1975; Anderson, 1986). Wie wir bereits an ande-
rer Stelle mitteilten, bietet die offene Techriik nicht nur durch ihre gute Ubersicht Vorteile, sondern schärft auch
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Laryngo-Rhino-Otol. 70(1991) 175
S Jahre Erfahrung mit der ,,offenen Septorhinoplastik"
W. Stoll: SJahre Erfahrung mit der ,,offenen Septorhinoplastik"
den Buck für pathologische Veranderungen. Dies geht u. a. aus den Ausfiihrungen die konkave Deformitàt der lateralen Flüge]knorpel hervor. Aus der Erkenntnis dieser pathologischen Strukturen ergeben sich audi neue operative
Moglichkeiten, wie z.B. die Rotation der Flflgelknorpei zum Wiederaufbau eines Domgewölbes (Stoll, 1990). Die vorgesteilten Ausführungen soilten mit dazu beitragen, unser Grundprinzip zu verdeutlichen. Jede Nasendeformität hat eine individuelle Pathologic, die auch eine individuelle Handhabung erfordert.
Dies läIt sich anhand der vorgesteilten Kasuistiken gut nachvollziehen. Die Falidemonstrationen 2 und 3 zeigen nãmlich, daI die Analyse von Sattelnasen zu Untereinteilungen führen mu1, d. h. in Satteinasen mit abgeflachtem oder stark verbreitertem Nasenrückcn (vergl. Abb. 5 und 6), — in Sattelnasen mit erhaltenem, aber abgesunkencm be! (vergi. Abb. 10). Derartige Verhnderungen können mit ciner verbreiterten aufwiirtsrotierten Nase (Abb. S und 6) oder mit einer abgesunkenen Spitze und verkürzten Columclla (Abb. 10) kombiniert scm. Die präoperative Analyse dieser unterschicdli chen Pathologic führte entsprechend unseres Grundprinzips auch zu unterschiedlichen operativen Magnahmen.
Nicht jeder Sattel mu1 unbedingt mit cinem khrpereigenen oder körperfrcmden Span ausgeglichen werden, was durch die Technik der vorgesteliten Dorumelevation mit lateraier Keilimplantation (Abb. 11) demonstriert werden konnte. Die Dorsumelevation bietet gegendber der Spanimplantation auch funktionelle Vorteile, da sic immer mit der Aufrichtung der Nasenklappenregion verbunden werden muI, was der Luftdurchghngigkeit in der Regel dienlich ist. Natürlich kommt diese Technik nur zur Anwendung, wenn der Sattel diskret ausgebildet und der Giebel des Nascnrückcns in etwa erhalten ist.
Obgieich der Sattelausgleich durch groe Iniplantate wegen der bekannten Komplikationen generell vermieden werden solite, so kann in cinigen Fallen doch nicht auf das körperfremde Material verzichtct werden. Bei extremen Deformitäten, wie sic auf Abb. S und 6 zur Darstellung kommen, hevorzugten wir den Einsatz von nicht resorbierbarem Fremdmaterial, das ohne Spannung in em geschaffenes neues Bett eingefügt wurde. Hierfür wird die vorubergehende Dehnung der Haut mit einem Hautexpander empfohlen. Der Erfahrungsbericht soil dazu beitragen, die offene Septorhinoplastik im Rahmen einer gezieiten Indikation als Bereicherung für die Nasenchirurgie cinzustufen. Nach eigener Einschhtzung steigt der praktische Nutzen dieser Technik proportional zum Schwierigkeitsgrad des vorliegenden Operationssitus.
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